1. La diabetis o quan l’atenció
primària deixa de fer de
gatekeeper
Jordi Varela
3/7/2015 1Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela

2. 23/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela

3. Alineació d’objetius assistencials
Programes extraordinàriament protocolizats
Còdigs infart i ictus
Trasplantaments
Plans terapèutics individualizats
Atenció pal·liativaPsicogeriatria y demències
33/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela

4. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 4

5. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 5

6. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 6
Comparació de factors de risc,
control i complicacions per a la
diabetis mellitus tipus 2 entre
1993 (GEDAPS) i 2011
(eControlDM)
Control de HbA1c / Pressió arterial / Colesterol
Retinopatia / Arteriopatia perifèrica
Sobrepès / Tabac
Nefropatia / Cardiopatia isquèmica / Ictus

7. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 7
Les causes dels bons resultats en atenció a la
diabetis mellitus tipus 2
 Lideratge d’atenció primària: el metge de família
exerceix de diabetòleg i la infermera d’atenció
primària assumeix la capacitació dels pacients i el
control periòdic
 Implicació dels pacients en la comprensió i maneig
de la seva malaltia
o Coordinació entre atenció primària i hospital
o Abordatge de la multicronicitat
o Necessitats socials complexes

8. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 8
El programa de diabetis mellitus tipus 2 en atenció primària
pràcticament cumpleix tots els requeriments exigits a les
Integrated Practice Units (IPU) definides per Michael Porter
 Caracterització dels pacientes
 Equip professional multidisciplinar
 Educació per a la salut i implicació dels pacients
 Lideratge clínic, definició de processos i PTI
 Evaluació de processos, resultats clínics i costos
o Continuitat assistencial transversal
o Autonomia de gestió i recursos propis

9. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 9
Algunes de les raons (opinió personal) per les quals l’éxit de
la diabetis mellitus tipus 2 no s’estén al món de la cronicitat
o Insuficiència cardíaca: quan el cor entra en fallada, el pacient ja
coneix bé els camins de l’hospital.
o MPOC: els ingressos hospitalaris per exacerbacions sovint no
són evitables i, a més, alguns pacients continuen fumant.
o Multicronicitat: absència de guies que orientin sobre la millor
evidència de maneig en la combinatòria de cronicitats en un
mateix pacient.
o Necesitats socials complexes: dificultats en alinear objetius i
existència de diferents criteris en accessibilitat de recursos
entre nivells i sectors (serveis socials municipals, residències
socials, atenció primària i socio-sanitari).

10. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 10
La gestió de casos enfront de la gestió de malaltia

11. Circuits actuals per a pacients crònics complexos
PIIC PIA
PIAI
H
ABS Ajuntaments
Residències
PIIC: Pla d’intervenció individual compartit/ PI-ssa: Pla individualitzat socio-sanitari /
PIA: Pla individual d’atenció / PIAI: pla integral d’atenció interdisciplinar
PI-ssa
Socio-sanitari

12. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 12
Chronic Care Model
desenvolupat pel Dr. Edward
Wagner és la resposta

13. Elaboració conjunta del pla individualitzat (PIIC)
Un cas procedent de l’atenció domiciliària
INF
Professional referent
PIIC
G
MF
TS
TS
a
INF: infermera / TSa: treballador social ajuntament / MF: metge de família / G: geriatre / TS: treballador socail ABS
Coordinació Centrada en el Pacient (CCP):
una evolució CCM

14. 3/7/2015 Diabetis a l'atenció primària - Jordi Varela 14
Conclusions:
 En el cas de la diabetis mellitus tipus 2 s’ha trencat el model
gatekeeper i ha aparegut el lideratge clínic del metge de
família i les majors competències del treball infermer.
 Els resultats comparatius en diabetis mellitus tipus 2 estan
sent excel·lents.
 Per completar el model organizatiu porterià només
mancaria una major competència presupostària
(commissioning) per poder contractar serveis entre nivells.
 El model diabetis mellitus tipus 2 no serveix per als reptes
que planteja l’atenció a la multicronicitat, els quals
requereixen disrupció amb un major treball multidisciplinar
entre nivells i reinversió en serveis comunitaris.