Congreso Nacional SEEHH-SETH 2013. Sevilla. Viernes 18 de
ANTECEDENTES PERSONALES

• Mujer de 49 años.
• Artritis Reumatoide en enero 2011  tto corticoides,
metotrexato e hidroxic...
ENFERMEDAD ACTUAL

Mayo 2012: Hb 97g/L, Leucopenia (1.16 x 109/L) con neutropenia (0.2 x
109/L)
Stop Metotrexate + G-CSF. ...
EXPLORACIÓN FÍSICA: sin hallazgos
reseñables
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
Ecografía abdominal: normal
Ecografía Doppler r...
INMUNOFENOTIPO: la población blástica (84%)

+

CD45,CD13,CD33,CD117,MPO,CD56,
CD11c,CD32,CD64,CD38

-

CD34,CD11b,DR,CD16...
Compatible…
CD13 ++

DR –

CD11c +

LMA – M3
CD38 ++

CD117 +

MPO +++
BIOLOGIA MOLECULAR:
Reordenamiento PML-RARa t(15;17)(q22;q21): negativo
H20

C-

C+

bcr1-2

RARa
H20

C-

C+

bcr3
RARa
Cr. 15

Cr. 11

Cr. 17

FISH nuc ish 15q22(PMLx2), 17q21(RARax3)
Cariotipo: 46,XX, del(5)(q13q31),t(11;17)(q23;q21) [20/30] / 46,XX [10/30]
AMO: infiltración masiva por LAM posible M3
IF: LAM subtipo M3
Biología Molecular:
reordenamiento PML-RARα NEGATIVO

LMA c...
 Reordenamiento PLZF-RARa: POSITIVO

H20

C-

P

MPM

269 pb

David GrimwadeBlood, Vol 90, No 12 (December 15), 1997: pp 4...
 Reordenamiento RARa-PLZF: positivo
H20

C-

MPM

P

160 pb

David GrimwadeBlood, Vol 90, No 12 (December 15), 1997: pp 48...
TRATAMIENTO

En junio 2012 inicia tratamiento de
inducción según esquema IDICE
(Idarubicina, Ara-C, Etopósido) + ATRA y
aj...
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Post-Inducción (Día +37):
› AMO: en remisión morfológica
› Cariotipo: 46,XX, t(11;17), del(5)q [4...
Discusión


¿Por qué el fracaso renal?
• ¿Efectos proinflamatorios ó trombogénicos, o Sd.
de Diferenciación por G-CSF?
• ...
Revisión de la literatura


En 1993 se publica el primer caso de LPA
con t(11;17)(q23;q21) en un paciente
chino



Desde...
¿ Qué hemos aprendido y tenemos
que saber sobre LPA ?


En un 10% de la LPA no se detecta la t(15;17) ya sea por
problema...
Gracias por su atención
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  • 1 dosis de GCSF
    TROMBOCITOPENIA !!!
  • Sin clinica hemorragica acompañante !!!!
  • AISLADOS ESQUISTOSCITOS:
    Seguimiento de la Morfologia eritrocitaria; 4 imágenes diferentes en cada una de las fotos se ven unos 2 esquistocitos/1000 hematies
  • DISGRANULOPOYESIS. Junto con celulas de estirpe granulocitico más inmaduras.
  • Segmentado degranulado y celulas inmaduras con nucleo excentrico y citoplasma con granulacion fina y distribucion polar
  • AMO (con sospecha de SMD) fue dificultoso que se coagulaba con rapidez.. Se observa una medula hipercelular, monomorfa, con una infiltracion del 70% de celulas blasticas
  • Celulas de tamaño MEDIANO
  • Esta celularidad de estirpe granulocitica; nucleo excentrico, sin indentaciones, cromatina madura y pelgueroide. Citoplasma abundante granulado, con una granulacion fina y a veces con disposicion polar. No se veían bastones de Auer.
  • La mayoría con núcleos redondos, excentricos, sin indentaciones, con cromatina de aspecto maduro y pelgueroide. Algunos de los bastos presentaban Blebs (Promielocitos ATIPICOS?)en su contorno. El citoplasma era amplio, con una granulacion fina, y algunas veces con una distribucion polar. No se vieron Astillas ni Bastones de Auer en su interior.
  • Distribucion polar de la granulacion. Eritroblasto con cromatina deslustrada.
  • Decir los negativos
  • SIN EMBARGO !!!! Reordenamiento negativo, tanto para el transcrito bcr1-2 y como para el bcr3
  • Se realizó el FISH en donde se descarta la t (15;17) pero se vió una señal verde correspondiente al gen RARa en el cromosoma 11
  • En la del cariotipo se ve la t(11;17) y el del(5q)
  • Según la Clasificación OMS 2008
  • Para confimar la traslocacion realizamos el reordenamiento
  • Llegados a este punto (me gustaria lanzar una serie de cuaestiones para la reflexion, cuestiones que en el transcurso del caso nos hemos planteado, cuestiones que a dia de hoy no somos capaces de confirmar, pero que nos parecen interesantes de estudio) la discusión de este caso lo podemos dividir en dos aspectos; por un lado el fracaso renal y por otro lado la relacion que existe entre LMA y enfermedades autoinmunes.
    En el primer caso, los efectos proinflamatorios o trombogenicos de G-CSF, pudo tener esta paciente un sindrome de diferenciacion similar al descrito en los pacientes tratados con ATRA?. Tuvo esta paciente una Microangiopatia Trombotica? El Eco doppler no se vio trombosis renal, analiticamente no presentó datos de hemolisis intravascular y no se le realizó una biopsia renal por la situacion clinica de la paciente por lo que no lo podemos descartar.Y si tuvo o no una CID tampoco, porque la paciente había recibido muchas trasfusiones de PFC y hemoderivados y muchas sesiones de dialisis.
    Metotrexate tubo algo que ver en la induccion???
    - SMd previo ???
  • En la literatura el primer caso fue descrito en un paciente Chino en 1993 que se tto solo con ATRA y falleció
    _ Los 16 casos: QT diferentes esquemas pero en la mayoría de ellos añadidos con ATRA. Obteniendo diferentes respuestas.
  • Por direfentes motivos
    Esta Resistencia parece estar mas ligada al tto exclusivo con ATRA. Sin embargo, la actitud generalizada es tratar con QT intensiva junto con ATRA y y consolidar con AloTPH
  • Para recordar….
    LPA t(11;17) es poco frecuente y hay muy poca experiencia clinica
    La morfologia esta descrita en la literatura como compleja y con mucha displasia y con rasgos morfologicos intermedios entre M2 y M3
    Y por suerte el fenotipo es indistinguible de la LPA t(15;17)
    Finalemente, las tecnicas citogeneticas y moleculares son imprescindibles para el diagnostico correcto
  • casopremiado

    1. 1. Congreso Nacional SEEHH-SETH 2013. Sevilla. Viernes 18 de
    2. 2. ANTECEDENTES PERSONALES • Mujer de 49 años. • Artritis Reumatoide en enero 2011  tto corticoides, metotrexato e hidroxicloroquina. • Desde Marzo de 2012 era controlada por leucopenia en otro centro. • IQ: colesteatoma.
    3. 3. ENFERMEDAD ACTUAL Mayo 2012: Hb 97g/L, Leucopenia (1.16 x 109/L) con neutropenia (0.2 x 109/L) Stop Metotrexate + G-CSF. Función renal (Cr. 0.67 mg/dL) normal 24h: dolor abdominal, náuseas, vómitos, hematuria y descenso de la diuresis 3 días: UCI por FRA oligoanúrico (Cr 7.6 mg/dL), anemia (Hb 89 g/L), trombocitopenia (plaquetas 52 x109/L) y sin leucopenia. La Haptoglobina era normal. Fue tratada con hemodiálisis de HDFVV + CH + Plaquetas + corticoides 9 días después: traslado al Sº Nefrología de nuestro hospital con sospecha de PTT iniciando diálisis y trasfusiones de PFC y tratamiento esteroideo (1 mg/k/d)
    4. 4. EXPLORACIÓN FÍSICA: sin hallazgos reseñables EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS Ecografía abdominal: normal Ecografía Doppler renal: ausencia de trombosis. TAC: aumento del tamaño renal (nefropatía aguda) Analíticas: bicitopenia (Hb 75-85 g/L y plaquetas 36-59 x109/µL) , leucocitos 7.9 – 2.8 x109/µL; LDH 450-500 U/L, BrT 0.5 mg/dL, Hb plasmática y metahemoglobinuria ausente Haptoglobina >50 mg/mL ADAMTS 13: normal Estudio de coagulación: Dímero D: 11800 ng/ml (0-500), resto normal
    5. 5. INMUNOFENOTIPO: la población blástica (84%) + CD45,CD13,CD33,CD117,MPO,CD56, CD11c,CD32,CD64,CD38 - CD34,CD11b,DR,CD16,CD14,CD4
    6. 6. Compatible… CD13 ++ DR – CD11c + LMA – M3 CD38 ++ CD117 + MPO +++
    7. 7. BIOLOGIA MOLECULAR: Reordenamiento PML-RARa t(15;17)(q22;q21): negativo H20 C- C+ bcr1-2 RARa H20 C- C+ bcr3 RARa
    8. 8. Cr. 15 Cr. 11 Cr. 17 FISH nuc ish 15q22(PMLx2), 17q21(RARax3)
    9. 9. Cariotipo: 46,XX, del(5)(q13q31),t(11;17)(q23;q21) [20/30] / 46,XX [10/30]
    10. 10. AMO: infiltración masiva por LAM posible M3 IF: LAM subtipo M3 Biología Molecular: reordenamiento PML-RARα NEGATIVO LMA con traslocación t(11;17) (q23;q21) positivo variante RARα Cariotipo: 46, XX, t(11;17), del(5q) [20/30], (OMS) FISH: t(15;17) (q22;q21) negativo 46, XX [10/30]
    11. 11.  Reordenamiento PLZF-RARa: POSITIVO H20 C- P MPM 269 pb David GrimwadeBlood, Vol 90, No 12 (December 15), 1997: pp 4876-85
    12. 12.  Reordenamiento RARa-PLZF: positivo H20 C- MPM P 160 pb David GrimwadeBlood, Vol 90, No 12 (December 15), 1997: pp 4876-85
    13. 13. TRATAMIENTO En junio 2012 inicia tratamiento de inducción según esquema IDICE (Idarubicina, Ara-C, Etopósido) + ATRA y ajustado a su IR en los primeros días. Se restauran los niveles de creatinina nueve días después del inicio del tratamiento.
    14. 14. RESPUESTA AL TRATAMIENTO Post-Inducción (Día +37): › AMO: en remisión morfológica › Cariotipo: 46,XX, t(11;17), del(5)q [4/50]/46,XX [46/50] › Inmunofenotipo: 0.4% EMR › PCR: PLZF-RARa positivo Post-1ª consolidación: › Aspirado de MO post-1ª consolidación: remisión morfológica › Cariotipo: 46,XX[100/100] › PCR: PLZ-RARα positivo débil › Inmunofenotipo: 0.072% EMR Reevaluación en Enero 2013 (post-2ª consolidación): › Remisión morfológica, citogenética y molecular En febrero de 2013 se efectuó trasplante alogénico de progenitores hematopoyéticos familiar sin complicaciones reseñables
    15. 15. Discusión  ¿Por qué el fracaso renal? • ¿Efectos proinflamatorios ó trombogénicos, o Sd. de Diferenciación por G-CSF? • Microangiopatia trombotica • CID…  ¿Hay relación entre LMA y artritis reumatoide?  Tto con Metotrexato y presencia de del (5q) …
    16. 16. Revisión de la literatura  En 1993 se publica el primer caso de LPA con t(11;17)(q23;q21) en un paciente chino  Desde entonces hay aproximadamente 16 casos descritos en la literatura
    17. 17. ¿ Qué hemos aprendido y tenemos que saber sobre LPA ?  En un 10% de la LPA no se detecta la t(15;17) ya sea por problemas técnicos, inserciones submicroscópicas ó reordenamientos más complejos, pero la mayoría son PMLRARa+  Hay un 1-2% de LPA que portan un gen de fusión alternativo al PML y el más frecuente de ellos es el PLZF gen con un alta capacidad represora de la transcripción y su nivel de expresión es muy alto en la stem cell y célula progenitora y disminuye a medida que la célula madura  La presencia del transcrito recíproco RARa-PLZF, confiere resistencia al tratamiento con ATRA y coopera además en la patogénesis de la leucemia.
    18. 18. Gracias por su atención
    19. 19. Congreso Nacional SEEHH-SETH 2013. Sevilla. Viernes 18 de

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