Pneumonias adquiridas na comunidade e no hospital

Pneumonias Vinicius Machado Jorge Médico residente de Clínica Médica EPM/UNIFESP

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],[object Object]

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],JAMA 1996 ; 274 Ambulatorial Hospitalização breve Hospital Idoso Bacterêmico UTI Mortalidade % Mortalidade em grupos específicos de PAC .

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],Ambulatorial Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophilus influenzae Chlamydiophyla pneumoniae Vírus respiratórios Hospital Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Chlamydiophyla pneumoniae Haemophilus influenzae Legionella spp Aspiração Vírus respiratórios UTI Streptococcus pneumoniae Legionella spp Haemophilus influenzae Pseudomonas aeruginosa Klebsiella pneumoniae Staphylococcus aureus Lancet 2003; 362

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PSI: Pneumonia Severity Index ,[object Object],[object Object],NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Escore PSI– Dados avaliados na primeira etapa

Fechar janela Soma dos pontos Total 10 Derrame pleural 10 PaO 2 <60 mmHg 10 Hematócrito<30% 10 Glicose > 250 mg/dl 20 Sódio<130 mEq/l 20 Uréia > 78 mg/dl 30 pH arterial<7,35 Exames complementares Pontos Variável analisada ETAPA 2 10 FC > 125 bpm 15 Temp. axilar < 35 ou > 40 o C 20 PAS<90 mmHg 20 FR > 30 irpm 20 Sensório alterado Exame físico 10 Doença renal 10 Doença cérebro-vascular 10 Insuficiência cardíaca congestiva 20 Doença hepática 30 Neoplasia Co-morbidades 10 Residência em asilo Homem = idade Mulher = idade – 10 Idade Dados demográficos Pontos Variável analisada ETAPA 1 Escore PSI – Avaliação completa

PSI: Pneumonia Severity Index NEJM, 1997; 336:243–50. Fechar janela Fechar janela >130 pontos V 90-130 pontos IV 70-90 pontos III < 70 pontos II Sem pontuação I Pontuação Classe Classes de gravidade segundo o escore PSI

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Eur Respir J 2006; 27:151-157

CURB-65 Eur Respir J 2006; 27:151-157 hospitalar 57% 5 Hospitalar 41,5% 4 Hospitalar 17% 3 Hospitalar 13% 2 Ambulatorial ( caso a pontuação seja referente somente à idade ) Hospitalar 3,25% 1 Ambulatorial 0,7% 0 Local de tratamento Índice de mortalidade Escore Escore CURB-65

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Fechar janela ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Critérios menores Critérios maiores Critérios maiores e menores de internação na UTI por PAC

[object Object],Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC Clin Infect Dis. 2007 Mar 1;44 Suppl 2:S27-72. Fechar janela ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Tratamento empírico da PAC com necessidade de internação em UTI ,[object Object],[object Object],S. aureus ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],P. aeruginosa ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Anaeróbios Opções de tratamento Patógeno Opções de tratamento para PAC por anaeróbios, P. aeruginosa e S aureus

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Chest . 2007; 131:1205-1215

Pneumonias Adquiridas na Comunidade -PAC ,[object Object],Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311 3,3% Resistência elevada 20,3% Resistência intermediária 76,3% Sensível Percentual de cepas Nível de resistência Resistência pneumocócica à penicilina no Brasil 9,1% 30,3 58,1% SMT/TMP 75% 82,5 94,3% Azitromicina 12,5% 84,1 99,1% Cefuroxima 0% 63,3 88% Cefaclor 50% 100% 100% Amoxicilina Pneumococo com resistência elevada à penicilina Pneumococo com resistência intermediária à penicilina Pneumococo sensível à penicilina Percentual de cepas sensíveis Antimicrobianos Resistência do pneumococo a outros antibióticos conforme seu perfil de resistência à penicilina

Pneumonias Hospitalares ,[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia

Pneumonias Hospitalares ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311

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[object Object],Pneumonias Hospitalares

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Pneumonias Hospitalares - Prevenção ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela

Pneumonias Hospitalares - Prevenção ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela

Pneumonias Hospitalares - Prevenção ,[object Object],[object Object],[object Object],J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 MMWR, March 26, 2004 / Vol. 53 / No. RR-3 Fechar janela

Pneumonias Hospitalares - Prevenção ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

Profilaxia para úlcera de estresse: ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares Diagn Microb Infec Disease 44 (2002) 301–311 CHEST - 129(5), May 2006, pp 1210-1218 ,[object Object]

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[object Object],Pneumonias Hospitalares Infiltrado pulmonar novo ou progressivo ao RX de tórax ,[object Object],[object Object],[object Object],Ann Intern Med 1972;129(6):433-440

[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares [Chest 2000; 117(Suppl 2):177]

Pneumonias Hospitalares ,[object Object], 0 ponto 1 ponto (se a mesma bactéria da cultura for a identificada no Gram acrescenta-se mais 1 ponto) Cultura semiquantitativa de aspirado traqueal (0,1,2 ou 3+): Cultura de bactéria patogênica < 1+ ou sem crescimento Cultura de bactéria patogênica > 1+ 0 ponto – sem infiltrado 1 ponto – infiltrado difuso 2 pontos – infiltrado localizado Radiografia de tórax 0 ponto - >240 mmHg ou SDRA 2 pontos - < 240 mmHg e ausência de SDRA PaO 2 /FIO 2 0 ponto - <14+ 1 ponto - > 14+, +1 ponto se secreção purulenta Secreção traqueal (0-4+, cada aspiração, total/dia) 0 ponto - > 4.000 ou < 11.000 1 ponto - <4.000 ou >11.000 +1 ponto se bastões > 500 Leucometria (por mm 3 ) 0 ponto - > 36,5 e < 38,4 1 ponto - > 38,5 e < 38,9 2 pontos - > 39,0 e < 36,0 Temperatura (ºC) Valores e pontuação Variável Escore CPIS (escore clínico de infecção pulmonar) para diagnóstico de pneumonia hospitalar

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares Fechar janela ns 22% 21% 91 Violan ns 29% 10% 51 Sanchez-Neto ns 38% 46% 76 Ruiz LBA ou EBP AT p Mortalidade N Estudo Mortalidade por PAV conforme o tratamento antimicrobiano seja ajustado a partir de cultura de AT ou técnicas broncoscópicas

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares

[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Fatores de risco para patógenos multirresistentes conforme diretrizes da ATS para tratamento da pneumonia hospitalar

[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Fechar janela Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter spp. Klebsiella pneumoniae ESBL* Staphylococcus aureus resistente à oxacilina Legionella pneumophila + Agentes da coluna anterior ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Com fatores de risco Sem fatores de risco Principais agentes etiológicos de pneumonia hospitalar conforme o paciente tenha ou não fatores de risco para patógenos multirresistentes

[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Fechar janela

[object Object],Pneumonias Hospitalares J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005 Fechar janela Fechar janela Fechar janela Unidades com alta prevalência de: S. aureus resistente à meticilina: vancomicina (15 mg/kg 12/12 h) ou linezolida (600 mg 12-12 h) Legionella spp .: o esquema deve incluir quinolona ou associar macrolídeo Quinolona antipseudomonas (ciprofloxacino 400 mg de 8-8 h ou levofloxacino 750 mg 1 vez/dia) ou Aminoglicosídeo (amicacina 20 mg/kg 1 vez/dia, gentamicina 7 mg/kg 1vez/dia) Cefepime (1-2 g cada 8-12 h) Ceftazidima (2 g 8-8 h) Imipenem (1 g 8-8 h) Meropenem (1 g 8-8 h) Piperacilina-tazobactam (4,5 g 6-6 h) Associado a Agente antipseudomonas Deve-se associar um antibiótico de cada coluna Esquemas antimicrobianos propostos para pacientes com pneumonia hospitalar e com fatores de risco para patógenos multirresistentes

Reavaliação do tratamento : J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388–416, 2005

Falha terapêutica: Chest. 1997;112(2):445-57.

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