Revista da Sociedade de Cardiologia SP

www.socesp.org.br
Volume 17 — No
2 — Abr/Mai/Jun de 2007
REVISTA DA
SOCIEDADE
DE CARDIOLOGIA
DO ESTADO DE SÃO PAULO
ISSN0103-8559
SOCESP
DIABETES E CORAÇÃO
EDITOR CONVIDADO: SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA
ATUALIZAÇÃO EM
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
EDITORA CONVIDADA: IEDA BISCEGLI JATENE

RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
REVISTA DA
SOCIEDADE DE CARDIOLOGIA DO ESTADO DE SÃO PAULO
i
Diretoria da SOCESP
Biênio 2006/2007
Presidente: Bráulio Luna Filho
Vice-Presidente: AriTimerman
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Cirurgia Cardiovascular:
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ABR/MAI/JUN 2007
Revista da Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo
São Paulo - SP, Brasil. v. 1 - 1991 -
Inclui suplementos e números especiais.
Substitui Atualização Cardiológica, 1981 - 91.
1991, 1: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A)
1992, 2: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A),
5 (supl A), 6 (supl A)
1994, 4: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 3 (supl B), 4 (supl A),
1998, 8: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 4 (supl B),
2005, 15: 1 (supl A), 2 (supl A), 3 (supl A), 4 (supl A), 5 (supl A),
5 (supl B), 6 (supl A)
2006, 16: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B), 3 (supl A), 4 (supl A)
2007, 17: 1 (supl A), 2 (supl A), 2 (supl B)
ISSN 0103-8559
RSCESP 72594
CDD16
616.105
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CDU 616.1(05)
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Dados de Catalogação na Publicação Internacional (CIP)
Associação Paulista de Bibliotecários / Grupo de Bibliotecários Biomédicos
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São Paulo, Ed. Polígono, 1972.
Indexada no INDEX MEDICUS Latino Americano
Impressa no Brasil
Tiragem: 6.900 exemplaresii

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SUMÁRIO
iii
DIABETES E
CORAÇÃO
EDITOR CONVIDADO:
SERGIO FERREIRA DE OLIVEIRA
81 Carta do Editor Convidado:
Sergio Ferreira de Oliveira
82 Diagnóstico de isquemia miocárdica
silenciosa no diabético
Diagnosis of silent myocardial ischemia
in diabetic patients
EDSON STEFANINI
EMÍLIO MONTUORI NETO
89 Postprandial glycemia and cardiovascular
disease in diabetes mellitus
Glicemia pós-prandial e doença
cardiovascular no diabetes melito
BERNARDO LÉO WAJCHENBERG
102 Papel da hiperglicemia no infarto agudo
do miocárdio
Role of hyperglycemia in acute
myocardial infarction
106 Revascularização miocárdica no
paciente diabético: intervenção
coronariana percutânea
Myocardial revascularization in diabetic
patients: percutaneous coronary intervention
ÁUREA J. CHAVES
AMANDA G. M. R. SOUSA
ALEXANDRE ABIZAID
LUIZ ALBERTO MATTOS
ATUALIZAÇÃO EM
CARDIOPATIAS CONGÊNITAS
EDITORACONVIDADA:
IEDA BISCEGLI JATENE
139 Carta da Editora Convidada:
Ieda Biscegli Jatene
140 Gravidez e anticoncepção
Pregnancy and anticonception
MARIA APARECIDA DE PAULA SILVA
150 Atividade esportiva nas cardiopatias
congênitas
Sport activity in congenital heart disease
CARLOS ALBERTO C. HOSSRI
167 Cirurgia no primeiro ano de vida
Surgery in the first year of life
MARCELO BISCEGLI JATENE
PATRÍCIA MARQUES OLIVEIRA
RAFAEL AON MOYSÉS
177 Arritmias na infância
Arrhythmias in childhood
JOSÉ CARLOS PACHÓN MATEOS
ENRIQUE I. PACHÓN MATEOS
JUÁN CARLOS PACHÓN MATEOS
TASSO J. LOBO
REMY NELSON A. VARGAS

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iv
SUMÁRIO
Edição Anterior: Desafios na Prática Cardiológica
Editor Convidado: Michel Batlouni
Cardiopatia no Nefropata Crônico
Editor Convidado: Valter Correia Lima
Próxima Edição: Fisiopatologia das Doenças Cardiovasculares:
Novos Conhecimentos
Editor Convidado: Paulo Tucci
Síndrome Coronariana Aguda: Atualização
na Terapêutica Farmacológica
Editor Convidado: Otávio Rizzi Coelho
FAUSTO FERES
RODOLFO STAICO
JOSÉ RIBAMAR COSTA
RICARDO COSTA
GALO MALDONADO
LUIZ FERNANDO TANAJURA
MARINELLA CENTEMERO
ANDRÉA ABIZAID
ANA SEIXAS
IBRAIM PINTO
J. EDUARDO SOUSA
115 Revascularização cirúrgica do miocárdio
no paciente diabético
Coronary artery bypass grafting in diabetic
patients
LUÍS ALBERTO O. DALLAN
FERNANDO PLATANIA
LUCIANO J. CARNEIRO
NOEDIR G. STOLF
131 Insulinoterapia em pacientes com doença
arterial coronariana e diabetes do tipo 2
Insulin therapy in patients with coronary
artery disease and type 2 diabetes mellitus
ANTONIO CARLOS LERARIO
ROBERTO TADEU BARCELLOS BETTI
187 Forâmen oval patente: embolia paradoxal
e enxaqueca
Patent foramen ovale: paradoxical
embolism and migraine
CÉLIA MARIA C. SILVA
MÁRCIA F. MAIUMI
VICTOR MANOEL OPORTO
CARLOS EDUARDO B. KARPINS
ANTÔNIO CARLOS C. DE CARVALHO

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ABR/MAI/JUN 2007
v
NORMAS
PARA A
PUBLICAÇÃO
DE ARTIGOS
Solicitamos aos Editores Convidados e aos Autores que estejam atentos à necessidade de
nosmantermosrigorosamentedentrodessesnovosparâmetros,equeobservemasdisposições
dositensIaV,apresentadosaseguir.Osartigosqueestiveremforadessespadrõespodemnão
ser aceitos.
I — Os autores não poderão enviar arquivos de texto em “software” cuja finalidade não seja
a de edição de textos.
II — A Revista passa a ter periodicidade trimestral e no máximo 120 páginas. Cada edição
daRevistapoderáterumoudoistemas,acritériodoDiretordePublicações.Nocasodeapenas
um tema, o número máximo de artigos será de 10; para dois temas, o número máximo será de
5 artigos por tema. O Suplemento dos Departamentos passa a ter no máximo 24 páginas.
III — Dados gerais para preparo dos artigos
1. Extensão
a) Revista: cada artigo da Revista deverá ter no máximo 11 páginas (após a paginação,
computando-se frente e verso), o que corresponde a cerca de 15 páginas no processador
Word.Asilustraçõesdeverãosernomáximo8,incluindo-senessetotalfiguras,fotografias,
gráficos (montados como imagens, que deverão ser enviadas em arquivos .jpg ou .tif) e
tabelas.Cadaartigodeveráternomáximo40referências(exceçõesserãoanalisadaspelos
editores).
b) Suplemento: cada artigo do Suplemento deverá ter no máximo 6 páginas (após a
paginação, computando-se frente e verso), o que corresponde a cerca de 8 páginas no
processador Word. As ilustrações deverão ser no máximo 4, incluindo-se nesse total
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arquivos .jpgou.tif)etabelas.Cadaartigodeveráternomáximo20referências(exceções
serão analisadas pelos editores).
2. Os originais no Word deverão ser digitados em espaço duplo.
3. Evitar ao máximo o uso de abreviaturas, mesmo as “consagradas”.
4. Os nomes dos autores (no texto ou nas referências) não deverão ser escritos em letras
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5. Digitar o texto corrido, sem necessidade de formatação especial (paginação, recuos etc.).
6.Astabelasdeverãoserdigitadasdeformasimples,comosdadosdecadacolunaseparados
apenas pela tecla “TAB”, e no mesmo processador/editor de texto que estiver sendo
utilizado para o restante do texto.
IV — Seqüência da disposição do texto
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4.Endereçocompletoparacorrespondência,incluindoCEP(telefone,fax,e-mailououtros
meios de contato deverão ser incluídos, mas não serão publicados).
5. Resumo de cerca de 250 palavras.
6. Palavras-chave: até 5, obtidas no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde).
7. Texto organizado em intertítulo, subtítulo, etc.
8. Título em inglês.
9. Autores.

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vi
NORMAS
PARA A
PUBLICAÇÃO
DE ARTIGOS
10. “Abstract” de cerca de 250 palavras.
11.“Keywords”:até5,obtidasno“CumulatedIndexMedicus,MedicalSubjectHeadings”.
12. Referências numeradas de acordo com a ordem de entrada no texto (nunca em ordem
alfabética). Seguir as Normas de Vancouver, consultando o “website”:
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html
V — Envio do material
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imagens e enviados em arquivos .jpg ou .tif) e tabelas, deverá ser enviado, única e exclu-
sivamente, pela Internet, para o seguinte e-mail:
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RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
CARTA DO
EDITOR
CONVIDADO
DIABETES E CORAÇÃO
A escolha do primeiro tema sobre diabetes melito teve como objetivo chamar a atenção de
cardiologistas, clínicos e endocrinologistas para aspectos relativos ao diagnóstico precoce da
aterosclerose e da isquemia silenciosa, com o objetivo de evitar complicações cardiovascula-
res. É de fundamental importância agir o mais cedo possível, pois estamos chegando tarde e
encontrando o paciente em estado de aterosclerose avançada, cujo resultado do tratamento é
muitas vezes decepcionante.
O segundo tema salienta a importância da hiperglicemia pós-prandial em pacientes com
síndrome metabólica e o aumento de risco de evoluírem para diabetes e apresentarem doença
arterial coronariana. Na prática clínica, poucos médicos pedem medida de glicemia duas horas
após a refeição em pacientes com glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 126 mg/dl. Perde-se a
oportunidade, durante anos, de se fazer tratamento preventivo agressivo contra a aterosclerose.
O terceiro tema, já analisando as complicações cardiovasculares, salienta a importância da
hiperglicemia aguda no infarto agudo do miocárdio como preditor forte independente de mor-
talidade hospitalar em pacientes com e sem diabetes e a necessidade do controle glicêmico
intensivo com insulina nas primeiras 24 horas para reduzir o risco. Chama a atenção sobre a
influência da hiperglicemia na mortalidade hospitalar em não-diabéticos ultrapassando a dos
diabéticos.
O quarto tema analisa a revascularização miocárdica no diabetes e foi dividido em duas
partes: a modalidade por cateter com balão e colocação de stent e a modalidade cirúrgica.
Analisou-se a angioplastia por balão, passando pelo stent convencional e finalmente pelos
stents farmacológicos, os desafios em reduzir a reestenose e, mais recentemente, de evitar a
trombose tardia intra-stent. Resultados comparativos com a cirurgia são citados, assim como
novos estudos que estão sendo feitos para se esclarecer qual é a melhor forma de tratamento
para o diabético com doença arterial coronariana. A segunda parte desse tema aborda a evolu-
ção tanto da cirurgia de revascularização miocárdica como de aspectos técnicos relativos a
pacientes diabéticos, apresentando resultados imediatos e tardios de diferentes séries de paci-
entes operados.
O quinto tema abrange o aspecto evolutivo importante do paciente diabético decorrente da
exaustão das células beta do pâncreas, que reduzem a produção de insulina endógena. Os
hipoglicemiantes orais perdem sua eficácia, a glicemia se eleva e o médico deve começar a
insulinoterapia para evitar complicações cardiovasculares. Aspectos clínicos, farmacológicos
e de estratégia de tratamento são apresentados de forma didática para que possamos aprender
a manusear a insulina. Nós, cardiologistas, não temos formação suficiente para dominar a
técnica da insulinoterapia. Os ambulatórios de diabetes estão superlotados. Mas o paciente
precisa ser tratado corretamente. Não podemos ficar contemplando o paciente sob uso de hipo-
glicemiantes orais sucumbir gradativamente sob níveis de glicemia elevados.
Espero que a leitura dos cinco temas escolhidos seja profícua e esclareça alguns aspectos
de diagnóstico e tratamento do diabetes melito.
Sergio Ferreira de Oliveira
Editor Convidado

82
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
STEFANINI E e cols.
Diagnóstico de
isquemia miocárdica
DIABETES E DOENÇA
CARDIOVASCULAR
Está bem estabelecida a forte associação entre
diabetes e doença cardiovascular. A doença arte-
rial coronariana, particularmente, tem sido consi-
derada a principal causa de morte entre adultos
diabéticos (65% a 80%).1, 2
O diabetes é considerado importante fator de
risco para o desenvolvimento de doença ateros-
clerótica vascular, incluindo coronariopatia, do-
ença cerebrovascular e doença vascular periféri-
ca.3
O paciente diabético tem risco duas a quatro
vezes maior de desenvolver eventos cardiovascu-
lares que os não-diabéticos.4
O diabetes melito do tipo II está associado à
DIAGNÓSTICO DE ISQUEMIA MIOCÁRDICA
SILENCIOSA NO DIABÉTICO
EDSON STEFANINI
Disciplina de Cardiologia — Departamento de Medicina — EPM-UNIFESP
Endereço para correspondência:
Rua Pintassilgo, 155 — ap. 61 — CEP 04514-030 — São Paulo — SP
A identificação de aterosclerose subclínica no paciente diabético assintomático é
fundamental e contribui para a estratificação de risco de desenvolver doença arterial
coronariana. As medidas da espessura médio-intimal da carótida, do índice tornozelo-
braquial e do escore de cálcio por meio da tomografia de artérias coronárias têm sido pouco
empregadas na prática clínica e poderiam dar importantes informações, ajudando a
selecionar os pacientes diabéticos de maior risco candidatos à investigação de isquemia
miocárdica. A eletrocardiografia de esforço, a estresse-ecocardiografia com fármacos e a
cintilografia miocárdica com MIBI têm sido utilizadas para o diagnóstico de isquemia
miocárdica. Sintoma de dispnéia, idade superior a 65 anos, insuficiência vascular periférica
e presença de onda Q à eletrocardiografia estão mais freqüentemente relacionados à
presença de doença arterial coronariana.
Palavras-chave: doença arterial coronariana, diabetes melito, isquemia silenciosa.
(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;2:82-8)
RSCESP (72594)-1645
chamada síndrome metabólica, que, além de re-
sistência à insulina com hiperglicemia, inclui obe-
sidade centrípeta, hipertensão arterial, dislipide-
mia, hiperuricemia, estado de hipercoagulabilida-
de, hiper-homocisteinemia e outros distúrbios me-
tabólicos, que levam à disfunção endotelial e à pro-
gressão da aterosclerose. Alguns fatores prognós-
ticos no diabético têm sido apontados como pre-
ditores de coronariopatia, como a microalbumi-
núria e a disautonomia.5
A doença aterosclerótica no diabético apresen-
ta-se de forma mais difusa e mais agressiva, agra-
vando o prognóstico dos eventos isquêmicos nes-
ses pacientes. O infarto agudo do miocárdio no
diabético freqüentemente é mais extenso, ocasio-
nando taxas de sobrevida em médio prazo mais

83
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
STEFANINI E e cols.
Diagnóstico de
baixas que em não-diabéticos.6, 7
ISQUEMIA SILENCIOSA
A dor torácica é o sintoma mais importante para
o diagnóstico de isquemia miocárdica; no entan-
to, vários estudos têm demonstrado que indivídu-
os portadores de doença aterosclerótica coronari-
ana extensa podem não apresentar angina8
. A im-
portância prognóstica e a necessidade de tratamen-
to da isquemia assintomática têm sido objeto de
muito debate na literatura há muitos anos.9, 10
Os achados clínicos em pacientes com doença
arterial coronariana e diabetes são controversos em
relação à presença de isquemia silenciosa. Ques-
tiona-se se sua ocorrência resulta da idade e não
do diabetes. O estudo de Framingham11
observou
a presença de infarto agudo do miocárdio sem dor
em 25% dos casos pela presença de onda Q no
eletrocardiograma. Esses infartos foram mais fre-
qüentes em hipertensos e diabéticos, tendo 39%
ocorrido em homens e 17% em mulheres.
Estudos clínicos utilizando eletrocardiografia
de esforço, eletrocardiografia de 24 horas Holter12
e cintilografia miocárdica com Tl-20113
demons-
traram maior presença de isquemia silenciosa no
grupo de diabéticos. Nesse grupo, a concomitân-
cia de neuropatia periférica e doença autonômica
cardíaca foi de 34,2%. O infarto silencioso ocor-
reu em 20% e 4% dos pacientes com e sem com-
prometimento autonômico, respectivamente. O in-
fradesnivelamento do segmento ST na eletrocar-
diografia ocorreu mais cedo nos diabéticos, po-
rém o limiar de percepção dolorosa atrasou 86 se-
gundos14
.
Foi estudada a variabilidade da freqüência car-
díaca por meio do Holter em pacientes que apre-
sentaram isquemia miocárdica durante a eletro-
cardiografia de esforço15
: 42% eram diabéticos e
somente estes apresentaram disfunção autonômi-
ca e menor variabilidade da freqüência cardíaca.
Outro estudo16
verificou a presença de isquemia
silenciosa na eletrocardiografia de esforço em 50%
dos pacientes diabéticos sem disfunção autonô-
mica e em 10% dos não-diabéticos, sugerindo que
a isquemia silenciosa é mais freqüente em diabé-
ticos e não depende da disfunção autonômica.
AVALIAÇÃO NÃO-INVASIVA DE
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA
EM DIABÉTICOS ASSINTOMÁTICOS
A epidemia de diabetes melito do tipo 2 e a alta
prevalência de doença arterial coronariana em dia-
béticos aumentam a responsabilidade dos médicos
em diagnosticá-las precocemente em pacientes as-
sintomáticos. Há dois aspectos fundamentais: 1. de-
tectarapresençadeaterosclerosesubclínicapormeio
de métodos não-invasivos e estabelecer o prognósti-
co a longo prazo; e 2. detectar a presença de isque-
mia miocárdica silenciosa relacionada ao prognósti-
co a curto prazo, ou seja, risco de ter infarto agudo
do miocárdio em dois anos.
AVALIAÇÃO DE ATEROSCLEROSE
SUBCLÍNICA
Ultra-sonografia de carótidas: medida do
espessamento médio-intimal (IMT)
O estudo “Atherosclerosis Risk in Communi-
ties” (ARIC)17
verificou para espessamento mé-
dio-intimal > 1 HR 1,85 (ajustado 1,2) em homens
e 5,07 (ajustado 2,62) em mulheres. O risco foi
considerado moderado para acidente vascular ce-
rebral e doença arterial coronariana.
O “Cardiovascular Health Study”18
encontrou
risco relativo de 3,87 quando comparou o quintil
superior com o inferior de medidas do espessa-
mento médio-intimal.
O “Insulin Resistance andAtherosclerosis Stu-
dy” (IRAS)19
observou maiores índices de espes-
samento médio-intimal em diabéticos com doen-
ça arterial coronariana e menores índices em não-
diabéticos sem doença arterial coronariana.
É um método simples, de baixo custo e de boa
reprodutibilidade.
Índice tornozelo-braquial (ITB)
O índice tornozelo-braquial < 0,90 sugere pre-
sença de doença arterial periférica e indica este-
nose > 50%. É muito útil na prevenção de doen-
ças cardiovasculares, principalmente de amputa-
ção de membro inferior. É limitado na presença
de esclerose de Mönckeberg.
No estudo “Rancho Bernardo”20
, realizado em
homens com 66 anos de idade em seguimento de
10 anos, a mortalidade na presença de doença ar-
terial periférica subclínica em diabéticos e não-
diabéticos foi de 33,8% e 15,4%, respectivamen-
te, ou seja, seis vezes maior. Na ausência de doen-
ça arterial periférica, a mortalidade foi menor:
5,6% em diabéticos e 2,9% em não-diabéticos.
Tomografia das artérias coronárias e escore
de cálcio
A nova técnica com 64 cortes apresenta exce-
lente acurácia para identificar lesões proximais;
as medidas de placa e de áreas de lúmen correla-
cionam-se bem com ultra-som intracoronariano.
Esse método é limitado para quantificação do grau
de estenose na presença de cálcio ou em artérias
com calibre < 2 mm, e a qualidade da imagem é
melhor com freqüência cardíaca < 65 bpm21
.
Na Tabela 1 estão apresentados os resultados do

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RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
STEFANINI E e cols.
Diagnóstico de
“St. Francis Heart Study”, realizado em 4.903 paci-
entes para determinar a acurácia prognóstica da to-
mografia computadorizada de feixe de elétrons
(EBCT,“electron-beamcomputerizedtomography”)
e a relação do escore de cálcio com fatores de risco
tradicionais e eventos cardiovasculares.22
Concluiu-se que o escore de cálcio prediz even-
tos cardiovasculares com maior acurácia, incluin-
do infarto agudo do miocárdio não-fatal e morte
coronariana, independentemente dos fatores de ris-
co tradicionais.
Avaliação da presença de isquemia miocárdica
Eletrocardiografia de esforço
Estudo de Callaham – “Veterans Administra-
tion Hospitals”23
demonstrou que alterações do
segmento ST em diabéticos com ou sem dor re-
presentam aumento do risco de doença arterial co-
ronariana.
O “Coronary Artery Surgery Study” (CASS)24
relacionou a presença de isquemia silenciosa em
diabéticos a pior prognóstico.
A eletrocardiografia de esforço continua sen-
do um teste confiável e de baixo custo para esta-
belecer o diagnóstico e o prognóstico da doença
arterial coronariana em diabéticos.Apresenta sen-
sibilidade diagnóstica de 50% e especificidade de
83% para eventos cardiovasculares (morte cardía-
ca, infarto agudo do miocárdio ou angina) em 41
meses de seguimento25
.
Estresse-ecocardiografia (exercício ou estresse
farmacológico com dobutamina ou adenosina)
A sensibilidade e a especificidade desse método
são superiores às da eletrocardiografia de esforço.
Estudo envolvendo 89 pacientes diabéticos e
147 não-diabéticos durante 25 meses demonstrou
eventos cardiovasculares de 19% vs. 9,7%, infar-
to agudo do miocárdio ou morte súbita de 12,4%
vs. 5,6%, e eventos/ano de 6% vs. 2,7%.26
Cintilografia miocárdica com MIBI ou Tl-201
de esforço ou após infusão de droga (adenosina,
dipiridamol e dobutamina)
O estudo da perfusão miocárdica (SPECT, “sin-
gle-photon emission computed tomography”) com
MIBI normal equivale ao risco anual de eventos
cardiovasculares < 1% em não-diabéticos, mas em
Tabela 1 – Resultados do “St. Francis Heart Study”22
Escore n Eventos RR(risco relativo)
0 1.504 0,54% 1
1-99 1.973 1% 1,9
100-399 686 5,5% 10,2
> 400 450 14% 26,2
diabéticos o risco é maior, porque as placas com
estenose < 50%, que não alteram a perfusão mio-
cárdica durante o esforço, possuem intensa ativi-
dade inflamatória instável e podem se romper mais
freqüentemente.
O “Milan Study on Atherosclerosis and Dia-
betes” (MiSAD)27
analisou 925 diabéticos e cor-
relacionou a eletrocardiografia de repouso com a
perfusão miocárdica Tl-201. A eletrocardiografia
anormal correspondeu a 25% de perfusão miocár-
dica anormal e a eletrocardiografia normal relaci-
onou-se a 6% de perfusão anormal. Deve-se, por-
tanto, valorizar a eletrocardiografia de repouso
anormal.
A “American Diabetes Association” (ADA)28
recomenda a realização de testes de detecção de
isquemia miocárdica em diabéticos com eletrocar-
diografia de repouso anormal, insuficiência vas-
cular periférica, sintomas de angina, dispnéia e
fadiga, e com dois ou mais fatores de risco.
O “American College of Cardiology/American
HeartAssociation” (ACC/AHA)29
recomenda ava-
liação não-invasiva para diabéticos que queiram
iniciar exercícios e que sejam portadores de doen-
ça arterial coronariana conhecida ou suspeita, di-
abetes melito do tipo 1 há mais de 15 anos, diabetes
melito do tipo 2 há mais de 10 anos ou idade > 35
anos, com presença de fatores de risco adicionais e
evidência de doença microvascular ou de doença ar-
terial periférica ou neuropatia autonômica.
O estudo “Detection of Ischemia in Asympto-
matic Diabetics” (DIAD)30
, utilizando perfusão mi-
ocárdica com MIBI, encontrou isquemia silencio-
sa em 22% dos diabéticos. Se fossem adotados os
critérios da “American DiabetesAssociation”, 41%
dos diabéticos com isquemia silenciosa não seri-
am identificados.
No estudo da Mayo Clinic31
, realizado em
1.427 diabéticos assintomáticos, a perfusão mio-
cárdica SPECT com MIBI foi anormal em 58%
dos pacientes. Destes, 18% foram considerados de
alto risco (área de isquemia extensa ou fibrose as-
sociada).
As diferenças entre os estudos DIAD e da
Mayo Clinic decorreram dos critérios adotados na
seleção de pacientes. No estudo da Mayo Clinic,

85
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
STEFANINI E e cols.
Diagnóstico de
houve maior número de homens, maior duração
do diabetes, pior controle glicêmico, e maior pre-
valência de onda Q à eletrocardiografia, de doen-
ça arterial periférica, de hipertensão arterial e de
dislipidemia.
O estudo do Cedars Hospital32
detectou isque-
mia em 42% dos diabéticos tanto anginosos como
assintomáticos e em 51% dos pacientes com disp-
néia, demonstrando a importância desse sintoma
como equivalente isquêmico (Fig. 1).
Tem sido observada dissociação entre os pa-
drões de perfusão miocárdica e de anatomia à ci-
necoronariografia. A presença de isquemia pode
ocorrer na ausência de lesões obstrutivas signifi-
cativas. Esses achados podem refletir presença de
doença microvascular ou diminuição da reserva
coronariana encontrada em diabéticos33, 34
e não
são considerados resultados falsos positivos.
Fig. 1. Resultados do estudo do Cedars Hospital32
.
CONCLUSÃO
Assim, ao se avaliar pacientes diabéticos, fa-
tores como sexo, idade superior a 65 anos, pre-
sença de insuficiência vascular periférica, ele-
trocardiografia de repouso anormal, insulinote-
rapia, dispnéia e fatores de disfunção autonô-
mica devem ser considerados indicadores de ris-
co para presença de doença arterial coronaria-
na. Os diabéticos com menos de dois fatores de
risco apresentaram doença arterial coronariana
em 41% vs. 22% com mais de dois fatores de
risco (DIAD). A presença de isquemia em 42%
dos pacientes diabéticos foi semelhante em an-
ginosos e em assintomáticos.
Essas evidências recomendam a ampliação dos
critérios da “American DiabetesAssociation” para
diagnóstico de isquemia em diabéticos.

86
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
STEFANINI E e cols.
Diagnóstico de
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DIAGNOSIS OF SILENT MYOCARDIAL ISCHEMIA
IN DIABETIC PATIENTS
EDSON STEFANINI
The subclinical atherosclerosis diagnosis in asymptomatic diabetic patients is very
important and contributes to the coronary artery disease risk establishment. Intimal-media
thickness measure, brakial-ankle index, and calcium score measured by electron beam
computerized tomography (EBCT) have been underused in clinical practice, but they could
give very important contribution in order to detect high risk diabetic patients with
myocardial ischemia. Stress-test, stress-echocardiogram, and sestaMIBI-myocardial
perfusion have been used to detect myocardial ischemia. Dyspnea, age over 65 years,
peripheral artery disease and Q wave electrocardiogram have been frequently related to the
presence of coronary artery disease.
Key words: coronary artery disease, diabetes mellitus, silent ischemia.
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WAJCHENBERG BL
Postprandial glycemia
and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
INTRODUCTION
Until recently, the exact contributions of fasting
and post prandial glucose (PPG) to the overall
glycemic control of patients with type 2 diabetes
(DM2) remained largely undetermined1
. Because
this issue has not been clearly resolved, both
hemoglobin A1c (HbA1c) and fasting plasma
glucose (FPG) have been considered valid markers
for overall glucose exposure and thus were
routinely used to evaluate glucose control of
diabetes2
. Recent studies, however, have suggested
that a third component of the glucose triad – the
PPG excursions – might have a role in the overall
glycemic load and might also reflect glycemic
control3, 4
. Furthermore, it was found that HbA1c
is a function of both FPG and PPG5
.
Many of the diabetics develop diabetes-specific
microvascular pathology in the retina, renal
glomerulus and peripheral nerves and accelerated
atherosclerotic macrovascular disease affecting
POSTPRANDIAL GLYCEMIA AND CARDIOVASCULAR
DISEASE IN DIABETES MELLITUS
Serviço de Endocrinologia e Centro de Diabetes e Coração – Instituto do Coração (InCor) – HC-FMUSP
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 — Cerqueira César — CEP 05403-904 — São Paulo — SP
The postprandial state is a factor for the development of atherosclerosis. The association of
postprandial hyperglycemia and dyslipidemia with atherosclerosis (indicated by an early
intima-media thickness of the carotid) supports the concept that macrovascular
complications are a postprandial phenomenon. Epidemiological and interventional
evidences are highly suggestive of the association of postprandial hyperglycemia and
atherosclerosis. The postprandial glycemia can be considered a marker of cardiovascular
risk.
Key words: diabetes mellitus, impaired fasting glucose, glucose intolerance, cardiovascular
disease, postprandial glycemia.
RSCESP (72594)-1646
arteries that supply the heart, brain and lower
extremities. Indeed, DM2 have a considerable
enhanced risk of cardiovascular disease; the risk
is two to fourfold for men and women, respectively,
compared to non-diabetic persons6
. This excess
risk is not fully explained. Less than half of this
excess risk can be attributed to the higher
prevalence of classic risk factors as for example
dylipidemia (high triglycerides, low HDL-
cholesterol) and hypertension7
. Similarly,
cardiovascular disease has now overtaken diabetic
nephropathy as the leading cause of premature
mortality in young adults with childhood-onset
type 1 diabetes. Carotid intima-media thickness
was also increased in these patients and resembled
that observed in non-diabetic individuals who were
20-30 years older8
.
Since the increased cardiovascular risk in
diabetic patients is not explained by the classic
risk factors it is thought to be related to
hyperglycemia9
, particularly in children and

90
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
WAJCHENBERG BL
and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
adolescents with diabetes in whom the majority
have suboptimal blood glucose control. This is one
of the main reasons, besides prevention, delay, or
arrest of microangiopathic complications, why the
correction of hyperglycemia is the primary aim in
diabetes care, a poor control of hyperglycemia
appearing to play a significant role in the
development of cardiovascular disease (CVD) in
diabetes10
.
In patients with well controlled diabetes
(HbA1c < 7%, or within 1% of normal) or glucose
intolerance (normal FPG and a 2-hour plasma
glucose of 140 to 200 mg/dl, after 75 g oral
glucose), postprandial hyperglycemia has a greater
effect on HbA1c than FPG as shown by Monnier
and Colette11
who observed, by using the diurnal
glycemic profile, that PPG is the predominant
contributor in patients with satisfactory to good
control of diabetes, whereas the contribution of
FPG increases with worsening diabetes. Therefore,
in patients with elevated HbA1c, the PPG may play
a disproportionate lesser role in the genesis of both
microvascular and macrovascular complications
of diabetes12
.
Several epidemiological studies in the past 20
years have shown an association between the 2-
hour plasma glucose, post 75 g oral glucose load,
and the occurrence of CVD in the general
population13
. A meta-analysis of published data
from 20 studies of 95,783 individuals who had
3,707 cardiovascular events over 12.4 years
confirmed the association between 2-hour glucose
levels after an oral glucose load and incident
cardiovascular events14
. In Figure 1, it is indicated
the exponential regression model which provided
the best fit for the data, compared with the
reference fasting glucose of 75 mg/dl (RR = 1.0):
a fasting glucose of 110 mg/dl, the threshold value
for the classification of impaired fasting (at the
time the study was performed), was associated
with a relative risk (RR) of cardiovascular events
of 1.33 (95% CI 1.06-1.67); a 2-hour glucose of
140 mg/dl, the threshold value for impaired
glucose tolerance, was associated with a RR of
cardiovascular events of 1.58 (95% CI 1.19-2.10).
After removal of any glucose values in the diabetic
range, the exponential relationship was
maintained, there was a suggestive trend (p =
0.056) between fasting glucose and cardiovascular
events, as there was a significant relationship
between 2-hour glucose (p = 0.00064) and
cardiovascular events. This and other studies
provide support for the hypothesis that non diabetic
degrees of fasting and postprandial hyperglycemia
are associated with CVD and that dysglycemia (ie,
any persistent elevation in glycemia) is a
cardiovascular risk factor. Glucose is a continuous
risk factor for CVD, in both diabetic and
nondiabetic people, the risk extending below
impaired fasting and impaired glucose tolerance
cutoffs. Therefore, dysglycemia should be added
to the list of established continuous cardiovascular
risk factors, such as blood pressure, and LDL-
cholesterol. Postprandial plasma glucose appears
to be the earliest dysglycemic marker for CVD
risk15
. In the similar way, the relationship between
HbA1c, CVD and total mortality were evaluated
in The Norfolk cohort of the European Prospective
Investigation into cancer and nutrition (EPIC-
Norfolk), being followed 4,662 men and 5,570
Figure 1. Meta-regression curves and 95% CIs (confidence intervals) of fasting and 2h glucose values
(compared with the reference fasting glucose of 72 mg/dl) vs RR (relative risk) of CV events. (Modified
from Coutinho et al.14
)

91
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
WAJCHENBERG BL
and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
women who were 45 to 79 years and residents of
Norfolk, United Kingdom. HbA1c and CVD risk
factors were assessed from 1995 to 1997 and CVD
events and mortality assessed during the follow-
up period to 2003. In men and women, the
relationship between HbA1c and CVD (806
events) and between HbA1c and all-cause
mortality (521 deaths) was continuous and
significant throughout the whole distribution. The
relationship was apparent in persons without
known diabetes. Persons with HbA1c less than 5%
had the lowest rates of CVD and mortality. An
increase in HbA1c of 1% was associated with a
RR of death from any cause of 1.24 (95% CI 1.14
to 1.34; p < 0.001) in men and with a RR of 1.28
(95% CI 1.06 to 1.32; p < 0.001) in women. These
RRs were independent of age, body mass index,
waist-to-hip ratio, systolic blood pressure, serum
cholesterol, cigarette smoking and history of CVD.
Fifteen percent (68 of 521) of the death in the
sample occurred in diabetics but 72% (375 of 521)
occurred in persons with HbA1c between 5% and
6.9%. However, whether HbA1c concentrations
and CVD are causally related cannot be concluded
from an observational study16
.
Of interest are the patients with isolated
postprandial hyperglycemia, in whom about a
twofold risk of CVD was found17
.
Two important questions arise from these
observations as put forward by Heine and
Dekker13
: Is postprandial hyperglycemia an
independent risk factor (i.e, causally related) to
CVD, to which the enhanced risk can fully be
attributed? If so, do we need to consider the
enhanced meal-related glucose excursions as a
treatment target in patients with DM2?
Alternatively, post prandial hyperglycemia
might just be a marker for the increased risk of
CVD. In that case other factors need to be
identified which can explain the epidemiological
observations.
From the presently available data, since the
review from Heine and Dekker was published in
200213
, epidemiological and observational studies,
it can be stated that despite postprandial
hyperglycemia being an independent risk factor
for CVD other metabolic risk factors frequently
associated with the postprandial state, such as high
concentrations of triglyceride-rich lipoproteins, are
also present13
.
MECHANISMS OF POSTPRANDIAL
HYPERGLYCEMIA
The loss of the acute (0-10 minutes) insulin
secretion, after an intravenous glucose injection,
which correlates with the first-phase insulin
response during the hyperglycemic clamp,
characterizes the postprandial hyperglycemia as
well the impaired fasting glucose (IFG) while
subjects with elevated PPG also have impaired
late-phase insulin secretion, after 20 minutes of
that clamp. Furthermore, subjects with post-
prandial hyperglycemia have marked peripheral
insulin resistance with only mild hepatic insulin
resistance. On the other hand, in IFG there is severe
hepatic insulin resistance and normal or near-
normal clamp-determined peripheral insulin
sensitivity18, 19
. Despite late hyperinsulinemia, at
30 minutes after an oral glucose challenge, the
impaired glucose tolerance results primarily from
reduced suppression of hepatic glucose output due
to abnormal pancreatic islet-cell function (smaller
increases in plasma insulin and smaller reductions
in plasma glucose in comparison with normal
subjects, both p < 0.01)20
.
DELETERIOUS EFFECTS OF THE
POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIC
EXCURSIONS
Most cardiovascular risk factors are affected
directly by an acute increase of glycemia such as21
:
– Increase in LDL oxidation.
– Endothelial dysfunction (vasoconstriction and
decreased vasodilating response to stimuli)
probably linked with a reduced production/
bioavailability of nitric oxide (NO), since
hyperglycemia-induced endothelial dysfunction
is counterbalanced by arginine.
– Increased production of collagen from the
mesangial cell.
–Activation of blood coagulation that is likely
to cause thrombosis.
– Increase in blood pressure.
– Increase in the circulating levels of
intracellular adhesion molecule 1 (ICAM-1),
thus activating one of the first stages of the
atherogenic process.
– Increase in inflammation: increased
production of plasma interleukin-6,
interleukin-18 and tumor necrosis factor-␣
(TNF-␣), considering that the concept of
atherosclerosis as an inflammatory disease
even in diabetes is now well established.
– Increase in oxidative stress: hyperglycemia
induces an overproduction of superoxide by the
mitochondrial electron-transport chain.
Superoxide overproduction is accompanied by
increased NO generation, due to endothelial
NO synthase (eNOS) and inducible NO
synthase (iNOS) uncoupled state, favoring the
formation of the strong oxidant peroxynitrite,
which in turn damages DNA. DNA damage

92
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
WAJCHENBERG BL
and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
will result in acute endothelial dysfunction that,
convincingly, contributes to the development
of CVD. Several indirect (use of antioxidants)
and direct (estimate of the effects of acute
hyperglycemia on oxidative stress markers,
such as nitrotyrosine overgeneration,which is
an independent predictor of CVD) evidences
support the concept that acute hyperglycemia
works through the production of an oxidative
and nitrosative stress. The presence of oxidative
stress also activates pathways regulated by the
transcription factor nuclear factor-kappa␤ (NF-
␬␤), which is known to have a central role in
the pathogenesis of late diabetic complications.
Other known effects of postprandial
hyperglycemia peaks are the reduction in retinal
perfusion and increase in the glomerular filtration
rate.
POSTPRANDIAL TRIGLYCERIDE
CONCENTRATIONS AS PREDICTORS
OF CVD
Plasma triglyceride (TG) levels are generally
increased for 3-6 hours after a meal and once
postprandial hypertriglyceridemia occurs it is
exacerbated by the next meal and persists for the
entire day. In effect, postprandial hyper-
triglyceridemia is a frequent feature in DM2,even in
patients with apparently normal fasting TG values
oflessthan2.2mmol/l(<195mg/dl).Afterbreakfast
the TG concentrations gradually rise to peak
concentrationsbetweendinnerandbedtime.Thelong
duration of the so-called post-prandial state can
probably be explained by the insulin resistant state
(Fig. 2). Postprandial hyper-triglyceridemia and the
associated atherogenic alterations of the lipoproteins
areconsideredtobepartoftheinsulinresistantstate22
also found in the postprandial hyperglycemic state,
as indicated before.
In an observational study of 145 DM2 patients
and 30 nondiabetic subjects of the same
geographical area (near Naples, Italy), 61% of
DM2 hadTG values higher than 200 mg/dl (a value
found to be linked to a greater intima-media
thickness of the carotid artery in DM2, as observed
by Teno et al.22
) 3 hours after lunch and 49% before
dinner; 23% of the diabetics had normal fasting
values(< 150 mg/dl). In the control group the
percentage of subjects with a TG value above 200
mg/dl, 3 hours after lunch and before dinner was
17%23
.
There is the question of whether postprandial
hypertriglyceridemia, which rises concomitantly
with postprandial hyperglycemia is a true CVD
risk factor13
. However, evidence suggests that
postprandial hypertriglyceridemia and hyper-
glycemia independently induce endothelial
dysfunction through oxidative stress24
. The known
inverse association between HDL-cholesterol and
TG makes it very difficult to determine whether
TG are an independent risk factor for
atherosclerotic vascular disease. A meta-analysis
including data of 46,413 men and 10,864 women
Figure 2. Home measured postprandial TG levels in normotriglyceridemic ‘free-living’ persons with
type 2 diabetes. (Modified from Heine & Dekker13
.)

93
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
WAJCHENBERG BL
and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
from 17 published reports of population-based
prospective studies, showed that the TG
concentration is an independent risk factor for
CVD, also when adjusted for HDL-cholesterol25
.
A 1 mmol/l (88 mg/dl) increase was associated
with a relative risk of 1.3 for men and 1.8 for
women.
Another study, applying a nested case-control
design on the data from 14,916 men aged 40 to 84
years in the Physicians Health Study, showed that
non-fasting TG levels were a strong and
independent predictor of future risk of myocardial
infarction. In contrast, LDL particle diameter was
associated with risk of myocardial infarction but
not after adjustment for TG level. The known
interrelations between HDL-cholesterol, TG and
LDL size could be shown, reflecting the underlying
metabolic disturbance, i.e., insulin resistance or
metabolic syndrome. The authors concluded that
TG concentrations are an important indicator of
risk and can therefore be used as such26
.
Several clinical studies in non-diabetic have
also suggested that high postprandial TG-rich
lipoproteins are related to coronary heart and/or
carotid artery disease. Moreover, an association
could be shown between postprandial chylomicron
remnants and the progression of angiographically
determined coronary heart disease (ref. cit in 13).
The associations between postprandial TG
concentrations and the carotid intima-media
thickness by ultrasonography (predictive of
incident coronary artery heart disease) in diabetic
and non-diabetic populations, support the concept
that atherosclerosis is a postprandial
phenomenon22
.
POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA AND
MACROVASCULAR (CARDIOVASCULAR)
COMPLICATIONS
Epidemiological evidences
The oral glucose tolerance test (OGTT) has
been mostly used in epidemiological studies to
evaluate the risk of CVD. The advantage of the
OGTT is its simplicity: a single plasma glucose
measurement 2 hours after the glucose load to
determine whether the glucose tolerance is normal,
impaired or indicative of overt diabetes. The
caveats of the OGTT are numerous because 75 g
or 100 g glucose is almost never ingested during a
meal and many events associated with ingesting
glucose does not incorporate the numerous
metabolic events associated with eating a mixed
meal. However, it has been recently demonstrated
that the OGTT may represent a valid tool to reveal
carbohydrate metabolism during a standardized
mixed meal27
.
From the epidemiological point of view, the
Hoorn Study28
, the Honolulu Study29
,the Chicago
Heart Study30
and the Diabetes Epidemiology:
Collaborative analysis of Diagnostic Criteria in
Europe study (DECODE)31
have shown that the
glucose serum level 2 hours after an oral glucose
challenge is a powerful predictor of cardiovascular
risk (Fig. 3). A further analysis of the DECODE
data focusing on CVD (268,811 person-years)
showed that, after adjusting for possible
confounders, and with FPG and 2-hour glucose in
the same model, the RR of CVD was not
significantly increased in subjects with a FPG >
126 mg/dl than in those with a FPG < 110 mg/dl
(the cutoff for normal FPG levels at the time of
publication) (RR 1.20; 95% CI 0.88-1.64; p = NS).
On the contrary, the risk of CVD mortality in
subjects with 2-hours OGTT plasma glucose > 200
mg/dl was 1.40 (95% CI 1.02-1.92; p < 0.005)
compared with those with 2-hours OGTT < 140
mg/dl. Therefore, FPG was not an independent
predictor of CVD mortality when the multivariate
analysis included both FPG and post-challenge
plasma glucose. In this analysis, only the latter
turned out to be an independent predictor of CVD
mortality32
. All these evidences were confirmed
by Coutinho et al.’s14
meta-analysis, already
presented, and by another one which involved more
than 20,000 subjects, by pooling the data of the
Whitehall Study, Paris Prospective Study, and
Helsinki Policemen Study33
. The possible role of
postprandial hyperglycemia as independent risk
factor has been supported by the Diabetes
Intervention Study, which showed that
postprandial glycemia, but not fasting glucose,
predicts infarction in DM2 subjects34
in full
agreement with studies on clinical CVD, echo-
duplex scanning of the carotids documented the
association of postprandial hyperglycemia with
medio-intimal thickening (marker of
atherosclerosis)35
.
POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA AND
MICROVASCULAR COMPLICATIONS
Epidemiological evidences
The uncontrolled glycemic peaks inducing
overproductions of superoxide activates 4 major
pathways of hyperglycemic damage to the tissues:
polyol pathway, advanced glycation end products
(AGE) formation, activation of protein kinase C
isoforms and hexosamine pathway36
. The activity
of protein kinase C (isoform ␤) impairs contraction
of smooth muscle cells or pericytes, increases
production of basement membrane materials, and
enhances cell proliferation and capillary
permeability. Thus, activation of protein kinase C-

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and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
Figure 3. Relative risk for all-cause mortality in subjects not known as diabetic (Diabetes Epidemiology:
Collaborative analysis of Diagnostic criteria in Europe – DECODE). (Adapted from The DECODE
Study Group31
.)
␤ by postprandial hyperglycemia could be
responsible by microvascular complications that
may be developing even in the early stages of
diabetes37
. According to Vinik, although
macrovascular complications, such as myocardial
infarction, stroke and gangrene, are only partially
attributable to hyperglycemia and its attendant
effect, the microvascular complications including
retinopathy, nephropathy and neuropathy are
directly related to the degree of hyperglycemia38
.
Data from the National Health and Nutrition
Examination Survey (NHANES) III showed that
patients who had 2-hour postprandial glucose levels
of 194 mg/dl had a threefold increase in incidence of
retinopathy, despite normal fasting glucose levels
(fasting plasma glucose < 110 mg/dl, at the time of
the study). Studies of Pima Indian and Egyptian
populations revealed a similar increase in the
incidence of retinopathy in subjects with normal
fasting glucose levels (< 110 mg/dl) but 2-hour
postprandial glucose values of > 200 mg/dl39
.
POSTPRANDIAL HYPERGLYCEMIA
AND CVD
Intervention studies
The Study To Prevent Non-Insulin-Dependent
Diabetes Mellitus (STOP-NIDDM) has shown that
treatment of subjects with impaired glucose
intolerance with the ␣-glucosidase inhibitor
acarbose, which specifically reduces postprandial
hyperglycemia, was associated not only with a
36% reduction in the risk of progression to
diabete40
but also with a 34% risk reduction in the
development of new cases of hypertension and a
49% risk reduction in cardiovascular events41
(Figs.
4 and 5). In addition, in a subgroup of patients,
acarbose treatment was associated with a
significant decrease in the progression of carotid
intima-media thickness, previously indicated as a
surrogate for atherosclerosis42
.
The effects of two insulin secretagogues,
repaglinide and glibenclamide (glyburide), known
to have different efficacy on postprandial
hyperglycemia were given to drug-naïve DM2
patients, in a randomized single-blind trial, after a
titration period of 6 to 8 weeks, to evaluate carotid
intima-media thickness and markers of systemic
vascular inflammation43
. Repaglinide is a rapid-
onset/short-duration insulinotropic agent whereas
glybenclamide is a long-acting sulfonylurea.
Repaglinide selectively increases meal-related
early insulin secretion and may result in a better
control of postprandial hyperglycemia than
glibenclamide44
. After 12 months, postprandial
glucose peak was 148 + 28 mg/dl (mean + SD) in
the repaglinide group and 180 + 32 mg/dl in the
glibenclamide group (p < 0.01). HbA1c showed
similar decrease in both groups (-0.9%). Carotid
intima-media thickness regression was observed
in 52% of diabetic subjects receiving repaglinide
and in 18% of those receiving glibenclamide (p <
0.01) (Figs. 6 and 7). Interleukin-6 (p = 0.04) and
C-reactive protein (p = 0.02) decreased more in

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and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
the repaglinide group than in the glibenclamide
group. The reduction in carotid intima-media
thickness was associated with changes in
postprandial but not fasting hyperglycemia,
suggesting that treating postprandial
hyperglycemia may positively affect the
development of CVD43
.
A similar study was performed in 8 DM2
patients on two different occasions when they
Figure 4. Effect of acarbose on the probability of remaining free of cardiovascular disease.41
* Hazard ratio (95% CI) could not be calculated because of zero event for acarbose group.
Figure 5. Effect of acarbose on the development of cardiovascular disease.41
CI = confidence interval.
received an oral glucose load (50 g) preceded by
either human regular insulin, reaching a peak of
259 + 22 mg/dl at 100 minutes, or rapid but short-
acting insulin lispro, the peak being earlier (80
minutes) and lower (229 + 27mg/dl; p < 0.01), both
given in a dose of 0.075 U/kg lean body mass45
.
Basal plasma glucose, insulin and endogenous
glucose production were similar in both occasions.
After the ingestion of plasma glucose, the

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and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
Figura 6.Atherosclerosis regression in the carotid (CIMT reduction after 12 months) after postprandial
glucose control in type 2 diabetic patients.43
CIMT = carotid intima-media thickness.
Figure 7. Reduction in CIMT is associated with changes postprandial (PPG) but not with fasting (FPG)
glucose.43
CIMT = carotid intima-media thickness.
incremental glucose area under the curve was 46%
lower with lispro in comparison with regular
insulin (p < 0.01) (Fig. 8). However, in spite of
comparable incremental areas of plasma insulin
under the curve, the time course of plasma insulin
concentration was significantly different: after
regular insulin, plasma insulin peaked at 120
minutes while with lispro, the peak occurred at 60
minutes with higher insulin levels. Plasma glucose
kinetics indicated no difference in the two studies
in the rate of appearance of ingested glucose and
in the overall rate of glucose disposal. During the
initial 90 minutes, however, the rate of endogenous
glucose production was suppressed in a prompter
and more profound manner when lispro was
administered (p < 0.05), while there was no
difference in the late prandial phase (Fig. 9). The
authors45
concluded that an early rise in plasma
insulin levels after the ingestion of glucose load is
associated with a significant improvement in
glucose tolerance due to a prompter, though short-
lived, suppression of endogenous glucose

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and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
Figure 8. AUC of plasma glucose (A) and insulin (B) after oral 50 g of glucose preceded by 0.075 U/kg
LBM of regular insulin and lispro insulin.45
AUC = area under the curve; LBM = lean body mass.
Figure 9. Time course of rate of appearance of oral glucose (A), rate of glucose disappearance (B) and
rate of endogenous glucose production (C) after oral 50 g of glucose preceded by 0.075 U/kg LBM of
regular ( ) and lispro ( ) insulin.45
LBM = lean body mass.
ⅷ

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and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
production. The amelioration in plasma glucose
profile prevents late hyperglycemia and
hyperinsulinemia. Therefore, restoration of a more
physiologic profile of prandial plasma insulin
profile represents a rational approach for treatment
of postprandial hyperglycemia.
CONCLUSIONS
New antidiabetic drugs such as incretin
mimetics and incretin enhancers target the
suppression of postprandial hyperglycemia. In
effect, glucagons-like peptide-1 (GLP-1) receptor
agonists (mimetics) enhance insulin release when
glucose concentrations are elevated, suppress
postprandial glucagon secretion, in addition to
slowing gastric emptying and promoting satiety46
.
The significant attenuation of post-meal
hyperglycemia after the incretin mimetic
(exenatide) injection was related to the reduction
in the rate of oral glucose appearance in the
systemic circulation and enhancement of the
suppression of endogenous glucose production:
half of the decrease in endogenous glucose
production results from the inhibition of glucagon
secretion and half from increased insulin
secretion47
. Finally, it was shown that the incretin
mimetics enhanced postprandial beta-cell function
in patients with DM2 treated with metformin or
metformin and sulfonylurea.48, 49
Finally, the dipeptidyl peptidase-IV (DPP-IV)
inhibitors preventing the degradation of native
GLP-1 have emerged as a therapeutic strategy for
enhancing GLP-1 action “in vivo” (incretin
enhancers), particularly as they can be taken orally,
once-daily dosing regimen. Presently two DPP-
IV inhibitors, Sitagliptin (Januvia) andVildagliptin
(Galvus) will be available shortly, particularly the
first one.
The effects of DDP-IV inhibition could be
mediated not only by GLP-1 but also by other
mediators of the glucose-lowering actions of DPP-
IV inhibition in clinical studies, since it causes
little increase in circulating endogenous GLP-1
(while in GLP-1 receptor agonists the effect
corresponds to that of pharmacological
concentrations of native GLP-1), has little effect
on gastric emptying, does not cause nausea/
vomiting like GLP-1 and GLP-1 agonists, and it
is not associated with weight loss.50
As indicated with the incretin mimetics, both
enhancers have similar clinical efficiency in
reducing postprandial glucose excursions by
improving beta-cell function with enhanced
postprandial insulin secretion.
The epidemiological and intervention studies
presented in the article support the conclusion that
postprandial hyperglycemia in impaired glucose
tolerance and diabetic subjects is a more powerful
marker of CVD risk than fasting hyperglycemia
then the treatment directed at specifically lowering
postprandial glucose is crucial, as underlined by
the American Diabetes Association1
.

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and cardiovascular
disease in
diabetes mellitus
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL E DOENÇA
CARDIOVASCULAR NO DIABETES MELITO
O presente artigo revisa o papel da glicemia de jejum e pós-prandial em relação ao controle
glicêmico de pacientes com diabetes do tipo 2 e com intolerância à glicose, assim como sua
relação causal nas complicações micro e macrovasculares. Estudos recentes têm sugerido
que um terceiro componente na tríade glicêmica, as excursões glicêmicas pós-prandiais,
pode ter influência na carga glicêmica total e pode, também, refletir no controle glicêmico.
Estudos epidemiológicos e de intervenção são apresentados neste artigo, corroborando a
conclusão de que a hiperglicemia pós-prandial na intolerância à glicose e em pacientes com
diabetes é um marcador mais potente de risco cardiovascular que a hiperglicemia de jejum.
Dessa forma, o tratamento dirigido especificamente para reduzir a glicemia pós-prandial é
crucial, conforme sugerido pela Associação Americana de Diabetes.
Palavras-chave: diabetes melito, glicemia de jejum alterada, intolerância à glicose, doença
cardiovascular, glicemia pós-prandial.
RSCESP (72594)-1646
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102
RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
OLIVEIRA SF
Papel da
hiperglicemia no
infarto agudo
do miocárdio
INTRODUÇÃO
A mortalidade relativa ao infarto agudo do mi-
ocárdio em diabéticos no período pré-trombólise
era duas vezes superior à de não-diabéticos1
. Com
a redução da mortalidade pós-trombólise nos dois
grupos, a proporção não mudou, continuando duas
vezes maior2
.
A hiperglicemia inicial tem demonstrado mai-
or importância prognóstica no infarto agudo do
miocárdio em não-diabéticos que em diabéticos.
A hiperglicemia aguda, mas não o diabetes, é pre-
ditora de mortalidade hospitalar após infarto agu-
do do miocárdio na fase pós-angioplastia. O fenô-
meno de não-reperfusão (“no reflow”) é mais fre-
qüente em pacientes com hiperglicemia submeti-
dos a angioplastia e sugere a presença de disfun-
ção microvascular comprometendo a perfusão mi-
ocárdica desses pacientes3
. A hiperglicemia no
infarto agudo do miocárdio é comum (cerca de
50%) e pouco tratada. É associada ao aumento da
PAPEL DA HIPERGLICEMIA NO INFARTO
AGUDO DO MIOCÁRDIO
Unidade Clínica de Aterosclerose – Instituto do Coração (InCor ) – HC-FMUSP
Av. Dr. Enéas Carvalho de Aguiar, 44 – Cerqueira César – CEP 05403-904 – São Paulo – SP
O infarto agudo do miocárdio em diabéticos acarreta maior mortalidade em relação aos
não-diabéticos. Recentemente tem se destacado a importância da hiperglicemia aguda
como determinante do prognóstico do infarto agudo do miocárdio. Sua presença aumenta a
mortalidade, principalmente em pacientes não-diabéticos. O bom controle glicêmico nas
primeiras 24 horas determina a melhora do prognóstico. Níveis de glicemia acima de 170
mg/dl pioram a evolução de não-diabéticos. Variações de glicemia acima de 50 mg/dl e de
hemoglobina glicada acima de 2% são deletérias, aumentando a mortalidade em 20%.
Palavras-chave: hiperglicemia aguda, infarto agudo do miocárdio, diabetes melito.
RSCESP (72594)-1647
mortalidade em pacientes idosos, principalmente
naqueles sem diagnóstico prévio de diabetes. Va-
lores de glicemia acima de 170 mg/dl são deleté-
rios e aumentam significativamente a mortalidade
em pacientes não-diabéticos4
. Observou-se que pa-
cientes diabéticos internados em Unidade de Tra-
tamento Intensivo são submetidos com mais fre-
qüência a insulinoterapia, enquanto não-diabéti-
cos começam a receber insulina, na maioria das
vezes, a partir de níveis glicêmicos acima de 200
mg/dl.A importância da hiperglicemia no pacien-
te não-diabético é subestimada.
Estudo em 808 pacientes diabéticos consecu-
tivos com infarto agudo do miocárdio5
demons-
trou que a glicemia de admissão foi o mais signi-
ficante preditor independente de mortalidade hos-
pitalar. A hemoglobina glicada basal se correlaci-
onou fortemente com a glicemia admissional, mas
não foi preditor independente de mortalidade. A
Tabela 1 apresenta os resultados da divisão em
quartis, quanto ao nível glicêmico de entrada.

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RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
OLIVEIRA SF
Papel da
hiperglicemia no
infarto agudo
do miocárdio
Tabela 1 - Divisão em quartis, quanto ao nível
glicêmico de entrada
Glicemia
de admissão Razão
(mg/dl) de risco
Quartil 1 < 161 1
Quartil 2 161-217 1,14
Quartil 3 218-300 2,84
Quartil 4 > 301 5,03
Estudo multicêntrico demonstrou a importân-
cia do controle da glicemia de jejum até o dia se-
guinte à admissão (24 horas), que, ao atingir ní-
veis de 120 mg/dl, determina melhor evolução dos
pacientes infartados em relação àqueles que per-
maneceram com seus níveis glicêmicos elevados6
.
O estudo “Diabetes and Insulin-Glucose Infu-
sion in Acute Myocardial Infarction” (DIGAMI
I) demonstrou que pacientes com infarto agudo
do miocárdio submetidos a controle glicêmico in-
tensivo durante 12 meses tiveram redução da mor-
talidade de 30% em relação ao grupo sob trata-
mento convencional7
. Após 3,4 anos, houve redu-
ção da mortalidade absoluta de 11%. O estudo não
pôde esclarecer se o benefício era relacionado à
infusão de glicose-insulina ou ao controle meta-
bólico proporcionado pela insulina contínua ou
ambos.
Elaborou-se um segundo protocolo, o DIGA-
MI II8
, com três mil pacientes divididos em três
grupos: 1. terapia intensiva com insulina por via
endovenosa em 24 horas, seguida de insulina por
via subcutânea durante os períodos hospitalar e
ambulatorial; 2. terapia intensiva com insulina por
via endovenosa em 24 horas durante o período hos-
pitalar, seguida de tratamento convencional hos-
pitalar e no seguimento ambulatorial; e 3. terapia
convencional durante os períodos hospitalar e
ambulatorial. Entretanto, só se conseguiu arregi-
mentar 1.500 pacientes e o estudo perdeu a força
estatística em 50%. Conclui-se que embora não
houvesse diferença entre os três tipos de tratamento
quanto a mortalidade total, mortalidade cardiovas-
cular e reinfarto com níveis de glicemia semelhan-
tes, confirmou-se o papel da glicemia como um
dos mais fortes preditores de prognóstico. Varia-
ções da hemoglobina A1c (HbA1c) e da glicemia,
com aumento de 2% e de 3 mmol/dl (54 mg/dl),
respectivamente, aumentam o risco cardiovascu-
lar em 20%. Glicemia de admissão, idade, presença
de insuficiência cardíaca e creatinina plasmática
elevada foram preditores independentes de mor-
talidade.
Em relação às diferenças entre os pacientes do
DIGAMI I e do DIGAMI II, observou-se glice-
mia inicial média de 280 mg/dl vs. 230 mg/dl,
variação da glicemia de 99 mg/dl vs. 61 mg/dl, e
redução de HbA1c de 1,4% vs. 0,5%, respectiva-
mente.
Quanto à angioplastia primária, o sucesso foi
semelhante nos grupos de diabéticos e não-diabé-
ticos, sendo mais efetiva que a trombólise em dia-
béticos com infarto agudo do miocárdio9
.
Apesar de pacientes com e sem diabetes apre-
sentarem taxas semelhantes de fluxo TIMI grau 3
após a angioplastia primária, os diabéticos têm
maior probabilidade de ter perfusão miocárdica
anormal. Os pacientes diabéticos com bom con-
trole glicêmico apresentaram melhor padrão de
perfusão miocárdica pós-angioplastia10
.
EFEITOS DELETÉRIOS DA
HIPERGLICEMIA
Seria a hiperglicemia causa ou conseqüência
da gravidade do estado clínico ocasionado pela
maior extensão da área de infarto do miocárdio?
A presença e o grau da hiperglicemia podem
não se correlacionar com o tamanho da área de
infarto e podem ser marcadores de ativação adre-
nérgica deletéria e de liberação de catecolaminas
pós-infarto agudo do miocárdio. Há aumento de
glicocorticóides, o que estimula diretamente a gli-
cogenólise, a glicogênese, a lipólise e a inibição
da secreção de insulina. O efeito nocivo da hiper-
glicemia decorre da supressão da vasodilatação de-
pendente do endotélio conseqüente ao aumento da
produção de radicais livres e ao aumento da ativa-
ção do fator nuclear “kappa” B (NFκB) e de fato-
res de transcrição pró-inflamatórios, que aumen-
tam a expressão de metaloproteinases, fator teci-
dual e inibidor do ativador de plasminogênio (PAI-
1). A hiperglicemia é secundária à insulinopenia
relativa, que permite o excesso de produção de
ácidos graxos livres, conseqüente à lipólise indu-
zida pela catecolamina. Excesso de exposição de
ácidos graxos livres no miocárdio lesado aumenta
o consumo de O2
, reduz a contratilidade miocár-
dica e aumenta o risco de arritmias. A hiperglice-
mia aumenta o estresse oxidativo e a apoptose do
miócito. O uso de insulina endovenosa corrige os
desvios do metabolismo e reduz tanto a resposta
inflamatória como a mortalidade.
TRATAMENTO DA HIPERGLICEMIA
A solução glicose-insulina-potássio (GIK) foi
utilizada sem resultado em relação à mortalidade.
No entanto, com esse tratamento foi observado au-
mento da glicemia nas primeiras seis horas, o que

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OLIVEIRA SF
Papel da
hiperglicemia no
infarto agudo
do miocárdio
elevou a mortalidade11.
Atualmente recomenda-se controle glicêmico
intensivo abaixo ou igual a 120 mg/dl na unidade
coronariana e glicemia pós-prandial abaixo de 180
mg/dl na enfermaria, para reduzir a mortalidade
hospitalar e de um ano12
.
ROLE OF HYPERGLYCEMIA IN ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION
The acute myocardial infarction in diabetic patients is related to higher level of mortality in
relation to non-diabetic patients. Recently the role of hyperglycemia as an acute myocardial
infarction prognosis determinant has been described. Acute hyperglycemia increases
mortality mainly in non-diabetic patients. The optimal glycemic control in 24 hours
improves the prognosis. Glycemic levels above 170 mg/dl were related to bad evolution in
non-diabetic patients. Glycemic and glicated hemoglobin changes above 50 mg/dl and 2%,
respectively, increases mortality in 20%.
Key words: acute hyperglycemia, acute myocardial infarction, diabetes mellitus.
RSCESP (72594)-1647
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RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
OLIVEIRA SF
Papel da
hiperglicemia no
infarto agudo
do miocárdio
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RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
CHAVES AJ e cols.
Revascularização
miocárdica no paciente
diabético: intervenção
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA NO
PACIENTE DIABÉTICO: INTERVENÇÃO
CORONARIANA PERCUTÂNEA
ÁUREA J. CHAVES, AMANDA G. M. R. SOUSA, ALEXANDRE ABIZAID,
LUIZ ALBERTO MATTOS, FAUSTO FERES, RODOLFO STAICO,
JOSÉ RIBAMAR COSTA, RICARDO COSTA, GALO MALDONADO,
LUIZ FERNANDO TANAJURA, MARINELLA CENTEMERO, ANDRÉA ABIZAID,
ANA SEIXAS, IBRAIM PINTO, J. EDUARDO SOUSA
Serviço de Cardiologia Invasiva – Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Ibirapuera – CEP 04012-180 – São Paulo – SP
O diabetes melito é uma doença metabólica complexa, presente em 20% a 30% dos
indivíduos que necessitam revascularização miocárdica. Dados da literatura confirmam a
superioridade da revascularização cirúrgica em relação à angioplastia com balão em
diabéticos com doença multiarterial. A intervenção coronariana percutânea com o implante
de stents diminuiu a vantagem da cirurgia, mas a necessidade de reintervenções ainda é
maior com a angioplastia. Mais recentemente, os stents farmacológicos tornaram-se a
intervenção percutânea de escolha no tratamento da doença coronariana, pela notável
redução da reestenose coronariana e da revascularização do vaso-alvo, quando comparados
aos stents não-farmacológicos. A segurança dessas próteses, entretanto, tem sido
questionada ultimamente, no que diz respeito à ocorrência da trombose tardia do stent,
evento raro mas de conseqüências potencialmente graves. Recentemente, a “Food and Drug
Administration” (FDA, agência governamental americana que controla o setor de alimentos
e remédios) reconheceu que os benefícios dos stents farmacológicos suplantam o pequeno
risco de trombose tardia nas indicações aprovadas para seu uso (“on-label”). Pacientes com
lesões complexas, especialmente aqueles com lesões em bifurcações, lesões que exijam o
implante de stents com sobreposição das bordas (“overlapping”) ou lesões com trombos,
têm maior risco de trombose do stent, óbito ou infarto agudo do miocárdio e devem ter seu
tratamento individualizado, após a consideração dos riscos e benefícios do procedimeto.
Para resolver o problema da trombose dos stents farmacológicos, stents de segunda geração,
com novos fármacos antiproliferativos, diferentes sistemas de liberação que substituam os
polímeros duráveis e plataformas mecânicas inovadoras, já estão sendo avaliados.
Palavras-chave: coronariopatia, diabetes melito, contenedores.
RSCESP (72594)-1648

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RSCESP
ABR/MAI/JUN 2007
CHAVES AJ e cols.
Revascularização
miocárdica no paciente
diabético: intervenção
INTRODUÇÃO
O diabetes melito é uma doença metabólica
complexa, caracterizada por aterosclerose acele-
rada e presente em 20% a 30% dos indivíduos que
necessitam revascularização miocárdica na atua-
lidade. Pacientes apresentam, à época do diagnós-
tico, lesões coronarianas mais difusas, menor fra-
ção de ejeção do ventrículo esquerdo e maior fre-
qüência de co-morbidades comparados aos não-
diabéticos, tornando muitas vezes a escolha do tra-
tamento adequado um verdadeiro desafio1
.
Dados da literatura confirmam a superiorida-
de da revascularização cirúrgica em relação à an-
gioplastia com o balão em diabéticos com doença
multiarterial2
.A intervenção coronariana percutâ-
nea com o implante de stents diminuiu a vanta-
gem da cirurgia, mas a necessidade de reinterven-
ções ainda é maior com a angioplastia3
.
Mais recentemente, os stents farmacológicos
tornaram-se a intervenção percutânea de escolha
no tratamento da doença coronariana, pela signi-
ficativa redução da reestenose coronariana e da ne-
cessidade de nova revascularização, quando com-
parados aos stents não-farmacológicos4, 5
. A segu-
rança dessas próteses, entretanto, tem sido questi-
onada ultimamente, no que diz respeito à ocor-
rência da trombose tardia do stent, particularmen-
te em pacientes com lesões complexas6, 7
. A trom-
bose do stent farmacológico é um evento raro, mas
com conseqüências clínicas potencialmente catas-
tróficas8
.
Faz-se necessário, assim, rever as evidências
mais recentes a respeito dos resultados do trata-
mento coronariano percutâneo contemporâneo dos
diabéticos, que nos ajudem a guiar as decisões te-
rapêuticas nesse grupo complexo de pacientes.
ANGIOPLASTIA COM O BALÃO
O estudo “Bypass Angioplasty Revasculariza-
tion Investigation” (BARI), cuja evolução de dez
anos foi recentemente publicada2
, foi o primeiro
estudo multicêntrico, randomizado, que compa-
rou as estratégias de revascularização miocárdi-
ca, percutânea e cirúrgica, em pacientes com do-
ença em múltiplos vasos. Ganhou notoriedade ao
apontar o benefício da cirurgia, em relação à so-
brevivência, em um único subgrupo de pacientes,
os diabéticos, enquanto nenhuma diferença foi en-
contrada nos pacientes não-diabéticos. A sobrevi-
vência no grupo cirúrgico, nos que receberam pelo
menos um enxerto da artéria torácica interna, foi
significativamente maior aos cinco anos de evolu-
ção (80,6% vs. 65,5%; p = 0,003)9
, o que motivou
um alerta do “National Institute of Health” (NIH),
recomendando a cirurgia como tratamento de es-
colha em diabéticos com doença multiarterial. Esse
benefício da cirurgia vem sendo mantido no lon-
go prazo2
.
O mau desempenho da angioplastia no estudo
BARI pode ser explicado, em parte, pelas altas
taxas de reestenose pós-balão e seu impacto prog-
nóstico na evolução dos diabéticos. Van Belle e
cols.10
demonstraram que a reestenose em diabé-
ticos, especialmente sua forma mais grave, a rees-
tenose oclusiva, aumenta a mortalidade tardia. A
mortalidade em um acompanhamento de dez anos
foi de 24% nos pacientes sem reestenose, de 35%
nos pacientes com reestenose não-oclusiva e de
59% nos pacientes com reestenose oclusiva (p <
0,0001).
Os resultados do BARI, com toda a tecnologia
percutânea disponível na atualidade, têm apenas
interesse histórico. Esses resultados, no entanto,
tiveram o mérito de mostrar que os diabéticos se
comportam de maneira diferente dos demais pa-
cientes e, por isso, devem ser analisados separa-
damente.
STENTS CORONARIANOS
Muitas das limitações da angioplastia com o
balão foram superadas pelos stents coronarianos.
Os stents, o segundo grande salto tecnológico na
história da Cardiologia Intervencionista, pratica-
mente eliminaram a oclusão aguda do vaso relaci-
onada ao procedimento e reduziram a reestenose
angiográfica à metade, quando comparados aos ba-
lões11, 12
. Com esse desempenho, ganharam gran-
de aceitação e passaram a ser utilizados na quase
totalidade dos procedimentos coronarianos percu-
tâneos.
Os mesmos pesquisadores que observaram
maior mortalidade tardia nos diabéticos que evo-
luíam com reestenose pós-balão demonstraram, em
publicação posterior, que os stents não só reduzi-
am a reestenose (inclusive a forma oclusiva) como
também a mortalidade tardia13
.A reestenose angi-
ográfica (27% vs. 62%; p < 0,0001) e a oclusão
do local tratado (4% vs. 13%; p < 0,0005) aos seis
meses foram significativamente menores em com-
paração com os diabéticos tratados com o balão.
Aos quatro anos de evolução, diabéticos tratados
com stent demonstraram tendência a menor inci-
dência de óbito de causa cardíaca (6,6% vs. 14,6%;
p = 0,07) e de infarto agudo do miocárdio (9,9%
vs. 16,0%; p = 0,06) e redução significativa dos
eventos combinados óbito e infarto agudo do mi-
ocárdio (14,8% vs. 26%; p = 0,02).
O estudo “Arterial Revascularization Therapi-
es Study” (ARTS), que comparou a intervenção
percutânea com o implante de stents e a cirurgia
de revascularização miocárdica em pacientes com

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