1. HISTORIA CLINICA
Realizado por: Od. Oliva Gonzalez, Od. Dheraima Santarelli, Od. Giorgio Gaiti
FECHA____/____/____
DATOS PERSONALES
APELLIDOS: ____________________________ NOMBRES: _________________________________
EDAD: _______________ SEXO: _________ APODO: __________________________________
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: ____________________________________________________
DIRECCION:_______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
TELEFONO: __________________________ CELULAR: __________________________________
EMAIL: __________________________________________________________________________
REPRESENTANTE: __________________________________________________________________
COLEGIO Y GRADO: ________________________________________________________________
MOTIVO DE CONSULTA: _____________________________________________________________
ENFERMEDAD
ACTUAL:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
ANAMNESIS:
1. PADRES:
 Han presentado alguna de las siguientes enfermedades:
( ) Cáncer ( ) Hepatitis ( ) Convulsiones
( ) Cardiopatías ( ) Hipertensión ( ) Enf. Eruptivas
( ) Enf. Renales ( ) Enf. Venéreas ( ) Enf. Respiratorias

2. Obeservaciones:___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
 Atención odontológica: ( )anual ( ) reciente ( ) no recuerda
Motivo:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________
2. Hermanos:
 Padece de alguna enfermedad o esta bajo tratamiento
medico:____________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Salud bucal:_________________________________________________________
 Visitas al odontólogo:_________________________________________________
3. Abuelos:
 Padecen de alguna enfermedad:_________________________________________
4. Gestación:
 Embarazo planificado: si ( ) no ( )
 Edad madre :___________ Edad padre:______________
 Números de embarazos:______________________________________________
 Tiempo de embarazo:_________________________________________________
 Partos:_____________________________________________________________
 Peso y medidas del recién nacido:_______________________________________
 Matriz perinatal de Groff:______________________________________________
5. Lactancia:
 Materna: si( ) no ( ) hasta________ meses
 Artificial: si( ) no ( ) hasta_________ meses
 Ablactación: desde _________ meses
6. Paciente:
 Padece de alguna enfermedad como:
( ) Alergias ( ) Alteraciones neurológicas
( ) Asma ( ) Alteraciones oculares
( ) Convulsión ( ) Alteraciones auditivas
( ) Hernias ( ) Alteraciones renales
( ) Traumatismo ( ) Alteraciones dermatológicas
( ) Cirugía hospitalización ( ) Alteración respiratoria
( ) Otros
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

3.  ¿Está bajo tratamiento médico en la actualidad?:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Visita al odontólogo: si ( ) no( )
Motivo de consulta:___________________________________________________
Comportamiento en la
consulta____________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Inmunizaciones:
( ) BCG ( ) Antineumococo ( ) Antiamarilica
( ) Polio ( ) Antivaricela ( ) Antiinfluenza
( ) Pentavalente ( ) Triple Bacteriana ( ) Trivalente viral
( ) Hepatitis A ( ) Hepatitis B ( ) Antimeningitica
( ) Toxoide tetánica ( ) Antirotavirus ( ) Bivalente viral
Observaciones:
___________________________________________________________________
_______________________________________________________
 Desarrollo psicomotor:
Sedestacion: ____________ meses Bisedestacion: _____________ meses
Camino: _______________ meses Primer diente: ______________ meses
Primera palabra: _________________
 Habitos:
( ) Succión ( ) Digital ( ) Respirador bucal biberón
( ) Chupón ( ) Onicofagia ( ) Queilofagia
( ) Geofagia ( ) Enuresis ( ) Golosinas
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
 Higiene bucal:
N° de cepillado al día y cuando:__________________________________________
Uso del enjuague bucal: si ( ) no ( )
Uso del hilo dental: si ( ) no ( )
Examen físico general:
 temperatura:______________________________________________
 peso:_____________________________________________________
 talla:_____________________________________________________
 percentil peso- edad :___________ peso talla:________________
 frecuencia respiratoria:_________________________________
 tensión arterial: Sistólica : _________ Mmhg
Diastólica: __________ Mmgh

4.  Cabeza:____________________________________________________
Cráneo: ____________________________________________________
Cabello: ____________________________________________________
Ojos: ______________________________________________________
Oreja: ______________________________________________________
Cara: _______________________________________________________
Nariz: _______________________________________________________
Mejillas: _____________________________________________________
Labios: _______________________________________________________
Cuello: _______________________________________________________
 tronco:_______________________________________________________
Extremidades superiores: ________________________________________
Extremidades inferiores: __________________________________________
Observaciones: __________________________________________________
 perfil:
( ) Recto ( ) Cóncavo ( ) Convexo
 ATM:
SIGNO SI NO OBSERVACION
Dolor
Desviación en apertura
Desviación en cierre
Ruidos articulares
 Masticación:
( ) Bilateral
( ) Unilateral: derecha
Izquierda
 Examen oral:
Tejidos blandos:( ) Labios ( ) Carillos ( ) Lengua
( ) Encía ( ) Piso de boca ( ) Frenillo
( ) Paladar duro ( ) paladar blando ( ) Faringe
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

5. NORMAL ALTERADA
LINEA MEDIA
RELACION CANINA Der. Izq. Der. Izq.
 Análisis de oclusión:
Overjet
Overbite
Dentición temporal:
Derecha Izquierda
Escalón recto
Escalón mesial
Escalón distal
Dentición permanente:
Clase I Clase II Clase III Borde a borde
Línea media
Relación canina
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
IHOS
16/55 11/51 26/65 16/55 11/51 26/65
46/85 41/81 37/75 46/85 41/81 37/75
IMA_____________ IC__________ IHOS___________

6. CONDUCTA DEL PACIENTE SEGÚN WRIGHT:
( ) Cooperador Tipos de padres:
( ) Con capacidad potencial de cooperar ( ) Cooperador
( ) Tímido ( ) No cooperador
( ) Agresivo ( ) Despreocupado
( ) Miedoso ( ) Sobre protector
( ) Desafiante ( ) Regafioso
( ) Lloroso ( ) Débiles
( ) Incapaz de cooperar
Dentición temporal ( ) Dentición permanente ( ) Distinción mixta ( )
ODONTODIAGRAMA
CPOD Ceo 10
C_____E_____EI______O______S c ________ ei _________o________

7. Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
 Radiográficos:
o Periapical completo
o Coronales interproximales
o Oclusal
o Panorámica
o Cefálica lateral
o Otra
 Laboratorio:
Tipo:_______________________________________________________________
___________________________________________________________________
Observaciones:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
 Tipo de mordida:
Abierta ( ) cruzada anterior ( )
Cubierta ( ) cruzada posterior ( )
 Anomalías de posición:
Apiñamiento ( ) Gresion ( ) Diastema ( )
Versión ( ) Rotación ( ) Transposición ( )
Observaciones:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

8. PLAN DE TRATAMIENTO:
Paciente: ___________________________________________________________
Interconsulta: _________________________________________________________
Técnica de adaptación: __________________________________________________
Técnica de cepillado: ____________________________________________________
Profilaxis superficial
Profilaxis profunda
Flúor
UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC
18 28
17 27
16 26
55 65
54 64
13 23
12 22
11 21

9. UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC UD TRATAMIENTO A REALIZAR SEC
48 38
47 37
46 36
85 75
84 74
83 33
42 32
41 31
CONCLUSION Y DIAGNOSTICO
CONCLSUSION:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ESTADO GENERAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

10. ESTADO BUCAL:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
PRONOSTICO.
Favorable ( ) Desfavorable ( ) Reservado ( )
OBSERVACIONES:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

11. CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ATENCIÓN ODONTOLÓGICA DEL PACIENTE EN EL
SERVICIO DE ODONTOPEDIATRÍA
Yo, ________________________________________, de_______ edad, identificado con la cedula
de identidad Nº_______________, domiciliado(a) en__________________________________
como representante legal o familiar de ________________________________________, declaro
lo siguiente:
Me han explicado el diagnóstico, la naturaleza de la enfermedad que padece mi representado y su
evolución natural, objetivos del tratamiento propuesto, así como las alternativas de tratamiento
(sobre lo cual pude participar), descripción de las consecuencias derivadas del tratamiento o
intervención, beneficios, riesgos comunes del tratamiento (posibles complicaciones que se pueden
desencadenar durante o después del mismo), riesgos personalizados (por presentar problemas de
salud general que incidan sobre el tratamiento) por lo que debo acudir al centro sanitario y buscar
al médico tratante de mi representado en el caso de desencadenarse algún riesgo, adicionalmente
debo presentar el informe médico correspondiente para anexarlo a la historia clínica.
Diagnóstico(s)_____________________________________________________________________
___________________________
Tratamiento(s) por
realizar____________________________________________________________
Tratamientos alternativos:
__________________________________________________________________
Riesgos y complicaciones inherentes al
tratamiento_________________________________________________________
Beneficio esperado con el tratamiento por
realizar____________________________________________________________
Riesgos y complicaciones en caso de no efectuarse el
tratamiento______________________________________________________
Comprendo que la Odontología Infantil, es la especialidad de la odontología que se encargan de
restablecer la salud bucal integral de niños y adolescentes. Entre los beneficios de dicho
tratamiento está la restitución de la forma y función de los dientes, la estética, masticación y
fonación adecuada, así como la actualización de conocimientos permanentemente, calidad de
materiales, técnicas y gran dedicación. Los riesgos pueden ser: molestias, dolor, tiempo invertido o
cualquier complicación que pueda presentarse como consecuencia del tratamiento, la cual tratará
de resolver el odontologo, así mismo entiendo que se pueden producir alguna(s) complicación
citada(s) u otras, que no dependen de la técnica empleada ni de su correcta realización.

12. Además de la información que he recibido seré informado(a) en cada momento y a mi
requerimiento de la evolución del proceso, de manera verbal o escrita si fuese necesario.
Comprendo que la odontología no es una ciencia exacta y por tanto la garantía de los resultados
está sujeta a múltiples factores.
Debo realizarme los exámenes pertinentes que se me indiquen, previamente a mi intervención
quirúrgica, los cuales cancelaré. Se pueden requerir interconsultas con cualquier otra especialidad
odontológica o médica para minimizar los riesgos y lograr el propósito del tratamiento. Acepto la
realización de las radiografías, fotografías, y otros medios diagnósticos que sean necesarios;
garantizándome la confidencialidad, el resguardo de la identidad de mi representado.
Confío en el buen juicio y las decisiones del profesional durante el tratamiento, buscando siempre
el mayor beneficio de mi niño, razón por la cual si surgiese cualquier situación inesperada durante
el tratamiento, autorizo al operador a realizar el procedimiento o maniobra que estime oportuna
para la resolución de dicha situación.
Culminada la intervención odontológica-quirúrgica se me ha explicado las indicaciones
postoperatorias, medicación, según sea el caso, las cuales me comprometo a cumplir. Me
comprometo a acudir a las citas y controles cuando el odontólogo así me lo indique, así como a
mantener una higiene adecuada y cumplir con las instrucciones dadas. Estoy al tanto y me
comprometo a cancelar las tarifas de la Institución; los costos están sujetos a posibles cambios sin
previo aviso, pero notificado oportunamente.
He tenido la información clara y suficiente, la oportunidad de preguntar y he obtenido respuestas
satisfactorias, comprendo en qué consiste la atención odontológica ofrecida, me siento libre, sin
coacción ni manipulación, para decidir de acuerdo con mis valores e intereses y me declaro
competente para tomar las decisiones que correspondan. En tal sentido DOY MI
CONSENTIMIENTO AL PROFECIONAL A REALIZAR EL TRATAMIENTO PERTINENTE _____ o NO
CONSIENTO _____, con el buen entendido que puedo retirar este consentimiento por escrito
cuando así lo desee, sin represalia, ni penalidad alguna. Así mismo doy fe de que mi representado
FUE OÍDO_____ o dio su ASENTIMIENTO_____.
Nombre del paciente: ______________________________________________________________
Edad: _____
Nombre del representante legal:
___________________________________________CI:____________________
Parentesco:____________________________Firma:_______________________
Nombre del profesional: ________________________________________________Firma:
_________________
Nombre de testigo: ______________________________________________________Firma:
___________
Nombre de testigo: ____________________________________________________Firma:
valencia, ______ de __________________ de ________.