Nascer e crescer

Revista do Hospital de Crianças Maria Pia
Ano | 2006 Volume | XV Número | 02
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Directora do Hospital de Crianças Maria Pia | Manuela Machado
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NASCER E CRESCER
revista do hospital de crianças maria pia
ano 2006, vol XV, n.º 2
índice
63
Sílvia Álvares
65
Perﬁl Lipídico, Prevalência de Obesidade e Hábitos Alimentares
de uma População de Adolescentes
Claudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Sérgia Soares,
Elizabeth Marques, Miguel Costa, Teresa Neto
71
Técnicas dialíticas na insuﬁciência renal aguda
Sandra Rocha, Antonio Aguilar, Conceição Mota, M. Sameiro Faria,
Teresa Costa, Carmen Carvalho, Fernanda Marcelino,
Céu Mota, Paula Rocha, Elói Pereira, Carlos Duarte
77
Tojal Monteiro
80
Liberdade e Responsabilidade na Procriação Medicamente Assistida
Helena Maria Vieira de Sá Figueiredo
85
Hiperplasia da Supra-renal complicada de Puberdade Precoce Central
– caso clínico
Anabela Bandeira, Helena Cardoso, Teresa Borges
88
Osteomielite Aguda Neonatal - localização rara
Cecília Martins, Raquel Guedes, Nise Miranda, Rui Pinto, Conceição Quintas
91
Pseudo-Obstrução Intestinal – caso clínico
Carla Teixeira, Rosa Lima, Helena Ferreira, Mónica Recaman,
Esmeralda Martins,Ana Ramos, Luisa Oliveira, Herculano Rocha
Editorial
Artigos Originais
Artigo Recomendado
Perspectivas Actuais em Bioética
Ciclo de Pediatria Inter Hospitalar
do Norte
número2.vol.XV

NASCER E CRESCER
97
Caso Endoscópico
Fernando Pereira
99
Caso Estomatológico
José M. S. Amorim
101
Imagens
Filipe Macedo
103
Genes, Crianças e Pediatras
C. Dias, M. Mota-Freitas, Alberto Costa, M. Reis-Lima
105
Um Bolo Amaldiçoado
Margarida Guedes
106
Memórias… de há vinte anos
Elizabete Borges
110
XVIII Reunião do Hospital de Crianças Maria Pia - Programa
IX Jornadas de Cardiologia Pediátrica - Programa
Qual o seu Diagnóstico?
Pequenas Histórias
A Criança, A Família e a Comunidade
Notícias

NASCER E CRESCER
summary
63
Sílvia Álvares
65
Lipide Proﬁle, Prevalence of obesity and Dietary Habits
– Population of Adolescents
Claudia Ferraz, Georgeta Oliveira, Sérgia Soares,
Elizabeth Marques, Miguel Costa, Teresa Neto
71
Dialysis Therapy in Acute Renal Failure
Sandra Rocha, Antonio Aguilar, Conceição Mota, M. Sameiro Faria,
Teresa Costa, Carmen Carvalho, Fernanda Marcelino,
Céu Mota, Paula Rocha, Elói Pereira, Carlos Duarte
77
Tojal Monteiro
80
Liberty and responsibility in Medically Assisted Procreation
Helena Maria Vieira de Sá Figueiredo
85
Congenital Adrenal Hyperplasia Complicated by Central Precocious Puberty
– clinical case
Anabela Bandeira, Helena Cardoso, Teresa Borges
88
Newborn Osteomyelitis – a rare localisation
Cecília Martins, Raquel Guedes, Nise Miranda, Rui Pinto, Conceição Quintas
91
Chronic Intestinal Pseudo-Obstruction – case report
Carla Teixeira, Rosa Lima, Helena Ferreira, Mónica Recaman,
Esmeralda Martins,Ana Ramos, Luisa Oliveira, Herculano Rocha
Editorial
Original Articles
Recommended Article
Current Perspectives in Bioethics
Paediatric Inter-Hospital Meeting
number2.vol.XV

NASCER E CRESCER
97
Endoscopic case
Fernando Pereira
99
Images
Filipe Macedo
101
Oral Pathology case
José M. S. Amorim
103
Genes, Children and Paediatricians
C. Dias, M. Mota-Freitas, Alberto Costa, M. Reis-Lima
105
A Cursed Cake
Margarida Guedes
106
From… of twenty years ago
Elizabete Borges
110
XVIII Meeting of Children’s Hospital Maria Pia - Program
IX Meeting of Paediatric Cardiology - Program
What is your diagnosis?
Short Stories
The Child, the Family and the
Community
News

NASCER E CRESCER
63editorial
editorial No dia 20 de Junho de 2006 foi apresentado o 6º Relatório da Primavera do
Observatório Português dos Sistemas de Saúde (OPSS). O OPSS é uma parceria entre
a Escola Nacional de Saúde Pública, a Faculdade de Economia de Coimbra – Centro de
Estudos e Investigação da Saúde da Universidade de Coimbra e o Instituto Superior de
Serviço Social do Porto. Integra uma rede de investigadores dedicados ao estudo dos
sistemas de saúde, englobando competências de variadas áreas, numa abordagem plu-
ridisciplinar. Tem como objectivos principais a análise da evolução do sistema de saúde
português e a divulgação da mesma, numa perspectiva objectiva e independente. Actu-
almente coordenado pelo Professor Doutor Pedro Lopes Ferreira, a sua fundação está
ligada ao Professor Doutor Constantino Sakellarides, que desde sempre se empenhou
em estabelecer um dispositivo observacional adequado, uma fonte de conhecimento
sobre a gestão da saúde, em ligação com outras instituições e projectos Europeus se-
melhantes, nomeadamente o Observatório Europeu de Sistemas de Saúde.
Este Relatório está dividido em 4 partes: Governação e Contexto, Uma análise da
Governação em saúde, Análise da Imprensa e Considerações Finais.
Um dos temas abordados na segunda parte do relatório é relativo à saúde materna
e neonatal: Nascer com qualidade. Não há dúvida de que a saúde materna e infantil evo-
luiu extraordinariamente nas últimas décadas, tendo-se reduzido a taxa de mortalidade
infantil para valores inferiores aos da média da OCDE (ﬁgura 1).
Figura 1- Evolução da mortalidade infantil

NASCER E CRESCER
64 editorial
A Comissão Nacional de Saúde da Mulher e da Criança (CNSMI), criada em 1989,
teve um papel preponderante nesta melhoria dos cuidados de saúde da criança. Elabo-
rou um programa nacional a ser cumprido em 9 anos, com 3 fases de 3 anos, e início em
1990, do qual salientamos alguns aspectos fundamentais: o encerramento de materni-
dades com um número de partos inferior a 1500/ano; a hierarquização dos hospitais em
Hospitais de Apoio Perinatal (HAP) e Hospitais de Apoio Perinatal Diferenciado (HAPD),
definindo as suas competências, funções, e necessidades em termos de equipamentos
e recursos humanos; a criação de Unidades Coordenadoras Funcionais (UCFs) que
tinham como objectivo principal a integração dos serviços e a articulação entre os cuida-
dos primários de saúde e os cuidados hospitalares; o reconhecimento e divulgação de
que o melhor meio de transporte para o “recém-nascido” é o útero materno, privilegiando
o transporte in útero; a criação de um transporte especificamente destinado ao RN, inte-
grado no Instituto Nacional de Emergência Médica (INEM) mas autónomo, dependente
dos pediatras e com sistema de centralização de informação.
A CNSMI coordenou, entre 1989 e 1994, um plano de investimentos importantes,
que englobou a melhoria das instalações e dos recursos técnicos e humanos dos ser-
viços de obstetrícia e neonatologia, bem como do equipamento dos centros de saúde
referente às acções de vigilância da gravidez e do puerpério, planeamento familiar e
saúde infantil. Foram encerradas 150 maternidades com condições deficientes de fun-
cionamento, tendo-se conseguido uma redução drástica da mortalidade neonatal.
A necessidade de reavaliar a Rede de Referenciação Materno Infantil já se vinha a
impor desde há alguns anos. O decréscimo da taxa de natalidade (11,4 em 1999 e 10,8
em 2005), sobretudo nas regiões do interior que, mercê de circunstâncias várias, têm
vindo a sofrer uma desertificação, a criação de novas unidades hospitalares, sem que
tal obedeça, aparentemente, a um planeamento da rede de cuidados em função das ne-
cessidades das populações, o desenvolvimento de uma rede viária que facilita a acessi-
bilidade aos serviços, a falta de recursos humanos nas unidades de saúde que permitam
uma assistência a grávida e recém-nascido obedecendo a critérios actuais de garantia
de qualidade e segurança assistencial, o número crescente de hospitais com menos
de 1500 partos ano (23 instituições, das quais 17 com menos de 1000 partos ano), são
factos objectivos que obrigavam a uma tomada de decisão. O encerramento dos blocos
de parto posto em prática pelo Ministério, segundo as recomendações da Comissão
Nacional de Saúde da Mulher e da Criança, não pode ser encarado como uma medida
economicista, mas numa perspectiva de que a centralização de serviços permite uma
maior segurança, eficácia e eficiência dos mesmos. É evidente que o encerramento de
serviços é normalmente visto como algo de desprestigiante para os hospitais e muito
mal aceite pelas populações, sendo sempre uma decisão política difícil.
Muito provavelmente, como refere o Relatório, o processo poderia ter sido conduzi-
do de uma forma diferente, com maior envolvimento dos profissionais e da comunidade
e uma informação mais clara às populações sobre as alternativas criadas para o nasci-
mento dos seus filhos com segurança e qualidade.
A necessidade de uma maior racionalidade na distribuição dos recursos médicos
(obstetras e pediatras) e de contenção dos gastos em saúde, implica uma estratégia de
integração e reorganização dos serviços no sentido de uma maior eficácia, funcionali-
dade e rentabilidade dos recursos existentes. Também não menos importante é o facto
de um número reduzido de partos não garantir a qualidade dos serviços prestados. A
rede de referenciação materno-infantil terá de ser configurada sobretudo em função das
necessidades em saúde, evolução demográfica, acessibilidade dos serviços e recursos
existentes ou previsíveis.
Sílvia Álvares

NASCER E CRESCER
65artigos originais
RESUMO
Introdução: A aterosclerose tem
início na infância e progride durante a
adolescência. Nas últimas décadas veri-
fica-se uma tendência para o aumento da
adiposidade corporal e distúrbios metabó-
licos associados. A sua prevenção, detec-
ção e correcção precoces podem reduzir
a incidência de doença cardiovascular na
idade adulta. As recomendações actuais
para o rastreio de dislipidémia apontam
para um rastreio selectivo baseado na
identificação de vários factores de risco.
Objectivo: Conhecer o perfil lipídi-
co, a prevalência de sobrepeso e obesi-
dade, a história familiar de doença car-
diovascular e os hábitos alimentares en-
tre 88 adolescentes, observados durante
exame global de saúde dos 11-13 anos,
no Centro de Saúde da Sr.ª da Hora - Ma-
tosinhos.
Material e Métodos: O IMC foi ava-
liado e classificado segundo as curvas de
crescimento do CDC- Centres of disease
control- National Centrer for Health Sta-
tistics dos Estados Unidos. A classifica-
ção do perfil lipídico baseou-se nos cri-
térios do National Cholesterol Education
Program (NCEP) para o Colesterol Total
e Colesterol LDL e do Lipid Research Cli-
nics Prevalence Study (LRC) para os tri-
glicerideos e colesterol HDL. Os hábitos
alimentares foram avaliados através da
aplicação de um inquérito de frequência
alimentar. A análise estatística dos dados
foi efectuada através do teste do Fisher,
tendo sido considerados significativos va-
lores de p<0,05.
Resultados: Aprevalência global de
obesidade e sobrepeso foi de 11% e 23%,
respectivamente, tendo sido encontrada
uma prevalência maior no sexo feminino.
Verificaram-se alterações do perfil lipidico
em 26% dos adolescentes e valores bor-
der-line em 16%. Não foram encontradas
diferenças, com significado estatístico,
entre a existência de obesidade ou de
hiperLDLcolesterolémia e as frequências
alimentares. A prevalência de história pa-
rental positiva para dislipidemia nos ado-
lescentes, com alterações do perfil lipidico
(26%), foi igual à prevalência global.
Comentário: A elevada prevalência
de obesidade e dislipidemia encontrada
nesta população, constitui um dado parti-
cularmente preocupante, uma vez que a
prevalência de obesidade na adolescên-
cia é fortemente preditiva de obesidade
e factores de risco cardiovasculares as-
sociados na idade adulta, realçando-se
a necessidade de instituição precoce
de medidas preventivas e de hábitos de
vida saudáveis. Em relação aos hábitos
alimentares destacam-se uma baixa in-
gestão de legumes e peixe e um elevado
consumo diário de produtos de pastela-
ria/confeitaria e refrigerantes e sumos,
constando-se globalmente, uma dieta
que se afasta da dieta mediterrânica, que
nos caracterizava no passado.
Em relação à história familiar dos
adolescentes com dislipidemia, os dados
obtidos estão de acordo com resultados
de estudos anteriores que concluem que
os critérios de rastreio de dislipidémia,
baseados na história parental não ofe-
recem vantagem em relação ao rastreio
aleatório na identificação de jovens com
hipercolesterolémia, o que parece pôr em
causa a estratégia baseada no risco reco-
mendada pelo NCEP e AAP. Assim, o ras-
treio de dislipidémia deve ser fortemente
considerado em todos os adolescentes.
Palavras-Chave: Adolescentes, per-
fil lipidico, obesidade, doença cardiovas-
cular
Nascer e Crescer 2006; 15(2): 65-70
INTRODUÇÃO
A aterosclerose tem início na infân-
cia e progride durante a adolescência(1)
. À
medida que se assiste à ocidentalização
do padrão alimentar, verifica-se uma ten-
dência para o aumento da adiposidade
corporal e uma maior prevalência de dis-
lipidémia e outros distúrbios metabólicos,
que podem ter início na infância e são,
frequentemente, assintomáticos(2,3)
.
Nos Estados Unidos (EUA), estatís-
ticas recentes demonstram que 65% dos
adultos e 30% das crianças e adolescen-
tes, entre 6 e 19 anos, têm excesso de
peso ou obesidade, tendo a prevalência
de obesidade nesta faixa etária duplicado
nas últimas duas décadas(4,5,6)
. Em Por-
tugal dados de 2003/2004 apontam para
uma prevalência de excesso de peso
de 20,3% e de obesidade entre 6,7% a
11,3%, em crianças e adolescentes(7,8)
.
A obesidade e morbilidades asso-
ciadas, como dislipidémia, HTA e resis-
tência à insulina, constituem factores
de risco cardiovascular cumulativos. O
Bogalusa Heart Study, estudo realizado
nos EUA, que relaciona o excesso de
peso em crianças e adolescentes e estes
factores de risco, constitui uma das mais
firmes evidências desta relação(9)
.
Perfil Lipídico, Prevalência de Obesidade e Hábitos
Alimentares de uma População de Adolescentes
Cláudia Ferraz1
, Georgeta Oliveira2
, Sérgia Soares2
, Elizabeth Marques3
, Miguel Costa4
, Teresa Neto5
__________
1
Interna Complementar de Pediatria, Departa-
mento de Pediatria do Hospital Pedro Hispano,
Matosinhos, Portugal
2
Departamento de Pediatria do Hospital Pedro
Hispano, Matosinhos
3
Consulta de Nutrição Pediátrica do Hospital
de São Miguel-Oliveira de Azeméis
4
Serviço de Pediatria do Hospital São Miguel e
Consulta de Nutrição Pediátrica do Hospital de
São Miguel - Oliveira de Azeméis
5
Centro de Saúde da Srª da Hora – Unidade
Local de Saúde de Matosinhos SA

NASCER E CRESCER
66 artigos originais
Há uma correlação directa entre os
níveis de colesterol, particularmente li-
poproteinas de baixa densidade (c-LDL)
e aterosclerose. Em relação ao coleste-
rol de lipoproteinas de alta densidade
(c-HDL), parece existir uma relação in-
versa, ou seja, níveis baixos aumentam
o risco de aterosclerose(3)
. É importante
prevenir, detectar e corrigir precocemen-
te a presença destes factores de risco
na infância e adolescência, pelo possí-
vel impacto no desenvolvimento de ate-
rosclerose e redução da incidência de
doença cardiovascular em adultos(10)
.
As recomendações actuais para
o rastreio de dislipidémia da Academia
Americana de Pediatria e American He-
art Association (AAP/AHA) apontam para
um rastreio selectivo, envolvendo a iden-
tificação de vários factores de risco car-
diovascular(2,10)
.
Os Quadros I e II sintetizam as reco-
mendações para o rastreio e estratifica-
ção do risco, segundo o National Choles-
terol Education Program Expert Panel on
Blood Cholesterol Levels in Children and
adolescents dos EUA (NCEP-EP), a Aca-
demia Americana de Pediatria (AAP) e a
American Heart Association (AHA)(2,3,10)
.
Uma vez que os níveis de colesterol
obtidos na adolescência são preditivos
dos niveis de colesterol na idade adulta,
o rastreio deve ser considerado em todos
os adolescentes(2)
.
OBJECTIVO
O objectivo do estudo foi conhecer o
perfil lipídico, a prevalência de sobrepeso
e obesidade, a história familiar e os há-
bitos alimentares de uma população de
adolescentes.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo foi realizado em adoles-
centes, dos observados durante exame
global de saúde dos 11-13 anos, na Uni-
dade do Farol do Centro de Saúde da Sr.ª
da Hora – Matosinhos. Foram convocados
208 adolescentes, inscritos em médico de
família, que completavam 13 anos no ano
do estudo . Compareceram ao exame glo-
bal de saúde 140 adolescentes.
Dos adolescentes avaliados, 88
foram incluídos neste estudo, sendo
50% do sexo masculino. Os critérios de
exclusão foram: insuficiência de dados
relativos ao inquérito alimentar e história
familiar, adolescentes portadores de pa-
tologia crónica passível de influenciar os
hábitos alimentares ou antropometria ou
que condicione medicação crónica sus-
ceptível de alterar os resultados do perfil
lipídico.
Foram analisados os seguintes pa-
râmetros:
História familiar
Foi inquirida a existência de Obesi-
dade, Dislipidémia, Diabetes, Hipertensão
arterial, Enfarte agudo do miocárdio, An-
gina pectoris e Acidente vascular cerebral
nos familiares directos (pais avós, tios e
irmãos) dos adolescentes avaliados.
Hábitos alimentares
Foi aplicado um inquérito de fre-
quência alimentar, usado na Consulta de
Nutrição Pediátrica do Hospital de S. Mi-
guel – Oliveira de Azeméis, avaliando a
frequência de consumo de vários alimen-
tos e tipos de confecção culinária:
Leite, Iogurtes, Queijo, Carne de
Vaca, Porco, Aves e coelho, Peixes gor-
dos e magros, Marisco, moluscos e crus-
táceos, Ovos, Produtos de pastelaria,
confeitaria e doçarias, Refrigerantes e
sumos, Bebidas alcoolicas, Grelhados,
Cozidos, Estufados, Assados e Fritos.
Foram ainda avaliadas a ingestão e
constituição do pequeno-almoço, meren-
das, almoço e jantar, e a inclusão de fru-
ta, sopa e vegetais nestas refeições.
O questionário requeria a identifi-
cação, tendo sido preenchido pelos ado-
lescentes, no domicilio, quando possível
com a ajuda dos pais.
Antropometria
O Indice de Massa Corporal (IMC)
ou Índice de Quetelet (peso em kilogra-
mas dividido pelo quadrado da altura em
metros) foi usado como medida de adi-
posidade.
♦ Crianças e adolescentes cujos pais, avós ou tios directos com idade ≤ 55 anos, tenham
aterosclerose ou suas sequelas, ou seja, doença cardiovascular prematura:
aterosclerose coronária, enfarte agudo do miocárdio, angina Pectoris, HTA, doença vas-
cular periférica, doença cerebrovascular, morte súbita;
♦ Pais com Colesterol total superior a 240 mg/dL;
♦ História familiar desconhecida;
♦ Crianças e Adolescentes com outros factores de risco:
Estilo de vida sedentário, falta de exercício físico regular;
História dietética rica em gorduras particularmente saturadas;
Obesidade;
Tensão arterial elevada;
Tabagismo;
Ingestão de álcool;
Medicações e patologias associadas a hiperlipidemia (por exemplo: diabetes mellitus, sín-
drome nefrótico, anticonvulsivantes, ácido retinoico, contraceptivos orais, corticosteroides).
Quadro I - Recomendações para Rastreio Selectivo de dislipidemia (2,3,10)
Quadro II - Estratificação do Risco (2,10)
Aceitável “Border-line” Risco Elevado
CT (mg/dl) <170 170-199 ≥ 200
C- LDL (mg/dl) <110 110-129 ≥130

NASCER E CRESCER
67artigos originais
O IMC foi classificado segundo as
curvas de crescimento do CDC – Centers
of disease control – National Center for
Health Statistics dos EUA.
Considerou-se:
Sobrepeso: IMC ≥ percentil 85
<percentil 95 para sexo e idade.
Obesidade: IMC ≥ percentil 95 para
sexo e idade.
Perfil Lipidico
O perfil lipídico inclui o doseamento
de colesterol total (CT), colesterol HDL
(c-HDL) e triglicerídeos (TG). Foi efectu-
ado após 12 horas de jejum tendo sido
realizado em laboratórios no ambulatório.
O valor do colesterol LDL (c-LDL) foi cal-
culado usando a fórmula de Friedewald:
c-LDL=CT- [c-HDL+(TG/5]
A classificação do perfil lipídico ba-
seou-se nos critérios do National Choles-
terol Education Program (NCEP), para o
CT e c-LDL e do Lipid Research Clinics
Prevalence Study (LRC), para os TG e
c-HDL.
O Risco foi estratificado segundo o
quadro II considerando-se:
• Hipercolesterolémia: CT ≥ 200 mg/dl
• CT “border-line”/elevado: CT ≥ 170
mg/dl
• HiperLDL-colesterolémia: c-LDL ≥
130 mg/dl
• c-LDL
• border-line: c-LDL ≥ 110 mg/dl
• Hipertrigliceridémia: TG superior ao
percentil 95 para idade e sexo.
• HipoHDL-colesterolémia: c-HDL infe-
rior ao percentil 5 para idade e sexo.
Os adolescentes com colesterol to-
tal border-line e c-HDL acima deste valor
foram considerados de baixo risco.
A análise estatística dos dados foi
efectuada através do teste do fisher, ten-
do sido considerados significativos valo-
res de p<0,05.
RESULTADOS
Nesta população de adolescentes
(n=88), a prevalência global de obesida-
de e sobrepeso foi de 11% e 23%, res-
pectivamente. Um adolescente apresen-
tava magreza, ou seja, IMC inferior ao
percentil 3. (Figura 1)
Constatou-se uma diferença entre
sexos: a prevalência de sobrepeso e
obesidade foi de 20,5% e 6,8%, respec-
tivamente, no sexo masculino e, 25% e
15,9%, no sexo feminino. Estas diferen-
ças, contudo, não se revelaram estatisti-
camente significativas (Figura 2).
Verificaram-se alterações do per-
fil lipidico em 26% dos adolescentes e
valores de CT e /ou C-LDL “border-line”
em 16%. Entre os adolescentes com
dislipidemia 3,4% apresentaram hiperL-
DL-colesterolémia (Hiper c-LDL); 11,4%
hipoHDL-colesterolémia (Hipo c-HDL)
e 14,8%, hipertrigliceridémia. (Figura 3)
Segundo a classificação utilizada (Qua-
dro II) apenas 58% dos adolescentes
apresentavam valores aceitáveis ou de
baixo risco de CT e C-LDL.
A prevalência de dislipidemia entre
os adolescentes com sobrepeso e obesi-
dade foi de 48% e 50%, respectivamente.
A prevalência de uma história fa-
miliar positiva para diabetes, obesidade,
dislipidemia, HTA e doença cardiovascu-
lar está apresentada na figura 4.
De realçar que quase metade (49%)
dos adolescentes apresenta história fa-
miliar de dislipidemia e 26% uma história
parental positiva.
Quando comparamos as prevalên-
cias de história familiar positiva para as
Figura 2 - Distribuição dos percentis de IMC por sexos
Figura 3 - Perfil Lipídico
Figura 1 - Percentil de IMC

NASCER E CRESCER
patologias referidas, nos adolescentes
com obesidade, dislipidemia e um sub-
grupo com Hipo c-HDL em relação ao
total, constatamos que:
A prevalência de história familar po-
sitiva para doença cardiovascular, HTA
e diabetes foi maior nos adolescentes
com obesidade e Hipo c-HDL compara-
tivamente à população não obesa e sem
hipo c-HDL. Os adolescentes com obesi-
dade apresentavam maior prevalência de
familiares obesos. Estas diferenças, con-
tudo, não se revelaram estatisticamente
significativas.
Os adolescentes com dislipidemia
não apresentavam diferenças com signi-
ficado estatístico na prevalência de his-
tória familar positiva para as patologias
inquiridas, nomeadamente dislipidemia.
A prevalência de história parental de dis-
lipidemia positiva foi igual à prevalência
global (26%) (figura 5).
Em relação ao inquérito de frequên-
cia de consumo alimentar os resultados
são apresentados nos quadros III e IV.
Diariamente 90% dos adolescentes
bebiam leite, na sua maioria (91%) leite
meio-gordo. Em relação aos derivados,
74% e 45% ingeriam iogurtes e queijo
mais de 3 vezes por semana. Destes,
59% e 52% optavam por iogurtes e quei-
jos magros ou pouco gordos.
Os alimentos, como carne de vaca,
porco, aves e ovos, eram ingeridos com
regularidade, entre uma e 3 vezes por se-
mana, na maioria dos casos. Referiram
ingerir carne de vaca ou porco, diaria-
mente, 13% dos adolescentes. Apenas
9% consomem peixe diariamente, encon-
trando-se, uma parcela significativa de
adolescentes que nunca, ou raramente,
o ingeriam: 38% no caso dos peixes gor-
dos, e 19%, no caso dos peixes magros.
A ingestão de moluscos, mariscos e crus-
táceos foi reduzida.
Em relação aos produtos de pas-
telaria, confeitaria e doçarias, um quarto
dos adolescentes referia consumir estes
produtos diariamente, e 40% de duas a
três vezes por semana. Os refrigeran-
tes e sumos também são ingeridos com
muita frequência: 49% dos adolescentes
consomem-nos diariamente. Todos os
adolescentes avaliados negaram o con-
sumo regular de bebidas alcoólicas.
Em relação à confecção culinária
(quadro IV), constatámos uma maior op-
ção por grelhados, estufados e cozidos.
Apenas 6 e 5% dos adolescentes refe-
riam ingerir diariamente fritos e assados.
No que diz respeito aos constituin-
tes importantes das principais refeições,
como sopa, vegetais/ legumes no prato e
fruta, constatámos que: 45% dos adoles-
centes ingeriam, diariamente sopa, dos
quais 30%, ao almoço e jantar, mas 11%
referiam nunca o fazer.
Estas percentagens são menores
em relação aos vegetais e legumes:
apenas 26% ingerem diariamente este
acompanhamento, e 14% nunca o faz. In-
geriam diariamente fruta 59% dos casos:
53% como sobremesa, dos quais 43% ao
almoço e ao jantar e 16%, às merendas.
(Figura 6)
O grupo de adolescentes com so-
brepeso ou obesidade apresentava uma
menor percentagem de individuos que
comiam diariamente sopa e fruta: 29 % e
32%, respectivamente.
Também o grupo de adolescentes
com dislipidemia apresentava um menor
consumo diário destes alimentos: 22 e
43%. Estas diferenças não se revelaram
no entanto com significado estatístico.
Em relação à constituição do pe-
queno-almoço verificámos que o leite e
derivados, em conjunto com cereais e
derivados, entravam na constituição de
84% dos pequenos almoços. Em 15%,
este era constituído apenas por leite e
derivados e em 1% por cereais. Apenas
dois casos incluiam a fruta ou sumo na-
tural. Dos cereais, os preferidos eram os
cereais de pequeno almoço (47%), segui-
Quadro IV - Frequência (%) de confecção culinária
Nunca Raro 1x/sem 2x/sem 3x/sem Diário
Cozidos 0 14 19 35 22 10
Grelhados 0 11 15 30 28 16
Estufados 0 11 27 40 16 6
Assados 0 9 50 30 6 5
Fritos 1 24 22 24 23 6
Quadro III - Frequência (%) de ingestão de diferentes grupos de alimentos
Nunca Raro 1x/sem 2x/sem 3x/sem Diario
Leite 1 3 0 0 5 90
Iogurtes 0 13 3 10 30 44
Queijo 9 24 11 11 22 23
Vaca 1 9 23 31 27 9
Porco 1 8 28 33 24 6
Aves e coelho 2 14 18 36 27 3
Peixes gordos 3 35 24 20 10 8
Peixes magros 2 17 23 30 20 8
Marisco, moluscos e crustáceos 15 73 11 1 0 0
Ovos 1 10 31 34 18 6
Pastelaria, confeitaria e doçarias 0 15 20 20 19 26
Refrigerantes e sumos 3 13 16 8 11 49
Bebidas alcoólicas 97 3 0 0 0 0

NASCER E CRESCER
69artigos originais
dos do tradicional pão (39%) com mantei-
ga, fiambre ou compota. (Figura 7)
Não foram encontradas diferen-
ças, estatisticamente significativas, nas
frequências alimentares e de confecção
alimentar no grupo de adolescentes com
sobrepeso e obesidade. Também os ado-
lescentes com dislipidemia não apresen-
tavam diferenças com significado esta-
tístico no consumo de ovos, moluscos e
mariscos, carnes, peixe, leite gordo, fritos
e assados e no caso das hipertriglicerí-
demias, de produtos de pastelaria e con-
feitaria, refrigerantes ou outras bebidas
açucaradas.
DISCUSSÃO
Nesta população de adolescentes,
a prevalência de sobrepeso e obesidade
foi de 20,5% e 6,8%, no sexo masculino e
25% e 15,9%, no sexo feminino. A preva-
lência global de obesidade e sobrepeso
foi de 11% e 23%, respectivamente. Esta
prevalência é concordante com estudos
recentes nacionais na população pediá-
trica(7,8)
e inferior aos valores encontrados
na população americana (NHANES IV:
1999-2000)(6)
.
A prevalência de obesidade e so-
brepeso foi maior no sexo feminino:
40,9% das raparigas e 27,3% rapazes
apresentavam sobrepeso ou obesidade.
Embora esta diferença não atinga signi-
ficado estatístico nesta amostra, está de
acordo com outros estudos publicados
em Portugal. Dados de Inglaterra e Es-
panha, apontam igualmente para uma
maior prevalência entre raparigas, mas,
em outros paises, como a Itália, a preva-
lência é maior nos rapazes(8,12)
.
A prevalência de dislipidemia (CT,
LDL, Hipo-HDL) foi mais baixa que a
encontrada no Bogalusa Heart Study,
no grupo de 11-17 anos, faixa etária que
mais se aproxima da estudada(9)
. Curio-
samente, a prevalência de hipertriglice-
ridemia foi ligeiramente superior (14,8%
versus 8%), facto que pode estar rela-
cionado com o excesso de hidratos de
carbono simples, ingerido por esta po-
pulação (refrigerantes, produtos de pas-
telaria, cereais de pequeno-almoço, nu-
tricionalmente desiquilibrados e com alto
teor de açúcares de absorção rápida),
baixa ingestão de peixe e acidos gordos
ómega3. O significado de um valor eleva-
do de triglicerídeos na infância e o risco
cardiovascular em adulto não é claro mas
estas alterações têm uma boa resposta
à diminuição de peso e às modificações
dietéticas(10)
.
A prevalência de história familiar po-
sitiva para dislipidemia, nos adolescentes
com dislipidemia, foi de 26%, igual à pre-
valência total. Este dado está de acordo
com um estudo semelhante públicado na
Pediatrics, em 2004(13)
, que conclui que
os critérios baseados no rastreio da histó-
ria parental não oferecem vantagem em
relação ao rastreio aleatório na identifica-
ção de jovens com hipercolesterolémia, o
que parece pôr em causa a estratégia ba-
seada no risco recomendada pelo NCEP
e AAP.
Os dados encontrados apoiam a
recomendação do rastreio universal das
alterações do perfil lipídico na população
adolescente.
Figura 7 - Constituição do pequeno almoço: consumo de cereais e derivados
Figura 4 - História Familiar Figura 5 - História Familiar
Figura 6 - Consumo de Sopa, Vegetais e Fruta

NASCER E CRESCER
LIPID PROFILE, PREVALENCE OF
OBESITY AND DIETARY HABITS IN A
POPULATION OF ADOLESCENTS
ABSTRACT
Introduction: Atherosclerosis
begins in childhood and progresses
through adolescence and adulthood. In
the last decades there has been a trend
for increase of adiposity and prevalence
of cardiovascular disease with associated
metabolic disturbances. Prevention, early
detection with treatment of these risk
factors can prevent the latter development
of cardiovascular disease.
There are specific recommendations
for selective screening involving the
identification of various cardiovascular
risk factors.
Objective: This study was conducted
to evaluate lipid profile, prevalence of
overweight and obesity, family history of
cardiovascular risk factors and dietary
habits among 88 adolescents observed
during a global health visit, in Srª da Hora
Health Centre-Matosinhos.
Methods and Procedures: Body
Mass Index (BMI) classification was
based on CDC Growth Charts- Centres
of disease control- National Centre
for Health Statistics dos EUA. Total
cholesterol and Low-density lipoproteins
cholesterol (LDL-C) classification was
based on National Cholesterol Education
Program (NCEP) criteria. Triglycerides
and Hight-density lipoproteins cholesterol
(HDL-C) classification was based on
Lipid Research Clinics Prevalence Study.
The dietary habits were evaluated by a
frequency questionnaire.
Statistical analisys included Fisher
test. The value of significance was
considered for p<0,05.
Results: Global prevalence
of obesity and overweight was 11%
and 23% respectively, with greater
prevalence of female gender. Lipid profile
was abnormal in 26% adolescents and
16% presented borderline values. There
were no differences on the frequency
of ingestion of the foods inquired. The
prevalence of a positive family history
of abnormal lipid profile was the same
among patients with hyperlipidemia and
total population.
Discussion: The high prevalence
of overweight, obesity and abnormal
lipid profile in this population is particular
worrisome since adolescent obesity
strongly predicts obesity in adulthood
and associated cardiovascular risk
factors, enhancing the needs for
prevention. In the dietary habits we
found a low ingestion of vegetables and
fish and high ingestion of bakery and
sweet foods and beverages, a diet that is
globally different from the Mediterranean
diet that used to characterize us.
The results obtained are concordant
with previous studies concluding that
criteria for screening based on parental
history seem to offer no advantage over
random screening in the identification of
young people with abnormal lipid profile
therefore not supporting the risk based
strategy recommended by NCEP and
American Academy of Pediatrics.
Lipid profile screening should be
considered among all adolescents.
Keywords: Adolescents, lipid
profile, obesity, cardiovascular disease
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Hanley J, Lévy E, Delvin E , Lambert
M. Usefulness of the American Aca-
demy of Pediatrics Recommendations
for Identifying Youths With Hypercho-
lesterolemia. Pediatrics 2004; 113:
1723-1727
CORRESPONDÊNCIA
Trav. Nova de Salgueiros, 58
4400-575 V. N. de Gaia
Portugal
Tel.: (00351) 965 056 830
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NASCER E CRESCER
71artigos originais
Técnicas Dialíticas na Insuficiência Renal Aguda
Sandra Rocha1
, Antonio Aguilar1
, Conceição Mota1
, M. Sameiro Faria1
, Teresa Costa1
, Carmen Carvalho2
,
Fernanda Marcelino2
, Céu Mota2
, Paula Rocha2
, Elói Pereira1
, Carlos Duarte2
__________
1
Serviço de Nefrologia Pediátrica – Hospital
de Crianças Maria Pia, Porto
2
Unidade de Cuidados Intensivos Neonatais e
Pediátricos – Hospital de Crianças Maria Pia,
Porto
RESUMO
A insuficiência renal aguda (IRA) é
uma situação rara em idade pediátrica,
podendo surgir aliada a variadas con-
dições clínicas. Quando as medidas de
suporte não são suficientes para o con-
trolo da IRA, torna-se necessário o início
de terapêutica de substituição da função
renal.
Objectivo: Analisar as indicações e
complicações dos diferentes métodos de
diálise aguda nos doentes internados na
Unidade de Cuidados Intensivos e/ou no
Serviço de Nefrologia Pediátrica do Hos-
pital Maria Pia.
Doentes e métodos: Foi efectua-
do um estudo retrospectivo dos doentes
com IRA que necessitaram de tratamento
substitutivo da função renal entre Janeiro
de 1990 e Dezembro de 2004. Analisa-
ram-se aspectos clínicos e laboratoriais,
indicações e complicações do procedi-
mento dialítico e evolução dos doentes.
Foi analisado também, o número anual
de doentes tratados com diálise aguda
no Hospital.
Resultados. O estudo incluiu 29
crianças com idades comprendidas en-
tre 1 e 15 anos, dos quais onze (37,9%)
tinham menos de 12 meses de idade (6
recém nascidos).
A sépsis foi a condição subjacente
à IRA em 11 (37,9%) doentes, sendo pre-
dominante no grupo de recém nascidos.
O síndrome hemolítico urémico foi a etio-
logia de IRA em 10 (34,5%) lactentes e
crianças.
A diálise peritoneal foi a modalida-
de dialítica mais frequentemente utili-
zada (65,5%), seguida da hemodiálise
intermitente (31%) e hemodiafiltração
venovenosa contínua (3,4%). As técnicas
dialíticas mostraram-se seguras e efica-
zes, embora com algumas complicações
inerentes ao método dialítico, as quais
foram resolvidas com sucesso. A morta-
lidade dos doentes foi de 17,2%, o que é
um resultado bastante satisfatório quan-
do comparada a outras séries.
A evolução através dos anos do
número de doentes submetidos a diálise
aguda caracterizou-se por um aumen-
to do número de casos. Nos últimos 5
anos foram tratados 16 dos 29 doentes,
observando-se um investimento recente
destas técnicas em recém-nascidos, in-
cluindo prematuros de baixo peso.
Conclusões: Verifica-se um au-
mento crescente de técnicas diáliticas
nos doentes com IRA, as quais se têm
mostrado eficazes e seguras. Destaca-se
o seu uso em recém nascidos e prematu-
ros de baixo peso com bons resultados.
A diálise peritoneal permanece a técnica
mais utilizada entre nós, contudo reco-
nhecemos as vantagens das técnicas
dialíticas extracorporais contínuas o que
tem motivado um investimento recente
neste tipo de tratamento dialítico.
Palavras-chave: Insuficiência renal
aguda, diálise, criança
INTRODUÇÃO
A incidência da IRA na infância é
difícil de determinar. No período ne-
onatal pode ser uma situação clínica
subvalorizada, em virtude de uma re-
tenção azotada significativa poder coe-
xistir com uma diurese adequada. Nos
restantes grupos etários é uma situação
pouco frequente(1,2)
. A IRA pode ocorrer
como condição isolada ou associada a
falência multiorgânica(1)
. É caracterizada
pelo rápido declínio da taxa de filtração
glomerular (TFG) num período de horas
ou dias, com retenção plasmática de
ureia e creatinina e alteração do equi-
líbrio hidro-electrolítico e ácido-base.
Dependendo da gravidade da redução
da TFG e do grau de reabsorção tubular,
a IRA pode ser oligúrica ou não oligú-
rica. De acordo com o seu mecanismo
de formação, a IRA é tradicionalmente
categorizada nas formas pré-renal, re-
nal intrínseca, ou pós-renal (obstrutiva),
existindo diferenças, em termos de etio-
logia, entre recém-nascidos e crianças
mais velhas(2-4)
. A IRA na infância é habi-
tualmente reversível, com recuperação
da função renal(5)
. Quando as medidas
conservadoras não são suficientes para
o controlo da IRA, é inevitável o início de
uma terapêutica substitutiva da função
renal por métodos dialíticos. Os mais
utilizados são a diálise peritoneal aguda
(DP), a hemodiálise intermitente (HD)
e as técnicas dialíticas extra-corporais
contínuas, nomeadamente a hemofiltra-
ção venovenosa contínua (HVVC) e a
hemodiafiltração venovenosa contínua
(HDFVVC)(1,6-8)
. A escolha da modalida-
de dialítica a utilizar depende principal-
mente do tipo e gravidade da patologia,
da experiência no manuseamento das
diferentes técnicas dialíticas, assim
como das suas vantagens ou desvanta-
gens, face a situações clínicas particula-
res. A DP é habitualmente considerada
uma técnica simples, que não necessita
de equipamento sofisticado nem de uma
equipa especializada para a sua execu-
ção. A sua maior vantagem é não ne-

NASCER E CRESCER
Quadro I – Características dos pacientes submetidos a tratamento dialítico.
Características n (%)
Proveniência
Hospitais distritais
Hospitais centrais
Hospital Maria Pia
Hospital de Bissau
14
9
5
1
48,3
31,0
17,2
3,4
Sexo
Masculino
Feminino
16
13
55,2
44,8
Idade
<1 m
≥1<12 m
≥12<60 m
≥60 m
6
5
8
10
20,7
17,2
27,6
34,5
Peso
<10 Kg
≥10<20 Kg
≥20 Kg
9
6
14
31,0
20,7
48,3
cessitar nem de anticoagulação, nem de
acesso vascular, podendo ser utilizada
em doentes hemodinamicamente instá-
veis(3,9)
. É uma técnica efectiva em todas
as idades, incluindo nos recém-nasci-
dos(10-13)
. A HD é uma técnica caracte-
rizada pela rápida remoção de toxinas
urémicas e ultrafiltração eficaz. É, no
entanto, de difícil aplicação em doentes
hemodinamicamente muito instáveis e é
tecnicamente complexa em recém nas-
cidos e crianças pequenas(3,4,14)
. A HVVC
e a HDFVVC são técnicas contínuas que
permitem um melhor controlo metabóli-
co e de volume. São modalidades ideais
para doentes com instabilidade vascular
e hipotensão tendo a sua popularidade
aumentado nas unidades de cuidados
intensivos pediátricos(3,4,6)
. Nos doentes
com sépsis ou falência multiorgânica
este tipo de tratamento apresenta como
vantagem adicional a remoção de cito-
quinas. Além disso, com a ultrafiltração
contínua de líquidos, a restrição hídrica
pode ser evitada, permitindo maior apor-
te de fluidos para suporte nutricional
entérico ou parentérico. Como contra-
partida, tal como na HD, são fundamen-
tais os cateteres vasculares com lúmen
adequado para a obtenção de um débito
sanguíneo eficaz e a anticoagulação do
circuito sanguíneo extracorporal. Para o
sucesso deste tipo de técnicas, é impres-
cindível uma equipa médica e de enfer-
magem preparada e experiente(6,14)
.
Neste estudo foi efectuada a análise
das crianças com IRA, internadas na Uni-
dade de Cuidados Intensivos Neonatais
e Pediátricos e/ou Serviço de Nefrologia
Pediátrica do Hospital de Crianças Maria
Pia submetidos a diálise aguda. Foram
avaliados parâmetros clínicos e labora-
toriais que motivaram o início da diálise,
complicações do tratamento dialtico e
evolução dos doentes.
MATERIAL E MÉTODOS
O estudo constou da avaliação
retrospectiva de doentes com IRA que
necessitaram de tratamento substitutivo
da função renal, no período compreen-
dido entre 1 de Janeiro de 1990 e 31
de Dezembro de 2004. Os dados foram
obtidos pela consulta dos processos clí-
nicos e obedecendo ao preenchimento
de um protocolo detalhado, onde fo-
ram registadas as seguintes variáveis:
aspectos demográficos e antropomé-
tricos como identificação do doente,
sexo, idade, raça, proveniência, peso;
aspectos clínicos como débito urinário
(oligúria definida como débito urináro
<1 ml/Kg/hora), tensão arterial avaliada
em função dos percentis para sexo, ida-
de e estatura (hipotensão arterial P<P5,
hipertensão arterial P≥P95), condições
clínicas subjacentes à IRA e evolução
clínica; parâmetros laboratoriais tais
como creatinina, ureia, sódio, potássio,
cálcio, bicarbonato e pH sanguíneos;
necessidade de suporte ventilatório e de
drogas vasopressoras; indicação para
diálise aguda (azotemia, oligúria, acido-
se metabólica intratável, hipercaliemia
e sobrecarga de volume); modalidade
dialítica utilizada; tipo de cateter peri-
toneal ou cateter venoso central (CVC)
utilizado; duração do tratamento substi-
tutivo e complicações relacionadas com
a técnica dialítica (infecciosas, trombó-
ticas ou hemorrágicas e complicações
mecânicas decorrentes de obstrução ou
disfunção do cateter).
Foi avaliada, também, a evolução
através dos anos do número de doentes
tratados com diálise aguda no Hospital,
tendo sido os doentes subdivididos em 2
grupos: os que apresentaram idade infe-
rior ou igual a 12 meses e os que tinham
idade superior a 12 meses na data do
episódio de IRA.
RESULTADOS
Das 29 crianças estudadas, 6
(20,7%) eram recém-nascidos, 5 dos
quais prematuros (destes, 2 apresenta-
vam extremo baixo peso). No Quadro I
descrevem-se algumas características
dos doentes submetidos a terapêutica
dialítica, incluindo proveniência, sexo,
idade e peso. A maioria das crianças que
efectuaram diálise aguda foi proceden-
te de outros hospitais, alguns dos quais
tinham sido transferidos para o Hospi-
tal Maria Pia por IRA com necessidade
eventual de tratamento substitutivo. A
mediana da idade foi de 35 meses (in-
tervalo: 1 dia a 15 anos) e a mediana do
peso foi de 18 kg (intervalo: 530 g a 58,2
kg). Das crianças observadas 27 (93,1%)
eram de raça caucasiana e 2 (6.9%) de
raça negra.
A condição subjacente à IRA mais
frequente foi a sépsis em 37,9%, segui-
da do síndrome hemolítico urémico em
34,5% dos casos. A sepsis foi mais fre-
quentemente associada à IRA em recém
nascidos (83,3% dos recém nascidos),
enquanto o síndrome hemolítico urémico
foi uma etiologia frequente de IRA nas
crianças e lactentes. O diagnóstico subja-
cente à IRA, algumas características clí-
nicas associadas (débito urinário, tensão
arterial, necessidade de agentes vasoac-
tivos, ventilação mecânica), número de
indicações de diálise e sua relação com
a sobrevida dos doentes estão represen-
tados no Quadro II.

NASCER E CRESCER
73artigos originais
Quadro II - Diagnósticos e condições associadas e a sua relação com a sobrevida
dos pacientes submetidos a tratamento dialítico.
Caracteristicas n (%)
Sobre-
vida n
(%)
Diagnóstico
Sépsis
Síndrome hemolítico urémico
Doenças glomerulares
Cardiopatia congénita
Intoxicação medicamentosa
Mordedura de víbora
Miosite/rabdomiólise
11
10
3
2
1
1
1
37,9
34,5
10,3
6,9
3,4
3,4
3,4
8
9
3
1
1
1
1
72,7
91,0
100,0
50,0
100,0
100,0
100,0
Débito urinário
Oligúria
Normal
24
5
82,8
17,2
19
5
79,2
100,0
Tensão arterial
Hipotensão
Normal
Hipertensão
12
7
10
41,4
24,1
34,5
7
7
10
58,3
100,0
100,0
Suporte ventilatório
Sim
Não
12
17
41,4
58,6
9
15
75,0
88,2
Agentes vasoactivos
Sim
Não
15
14
51,7
48,3
11
13
73,3
92,9
Nº de Indicações
para diálise
1
2
≥3
1
10
18
3,4
34,5
62,1
1
9
14
100,0
90,0
77,7
Figura 1 - Complicações da técnica dialítica nas várias modalidades. DP – Diálise
peritoneal; HD – Hemodiálise; HF – Hemofiltração venovenosa contínua.
A média da creatinina e ureia
plasmática previamente à instituição
do primeiro tratamento dialítico foi de
382,5±105,6 μmol/l e 31,4 ±19,8 mmol/l
respectivamente. A hipercaliemia estava
presente em 10 crianças (34,5%) e a
hiponatremia em 14 (48,3%). A acidose
metabólica de difícil tratamento foi cons-
tatada em 20 (69%) dos casos e a maio-
ria dos doentes apresentava valores
normais de cálcio sérico (93,1%). Em
relação às técnicas dialiticas usadas,
a DP foi o tipo de diálise aguda inicial-
mente utilizado em 19 crianças (65,5%).
A HD foi a técnica eleita em nove (31%)
dos casos. Uma das crianças efectuou
como primeira terapêutica substitutiva
HDFVVC (3,4%). Houve necessidade
de alterar a técnica dialítica em 6 doen-
tes (20,7%). Três doentes submetidos a
HD iniciaram posteriormente DP, e ou-
tros 3 doentes, cuja técnica inicial tinha
sido DP, alteraram 1 para HD e 2 para
HVVC.
Em todos os doentes que efectua-
ram DP foi utilizado o cateter de Tenckho-
ff, excepto em 2 recém nascidos de muito
baixo peso em que foi utilizado num deles
um cateter de estilete e em outro um dre-
no de Jolly adaptado.
O acesso venoso central para rea-
lização das técnicas dialíticas extracor-
porais foi, em todos os doentes, o CVC,
sendo o local mais frequentemente uti-
lizado a veia subclávia (n = 8), seguido
da veia femural (n = 4) e da jugular inter-
na (n = 3). Três cateteres tiveram de ser
substituídos por obstrução, e um outro
por infecção no local de implantação. A
duração do tratamento dialítico foi infe-
rior a dez dias em 16 crianças (55,2%).
A distribuição das complicações associa-
das à técnica dialítica está representada
no Figura 1, sendo as complicações me-
cânicas relacionadas com o cateter peri-
toneal e o CVC as mais frequentemente
encontradas. Apesar de um número re-
lativamente alto de complicações, todas
elas foram resolvidas com sucesso, não
havendo mortalidade associada à técni-
ca dialítica.
Seis doentes evoluíram para insu-
ficiência renal crónica (IRC), quatro dos
quais ficaram em estádio V de IRC (taxa
de filtração glomerular inferior a 15 ml/
min/1,73 m2). Em 17 doentes (58,6%)
verificou-se recuperação completa da
função renal.
Morreram 5 doentes. Três eram re-
cém-nascidos, com pesos ao nascimen-
to respectivamente de 530 gramas, 780
gramas e 1170 gramas, tendo ocorrido
falência multiorgânica em todos eles.
Os outros dois falecimentos ocorreram
respectivamente em contexto de sépsis
associada a síndrome nefrótico e síndro-
me hemolítico urémico complicado por
hemorragia pulmonar maciça. Todos es-
tes doentes fizeram DP como tratamento
substitutivo, à excepção da criança com
síndrome nefrótico em anasarca, que
fez inicialmente HD e posteriormente
HVVC.

NASCER E CRESCER
Para observarmos a evolução do tra-
tamento dialitico agudo em doentes com
IRA no Hospital Maria Pia, foi dividido o
período total estudado em 3 intervalos:
anos de 1990-94 ; 1995-99 ; 2000-2004.
A distribuição do número de doentes e a
divisão por idades ≤12 meses e > 12 me-
ses está representado na figura 2.
DISCUSSÃO
A IRA é uma situação pouco fre-
quente na criança. Com o aumento do
número de crianças com falência multi-
orgânica a serem tratadas em unidades
de cuidados intensivos a sua incidência
pode estar a aumentar, sendo variadas
as modalidades de tratamento disponí-
veis(1,3)
.
Vários estudos fazem referência à
maior incidência de IRA no primeiro ano
de vida(7,15)
. Na nossa série, das 29 crian-
ças estudadas, 37,9% estavam nesta fai-
xa etária.
Na IRA distinguem-se as causas
relacionadas com a inadequada perfusão
renal, as associadas à presença de doen-
ça renal e as de natureza obstrutiva(2,4,16)
.
Tal como descrito noutros estudos(9,10,14,17)
a sépsis foi a etiologia mais frequente-
mente associada a IRA no período ne-
onatal e o síndrome hemolítico urémico
nas crianças.
A IRA oligúrica predominou na
nossa casuística. A forma não oligúrica
Figura 2 - Distribuição do número de doentes com IRA submetidos a diálise aguda,
através dos anos em estudo.
ocorreu em cinco doentes cujas etiolo-
gias foram a nefrotoxicidade associada
a hemoglobinúria (mordedura de víbo-
ra), doenças glomerulares crescênticas
e síndrome hemolítico urémico (SHU).
Embora não seja consensual a afirma-
ção de que a IRA não oligúrica represen-
ta uma forma de insuficiência renal de
menor gravidade, com melhor prognós-
tico(1,7,18,19)
, no nosso estudo esteve as-
sociado a menor mortalidade. Tal como
noutros estudos já publicados(14,17)
,na
nossa casuística crianças com perfil
tensional hipotensivo e necessidade de
suporte vasoactivo apresentaram menor
sobrevida.
Não existem evidências quanto ao
valor da função renal ideal para o início
da terapêutica substitutiva(3)
. Alguns au-
tores sugerem que a introdução precoce
da diálise pode melhorar o prognóstico
dos doentes com IRA(3,14,20,22)
. Na nossa
opinião, as crianças com rápida deterio-
ração da função renal, requerendo tra-
tamento dialítico deverão ser orientadas
precocemente para um centro de referên-
cia para que sejam instituídas medidas
adequadas.
No presente trabalho a terapêutica
dialítica foi iniciada com valores de fun-
ção renal bastante divergentes. Estes va-
lores não devem ser interpretados isola-
damente, mas contextualizados com a si-
tuação clínica do doente(2)
. As indicações
para o início da diálise não são absolutas,
são antes dependentes da progressão e
da gravidade da doença, sendo habi-
tualmente multifactoriais(4,7)
. Indicações
uniformemente aceites incluem hiperca-
liémia, acidose metabólica refractária ao
tratamento clínico, sobrecarga de volume
e azotemia. A indicação para início de
dialise na maioria dos doentes da nossa
casuística foi multifactorial, tendo predo-
minado os doentes com três ou mais indi-
cações, verificando-se, neste grupo, uma
maior mortalidade.
Alguns erros inatos do metabolismo
e certas intoxicações (litium, salicilatos)
são também consideradas indicações
para diálise aguda(4,20)
. No Hospital Maria
Pia temos tido bons resultados com a re-
alização de DP e HVVC em doentes com
erros inatos de metabolismo, nomeada-
mente na leucinose e doenças do ciclo
da ureia.
Também não existe consenso quan-
to à modalidade dialítica de eleição(1,4)
. Na
nossa casuística a DP foi a técnica inicial
mais utilizada. As crianças submetidas a
HD apresentaram resultados ligeiramen-
te melhores em termos de sobrevivência
(HD=88,9% v.s. DP=78,9%), o que está
de acordo com outras séries(3,4,14)
. Uma
das explicações poderá residir no facto
dos doentes seleccionados para esta
técnica estarem clinicamente mais está-
veis, que os submetidos a técnicas dia-
líticas contínuas. Quando comparamos
a sobrevivência entre as diversas técni-
cas, há que ter em atenção que esta está
calculada para o tratamento inicialmente
imposto, o que pode falsear os dados, em
virtude de alguns doentes terem alterado
a técnica.
Na bibliografia o uso do cateter
rígido com estilete foi largamente subs-
tituído pelo cateter de Tenckoff, ao qual
é atribuído um menor número de com-
plicações(3)
. Contudo outros cateteres
de pequenas dimensões, para o acesso
abdominal, podem ser usados quando é
necessário instituir DP urgente, especial-
mente em recém-nascidos(3,17)
. Utilizamos
maioritariamente o cateter de Tenckoff e
registamos, mesmo assim, algumas com-
plicações mecânicas de natureza obstru-
tiva, que levaram à sua substituição, ou
mudança de técnica dialítica.

NASCER E CRESCER
75artigos originais
Seis dos doentes tratados evolu-
íram para IRC, quatro dos quais com
necessidade de tratamento dialítico
regular. A etiologia da IRA com maior
probabilidade de conduzir a doença re-
nal crónica, é a glomerulonefrite rapida-
mente progressiva, a trombose vascular
renal e a necrose cortical(20)
. Os diagnós-
ticos apresentados pelos 4 doentes da
nossa casuística, foram em 2 crianças
síndrome hemolítico urémico e as outras
2 tinham doenças glomerulares crescên-
ticas (síndrome de Goodpasture e nefro-
patia de IgA).
A mortalidade esteve na dependên-
cia da doença subjacente e não directa-
mente relacionadas com a terapêutica
dialítica, tal como está relatado em ou-
tros trabalhos publicados(21)
. A morta-
lidade nestes doentes varia, segundo
alguns autores, entre 41,5 e 52%(7)
. Va-
lores muito discrepantes da mortalidade
apresentados nalgumas séries(1,3,14,23)
são
justificados pela situação clínica do do-
ente. Assim, a mortalidade nos doentes
com IRA submetidos a correcção cirúrgi-
ca de malformações cardíaca congénitas
é de 51% enquanto nos doentes com
síndrome hemolítico urémico (incluin-
do crianças com e sem necessidade de
diálise aguda) é de apenas 3 a 6%. Na
nossa casuística a mortalidade global foi
de 17,2%, o que se pode considerar um
resultado muito satisfatório. Embora ti-
véssemos na nossa casuística um grupo
grande de doentes com síndrome hemo-
lítico urémico, tivemos também doentes
críticos em que a IRA esteve associada a
falência multiorgânica, situação esta, em
que mortalidade é extraordinariamente
elevada.
Verificou-se nos últimos 5 anos
um aumento da incidência de doentes
com IRA submetidos a diálise aguda no
Hospital Maria Pia, observando-se um
investimento recente destas técnicas em
recém-nascidos, incluindo prematuros de
baixo peso.
Estamos cientes, que dadas as
vantagens das técnicas contínuas extra-
corporais em doentes críticos e da sua
crescente utilização nas Unidades de
Cuidados Intensivos Pediátricos, é jus-
tificável um maior investimento técnico
nestas modalidades no futuro.
Estes resultados contudo, revelam
a evolução e segurança das terapêuticas
dialíticas nos doentes com IRA no Hospi-
tal Maria Pia, estimulando a continuidade
do trabalho desenvolvido pela equipa clí-
nica e técnica na prestação de cuidados
a estes doentes.
DIALYSIS THERAPY IN ACUTE RENAL
FAILURE
ABSTRACT
Acute Renal Failure (ARF) is an
uncommon disease in paediatric age, and
may occur associated to several clinical
conditions. When the support measures
are not enough to controlARF, substitution
therapeutics become necessary.
Objective:Toanalysetheindications
and complications of the different dialysis
modalities at the Intensive Care Unit and/
or Paediatrics Nephrology Department in
Maria Pia Hospital.
Patients and methods: The authors
present a retrospective study of ARF
patients who needed substitutive treatment
of renal function between January 1990
and December 2004. We analysed the
following: clinical and laboratorial data,
indications and complications of dialysis
and patients’ evolution. We was also
analysed the evolution of the dialytic
treatment in our hospital.
Results: The study included 29
children with ARF treated with dialytic
therapies, aged 1 day to 15 years. Eleven
(37,9%) were 12 months or younger (6
newborns). Sepsis was the subjacent
condition to ARF in 11 (37,9%) patients,
the majority newborns. The uraemic
haemolytic syndrome was the aetiology
of ARF in 10 (34,5%) infants and children.
The peritoneal dialysis was the most used
dialytic modality (65.5%), followed by the
intermittent haemodialysis (31%) and
continuousvenovenoushaemodiafiltration
(3,4%). The dialytic therapy proved to
be safe and efficient, although carrying
some inherent complications to the
dialytic method, that were resolved with
success. Mortality was 17,2%, which is a
rather satisfactory result when compared
with other series. The number of patients
submitted to dialysis in our hospital has
been increasing, through the years (16
patients out of 29 were treated after
1999), specially newborns and low birth
weight newborns.
Conclusion: We verified an
increasing use of dialytic techniques in
patients with ARF, which are safe and
efficient. We emphasize the good results
in newborn including the low birth weight.
Peritoneal dialysis remains the most
used technique in our hospital, however
nowadays, we are investing in the
continuous extracorporeal dialysis as we
recognize the advantages of this method
in critical patients.
Key-words: Acute Renal Failure,
dialysis, children
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CORRESPONDÊNCIA
Sandra Rocha
Tel.: 919 890 319
E-mail: sandra.rocha@portugalmail.com

NASCER E CRESCER
77artigo recomendado
Efficacy and safety of acetaminophen vs ibuprofen
for treating children’s pain or fever
A Meta – analysis
David A. Perrot; Tiina Piira ; Belinda Goodenough; David Champion
Arch Pediatr Adolesc Med. 2004;158: 421 – 526
Objective: To summarize studies
testing the efficacy and safety of single
- dose acetaminophen and ibuprofen for
treating children’s pain or fever.
Data Sources: reports were gath-
ered by searching computerized databas-
es (for their inception through May 2002)
and registries, relevant journals and bibli-
ographies of Key articles.
Study selection: Seventeen blind-
ed, randomized controlled trials with chil-
dren « 18 years) receiving either drug to
treat fever or moderate to severe pain.
Data Extraction: Under a fixed
– effects model, outcome measures for
a initial single dose of ibuprofen vs acet-
aminophen were the risk ratio for achiev-
ing more than 50% of maximum pain
relief, effect size for febrile temperature
temperature reduction, and risk ratio for
minor and major harm.
Data Synthesis: Ibuprofen (4 – 10
mg/Kg) and acetaminophen (7 – 15 mg/
kg) showed comparable efficacy (3 pain
relief trials; 186 children). The risk ratio
point – estimates was 1.14 (95% confi-
dence interval [CI], 0.82 – 1.58) at 2 hours
after receiving the dose, and 1.11 (95%
CI, 0.89 – 1.38) at 4 hours. Ibuprofen (5
– 10 mg/Kg) reduced temperature more
than acetaminophen (10 – 15 mg/Kg) at
2, 4, and 6 hours after treatment (respec-
tive weighted – effect sizes: 0.19 [95% CI,
0.05 – 0.33], 0.31 [ 95% CI, 0.19 – 0.44],
and 0.33 [95% CI, 0.19 – 0.47] (9 fever
trials; 1078 children). For Ibuprofen 10
mg/Kg (acetaminophen, 10 – 15 mg/Kg),
corresponding effect sizes were 0.34
(95% CI, 0.12 – 0.56), 0.81 (95% CI, 0.56
– 1.03), and 0.66(95% CI, 0.44 – 0.87).
There was no evidence the drugs differed
from each other (or placebo) in incidence
of minor or major harm (17 safety trials;
1820 children).
Conclusions: In children, single
dose of ibuprofen (4 – 10 mg/kg) and ac-
etaminophen (7 – 15 mg/Kg) have similar
effects for relieving moderate to severe
pain, and similar safety as analgesics or
antipyretics. Ibuprofen (5 – 10 mg/Kg)
was a more effective antipyretic than ac-
etaminophen (10 – 15 mg/Kg) at 2, 4, and
6 hours post – treatment.
COMENTÁRIO
A febre constitui uma adaptação à
patologia que a provoca, infecciosa ou
não. Resulta do reacerto do termóstato
hipotalâmico como resposta a pirogénios
endógenos, produzidos por linfócitos e
macrófagos, entre outras células. São ci-
toquinas, tais como as interleucinas 1 e
6, o factor de necrose tumoral alfa e os
interferões beta e gama, e mediadores
lipídicos como a prostaglandina E2. Os
micro organismos, suas toxinas, particu-
larmente a endotoxina, e outros produtos
constituem os pirogénios exógenos que
vão levar à síntese dos pirogénios endó-
genos e assim originar a subida térmica.
A febre pode ter outra etiologia que não
a infecção, como as vacinas, lesões te-
cidulares (injecções intra musculares),
neoplasias, doenças inflamatórias, imu-
nológicas (artrite reumatóide, febre reu-
mática), endócrinas e metabólicas (1)
.
A febre é um dos sinais vitais e
como tal avalia-la é um dado importante,
particularmente em determinadas situa-
ções. Febre numa criança neutropénica
em consequência de tratamento neoplá-
sico, pode por si só determinar o inter-
namento e administração de poderosos
esquemas antibióticos. O mesmo pode
acontecer quando estamos perante um
lactente de idade inferior a 2 a 3 meses.
Uma convulsão só poderá ser rotulada de
febril se, obviamente, existir febre, caso
contrário, terá outro significado. O valor
da febre também pode dar achegas im-
portantes ao diagnóstico pois um valor à
volta de 40ºC sugere infecção bacteriana
potencialmente letal. Um valor superior a
41 é raramente atingido: cerca de 0.05%
dos episódios febris (2). O gráfico da fe-
bre pode dar informações importantes,
assim como a dissociação com o pulso
(febre tifóide, e atingimento cardíaco,
por exemplo). Uma temperatura superior
a 42 ºC sugere hipertermia e não febre o
que é importante distinguir, pois não cede
ao tratamento farmacológico, uma vez que
sendo de causa externa, não houve um re-
ajustamento do termóstato talâmico, como
na febre. Por outro lado, a constatação de
hipotermia («35ºC) é importante: obriga
ao internamento de um recém-nascido por
suspeita de sépsis ou hipotermia de causa
externa, igualmente grave, pode sugerir
uma sépsis gravíssima, ser consequência
do uso exagerado de antipiréticos e num
afogamento agrava o prognóstico, por
exemplo (1,3). Podemos avaliar a tem-
peratura na pele, na axila, na boca, no
ouvido ou no recto. A temperatura cutânea
só é fiável no recém – nascido quando há
estabilidade térmica ambiental. A avaliação
axilar pode dar falsos negativos tanto na
subida (vasoconstrição), como na estabili-
zação ou descida térmica (sudação). A oral
só pode ser obtida depois dos 5 anos
(colaboração) e a rectal pode causar in-
cómodo. Parece então que o local ideal
para se avaliar a febre seja o tímpano
(radiação infra-vermelha), considerando-
se febre acima de 37.6ºC (3)
.

NASCER E CRESCER
78 artigo recomendado
Os efeitos “laterais” da febre são
geralmente discretos: taquicardia, taquip-
neia, e aumento do consumo de oxigénio
e das perdas hídricas. Por outro lado,
sendo a febre uma adaptação fisiológica
do organismo e constituindo mesmo um
dos mecanismos inespecíficos de defesa
à infecção, por si só, e de um modo geral,
não deve ser combatida. Temperaturas
até 39 ºC são bem toleradas. Crianças
com patologia pulmonar, cardíaca, hema-
tológica ou metabólica requererão uma
atenção especial(1)
. A consequência mais
aparatosa, mas benigna, são as convul-
sões febris, simples ou complicadas. Re-
cordemos: serão simples, as convulsões
tónicas – clónicas generalizadas, não
recorrentes nas 24 horas subsequentes
e de resolução espontânea em menos
de 10 minutos; complicadas (10 a 35%)
são as que têm uma ou mais das seguin-
tes características, focais, prolongadas,
recorrentes nas 24 horas seguintes ou
durante o mesmo episódio febril. A sua
incidência é de cerca de 2 a 5%, ocorrem
habitualmente entre os 6 e os 36 meses
atingindo – se o pico máximo pelos 18. Cer-
ca de 6 a 15 % ocorrem depois dos 4 anos
e são raríssimas a partir dos 6. Há alguns
factores de risco identificados: história
familiar, história de prematuridade ou
outros problemas neo – natais e atraso
do desenvolvimento. Em cerca de 50%
não há factores de risco. Recorrem num
terço dos casos, sendo factores de re-
corrência as idades mais jovens, história
familiar, serem despertadas com valores
mais baixos da febre e as complicadas.
Parece que o tratamento com midazolan
bucal é mais eficaz que o diazepan rec-
tal(4)
. Há que distinguir convulsões febris
de arrepio, síncope, espasmos do choro
e convulsões reflexas anóxicas. A reali-
zação sistemática de punção lombar nas
crianças de idade superior a 2 anos não é
recomendada e antes desta idade sê-lo-á
num das seguintes circunstâncias: irritabi-
lidade ou letargia, convulsão complicada,
presença de algum sinal meníngeo, perda
prolongada da consciência ou sinais neu-
rológicos focais pós ictais e prévia antibio-
ticoterapia. A indicação de EEG é rara e
a neuro – imagem (Ressonância) quando
houver micro ou macrocefalia, sindomes
neuro – cutâneos, défices neurológicos
pós – ictais durante horas e convulsões
complexas recorrentes. Quanto à profi-
laxia, parece haver bons resultados com
diazepan administrado durante episódios
febris nas crianças com facilidade em
convulsivar, mas os efeitos laterais como
a sonolência e a ataxia podem impedir
a apreciação adequada da evolução do
quadro febril e por isso não se recomen-
da. O uso contínuo da medicação anti-
pirética não previne as convulsões. Ou
seja, a febre associa – se mas não está
na origem das convulsões. O prognóstico
é bom. 2 a 4% das crianças vêm a ter
epilepsia, sendo factores de risco a his-
tória familiar, convulsões complicadas e
a existência de anomalias precoces do
desenvolvimento psico – motor. A asso-
ciação de convulsões febris a epilepsia
temporal é polémica (5)
.
Do acabado de expor, podemos con-
cluir que não há que temer a existência de
convulsões febris e que não vale a pena
correr risco de sobre dosagens de antipi-
réticos em busca da sua prevenção.
Paracetamol e ibuprofeno são os
fármacos mais utilizados em crianças
com febre ou dor. O seu mecanismo de
actuação reside na inibição da síntese
da prostaglandina E 2, por bloqueio da
ciclooxigenase talâmica. A sua eficácia
e segurança têm sido muito discutida e
não há uma clara sugestão de qual deles
seja o de eleição, embora o paracetamol
pareça merecer preferência, tendo em
conta, nomeadamente a boa tolerância.
Com efeito, o paracetamol na dose de
10 – 15 mg/kg, via oral, cada 4 h, não
se associa a significativos efeitos adver-
sos, embora o seu uso prolongado pos-
sa causar nefrite (1)
. A ingestão de doses
elevadas, 120 – 150 mg/Kg pode originar
falência hepática, potencialmente letal.
A intoxicação evolui, recorde–se, em
4 fases. A primeira, muita inespecífica,
acompanha–se de anorexia, vómitos,
mal-estar e sudação, o que pode confun-
dir – se com manifestações da doença
de base e levar a mais administração
de paracetamol. Na segunda fase, estas
manifestações resolvem – se e surge he-
patalgia, hepatomegalia e alterações da
função hepática. Na terceira fase, pelos 3
a 5 dias, voltam as manifestações da pri-
meira, acompanhadas de sintomatologia
de falência hepática (icterícia, hipoglice-
mia, coagulo e encefalopatia) e eventu-
almente falência renal e cardiomiopatia.
A quarta fase traz a recuperação ou a
morte por falência hepática. O risco de
toxicidade aumenta em determinadas si-
tuações: diabetes, obesidade, desnutri-
ção, jejum prolongado e concomitantes
infecções víricas. O tratamento da intoxi-
cação consiste essencialmente na admi-
nistração precoce de N – acetilcisteína(6)
.
O ibuprofeno na dose de 5 – 10 mg/Kg,
oral, cada 6 – 8 h pode causar dispepsia,
hemorragia intestinal, redução da perfu-
são renal e raramente meningite assép-
tica, toxicidade hepática, anemia aplásti-
ca ou lesões graves por sobredosagem
(1)
. Parece então razoável deduzir - se a
preferência pelo paracetamol. A presente
meta – análise não revelou contudo dife-
rença na segurança, nem no efeito anal-
gésico; já no efeito antipirético, o ibupro-
feno é superior. A ser assim, poderemos
concluir que como analgésico se use o
paracetamol e como antipirético o ibu-
profeno? Mas um outro trabalho mostrou
que o paracetamol é mais eficaz como
antipirético se utilizarmos uma dose de
carga de 30 mg/Kg de peso, não haven-
do aumento de efeitos laterais (7)
.
Outra atitude perante a febre é o
uso alternado de paracetamol e ibupro-
peno, esquema apoiado por uns(8)
e rejei-
tado por outros (9)
.
Ainda que estes fármacos sejam
seguros, o importante é que se usem
criteriosamente, pelo que é necessá-
rio desdramatizar perante as famílias
o significado da febre. Há uma fobia da
febre, referida por Schmitt em 1982 (10)
,
confirmada 20 anos depois (11)
, verificada
também entre nós (12)
e sentida na práti-
ca clínica diária. Ora o uso alternado de
ibuprofen e paracetamol revela uma ten-
tativa desesperada de manter a criança
permanentemente em apirexia, como se
isto fosse uma absoluta necessidade.
O trabalho comentado, ao provar
que tanto o paracetamol como o ibupro-
feno são bem tolerados, deixa - nos à
vontade na escolha como analgésicos.
Já como antipiréticos, o ibuprofen leva
vantagens. Mas o que é importante é que
utilizemos um ou outro e não os dois em
simultâneo.

NASCER E CRESCER
79artigo recomendado
__________
1
Professor de Pediatria, ICBAS/HGSA
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Tojal Monteiro1

NASCER E CRESCER
80 perspectivas actuais em bioética
RESUMO
Este artigo propõe uma reflexão
sobre o tema da liberdade e responsa-
bilidade, como princípios capazes de
sustentar o comprometimento do respei-
to pela vida, tanto das presentes, como
das futuras gerações, sendo necessá-
rio, doravante, pensá-lo na dimensão
de uma profunda temporalidade. É isso
que se nos apresenta como um desafio à
bioética, enquanto uma ética da vida, na
medida em que o poder de interferência
e manipulação de seres humanos se tem
tornado, com os avanços técnico-científi-
cos, cada vez mais intenso e real.
Palavras-chave: responsabilidade,
temporalidade, vida, respeito, bioética.
INTRODUÇÃO
Vários são os ramos do conheci-
mento que convergem na tentativa de
compreender aquilo que ao longo da His-
tória da Humanidade foi tido como uma
verdadeira inquietação. Perceber o ser
humano no mistério da sua própria géne-
se e existência.
Em 1865 Mendel propôs as leis da
hereditariedade designando os elemen-
tos celulares responsáveis pela trans-
missão da informação entre as gerações
como “factores” e definiu a natureza do-
minante e recessiva dos caracteres. Em
1903 Stutton e Boveri estabeleceram que
os “factores” de Mendel, envolvidos na
transmissão das características heredi-
tárias, se localizam nos cromossomas.
Alguns anos mais tarde, em 1909, Mor-
gan adoptou a palavra gene para definir a
unidade básica da hereditariedade.
Muito rapidamente se foi desenvol-
vendo a ciência genética, mas depois da
Segunda Guerra Mundial surge a gené-
tica molecular, com Watson e Crick des-
crevendo em 1953 a estrutura em dupla
hélice do ADN. As particularidades do
ADN de cada indivíduo são responsá-
veis pelas características que ele recebe
na fecundação e que fazem dele um ser
único.
Paralelamente a todas estas investi-
gações, os médicos interrogavam-se so-
bre as causas orgânicas da infertilidade
e acerca dos meios para as resolver, o
que fez com que surgissem as técnicas
de Procriação Medicamente Assistida
(PMA). Estas técnicas têm vindo a ser
utilizadas nos últimos vinte e cinco anos
como um novo domínio de intervenção
médica capaz de resolver o drama que
constitui para muitos casais a impossibili-
dade de procriar. As técnicas de PMA não
devem ser em princípio consideradas um
método alternativo, mas sim subsidiário à
reprodução natural, só devendo ser utili-
zadas quando esgotadas todas as formas
e meios de se conseguir uma reprodução
natural. Em algumas excepções, conti-
nuam a ser a terapia de último recurso
em muitas circunstâncias. As excepções,
contudo, são importantes.
O nascimento de Louise Brown
aconteceu em 1978, em Inglaterra, após
largos anos de experimentação em ani-
mais, e foi o primeiro ser humano nascido
após uma intervenção médica do biolo-
gista Robert Edwards e do ginecologista
Patrick Steptoe, o que veio facilitar ou
promover a criação de seres humanos
em laboratório(1)
.
Mas o grande ponto de viragem na
PMA surgiu em 1992 quando, acidental-
mente, Palermo e colaboradores(2)
obti-
veram a primeira gravidez e nascimento
com a injecção intracitoplasmática de
espermatozóide no ovócito (ICSI), que
se tornou desde então indicação para ca-
sais com infertilidade masculina ou casos
de ausência de fecundação em ciclos an-
teriores. Até agora numerosas crianças
têm nascido com estas técnicas.
A escolha deste tema propõe uma
reflexão sobre o tema da liberdade e res-
ponsabilidade, como princípios capazes
de sustentar o comprometimento do res-
peito pela vida, tanto dos presentes como
das gerações futuras, e numa perspecti-
va ético-filosófica pela área profissional
em que os biólogos estão envolvidos no
seu quotidiano.
O papel dos biólogos na PMA pode
ser encarado em múltiplas vertentes,
mas a reflexão sobre a sua liberdade e
responsabilidade, como detentor de uma
ciência em que o peso de maior relevo
assenta em componentes de natureza
técnica foi preponderante.
Noção de Fertilidade /Infertilidade
A reprodução animal é um fenó-
meno fundamentalmente biológico que,
regido por impulsos instintivos, conduz à
transmissão da vida e à perpetuidade de
cada espécie(3)
.
No caso do ser humano, porém,
este fenómeno biológico adquire outras
dimensões que caracterizam a nossa
espécie. Assim é com o amor, fenómeno
singular e exclusivo do ser humano, que
transmite à reprodução um enquadra-
mento único. Por isso, a dimensão hu-
mana da reprodução não é redutível aos
seus aspectos biológicos. Trata-se de um
mistério, sempre único e irrepetível, pelo
qual uma história de amor interpessoal
pode dar origem a uma nova vida.
Liberdade e Responsabilidade
na Procriação Medicamente Assistida
Helena Maria Vieira de Sá Figueiredo1
__________
1
Assessora, ramo de Laboratório; Mestre em
Bioética e Ética Médica

NASCER E CRESCER
81perspectivas actuais em bioética
Sabemos que a Filosofia não se de-
bruça especificamente sobre a fertilidade,
mas sobre a vida, a sua origem e a pro-
cura da sua finalidade. Diremos, então,
que a Filosofia procura o conhecimento
profundo da realidade que envolve o ho-
mem e o sentido da sua vida. Filosofia
significa desejo de saber, algo caracterís-
tico e próprio do ser humano, como ser
aberto, dotado de sensibilidade especial
que coage com a vida e formula porquês.
A Filosofia é radical, isto é, a interrogação
filosófica chega à radicalidade porque
procura uma resposta para os porquês
últimos, interessa-se pelas primeiras cau-
sas e princípios, pela natureza íntima das
coisas e do ser humano.
A Filosofia é necessária para a cor-
recta realização do ser humano. A uni-
dade do ser humano, isto é, o íntimo do
seu “eu”, que permanece invariável na
pluralidade das suas actividades, é in-
compatível com uma compartimentação
do seu ser.
Para a Biologia, o valor da Filoso-
fia é importante enquanto instrumento de
reflexão, utilizando-a para avaliação dos
fundamentos da ciência, do valor e limi-
tes da técnica, enquanto meios de produ-
ção de beneficência dirigida ao outro na
busca da sua realização.
Da grande maioria dos casamentos,
emerge o desejo de procriação assente
na necessidade de realização da própria
natureza humana. O casamento e a pro-
criação fazem parte dessa realização,
como acto humano, onde a intenção,
deliberação e consentimento, são vividos
como vectores de equilíbrio entre a von-
tade e a razão.
Numa visão existencialista cada ser
humano tem um modo próprio de estar
e de se realizar. O casal escolhe a sua
própria vivência, que lhe determina sin-
gularidade e autonomia, conferindo-lhe
liberdade de escolha do que lhe parece
melhor para a sua felicidade e para al-
cançar equilíbrio social e pessoal. Esta
realidade, impregnada de consciência
moral, individual e universal, em que o
casal realiza o desejo de família alicer-
çado em valores onde se realiza o “eu
quero”, confere-lhe uma nova dimensão
para se sentir realizado consigo, com os
outros e com o mundo.
A fertilidade é então vista pela hu-
manidade como valor máximo, sendo
que a falência do processo reprodutivo
(infertilidade/esterilidade) põe em causa
o projecto existencial e de auto-realiza-
ção do casal (maternidade/paternidade),
com a consequente frustração pessoal e
social.
Percebe-se, assim, que o ser huma-
no, neste caso o casal, num plano filosó-
fico, conceba o “fazer-se”, a “realizar-se”.
É o casal, com o seu projecto reproduti-
vo, que dá sentido à vida e à existência,
o que significa que a não procriação põe
em causa a sua natureza humana abrin-
do espaço ao eventual conflito.
Desde a antiguidade que é dada
enorme importância à reprodução huma-
na. As dimensões éticas resumem-se a
valores fundamentais: fecundidade, vida,
conjugalidade e sexualidade(4)
. A fecundi-
dade introduz no nosso processo indivi-
dual de crescimento o apelo à relação, à
criatividade, à continuidade, à implicação
no mundo(5)
. Ter filhos será não a única,
mas uma maneira de cultivar e expressar
a fecundidade. A primeira desmistifica-
ção sobre esta matéria surge, já na con-
temporaneidade, com a compreensão
universal (particularmente do Ocidente)
de que a infertilidade/esterilidade não é
só feminina, mas também masculina, e
de que a falência da reprodução não é
“pecado” nem “vergonha”, mas tem de
ser encarada como deficiência biológica
enquadrável no âmbito dos problemas de
saúde.
Foi no início dos anos quarenta que
se começaram a definir os critérios de
fertilidade, baseados no espermograma
e na biópsia do testículo que permitiram,
com rigor científico, o estudo fecundante
do homem. Facilmente se confunde fe-
cundidade com fertilidade. “A fecundida-
de é o valor, a infertilidade é só a (uma,
mas não a única) sua expressão”4
. Por
exemplo, um casal com um número signi-
ficativo de filhos, porque o marido chega-
va a casa ébrio não é um casal fecundo,
mas um casal que se reproduziu muitas
vezes. Reciprocamente, um casal que
queira muito ter um filho e que por razões
diversas não o consiga pode ser fecundo.
Assim, ao existirem filhos, pode ter havi-
do reprodução, mas não fecundidade. No
caso das técnicas de PMA, por exemplo,
um casal pode ser fecundo, mas existi-
rem razões várias que não permitem a
existência de filhos.
Por técnicas de PMA “se entendem
as técnicas médicas e biológicas que per-
mitem a procriação, excluindo os proces-
sos naturais”(6)
, ou seja, um casal pode
ser fecundo, mas existirem razões várias
que não permitem a existência de filhos.
A fecundidade era vista como um
dom da mulher, pelo qual tanto era ido-
latrada, inclusive com manifestações
artísticas que evidenciavam os órgãos
relacionados com a reprodução, como
severamente castigada quando infértil
por violação de um princípio sagrado.
Importa então definir com clareza o
que é a infertilidade. Segundo a Organi-
zação Mundial de Saúde (OMS), a “infer-
tilidade é a ausência de concepção após
doze meses de relações sexuais não pro-
tegidas”(7)
. Esta definição foi e é importan-
te para conferir um padrão universal com
rigor científico e para permitir a reflexão
filosófica à luz do existencialismo, não
esquecendo o Homem nas suas dimen-
sões de temporalidade e historicidade.
A modernidade é fortemente mar-
cada por uma nova concepção de razão
como faculdade universal do conheci-
mento e realidade. Com o surgir da ra-
cionalidade reflexa e da capacidade in-
ventiva, surgem novas modalidades de
interferência na actividade reprodutora e
na sua regulação. Com a existência de
valores, a racionalidade humana faz uma
crítica valorativa sobre as alternativas
possíveis.
Hoje, no Século XXI, a sociedade
em geral e o casal em particular, sabem
que podem e devem procurar ajuda para
resolução da infertilidade, em liberdade(8)
,
autonomia(9)
e responsabilidade(10)
.
Consciente destes valores, o casal
passa a dispor de duas opções: uma
médica e outra social, a adopção. Se por
um lado a adopção, como meio legal de
solucionar a infertilidade, vem sendo uma
prática frequente, não é menos verdade
que é, legislativa e burocraticamente, um
meio moroso e complicado. Por outro
lado, não soluciona a questão psicológi-
ca fundamental, o desejo de o casal ter o
seu próprio filho que, nos sentidos bioló-

NASCER E CRESCER
82 perspectivas actuais em bioética
gico e filosófico, transporta em si toda a
vontade de repetição e perpetuação do
património genético(11)
.
É neste contexto de importância,
que a sociedade em geral e os casais
em particular vêem a problemática da
fertilidade/infertilidade e das técnicas de
PMA.
O biólogo e a PMA
Toda a ontogenia do ser humano,
desde os estádios precoces da vida em-
brionária, se dirige para a formação de
um animal cultural, que faz a sua história,
decide a sua vida, constrói o seu mun-
do. O ser humano desenvolve-se para o
mundo existente e para novos mundos
que concebe e cria(12)
.
Quando o casal procura ajuda exter-
na para a sua dificuldade de procriação, o
médico é o eleito de primeira instância.
Partindo do pressuposto inicial de
que o casal procura na reprodução a re-
presentação máxima do seu amor – natu-
reza humana – não a dissociando à parti-
da do acto sexual, pode pôr-se em causa
se este acto de amor se verá representa-
do nas técnicas de PMA, pois estas, não
separando a procriação da sexualidade,
afastam-se momentaneamente do coito.
A maioria das correntes éticas (lai-
cas e religiosas) julga que na PMA essa
relação de amor se mantém e porventu-
ra se reforça, já que poucos filhos são
tão desejados como os alcançados com
estas técnicas, pois são exigidos, entre
outros, elevados sacrifícios físicos e psí-
quicos.
Assim, adopta-se uma perspectiva
personalista e não biologicista da ética,
segundo a qual a pessoa humana subsis-
te na natureza biológica mas não recebe
dela qualquer norma intocável de morali-
dade. Nesta perspectiva, o fundamental
é a união entre o amor inter-pessoal do
casal e a procriação, e não necessaria-
mente entre esta e o coito. No entanto,
a PMA constituirá sempre um mal neces-
sário, devendo ser considerada como um
método complementar da reprodução na-
tural e como solução de último recurso,
a utilizar apenas quando todos os outros
métodos se revelaram infrutíferos.
Assim sendo, é imprescindível uma
avaliação prévia das condições sociais,
culturais, afectivas e económicas do ca-
sal, efectuada pelo médico, neste caso
por uma equipa constituída por gineco-
logista/obstetra e psicólogo/psiquiatra
entre outros.
Neste contexto, o biólogo tem um
papel à posteriori, que é importante
descrever, ainda que sumariamente, no
sentido de contextualizar a sua acção. O
biólogo é um profissional que está prepa-
rado para estudar os seres vivos, preten-
dendo chegar ao conhecimento das leis
que regem a vida em todas as suas ma-
nifestações.
O biólogo, no contexto da PMA,
é sobretudo um analista de factos e cir-
cunstâncias biológicas e um preparador
dos componentes essenciais à fecunda-
ção, em casais que, por deficiência e/ou
disfunção, a não conseguem espontanea-
mente.
Na maioria das situações o biólo-
go é único in labor, enclausurado numa
tríade hermética constituída por ele, o
microscópio e a célula, conferindo-lhe a
singularidade de praticamente sem par-
tilha do acto per se, caber-lhe comunicar
ao médico e ao casal o que visualizou,
analisou e conseguiu.
No laboratório de PMA, o biólogo
analisa e estuda diversas características
de avaliação morfo-funcional dos ovóci-
tos e espermatozóides, conferindo-lhes
valor prognóstico; colabora com o clíni-
co na decisão sobre a escolha da técni-
ca a utilizar em cada situação; prepara
o material biológico através de meios e
condições que permitam alcançar a fer-
tilização; quando necessário, promove
directamente a fecundação interagindo
ao nível micro cirúrgico com os gâmetas;
para além de acompanhar e monitorizar a
evolução embrionária, assiste e promove
o desenvolvimento dos embriões, asse-
gurando as condições necessárias à sua
viabilidade.
Fica então claro que, num laborató-
rio de PMA, o biólogo intervém e colabora
directamente no processo de procriação,
por intermédio de procedimentos eminen-
temente técnicos que têm como principal
missão criar vida.
Neste tipo de prática, investida de
tão grande poder de deliberação e de-
cisão, ao nível dos mais importantes e
mais bem escondidos segredos da vida
biológica, tem de existir uma profunda
noção de responsabilidade que module a
liberdade e autonomia éticas.
Importa assim ao biólogo, a par
de um amplo conhecimento científico e
técnico sobre PMA, não esquecer que a
problemática central girará sempre à vol-
ta da pessoa, envolvendo por isso a sua
dignidade e liberdade.
Liberdade e Responsabilidade do
biólogo
O tema da liberdade e responsabi-
lidade deve estar na base da eticidade
contemporânea, pelo expressivo poder
adquirido pelo homem para intervir e mo-
dificar a vida, inclusive em escala plane-
tária10
.
Liberdade ética não significa esco-
lha arbitrária, permissividade ou relativis-
mo moral. Significa sim, a possibilidade
de realização de todas as potencialida-
des da pessoa humana(13)
. Exige liberta-
ção de pressões interiores como as que
surgem de interesses científicos, econó-
micos ou políticos, bem como as que são
baseadas em preconceitos culturais ou
religiosos.
A prestação geral de cuidados de
saúde pelo biólogo e o sistema que a
sustenta, não podem escapar à realidade
existente que é o direito de cada cidadão
à sua autodeterminação. De acordo com
os princípios referidos e formulados por
Beauchamp e Childress9
, estes conferem
uma prevalência da autodeterminação
individual sobre os outros valores huma-
nos fundamentais, como a responsabili-
dade social ou a solidariedade humana,
podendo a autonomia profissional ser
prevista através da objecção de consci-
ência(14)
.
A responsabilidade foi o tema que
um dos pensadores como Hans Jonas se
dedicou a discutir na era de uma civiliza-
ção tecnológica. Para ele, o pensamento
ético recente pouco se preocupou com a
questão de uma responsabilidade com-
patível com esses novos tempos. Tanto
assim que não deixou de assinalar o se-
guinte: “Não comprometas as condições
de uma continuação indefinida da huma-
nidade sobre a terra” e prossegue refe-
rindo que “É óbvio que a violação deste

Nascer e crescer

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