1. Hot topics in Angiologia
EMBOLIA
POLMONARE
Presentazione
Elsa Marchitelli
21 settembre 2013

2. TEV: una stretta relazione
tra TVP ed EP
Circa il 50% dei pazienti
con TVP prossimale degli
arti inferiori presenta
un’EP asintomatica (1)
Una TVP
(soprattutto se
asintomatica)
è presente in circa l’80%
dei pazienti con EP
1. Pesavento R, et al. Minerva Cardioangiologica. 1997;45:369–375
2. Girard P, et al. Chest. 1999;116:903–908
embolizzazione
trombosi
migrazione

3. Diagnosi di TEV:
il TEV è spesso diagnosticato
troppo tardi
Circa l’80% delle TVP è
clinicamente
asintomatico (2,3)
Oltre il 70% delle EP
è riscontrato all’esame
post mortem (1,3)
1. Stein PD, et al. Chest. 1995;108:9
2. Lethen H, et al. Am J Cardiol. 1997;80:106
3. Sandler DA, et al. J Royal Soc Med. 1989;82:2

4. • Frequente asintomaticità
• Correlazione maggiore con TVP prossimali (ma
non rara nelle distali e nelle TVS)
• Mortalità non correlata strettamente alla sede
E.P.
Caratteristiche cliniche

5. (Silverstein MD in: Arch Intern Med 1998;158:585)
Trombosi venosa
profonda (TVP)
isolata
Embolia polmonare
(EP) con o senza
TVP
Incidenza annua (dati USA)
69/100.000145/100.000
Incidenza TEV:
< <

6. • 70/100.000 p./a
• 50.000 p./a. in Italia
• 1p./1000
(Prandoni P. in: 2012 Eur Jour of Haemat vol 89,issue 4;281
3°causa di morte cardio-vascolare
Incidenza TEV

7. Costo economico del TEV
1. Bick RL. Clin Appl Thromb Hemost. 1999;5(1):2–9
2. Medicare & DRG. 1996
3. Bergqvist D, et al. Ann Intern Med. 1997;126:454–457
I costi ospedalieri diretti del TEV
sono sovrapponibili a quelli di un
IMA o di uno stroke (1,2)
Ulteriori costi sanitari a
lungo termine della TVP:
75% del costo iniziale (3)
Costo medio
per ogni ricovero
negli USA ($)
EP
TVP
IMA
Stroke
12.595
9.337
9.643
6.367
0 5000 100002500 7500 12500

8. • Cancro
• Immobilizzazione
• Traumi maggiori
• Chirurgia (maggiore tra 3°e 7° giornata)
• APLA
• Gravidanza e post-partum
• Contraccettivi
(Kearon C. Circulation 2003;107:122)
F.d.R TEV

9. Prevalenza del rischio T.E.V.
1991-2000
6833 autopsie (5107 adulti)
E.P. 1° causa di morte nel 5.2% degli adulti
80% paz > 60 aa.
81% paz non chirurgici
51.4% paz con recente malattia medica
acuta (23% respiratori)
1 su 4 presenza di K
Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57

10. Prevalenza del rischio TEV in p. medici
CRITICITA’
Sottovalutazione
del
problema
end point
non
chiari
o non convincenti
polarizzazione sul
problema medico
mancanza di
informazione
rifiuto
“culturale”

11. Prevalenza del rischio di E.P.
Condizione morbosa EP fatale (n) EP fatale (%)
IMA 3 2.7
Insuff. cerebro-vasc 4 3.6
BPCO 8 7.3
Scompenso cardiaco 13 11.8
Cancro 24 20.9
Infezione 26 23.6
Altro 33 30.0
Totale 110 100
Alikhan R et al. Journal of Clinical Pathology 2004; 57: 1254-57

12. • Dati discordanti
• Pochi studi sulle asintomatiche
• Valori influenzati dal migliorato
livello dei mezzi diagnostici?
• La riduzione può essere legata
alla diffusione della profilassi?
Incidenza E.P.

13. 12 studi (10.000 p.):
2 ,6%
Fattori favorenti:
ospedalizzazione e cancro
( Dentali F. in Thromb Res 2010 Jun;125(6):518
Prevalenza E.P.:rilievi accidentali con Tc

14. • Età›70 aa.
• Cancro
• Scompenso cardiaco dx
(Kearon C. Circulation 2003;107:122)
F.d.R per mortalità da E.P

15. • 1/3 delle † per e.p. sintomatiche è improvviso e
inatteso
• 10% si verifica entro 1 h dall’insorgenza dei
sintomi
• 60% per diagnosi errata o in p. non trattati
• in meno del 10% dei p. trattati
( Torbicki A. Task force ESC Eur Heart J. 2008;29:2276)
E.P.
Mortalità

16. Elevata anche a lungo termine
per
Frequenza di ricorrenze Complicanze cardio-polmonari
E.P.
Mortalità

17. 2454 p. con sospetta e.p.da 52 Paesi (USA, Europa): 86%
e.p.
Mortalità a 3 m.= 15,3%
(Godhaber S.Z. ICOPER , Lancet 1999;353:1386)
15.520p. con TEV: 40% e.p.non massiva ; 1,6% massiva
Mortalità a 3 mesi.=1,68%
(Laporte S. RIETE, Circulation 2008;117:1711
E.P.
Incidenza e mortalità

18. Dopo stop terapia: (3%/a.) per rischio
transitorio (chirurgia)
In assenza di rischio: (17%) nei primi 2
aa.)
(Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392)
E.P.
Rischio di ricorrenze
bass
o
elevato

19. Apparentemente simile per T.V.P. ed E.P.
ma…..
• risulta 2-3 v. più frequente per e.p. , che “duplica”
l’episodio iniziale
• aumenta di 2 v. alla cessazione della terapia
• è alto anche nelle forme sub-segmentarie
(Poli D. Curr Opin Pulm Med 2011;17:392)
E.P.
Rischio di ricorrenze

20. più frequenti
rischio ridotto
(Heit J.A. Arch Intern Med 2000;160:761)
E.P.
Rischio di ricorrenze
22% TEV
10,6% E.P.
5°a.
1°a.
10° a.

21. Identificare il paziente a rischio
Stratificazione prognostica(biomarkers, score, Tc)
Intervento terapeutico tempestivo
E.P.
Approccio clinico

22. • PESI(Pulmonary Embolism Severity Index): 11
items. Punteggio da 10 a 60*
• PESI semplificato (RIETE): 6 items, punteggio
da 1 a 6 **
*(Aujesky D. Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1041)
**(Jmenez D. Arch Intern Med 2010;170:1383)
E.P.
Stratificazione prognostica

23. • Basso rischio: 65% p.
• Rischio intermedio: 30%
• Alto rischio: 5% (15% morte a breve termine)
E.P.
Stratificazione prognostica
terapia medica
Terapia
interventistica

24. • La diagnosi clinica, facilitata da score e test, deve
essere tempestiva
• La terapia anticoagulante è la pietra miliare del
trattamento (mortalità ridotta al 10%)
• I nuovi anticoagulanti orali aprono nuove
prospettive nel trattamento e nella prevenzione.
(Epstein PE study)
ma…..
E.P.
Considerazioni

25. Ciò che conta non è la sicurezza del farmaco ma
quella del paziente.
E.P.
Considerazioni