1. Guideline Europeu
SCA sem supra de ST
Simpósio Realcor – 18/11/2011
Dr Eduardo Lapa

2. Epidemiologia
 SCA sem supra de ST é mais frequente d
o que a SCA com supra
 Mortalidade intra-hospitalar da SCA com
supra de ST é maior
 Após 6 meses – mortalidade é igual
 Após 4 anos – a mortalidade da SCA sem
supra de ST é 2x maior

3. Diagnóstico - ECG
 ECG pode ser completamente normal em
casos de isquemia de Cx ou envolvendo
apenas o Vd
 Elevação importante de MNM + ECG
inespecífico – pensar em oclusão de Cx

4. Diagnóstico - Troponina
 Qual o papel da nova troponina ultrassens
ível no diagnóstico de IAM?
 Troponina elevada e há dúvida se é ou nã
o SCA – o que fazer?

5. Diagnóstico - Angiotomo
 Qual o papel da angiotc na SCA?

6. Diagnóstico - Cateterismo
 Cate – quando solicitar?

7. Diagnóstico - Cateterismo
 Uma vez optado pelo cate, quando realizá
-lo?
- Se instabilidade - < 2 hrs
- Se Grace >140, aumento de troponina e/o
u alteração dinâmica de ecg - < 24 hrs
- Nos demais casos – até 72 hrs da interna
ção

8. Diagnóstico - Cateterismo
 Qual a melhor via de acesso para o cate?
- De forma geral – radial
- Se necessidade de BIA – femoral
 Qual a utilidade de se injetar tridil
intracoronário durante o cate?

9. Diagnóstico - Cateterismo

10. Prognóstico - ECG

11. Prognóstico - ECG

12. Prognóstico - Laboratório
 BNP/NT-proBNP
 PCR-us >10 mg/dL
 Glicemia de jejum no dia após a admissão
 ClCr

13. Prognóstico – Escores de risco
 Qual o escore recomendado pela ESC?
 GRACE
 Desvantagens do TIMI – não leva em
consideração PA, Killip e FC

14. Prognóstico – Escores de risco

15. Prognóstico –Escore de sangram
ento
 Qual o escore recomendado pela ESC?

16. Tratamento - antiplaquetários

17. Tratamento - antiplaquetários
 Associar o inibidor da P2Y12 assim que
possível
 Usar prasugrel apenas após a realização
do cate
 Preferir ticagrelor ou prasugrel
 Usar clopidogrel se não houver
disponibilidade das medicações mais nov
as ou se houver contra-indicação às mes
mas

18. Tratamento - antiplaquetários
 Quando não usar o prasugrel?
- Passado de AVC/AIT
- <60 Kg
- >75 anos

19. Tratamento - antiplaquetários
 Quando não usar o ticagrelor?
- Contra-indicações gerais aos antiplaquetá
rios
- Passado de AVCH
- Pctes em hemodiálise
- Uso de inibidores potentes da CYP3A4
(cetoconazol, ritonavir, etc)

20. Tratamento - antiplaquetários
 Inibidor da P2Y12 e IBP – pode ou não po
de?
- Não há relato de interação com ticagrelor
e prasugrel
- Se passado de HDA ou úlcera – usar
- Se >65 anos, infecção por H. pylori, uso
concomitante de anticoagulantes ou
corticóides – considerar fortemente
- Evitar omeprazol

21. Tratamento - antiplaquetários
 Inibidores da glicoproteína 2b3a – sem
grandes novidades

22. Tratamento - anticoagulantes
 Qual o anticoagulante de escolha de acor
do com as diretrizes européias?

23. Tratamento - anticoagulantes

24. Tratamento - anticoagulantes
 A heparina não-fracionada ainda possui al
gum espaço no tratamento das SCA sem
supra?
- Escolha nos casos com ClCr<30 mL/min
 E a bivalirudina?
- Melhor do que HNF + inibidor IIb/IIIa
- Não disponível no Brasil

25. Tratamento – outras medicaçõ
es
 AAS, bbloq, ieca/bra, antagonista dos can
ais de cálcio, estatinas, espironolacton
a – sem novidades

26. Tratamento – revascularização
 Não há estudos comparando CABG e PCI
nos pctes multiarteriais com SCA
 Não há estudos randomizados comparand
o angioplastia apenas da lesão culpada
x angioplastia de múltiplos vasos n
a SCA
 Ou seja – avaliar caso a caso

27. Particularidades - Idosos
 Em pctes >75 anos – usar clopidogrel
 Fondaparinux foi bem melhor que a HBP
M nos pctes >65 anos
 Ajustar dose da HBPM
 O que mais influencia na decisão de
cate/revascularização é a idade funcional
e não cronológica

28. Particularidades - Diabéticos
 Mortalidade 2x maior que não diabéticos
 Pctes sem diagnóstico prévio mas com
glicemia inicial alterada têm pior prognósti
co
 DM é indicação de estratégia invasiva
 Manter glicemia entre 90 e 180-200
 Preferir uso de stent farmacológico
 Se lesão de tronco ou multiarterial – prefe
rir CABG

29. Particularidades - DRC
 ClCr<60 mL/min é indicação de estratégia
invasiva

30. Particularidades - DRC

31. Particularidades - DRC

32. Particularidades - Anemia
 Níveis basais baixos de Hb aumentam o ri
sco de isquemia e de sangramento
 Transfundir apenas se:
- Instabilidade hemodinâmica
- Hb<7 g/dL

33. Particularidades - Sangrament
o
 Complicação mais comum do tratamento
da SCA
 Sangramento major – aumenta em 4x a
mortalidade
 Sítio mais comum de sangramento - TGI

34. Particularidades - Sangrament
o
 Fatores de risco:
- Idosos
- DM
- Baixo peso
- ClCr<60
- Sexo feminino
- Hb baixo
- Via femoral
- Uso de inibidores IIb/IIIa

35. Particularidades - Sangrament
o
 Prevenção:
- Ajustar doses para idade e função renal
- Preferir via radial
- Preferir medicações que causem menos
sangramento (fondaparinux x hbpm,
bivalirudina x hnf + inibidor 2b3a)
- Se risco alto de sangramento – usar IBP

36. Particularidades - Sangrament
o
 Tratamento:
- Sangramento minor – nada
- Sangramento major – suspender medicaç
ões, reverter o efeito.
- Retornar medicações após no mínimo 24
hrs da cessação do sangramento

37. Prevenção secundária

39. Fim