status bedah ortopedi

1. FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU BEDAH
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF BEDAH
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTER
Nama Mahasiswa : Giovanni. G Tanda Tangan :
NIM : 11.2013.003
Dokter Pembimbing : Dr. Marcel
I. IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Tn. IS Jenis kelamin: Laki-laki
Tempat/Tanggal Lahir: 18 Juni 1993 Suku bangsa : Betawi
Status perkawinan :Belum Menikah Agama : Islam
Pekerjaan :Buruh Pabrik Pendidikan : SMA
Alamat : Tanggerang Masuk Tanggal : 20-9-2013 jam 09.50
II.ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis, Tanggal : 20 September 2013, Jam : 10.30
Keluhan Utama: Pasien datang dengan luka terbuka pada jari tengah dan jari manis tangan
kiri dan jari jempol tangan kanan.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Satu jam sebelum kecelakaan kerja OS sedan menjalankan sebuah mesin press otomatis untuk
memotong bahan material yang ujungnya tajam. Pada saat menjalankan mesin press tersebut
OS tidak konsen, pada saat pisau potongnya turun OS tidak sempat menarik jari tangannya
keluar. Sehingga jari tangan kiri jari kedua dan ketiga serta jari tangan kanan yang pertama
mengalami cedera. OS lansung ke kamar mandi untuk membersihkan jarinya. Lalu di hantar
1

2. sama teman-temannya ke poliklinik tempat OS bekerja. OS hanya ditutup jari nya yg luka
untuk menghentikan perdarahannya.
Pada jam 09.50 OS di hantar bersama teman kerjanya datang ke IGD RS dengan keadaan
tampak sakit sedang dengan perdarahan yang cukup banyak pada jari tangan kiri ke 2 dan 3
serta jari tangan kanan yang pertama. OS mengaku ada nyeri, lemas. Pusing disangal oleh OS.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi ( - ), DM ( - ), asma ( - ), alergi obat ( - ), kecelakaan dahulu ( - )
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran
( ) Di rumah ( ) Rumah sakit (√ ) Rumah bersalin
Ditolong oleh (√ ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun ( ) Lainnya....
Riwayat Makanan
Frekuensi / hari : 3x/ hari
Variasi/hari : bervariasi setiap makan
Jumlah / hari : 1 piring/makan
Nafsu makan :biasa
Riwayat Imunisasi
( + ) BCG DPT ( + ), 3 kali ( + ) Polio, 3 kali
( + ) Hep B, 3 kali Campak ( + )
Penyakit Dahulu
( - ) Wasir/Hemorrhoid ( - ) Appendisitis ( - ) Hepatitis
( - ) Batu Ginjal / Saluran Kemih ( - ) Tumor ( - ) Fistel
( - ) Batu ginjal/saluran kemih ( - ) Penyakit Prostat ( - ) Struma tiroid
( - ) Hernia ( - ) Diare Kronis ( - ) Penyakit jantung
( - ) Typhoid ( - ) DM ( - ) Perdarahan otak
( - ) Batu empedu ( - ) Kelainan kongenital ( - ) Gastritis
( - ) Tifus abdominalis ( - ) Colitis ( - ) Hipertensi
( - ) Ulkus ventrikuli ( - ) Tetanus ( - ) Penyakit pembuluh
2

3. ( - ) ISK ( - ) Volvulus ( - ) Abses hati
( - ) Patah tulang ( - ) Luka bakar
Lain-lain : ( - ) Operasi
( - ) Kecelakaan
Riwayat Keluarga
Hubungan Umur
(Tahun)
Jenis Kelamin Keadaan
Kesehatan
Penyebab
Meninggal
Kakek Lupa Laki-laki Meninggal Usia tua
Nenek 65 Perempuan Sehat -
Ayah 40 Laki-laki Sehat -
Ibu 37 Perempuan Sehat -
Saudara (adik) 16 Laki-laki Sehat -
Adakah Keluarga /Kerabat Yang Menderita:
Penyakit Ya Tidak Hubungan
Alergi √
Asma √
Tuberkulosis √
Arthritis √
Rematisme √
Hipertensi √
Jantung √
Ginjal √
Lambung √
ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam
( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis
Kepala
( - ) Trauma ( - ) Sakit kepala
( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus
Mata
( - ) Nyeri ( - ) Radang
( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan
( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan
3

4. Telinga
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran
( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran
( - ) Tinitus
Hidung
( - ) Rhinnorhea ( - ) Gejala penyumbatan
( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman
( - ) Sekret ( - ) Epistaksis
( - ) Trauma ( - ) Benda asing (foreign body)
Mulut
( - ) Bibir ( - ) Lidah
( - ) Gusi ( - ) Mukosa
Tenggorokan
( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara
Leher
( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher
Dada (Jantung / Paru)
( - ) Sesak napas ( - ) Mengi
( - ) Batuk ( - ) Batuk darah
( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar
Abdomen (Lambung / Usus)
( - ) Mual ( - ) Muntah
( - ) Diare ( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri epigastrium ( - ) Nyeri kolik
( - ) Tinja berdarah ( - ) Tinja berwarna dempul
( - ) Benjolan
4

5. Saluran Kemih / Alat kelamin
( - ) Disuria ( - ) Nokturia
( - ) Hesistancy ( - ) Urgency
( - ) Kencing batu ( - ) Kolik
( - ) Hematuria ( - ) Retensio urin
Saraf dan Otot
( + ) Riwayat trauma ( + ) Nyeri ( - ) Bengkak
Ekstremitas
( - ) Bengkak ( + ) Deformitas
( + ) Nyeri ( - ) Sianosis
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 80 kg
Berat tertinggi (Kg) : 80 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 80 kg
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda Vital:
TD: 130/90 mmHg N: 84x/menit Suhu: 36 ºC RR: 22x/menit
Kepala: Normal, tidak ada lesi, penyebaran rambut juga normal
Mata : konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-
Telinga: normal, tidak ada serumen
Hidung: normal, tidak ada krepitasi pada tulang rawan hidung, tidak ada sekret
Tenggorokan: tonsil T1-T1
Leher: KGB tidak teraba
Thorax:
Paru-paru:
Inspeksi : bentuk normal, simetris, jenis pernapasan thoracoabdominal
Palpasi : sela iga normal, gerakan simetris, taktil fremitus normal.
5

6. Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler, wheezing ( - ), ronki ( - ).
Jantung:
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak, simetris
Palpasi : sela iga normal, iktus tidak teraba
Perkusi :
Batas kanan : IC 4 linea sternalis kanan
Pinggang : IC 3 linea para sternalis kiri
Batas atas : IC 3 linea sternalis kiri
Auskultasi : bunyi jantung 1 dan 2 reguler, tidak terdengar murmur dan gallop
Abdomen:
Inspeksi : datar, tidak ada benjolan ataupun massa
Palpasi : tidak ada rasa sakit saat ditekan
Hati : tidak membesar
Limpa : tidak membesar
Ginjal : tidak teraba
Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen, shifting dullnes ( - )
Auskultasi : bising usus normal
Alat kelamin dan Colok dubur tidak dilakukan karena tidak ada indikasi.
Ekstremitas ( lengan dan tungkai )
Tonus : Normotonus
Massa : Normal
Sendi : Normal
Kekuatan : +4 +4 Sensori : + +
+5 +5 + +
Edema : _ _ Cyanosis : _ _
_ _ _ _
6

7. Refleks
Kanan Kiri
Refleks tendon + +
Bisep + +
Trisep + +
Patella + +
Archiles + +
Kremaster Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Refleks kulit + +
Refleks patologis - -
III.STATUS LOKALIS
a. Look
 Tampak vulnus caesum pada digiti III dan IV phalax distal sinistra ukuran 4 cm x
1 cm, tepi luka tajam dan rata, perdarahan (+), dasar otot dan terlihat os. Phalanx
digiti III dan IV sinistra, jaringan sekitar edema ( + ).
 Tampak vulnus caesum pada digiti I phanlanx distal dextra ukuran 4 cm x 1 cm,
tepi luka tajam dan rata, perdarahan (+), dasar otot dan terlihat os. Phalanx digiti I
dextra, jaringan sekitar edema ( + ).
b. Feel
Nyeri tekan ( + ), krepitasi tidak dilakukan
c. Move
Adanya keterbatasan gerak, nyeri saat gerakan aktif
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Foto rontgen manus dextra dan sinistra
Kedudukan tulang-tulang baik. Tampak adanya gambaran diskontuinitas pada tulang
phalanx distal digiti I manus dextra dan phalanx distal digiti III-IV manus sinistra. Sendi
baik. Jaringan lunak di sekitarnya edema.
7

8. V. RINGKASAN (RESUME/SAILENT FEATURES)
Anamnesis :
OS datang ke IGD dengan luka terbuka pada jari 2 dan 3 tangan kiri dan jari 1 tangan kanan.
Menurut teman OS cedera diakibatkan kecelakaan kerja akibat tergencet mesin potong.
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
Kesadaran: Compos mentis
Tanda-tanda Vital:
TD: 130/90 mmHg N: 84x/menit Suhu: 36 ºC RR: 22x/menit
VI. DIAGNOSIS KERJA
Luka terbuka dengan fraktur komplit os. phalanx distal digiti III dan IV manus sinistra
Luka terbuka dengan fraktur komplit os. phalanx distal digiti I manus dextra
Dasar diagnosis:
Pada foto rontgen manus dextra dan sinistra terlihat fraktur komplit pada phalanx
distal digiti III dan IV manus sinistra dan os. phalanx distal digiti I manus dextra
VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL
Tidak ada
VIII.PENATALAKSANAAN
Medikamentosa:
IVFD Ringer laktat 20 tpm + injeksi Tramadol
Injeksi Tetagam
Perfacet 2 x 1 gram
As. Traneksamat
Non-medikamentosa:
Hecting emergensi untuk menghentikan perdarahan
Konsul dokter orthopedi untuk operasi
8

9. Edukasi:
Tirah baring
Puasa 6 jam preoperasi
IX. RENCANA PEMERIKSAAN LANJUTAN
Pemeriksaan darah lengkap
X. PROGNOSIS
- Ad vitam : bonam
- Ad functionam : dubia ad bonam
- Ad sanationam : bonam
XI. FOLLOW UP
21/09/2013
S : pasien mengeluh nyeri pada luka di tangan post operasi
O :
TD : 130/90 mmHg
N : 84 x/menit
RR : 22 x/menit
Suhu : 36oC
Keadaan umum : tampak sakit ringan
Kesadaran: kompos mentis
Status Lokalis: terbalut kassa post-operasi, belum dapat diperiksa  ganti perban
belum
A :
Post-operasi pemasangan wire pada fraktur komplit terbuka os. phalanx distal digiti III
dan IV manus sinistra dan os. phalanx distal digiti I manus dextra
P :
IVFD Ringer laktat 20 tpm
Ceftriaxone 2 x 1 gram
Ketorolac 3 x 1mg I.V
9

10. As. Traneksamat 3 x 500 mg
10