Fedeli Giorgio. Fibrillazione atriale: novità farmacologiche nella terapia anticoagulante orale. ASMaD 2010
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![QUADRI CLINICI DI STROKE Adams HP Jr. Neurologie 1999;53 (1):126-31 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]](data:image/gif;base64,R0lGODlhAQABAIAAAAAAAP///yH5BAEAAAAALAAAAAABAAEAAAIBRAA7)
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- 1. IL TRATTAMENTO ANTICOAGULANTE ORALE NEL PAZIENTE AFFETTO DA FIBRILLAZIONE ATRIALE
- 4. Thrombus in left atrial appendage is correlated with increased thromboembolic risk in AF Thrombus Left Atrial Appendage Chimowitz. Stroke 1993; 24: 1015 Zabalgoitia. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1622 THROMBUS IN LEFT ATRIAL APPENDAGE ASSOCIATED WITH STROKE
- 5. Le linee guida pubblicate nel 2006, a differenza di quelle del 2001, sono focalizzate sulla prevenzione del rischio di ictus nei pazienti con fibrillazione atriale. Negli Stati Uniti ed in Europa, i ricoveri ospedalieri per fibrillazione atriale sono aumentati del 66% durante gli ultimi 20 anni. Le nuove linee guida raccomandano l’assunzione giornaliera di Acido Acetilsalicilico (Aspirina) ai dosaggi compresi tra 81 e 325mg, per la prevenzione dei coaguli ematici nei pazienti con fibrillazione atriale e nessun fattore di rischio per l’ictus. FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIDERAZIONI 1
- 6. Utilizzo di ASPIRINA 5% 39.2% Cardiologo 45% Internista 29% Medico di Famiglia 26% Utilizzo di altri anticoagulanti/antiaggreganti Warfarin 4.1% 8.8% Dipiridamolo 1.6% 2.4% Ticlopidina ns ns Clopidogrel ns ns 1980 2005 Stafford R. National Center for Health Statistics - Circulation Mar.2007
- 7. superate le classiche ed ormai note difficoltà di compliance del paziente… FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIDERAZIONI ex adiuvantibus
- 8. L’Acido Acetilsalicilico, o il Warfarin ( Coumadin ), è raccomandato per i pazienti con un fattore di rischio definito moderato, come età superiore ai 75 anni, ipertensione, insufficienza cardiaca, alterata funzione sistolica ventricolare sinistra o diabete. Il Warfarin è raccomandato nelle persone con fattori di rischio elevati ( precedente ictus, attacco ischemico transitorio, embolia sistemica o valvole cardiache prostetiche ) o con più fattori di rischio. FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIDERAZIONI 2
- 9. Le linee guida forniscono elementi di priorità nella cura dei pazienti con fibrillazione atriale secondo i seguenti step: 1) controllo della frequenza cardiaca 2) prevenzione dei coaguli 3) correzione del disturbo del ritmo, se possibile FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIDERAZIONI 3
- 10. FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIDERAZIONI 4 Il controllo della frequenza cardiaca generalmente implica il raggiungimento di una frequenza ventricolare di 60-80 battiti per minuto a riposo e tra 90 e 115 battiti per minuto durante esercizio moderato . Il controllo della frequenza cardiaca può rappresentare una terapia ragionevole nei pazienti anziani con fibrillazione atriale persistente che soffrono anche di ipertensione o malattia cardiaca.
- 11. FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE CONSIDERAZIONI 5 Per le persone di età inferiore ai 70 anni , soprattutto quelle con fibrillazione atriale ricorrente e nessuna evidenza di sottostante malattia cardiaca, il controllo del ritmo può rappresentare l’approccio di scelta dapprima con i farmaci e qualora questi non dovessero funzionare con l’ablazione transcatetere.
- 12. “ Il Buon Senso, che già fu caposcuola, ora in parecchie scuole è morto affatto: la Scienza, sua figliuola, l’uccise per veder com’era fatto” Giusti
- 13. FIBRILLAZIONE ATRIALE E TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Fonti LINEE GUIDA 2006: . American College of Cardiology ( ACC ) . American Heart Association ( AHA ) . European Society of Cardiology ( ESC )
- 19. VALUTAZIONE EFFICACIA TERAPEUTICA TERAPIA ANTICOAGULANTE ORALE Programmi computerizzati per il calcolo del dosaggio settimanale o mensile degli anticoagulanti orali
- 20. INDICAZIONI ALLA TAO In Paz. con punteggio CHADS>2 è necessario l’utilizzo della TAO (Rischio moderato-alto)
- 34. In 5 grandi studi condotti negli ultimi 7 anni non è emerso alcun dato di differenza con gli effetti terapeutici sulla F.A. cronica. Quindi si assumono le medesime considerazioni. ANTICOAGULANTI ORALI NELLA F.A. PAROSSISTICA
- 35. AZIONE FARMACOLOGICA DEL DABIGATRAN
- 39. DABIGATRAN E WARFARIN A CONFRONTO IN PAZIENTI CON F.A. Studio eseguito nel 2007-2009 su 18.113 pazienti
- 41. ICTUS EMORRAGICO RR 0.26 (95% CI: 0.14–0.49) p<0.001 (sup) Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation RR 0.31 (95% CI: 0.17–0.56) p<0.001 (sup) Numero di eventi 6,015 6,076 6,022 14 12 45 0 10 20 30 40 50 D110 mg BID D150 mg BID Warfarin 0.10% 0.38% RRR 69% RRR 74% 0.12%
- 42. TEMPO AL PRIMO SANGUINAMENTO INTRACRANICO RR 0.40 (95% CI: 0.27–0.60) p<0.001 (Sup) RR 0.31 (95% CI: 0.20–0.47) p<0.001 (Sup) RR, Relative risk; CI, confidence interval; Sup, superior Incidenza di rischio cumulato Years 0.0 0.01 0.02 0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 Connolly SJ., et al. NEJM published online on Aug 30th 2009. DOI 10.1056/NEJMoa0905561 Dabigatran etexilate is in clinical development and not licensed for clinical use in stroke prevention for patients with atrial fibrillation RRR 60% RRR 69% Warfarin Dabigatran etexilate 110 mg Dabigatran etexilate 150 mg
- 43. Prevenzione di stroke ed embolismo sistemico CONCLUSIONI
- 45. Prevenzione di stroke emorragico CONCLUSIONI
- 46. CONCLUSIONI Riduzione di sanguinamento intracranico
- 47. Mortalità vascolare (incluso morte cardiovascolare) CONCLUSIONI
- 48. “ Bisogna essere dei grandi ignoranti per rispondere a tutto quanto ci viene richiesto” Voltaire
Notas del editor
- Abnormalities detected by transesophageal echocardiography in the left atrium (LA) and appendage showed that: impaired atrial emptying associated with atrial fibrillation (AF) leads to stasis and increases the risk of thrombus formation in the left atrium and especially the left-atrial appendage (LAA). 1,2 the surface of the newly formed thrombus is itself highly thrombogenic, creating a local hypercoagulable state and promoting its continued development. 1,2 exposure to the dynamic circulatory forces within the cardiac chambers promotes embolization of cardiogenic thrombi and subsequent ischemic events in the different arterial beds including stroke and peripheral arterial occlusion. 1,2 spontaneous echo contrast, LAA thrombi, LAA peak flow velocities 20 cm/s and complex aortic plaque are independently associated with increased risk of stroke in patients with AF. 1,2 References: 1. Chimowitz. Stroke 1993; 24: 1015. 2. Zabalgoitia. J Am Col Cardiol 1998; 31: 1622.
- Dabigatran etexilato inibisce sia la trombina libera sia quella legata al coagulo, consentendo la prevenzione della formazione del trombo e la lisi di quello già formatosi. Ciò può essere molto importante in situazioni dove la trombina sia già presente. Sono necessarie solo piccole quantità di trombina per iniziare l’up-regulation di quei fattori responsabili di una produzione aggiuntiva di trombina. Il massimo effetto di dabigatran etexilato sui parametri della coagulazione coincide con la massima concentrazione plasmatica del farmaco, con un a rapida comparsa dell’azione (Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 47-59). La scomparsa dell’attività di dabigatran etexilato procede parallelamente alla sua eliminazione. Con una biodisponibilità del 6.5%, dabigatran etexilato ha dimostrato una farmacocinetica prevedibile e un aumento proporzionale alla dose della concentrazione plasmatica in un ampio range di concentrazioni, senza effetti di eliminazione pre-sistemica ( Blech S et al. Drug Metab Dispos 2008; 36: 386-99 Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 285-95). Inoltre non ha interazioni con alimenti (Stangier J et al. J Clin Pharmacol 2005; 45:555-63) e ha un basso livello di interazione farmaco-farmaco. Dabigatran etexilato e i suoi metaboliti non sono metabolizzati dal citocromo P450 né tantomeno ne influenzano gli enzimi (Ieko M. Drug evaluation: dabigatran etexilate, a thrombin inhibitor for the prevention of venous thromboembolism and stroke. Curr Opin Invest Drugs 2007; 8: 758-68). La bassa biodisponibilità è la ragione per cui le capsule contengono dosaggi relativamente elevati di profarmaco. Poiché viene assorbito il 6.5% del profarmaco e modificato in dabigatran, esso è inibitore diretto della trombina con una potente attività anticoagulante. La farmacocinetica di dabigatran etexilato non è significativamente influenzata da peso, sesso, fumo o consumo di alcol (Troconiz, IF et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42: 2083-89). La somministrazione di dabigatran etexilato determina un aumento della concentrazione plasmatica proporzionale alla dose, con una rapida comparsa e una bassa variabilità intra-individuale (Stangier J et al. Clin Pharmacokinet 2008; 47: 285-95). Gli studi clinici di fase III hanno dimostrato un profilo di efficacia e sicurezza paragonabile a quello di enoxaparina. Stangier J et al. The Pharmacokinetics, pharmacodynamics and tolerability of dabigatran etexilate, a new oral direct thrombin inhibitor, in healthy male subjects. Br J Clin Pharmacol 2007, 64: 292-303. Sorbera LA et al. Dabigatran/Dabigatran Etexilate Drugs of the Future 2005; 30: 877-85. Blech S et al. The metabolism and disposition of the oral direct thrombin inhibitor dabigatran in humans. Drug Metab Dispos 2008; 36: 386-99
- Dabigatran etexilato non è metabolizzato dal CYP450 né tantomeno attiva o inibisce questo citocromo. Dabigatran etexilato dimostra un basso potenziale di interazione con alimenti o con altri farmaci e la sua azione si manifesta rapidamente e scompare rapidamente. Questo lo differenzia dal warfarin che ha una stretta finestra terapeutica, richiede frequenti monitoraggi della coagulazione e può richiedere fino a 4-5 giorni prima di manifestare il suo effetto. In quanto inibitore diretto della trombina, dabigatran si lega sia alla frazione libera sia a quella nel coagulo e fornisce un immediato effetto inibitorio della trombina. 1. Strangier J et al. Pharmacokinetics of BIBR 953ZW, a novel low molecular weight direct thrombin inhibitor in healthy volunteers (abstract) Thrombosis Haemostasis 2001; 86 (suppl) OC2347. 2. Stassen JM, et al. Pharmacodynamics of the synthetic direct thrombin inhibitor BIBR953ZW in healthy subjects (abstract) Thrombosis Haemostasis 2001; 86 (suppl) OC60 3. Sobera LA et al. Dabigatran/Dabigatran Etexilate. Drugs of the Future 2005; 30: 877-85
- Entrambi i dosaggi di dabigatran etexilato hanno ridotto in modo significativo l‘incidenza di stroke emorragico (l‘endpoint primario di efficacia includeva anche la valutazione di stroke e embolismo sistemico) in confronto al Warfarin: la riduzione del rischio relativo (RRR) per dabigatran etexilato 110mg BID in confronto a warfarin era del 69%, RRR per dabigatran etexilato 150mg era del 74%.
- Prevenzione di Stroke ed embolismi sistemici. Dabigatran etexilato 150mg BID ha dimostrato di essere superiore ad una terapia con Warfarin ben controllata. Dabigatran Etexilato 110 mg BID si è dimostrato non inferiore ad una terapia ben controllata con Warfarin.
- Incidenza di sanguinamenti maggiori. Dabigatran etexilato 150mg BID ha dimostrato di essere non inferiore ad una terapia con Warfarin ben controllata. Dabigatran etexilato 110 mg BID ha dimostrato di essere superiore ad una terapia ben controllata con Warfarin.
- Prevenzione dello Stroke emorragico Dabigatran etexilato 110mg BID ha dimostrato di essere superiore ad una terapia con Warfarin ben controllato
- Riduzione dei sanguinamenti intracranici. Dabigatran etexilato 150mg BID ha dimostrato di essere superiore ad una terapia con Warfarin ben controllata. Dabigatran etexilato 110 mg BID ha dimostrato di essere superiore a una terapia con Warfarin ben controllata.
- Mortalità vascolare (inclusa morte per accidenti cardiovascolari) Dabigatran etexilato 150mg BID ha dimostrato di essere superiore ad una terapia con Warfarin ben controllata Dabigatran etexilato 110 mg BID ha dimostrato la non inferiorità ad una terapia ben controllata con Warfarin