Este documento presenta 10 estrategias para mejorar los resultados clínicos, ahorrar costes y aumentar la satisfacción de los pacientes mediante la revisión de prácticas clínicas controvertidas. La segunda estrategia propone ajustar las prácticas oncológicas de forma realista, implicando a los pacientes en la toma de decisiones y evitando sobretratamientos en algunos cánceres.

1. 10
Estrategias
para
mejorar
resultados
y
ahorrar
con
criterio
clínico
Jordi
Varela

2. Después
de
una
revisión
exhaus=va
de
la
bibliogra?a
"Right
Care”*
y
de
las
recomendaciones
dirigidas
a
evitar
prác=cas
clínicas
de
poco
valor*,
se
ha
elaborado
un
decálogo
de
estrategias
para
reducir
actuaciones
clínicas
que
hoy
son
objeto
de
polémica.
Estas
10
estrategias
se
inspiran
en
la
inicia=va
"Triple
Aim”
del
Ins$tute
for
Healthcare
Improvement
de
EEUU:
! Primer
obje=vo:
Mejorar
la
experiencia
del
paciente,
incluyendo
la
calidad
del
proceso
y
la
sa=sfacción
por
el
trato
recibido.
! Segundo
obje=vo:
Mejorar
la
salud
de
las
personas
y
de
las
poblaciones.
! Tercer
obje=vo:
Reducir
los
costes
de
la
provisión
de
los
servicios
sanitarios
por
el
sólo
hecho
de
disminuir
prác=cas
clínicas
de
poco
valor.
*Too
much
medicine
BMJ,
Less
is
more
JAMA
Internal
Medicine,
Choosing
Wisely
ABIM
Founda=on,
Do
no
do
NICE,
Projecte
Essencial
AQuAS

3. Decálogo
de
estrategias
para
mejorar
resultados
y
ahorrar
con
criterio
clínico
1. Revisar
actuaciones
preven<vas
controver<das
2. Ajustar
prác<cas
oncológicas
de
manera
realista
3. Reducir
sobreactuaciones
en
neuro-­‐psiquiatría
4. Ajustar
ac<vidad
clínica
en
cardiología
y
neumología
5. Revisar
actuaciones
en
aparato
locomotor
6. Reforzar
criterios
clínicos
en
obstetricia
y
ginecología
7. Tratar
a
las
personas
mayores
de
manera
muy
cuidadosa
8. Racionalizar
actuaciones
en
todos
los
campos
clínicos
posibles
9. Potenciar
la
integración
y
la
reordenación
de
servicios
10. Elaborar
criterios
para
los
episodios
de
final
de
vida

4. Cada
una
de
las
10
estrategias
se
desarrolla
en
una
lista
específica
de
prác=cas
clínicas
que,
de
acuerdo
con
las
fuentes
"Right
Care",
se
consideran
controver=das.
Por
este
mo=vo,
se
propone
que
cada
ins=tución
sanitaria
revise
estas
prác=cas
con
el
triple
obje=vo:
aumentar
la
implicación
de
los
pacientes
durante
el
proceso,
mejorar
resultados
clínicos
y
reducir
costes
atribuibles
al
despilfarro.

5. 1
Revisar
actuaciones
preven=vas
controver=das
5

6. Estrategia
1.
Revisar
actuaciones
preven=vas
controver=das
a) Implicar
al
paciente
con
riesgo
cardiovascular
moderado
en
la
decisión
de
tomar
esta=nas
b) Evitar
colocar
stents
preven=vos
en
arterias
no
causantes
de
infartos
c) Evitar
los
filtros
endoluminales
an=-­‐émbolos
en
vena
cava
d) Cáncer
de
mama
(mamogra?a):
conseguir
que
las
mujeres
conozcan
(y
en=endan)
el
riesgo
rela=vo,
riesgo
absoluto
y
riesgo
de
sobrediagnós=co
antes
de
acceder
a
la
prueba
e) Cáncer
de
próstata
(PSA):
conseguir
que
los
hombres
conozcan
(y
en=endan)
el
riesgo
rela=vo,
riesgo
absoluto
y
riesgo
de
sobrediagnós=co
antes
de
acceder
a
la
prueba
f) Revisar
los
úl=mos
datos
sobre
control
de
heces
versus
colonoscopia
en
los
programas
preven=vos
de
cáncer
de
colon
g) Estar
atentos
a
la
periodicidad
del
papanicolau
en
los
programas
preven=vos
de
cáncer
de
cérvix
uterino
h) Ser
conscientes
del
coste
QALY
de
la
prác=ca
preven=va
de
TC
en
población
fumadora
en
los
programas
preven=vos
de
cáncer
de
pulmón
i)
Revisar
ru=nas
preoperatorias
en
un
sen=do
más
ajustado
a
la
realidad
de
cada
persona
j) Evitar
pruebas
cardíacas
mo=vadas
por
prác=cas
depor=vas
o
por
la
ansiedad
de
saber
(en
personas
sanas)
k) Evitar
chequeos
periódicos
con
fines
preven=vos

7. 2
Ajustar
prác=cas
oncológicas
de
manera
realista
7

8. Estrategia
2.
Ajustar
prác=cas
oncológicas
de
manera
realista
a) Elaborar
estadiaje
intentando
implicar
al
paciente
(y
la
familia)
en
el
plan
terapéu=co
individualizado
del
cáncer
b) Evitar
sobreactuaciones
en
tratamientos
de
tumores
sólidos
en
estadios
III
y
IV
c) Ajustar
indicaciones
y
evitar
sobreactuaciones
en
factores
es=muladores
de
células
blancas
d) Estar
atentos
a
los
criterios
clínicos
para
paliar
el
sobrediagnós=co
en
el
cáncer
de
=roides
e) Revisar
criterios
para
el
tratamiento
de
la
displasia
de
cérvix
de
cuello
uterino
f) Revisar
indicaciones
de
vaciamiento
ganglionar
en
tratamiento
quirúrgico
de
cáncer
de
mama
g) Revisar
de
manera
crí=ca
pautas
palia=vas
de
radioterapia
y
quimioterapia
h) Revisar
pautas
de
seguimiento
de
pacientes
que
fueron
tratados
de
cáncer
con
fines
cura=vos
(especialmente
mama
y
próstata)
i) Revisar
pautas
que
se
deben
seguir
en
los
hallazgos
de
pólipos
en
colonoscopias

9. 3
Reducir
sobreactuaciones
en
neuro-­‐psiquiatría
9

10. Estrategia
3.
Reducir
sobreactuaciones
en
neuro-­‐psiquiatría
a) Revisar
indicaciones
de
pruebas
de
imagen
y
pautas
de
tratamiento
en
cefaleas
persistentes
b) Evitar
TC
en
trauma=smos
cráneo-­‐encefálicos
leves
(especialmente
en
pediatría)
c) Perfilar
más
el
diagnós=co
y
la
medicación
de
la
depresión
y
la
ansiedad
(la
consultoría
psiquiatra
-­‐
médico
de
familia
es
recomendable)
d) Perfilar
el
diagnós=co
y
ajustar
más
la
medicación
de
los
trastornos
de
déficit
de
atención
con
hiperac=vidad

11. 4
Ajustar
ac=vidad
clínica
en
cardiología
y
neumología
11

12. Estrategia
4.
Ajustar
ac<vidad
clínica
en
cardiología
y
neumología
a) Homologar
indicación
e
interpretación
de
niveles
de
troponinas,
sobre
todo
de
las
de
alta
sensibilidad
en
el
dolor
torácico
b) Revisar
el
uso
de
fármacos
para
la
hipertensión
pulmonar
c) Revisar
el
uso
de
IECA
y
ARA-­‐II
en
pacientes
con
insuficiencia
cardíaca
d) Ajustar
el
seguimiento
ecocardiográfico
de
pacientes
con
insuficiencia
cardíaca
a
la
aportación
clínica
real
de
la
prueba
e) Ajustar
pautas
de
tratamiento
de
la
hipertensión
leve
f) Hacer
una
valoración
de
riesgo
clínico
antes
de
pedir
angio-­‐TC
para
el
diagnós=co
de
embolia
pulmonar
g) Ajustar
de
manera
muy
personalizada
las
indicaciones
de
oxigenoterapia
a
domicilio
h) Revisar
pautas
de
seguimiento
de
nódulos
pulmonares
por
TC
i) Revisar
pautas
de
mucolí=cos,
broncodilatadores
y
an=bió=cos
en
infecciones
respiratorias
y
asma
en
pediatría

13. 5
Revisar
actuaciones
en
aparato
locomotor
13

14. Estrategia
5.
Revisar
actuaciones
en
aparato
locomotor
a) Atender
a
las
recomendaciones
publicadas
antes
de
indicar
pruebas
de
imagen,
EMG,
infiltraciones,
reposo,
etc,
en
los
casos
de
dolor
lumbar
b) Evitar
lavado
interno
de
la
rodilla
en
situaciones
de
osteoartrosis
c) Perfilar
mejor
los
criterios
diagnós=cos
y
pautas
de
tratamiento
de
la
osteoporosis
d) Ajustar
criterios
para
la
indicación
de
tratamientos
biológicos
en
artri=s
reumatoidea

15. 6
Reforzar
criterios
clínicos
en
obstetricia
y
ginecología
15

16. Estrategia
6.
Reforzar
criterios
clínicos
en
obstetricia
y
ginecología
a) Reforzar
criterios
de
indicaciones
de
la
inducción
del
parto
b) Reforzar
criterios
de
episiotomía
en
el
parto
eutócico
c) Estar
atentos
a
las
indicaciones
de
cesárea,
sobre
todo
en
embarazos
normales
en
mujeres
que
han
tenido
una
cesárea
previa
d) Revisar
los
criterios
de
seguimiento
de
pacientes
con
quistes
de
ovario

17. 7
Tratar
a
las
personas
mayores
de
manera
muy
cuidadosa
17

18. Estrategia
7.
Tratar
a
las
personas
mayores
de
manera
muy
cuidadosa
a) Evitar
recetar
hipnó=cos
y
sedantes
a
las
personas
mayores
b) Perfilar
mejor
los
criterios
diagnós=cos
de
demencia
c) Evitar
recetar
an=psicó=cos
a
las
personas
con
demencias
d) Ajustar
pautas
de
indicación
y
de
re=rada
de
la
sonda
urinaria
e) Evitar
tratar
bacteriurias
asintomá=cas
a
las
personas
ancianas
f) Evitar
inhibidores
de
la
bomba
de
protones
en
polimedicados
mayores
de
65
años
g) Implicar
al
paciente
y
la
familia
en
la
decisión
de
iniciar
diálisis
h) Evitar
la
polimedicación
i
u=lizar
técnicas
de
deprescribing

19. 8
Racionalizar
actuaciones
en
todos
los
campos
clínicos
posibles
19

20. Estrategia
8.
Racionalizar
actuaciones
en
todos
los
campos
clínicos
posibles
a) Elaborar
programas
de
ahorro
de
sangre
con
pautas
preven=vas
y
ajustes
de
las
indicaciones
de
la
transfusión
b) Elaborar
programas
de
op=mización
del
uso
de
an=bió=cos.
Ajustar
la
prescripción
y
evitar
inducir
resistencias
c) Evitar
es=muladores
de
eritropoye=na
en
pacientes
con
insuficiencia
renal
crónica
d) Implicar
al
paciente
en
la
elección
de
hipoglicemiante
para
diabetes
=po
2
e) Evitar
el
uso
de
TC
para
el
diagnós=co
de
apendici=s
especialmente
en
pediatría
f) Evitar
pautas
y
ru=nas
de
UCI
que
no
hacen
más
que
aumentar
sobreactuaciones
g) Revisar
a
diario
la
con=nuación
de
la
indicación
de
ven=lación
mecánica
y
sedación
h) Estar
muy
atentos
a
las
indicaciones
y
re=rada
de
catéteres
centrales
por
vías
periféricas
i)
Revisar
pautas
y
ru=nas
de
pe=ción
de
laboratorio
j) Evitar
sobreactuación
en
la
pe=ción
de
pruebas
de
imagen

21. 9
Potenciar
la
integración
y
la
reordenación
de
servicios
21

22. Estrategia
9.
Potenciar
la
integración
y
la
reordenación
de
servicios
a) Potenciar
unidades
de
Geriatría
de
agudos
para
tratar
a
los
pacientes
ingresados
médico-­‐quirúrgicos
en
situación
de
fragilidad
geriátrica
b) Potenciar
los
programas
de
transferencia
de
pacientes
complejos
desde
el
hospital
a
la
comunidad
c) Generar
unidades
funcionales
mul=disciplinares
de
insuficiencia
cardíaca
con
integración
de
servicios
sociales,
atención
primaria
y
especialistas,
y
con
el
apoyo
de
ges=ón
de
casos
d) Potenciar
la
coordinación
transversal
de
servicios
de
salud
mental
en
la
ges=ón
de
casos
complejos
e) Generar
equipos
mul=disciplinares
de
atención
comunitaria
y
apoyo
de
especialista
en
pacientes
con
EPOC
f) Potenciar
la
consultoría
especializada
de
apoyo
a
los
médicos
de
familia
con
guías
de
prác=ca
clínica
y
rutas
específicas
en
todas
las
especialidades
g) Potenciar
equipos
mul=disciplinares
específicos
de
atención
primaria
con
funciones
específicas
de
enfermería
para
diabé=cos
=po
2

23. 10
Elaborar
criterios
para
los
episodios
de
final
de
vida
23

24. Estrategia
10.
Elaborar
criterios
para
los
episodios
de
final
de
vida
a) Estar
muy
atentos
a
los
criterios
de
actuaciones
clínicas
diversas
en
pacientes
con
demencias
avanzadas
b) Evitar
prác=cas
preven=vas
cuando
las
expecta=vas
de
vida
son
menores
de
10
años
c) Ser
muy
crí=cos
con
los
criterios
de
ingreso
en
UCI
de
pacientes
con
descompensaciones
agudas
de
patologías
crónicas
avanzadas
d) Estar
muy
atentos
a
las
indicaciones
de
implantación
de
desfibriladores
en
personas
con
escasa
expecta=va
de
vida
e) Potenciar
la
introducción
de
prác=cas
palia=vas
en
el
momento
evolu=vo
que
clínicamente
sea
recomendable,
y
no
esperar
sólo
al
episodio
final
f) Evitar
a
toda
costa
las
actuaciones
clínicas
desproporcionadas
en
los
episodios
de
final
de
vida

25. 10
estrategias
72
recomendaciones
No
duden
en
incorporar
este
decálogo
al
debate
profesional
y
direc=vo
de
sus
organizaciones
y
verán
como,
poco
a
poco,
su
trabajo
clínico
irá
respondiendo
mejor
a
las
necesidades
reales
de
las
personas
que
con?an
en
ustedes
y,
como
resultado
de
ello,
estén
seguros
de
que
sus
organizaciones
mejorarán
en
eficiencia
y
efec=vidad