1. Lo Scompenso Cardiaco Cronico: Siamo pronti per una reale integrazione? Incontro tra le varie figure professionali coinvolte nella gestione della malattia Corso Itinerante tra la ASL RM B e la ASL RM C Lo ScompensoCardiaco CRONICO Proposte di Programmi di Gestione Integrata TEAM NINFEE 2° Distretto ASL RM B AlidaPANETTA MMG

2. SOMMARIO L’ATTENZIONE DELLA MG TERRITORIALE AL TEMA DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO (SCC) L’APPROCCIO CLINICO-GESTIONALE DIFFERENZIATO IN FUNZIONE DELLO STADIO CLINICO DELLO SCC L’APPROCCIO MULTIDISCIPLINARE (OSPEDALE-TERRITORIO) I DATI DELLA LETTERATURA I VANTAGGI DELLA GESTIONE INTEGRATA MODELLI DI GESTIONE INTEGRATA PROPOSTA OPERATIVA

3. PREMESSA LA SENSIBILITA’ VERSO L’ESIGENZA DI DEFINIRE PERCORSI INTEGRATI PER LA GESTIONE DELLO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO (SCC) NON E’ NUOVA PER LA MEDICINA GENERALE DEL NOSTRO TERRITORIO DELINEANDOSI LO SCC COME PROBLEMA DI SANITA’ PUBBLICA DI RILEVANZA CRESCENTE MA ANCORA NON ADEGUATAMENTE PERCEPITO DALLA POPOLAZIONE

5. PUNTI SENSIBILIDI POSSIBILE INTERVENTO PREVENZIONE DIAGNOSI INTERVENTO FARMACOLOGICO ARMAMENTARIO STRUMENTALE (DIAGNOSI E TERAPIA) ASPETTO ORGANIZZATIVO

6. PREVENZIONE, DIAGNOSI e TERAPIA E’ COMPITO DI OGNI MEDICO: “RICERCARE” LO SCOMPENSO CARDIACO FARE LA DIAGNOSI PRESCRIVERE LA TERAPIA OPPORTUNA

7. TERAPIA FARMACOLOGICA e NON Ace-inibitori Sartani Beta-bloccanti Diuretici … (al momento non altri farmaci “pronti per la commercializzazione”) LA MEDICINA “HI-TECH” E’ AFFASCINANTE, MA DI IMPATTO RELATIVO PER LA GLOBALITA’ DEGLI SCOMPENSATI.

8. L’ASPETTO ORGANIZZATIVO FORSE IL MENO ESPLORATO !

9. Heart Failure (AHA 2003)

10. FOTOGRAFIA ATTUALE MMG SPECIALISTA TERRITORIALE SPECIALISTA OSPEDALIERO SERVIZIO INFERMIERISTICO DISTRETTO SOCIOSANITARIO AMBITI ULTRASPECIALISTICI AZIENDE FORNITRICI DI STRUMENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI DI ALTA TECNOLOGIA.

11. ATTUALI MODALITA’ OPERATIVE LAVORO INDIVIDUALE RACCORDO OCCASIONALE, SPESSO LASCIATO ALLA BUONA VOLONTA’ DEI SINGOLI E ALLE AMICIZIE PERSONALI

12. CUI PRODEST ? CI STIAMO CONFRONTANDO SULLA OPPORTUNITA’ DI UNIRE LE FORZE: PER OTTENERE COSA? CI SONO RISCONTRI CHE UNIRE LE FORZE DIA MIGLIORI RISULTATI?

13. LA RISPOSTA E’ … SI !

14. MODALITA’ OPERATIVEdi domani ? STUDI DI SANITA’ PUBBLICA SONO CONCORDI NEL RITENERE CHE I TEAM HANNO MAGGIORI PROBABILITA’ DI ESSERE UNITA’ FUNZIONALI EFFICACI RISPETTO AI SINGOLI INDIVIDUI. UN TEAM MULTIPROFESSIONALE GARANTISCE LA VERA “INTEGRAZIONE” TRA I PROFESSIONISTI, SIA IN FASE PROGETTUALE CHE IN FASE DI IMPLEMENTAZIONE ED ATTUAZIONE DEL PERCORSO. Annabelle Mark Manuale Oxford della Pratica in Sanità Pubblica 2007

15. DATI DELLA LETTERATURA

16. agosto 2004 Metanalisi di 54 studi di cui 27 randomizzati e controllati (CRT)

17. agosto 2004 Conclusioni “I programmi di DiseaseMenagement (DMP’s) -che implicano l’individuazione delle risorse umane ed e- conomiche, i criteri di arruolamento dei pazienti, e l’individuazione del percorso intra ed extra ospedaliero- sono efficaci nel ridurre le riospedalizzazioni tra i pazienti anziani con HF. La loro efficacia è vicina a quella osservata nei trial clinici con i farmaci per l’HF, come gli ACE-i, i BB e la digossina. Tuttavia, poiché nessuno dei DMP’s compara direttamente differenti interventi, non si conosce la relativa efficacia dei vari tipi di strategie organizzative all’interno dei vari DMP’s”

18. Rivista SIMG giugno 2005 Conclusioni “In base ai dati esaminati siamo portati a credere che la soluzione del problema della razionalizzazione delle ospedalizzazioni e riospedalizzazioni per SC debba passare necessariamente attraverso la condivisione del percorso assistenziale del paziente con SC da parte di TUTTI GLI ATTORI INTERESSATI (MMG, ospedalieri non solo cardiologi, medici di PS, medici ambulatoriali, medici della continuità assistenziale, infermieri, dirigenti amministrativi) tramite l’adozione di comportamenti e linee guida che specifichino i contenuti diagnostici, terapeutici, assistenziali ed organizzativi dei diversi passaggi del percorso diagnostico-terapeutico dello SC, IN FUNZIONE DELLE RISORSE DISPONIBILI A LIVELLO LOCALE”

19. luglio 2005 “In conclusione, in Italia migliaia di pazienti con SC sono in genere assistiti per molto tempo domiciliarmente. Questo è un gruppo di pazienti molto in avanti con l’età, con pesanti comorbidità e grande bisogno di assistenza continuativa e prolungata, il peso della quale è a carico quasi esclusivo della famiglia. Molti di questi pazienti sono in classe NYHA III o IV e le ospedalizzazioni e le rivalutazioni cardiologiche sono molto frequenti. C’è URGENTE BISOGNO di ulteriori studi mirati a migliorare la qualità della gestione della salute dei pazienti anziani con SC.”

20. CAN FAM PHYSICIAN dic 09 CONCLUSIONI: Risorse aggiuntive sotto forma di TEAMS multidisciplinari collaborativi, con interventi intensivi nelle cure primarie, possono migliorare la qualità della cura nel management di malattie croniche: Diabete, Cardiopatia ischemica, BPCO e Scompenso Cardiaco

21. STUDI CONTROVERSI ARCHIVES OF INTERNAL MEDICINE febbraio 08 aprile 08

22. settembre 2008 Le differenze negli outcomes dei vari studi possono essere dovute alle differenze: Della popolazione arruolata Dei contenuti del programma Delle figure professionali impiegate Di come gli outcomes sono stati definiti e misurati

23. settembre 2008 RACCOMANDAZIONI Includere popolazioni clinicamente rappresentative per l’età e le comorbidità Progettare e descrivere in maniera analitica e sistematica il programma e le sue variabili (paziente, famiglia, ambiente, ecc.) Analizzare e descrivere le caratteristiche della gestione del gruppo di controllo Programmare un follow-up di almeno 2 anni Promuovere un’analisi dei risultati esterna ed indipendente

24. ESEMPI DI PROGETTI PILOTA IN AA.SS.LL. ITALIANE SIENA PISTOIA VERONA FIRENZE TORINO

25. I VANTAGGIDELLA GESTIONE INTEGRATA UN SISTEMA ORGANIZZATO DI ASSISTENZA PER LO SCOMPENSO CARDIACO CRONICO: MIGLIORA LA SINTOMATOLOGIA (QUALITA’ DELLA VITA), Classe di raccomandazione I, LIVELLO DI EVIDENZA A RIDUCE LA MORTALITA’,Classe di raccomandazione IIa, LIVELLO DI EVIDENZA B RIDUCE IL NUMERO DI OSPEDALIZZAZIONI, Classe di raccomandazione I, LIVELLO DI EVIDENZA A AGEVOLA L’EDUCAZIONE DEL PAZIENTE E DELLA FAMIGLIA (adesione e capacita’ di autogestione della terapia) CONSENTE IL CONTROLLO DELLA PROGRESSIONE DELLA MALATTIA E L’INDIVIDUAZIONE PRECOCE DEI CASI A RISCHIO DI INSTABILIZZAZIONE Eur J HeartFail 2003; 5: 697-704

26. ULTERIORI VANTAGGI CORRELATI MAGGIOR SODDISFAZIONE DEL DIRETTO INTERESSATO MALATO FAMIGLIA MAGGIOR GRATIFICAZIONE DEGLI OPERATORI OTTIMIZZAZIONE DELLE RISORSE

27. PARADIGMA DEL SISTEMA SANITARIO OSPEDALE TERRITORIO Reattivo Proattivo Di attesa D’iniziativa

28. Necessità di definire le competenze LUOGO DEDICATO ALLA CURA LUOGO DEDICATO ALLA STABILIZZAZIONE DELLA FASE GESTIONE DELLA FASE ACUTA DI MALATTIA CRONICA Nella gestione integrata del paziente con CHF il focus si sposta dalle CURE OSPEDALIERE alle CURE sul TERRITORIO E’ fondamentale una forte INTEGRAZIONE tra: Istituzioni, Servizi, Professionisti OSPEDALE TERRITORIO 28

29. MODELLI DI GESTIONE INTEGRATA(I) Modelli di cura basati sull’ambulatorio dedicato Modelli di cura basati sull’ambulatorio dedicato a prevalente gestione infermieristica Modelli di gestione infermieristica domiciliare dello scompenso, con supporto medico Modelli gestionali con tecniche di telemedicina.

30. MODELLI DI GESTIONE INTEGRATA(II) EMERGE CHIARAMENTE L’IMPORTANZA DI PIANIFICARE I SERVIZI SANITARI ATTRAVERSO LO SVILUPPO DI UNA STRATEGIA LOCALE

31. MODELLI DI GESTIONE INTEGRATA (III) SITUAZIONE DI PARTENZA OBIETTIVI CONDIVISI PIANO D’AZIONE CONCORDATO MONITORAGGIO DEI PROGRESSI

32. PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE (PDTA)o Disease Management Program (DMP) Il PDTA può essere considerato la più efficace sequenza temporale e spaziale possibile delle attività da svolgere per risolvere i problemi di Salute di una “tipologia” di pazienti, sulla base delle conoscenze tecnico-scientifiche e delle risorse organizzative, professionali e tecnologiche a disposizione.

33. OBIETTIVO GENERALE DI UN PDTA Offrire un percorso integrato e di qualità per la presa in carico assistenziale di una tipologia di pazienti, in coerenza con le linee guida basate su prove di efficacia disponibili.

34. CONCETTO DI CASE MANAGEMENT MODALITA’ OLISTICA SISTEMICA DI PRESA IN CARICO DEL “CASO”, PER LA GESTIONE, IN AMBITO OSPEDALIERO E TERRITORIALE, DELLA PERSONA CON PATOLOGIA CRONICA E/O MULTIPRO-BLEMATICA.

36. PROPOSTA CONCRETA Arruolamento del Paziente secondo criteri prestabiliti Presa in Carico Individuazione del Case Manager Inquadramento diagnostico completo Supporto informatico condiviso Canali diretti di comunicazione tra gli operatori Disponibilità di personale di “segreteria” Percorsi diagnostico-terapeutici prestabiliti Eventuale intervento del Servizio Sociale in caso di disagio complesso

37. DALLA FOTOGRAFIA ATTUALE MMG SPECIALISTA TERRITORIALE SPECIALISTA OSPEDALIERO SERVIZIO INFERMIERISTICO DISTRETTO SOCIOSANITARIO AMBITI ULTRASPECIALISTICI AZIENDE FORNITRICI DI STRUMENTI DIAGNOSTICI E TERAPEUTICI DI ALTA TECNOLOGIA.

38. ALMODELLO DI INTEGRAZIONE TRAOSPEDALE E TERRITORIO Ospedale MMG Disease Management Program (Scompenso Cardiaco) Medici Ambulatoriali Dipartimento Infermieristico Diminuzione delle Ospedalizzazioni Diminuzione delle Riospedalizzazioni Miglioramento della Qualità di Vita del paziente Aumento della Quantità di Vita del paziente

39. settembre 2008 RACCOMANDAZIONI Includere popolazioni clinicamente rappresentative per l’età e le comorbidità Progettare e descrivere in maniera analitica e sistematica il programma e le sue variabili (paziente, famiglia, ambiente, ecc.) Analizzare e descrivere le caratteristiche della gestione del gruppo di controllo Programmare un follow-up di almeno 2 anni Promuovere un’analisi dei risultati esterna ed indipendente

40. MODELLO DI INTEGRAZIONE TRAOSPEDALE E TERRITORIO Ospedale MMG Disease Management Program (Scompenso Cardiaco) RISORSE UMANE SI Medici Ambulatoriali Dipartimento Infermieristico Diminuzione delle Ospedalizzazioni Diminuzione delle Riospedalizzazioni Miglioramento della Qualità di Vita del paziente Aumento della Quantità di Vita del paziente

41. MODELLO DI INTEGRAZIONE TRAOSPEDALE E TERRITORIO RISORSE UMANE SI Ospedale MMG Disease Management Program (Scompenso Cardiaco) Medici Ambulatoriali Dipartimento Infermieristico RISORSE ECONOMICHE ??? Diminuzione delle Ospedalizzazioni Diminuzione delle Riospedalizzazioni Miglioramento della Qualità di Vita del paziente Aumento della Quantità di Vita del paziente

42. GIOCO DI SQUADRA

43. Lo Scompenso Cardiaco Cronico: Siamo pronti per una reale integrazione? Incontro tra le varie figure professionali coinvolte nella gestione della malattia Corso Itinerante tra la ASL RM B e la ASL RM C 30 Gennaio 2010 – Policlinico Casilino Lo ScompensoCardiaco CRONICO Proposte di Programmi di Gestione Integrata GRAZIE TEAM NINFEE 2° Distretto ASL RM B Alida PANETTA MMG