Sangrado de Tubo Digestivo Alto

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como detectar y disgnosticar aun paciente con sangrado de tubo digestivo alto

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Sangrado de Tubo Digestivo Alto

  1. 1. PROTOCOLO DE DIAGNOSTICO DE SANGRADO DE TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA) <ul><li>Kenia Gissel F élix Carreón </li></ul>
  2. 2. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA Se le denomina tubo digestivo alto propiamente dicho a la porción del tubo digestivo que se encuentra por encima del ángulo de Treitz (unión duodeno-yeyunal) y esta compuesto principalmente por el esófago, estomago y duodeno.
  3. 3. ESÓFAGO <ul><li>Tubo muscular que mide aproximadamente 25cm de largo por 2cm de ancho. </li></ul><ul><li>Se extiende desde la faringe hasta el estomago. </li></ul><ul><li>Se encuentra en colapso hasta la deglución. </li></ul><ul><li>Esfínter esofágico superior: unión del la faringe y el esófago que impide haya reflujo. </li></ul><ul><li>Esfínter esofágico inferior: sitio de unión del esófago con el estomago en el cardias. </li></ul>
  4. 4. <ul><li>En su trayecto el esófago tiene cuatro constricciones: </li></ul><ul><li>En el área del esfínter esofágico superior </li></ul><ul><li>Zona de cruce con el arco aórtico. </li></ul><ul><li>Zona de cruce con el bronquio principal izquierdo. </li></ul><ul><li>En el área del esfínter esofágico inferior (al pasar por el diafragma). </li></ul>Función: transportar el alimento desde la faringe hasta el estomago
  5. 5. CAPAS DEL ES ÓF AGO Mucosa Circular interna de musculo Longitudinal externa de musculo Luz Muscular de la mucosa Submucosa Contiene el plexo venoso y arterial Epitelio escamoso <ul><li>Tercio superior: musculo esquelético </li></ul><ul><li>Tercio medio: musculo esquelético y liso </li></ul><ul><li>Tercio inferior: musculo liso </li></ul>
  6. 6. IRRIGACIÓN DEL ESÓFAGO <ul><li>Irrigación arterial </li></ul><ul><li>Irrigación venosa </li></ul><ul><li>Porción cervical: </li></ul><ul><li>Arterias tiroideas inferiores (nace de la A. subclavia) </li></ul><ul><li>Porción cervical: </li></ul><ul><li>Venas tiroideas inferiores (drena a las V. braquiocefálicas) </li></ul><ul><li>Porción torácica: </li></ul><ul><li>Arterias esofágicas (ramas de la aorta) </li></ul><ul><li>Porción torácica: </li></ul><ul><li>Venas esofágicas que desembocan en la vena ázigos. </li></ul><ul><li>Porción abdominal: </li></ul><ul><li>Arteria gástrica izquierda (nace del tronco celiaco) </li></ul><ul><li>Arteria frénica inferior izquierda. </li></ul><ul><li>Porción abdominal: </li></ul><ul><li>Vena gástrica izquierda (desemboca en la vena porta). </li></ul>
  7. 7. IRRIGACIÓN NERVIOSA <ul><li>Troncos vágales (formados por los nervios gástricos anteriores y posteriores) </li></ul><ul><li>Troncos simpáticos torácicos. </li></ul><ul><li>Nervios esplácnicos mayor y menor. </li></ul><ul><li>El plexo nervioso esofágico . </li></ul>
  8. 8. ESTOMAGO <ul><li>Actúa como deposito y mezclador de alimentos (digestión enzimática). </li></ul><ul><li>Puede llegar a albergar hasta 3 litros de alimento </li></ul>PARTES DEL ESTOMAGO
  9. 9. HISTOLOGÍA GÁSTRICA <ul><li>MUCOSA: </li></ul><ul><li>Epitelio: cilíndrico simple formado por células de revestimiento superficiales que elaboran una capa de moco que amortigua el acido por medio de HCO3. </li></ul><ul><li>Lamina propia : tejido conectivo laxo altamente vascularizado ocupado por las glándulas fúndicas. </li></ul><ul><li>Muscular de la mucosa: esta constituida por una capa circular interna, longitudinal externa y no siempre una tercera longitudinal mas externa. </li></ul><ul><li>SUBMUCOSA: tiene una red vascular y linfática que riega y drena los vasos de la lamina propia. </li></ul><ul><li>MUSCULAR EXTERNA: consta de una capa circular mas interna, circular media y la capa muscular longitudinal externa. </li></ul>
  10. 10. IRRIGACIÓN DEL ESTOMAGO <ul><li>Irrigación arterial </li></ul><ul><li>Irrigación venosa </li></ul><ul><li>Arteria gástrica izquierda (se origina en el tronco celiaco). </li></ul><ul><li>Arteria gástrica derecha (nace de la arteria hepática). </li></ul><ul><li>Arteria gastroomental derecha (se origina en la arteria gastroduodenal). </li></ul><ul><li>Arteria gastroomental izquierda (nace de la arteria esplacnica). </li></ul><ul><li>Arterias gástricas cortas ( nacen de la porción distal de la arteria esplácnica) </li></ul><ul><li>Vena gástrica derecha e izquierda (drenan a la vena porta). </li></ul><ul><li>Venas gástricas cortas y vena gastroomental izquierda (drenan a la vena esplacnica). </li></ul><ul><li>Vena gastroomental derecha (drena en la vena mesentérica superior) </li></ul>
  11. 11. INERVACIÓN DEL ESTOMAGO <ul><li>INERVACIÓN PARASIMPÁTICA: </li></ul><ul><li>Troncos vágales anterior y posterior. </li></ul><ul><li>INERVACIÓN SIMPÁTICA: </li></ul><ul><li>Plexo celiaco por medio del nervio esplénico mayor. </li></ul>
  12. 12. DUODENO <ul><li>Adopta forma de C en relación a la cabeza del páncreas. </li></ul><ul><li>Se extiende desde el píloro hasta la unión duodenoyeyunal (en el plano de L2, de 2-3 cm a la izquierda de la línea media). </li></ul><ul><li>Esta dividido en cuatro porciones (superior, descendente, inferior y ascendente). </li></ul><ul><li>En su segunda porción se localiza la ampolla hepatopancreatica </li></ul>Histología: contiene glándulas de Brunner en la submucosa que secretan un liquido mucoso alcalino que neutraliza el ácido que entra por el píloro. También secreta urogastrina que inhibe la producción de HCL y aumenta la tasa de actividad mitótica de las células epiteliales.
  13. 13. IRRIGACIÓN DEL DUODENO <ul><li>A. Gastroduodenal (nacen del tronco celiaco). </li></ul><ul><li>A. Pancreatoduodenal superior (rama de la A. gastroduodenal) . </li></ul><ul><li>A. Pancreatoduodenal inferior (rama de la AMS) </li></ul><ul><li>Irrigación arterial </li></ul><ul><li>Irrigación venosa </li></ul><ul><li>Las venas duodenales siguen a las arteria y drenan en la vena porta de forma directa o indirecta por medio de las venas mesentéricas superior y esplacnica. </li></ul>La irrigación nerviosa se origina en los nervios vagos y simpáticos, procedentes del plexo celiaco y mesentérico superior.
  14. 14. SANGRADO DEL TUBO DIGESTIVO ALTO (STDA) <ul><li>Se le llama sangrado de tubo digestivo alto a todo aquel que tiene su origen en algún punto entre el esfínter esofágico superior y el ángulo de Treitz. </li></ul>
  15. 15. EPIDEMIOLOGIA <ul><li>Es una emergencia médica frecuente con una incidencia de 50–150 casos por cada 100,000 habitantes . </li></ul><ul><li>El porcentaje de mortalidad es del 10%. </li></ul><ul><li>La mortalidad se concentra en pacientes de edad avanzada y sobre todo en aquellos que presentan recidivas de hemorragia durante el mismo ingreso al hospital. </li></ul><ul><li>Tiene una relación hombre mujer de 2:1 y más de la mitad de los casos se da en mayores de 60 años. </li></ul>
  16. 16. CLASIFICACIÓN DEL STDA
  17. 17. CLASIFICACION SEGÚN LA EVOLUCION CLASIFICACIÓN SEGÚN LA CANTIDAD DEL SANGRADO AGUDO: cuando la hemorragia es súbita, masiva y suele acompañarse de hematemesis, melenas e hipovolemia. CRONICO: cuando el paciente tiene una lesión que sangra una pequeña cantidad de sangre y el ritmo de reposición es mayor al de la perdida. NIVEL PERDIDA DE VOLUMEN (ml) DATOS CLÍNICOS LEVE 15-25% (750-1500 ml) Ansiedad, respiración de 20-30 /min, pulso hasta 120. MODERADA 25-35% (1500-1750 ml) Ansiedad y confusión, respiración de 30-40/min, TA disminuida, pulso de 120/140. SEVERA 35-59% (1750-2500 ml) Ansiedad, confusión, letargo, respiración > 40/min, TA disminuida, pulso mayor de 40.
  18. 18. CLASIFICACIÓN DE ACUERDO A SU MANIFESTACIÓN REAL (evidente) FICTICIA Manifestaciones clínicas <ul><li>HEMATEMESIS: vómitos con sangre y que dependiendo del tiempo transcurrido entre el sangrado y el vomito puede cambiar de aspecto, desde ser sangre fresca hasta “posos de café” debido a la interacción del acido clorhídrico con la sangre. </li></ul><ul><li>MELENAS: es la salida de sangre por el ano en forma de una deposición de color negro brillante, pastosa y maloliente. </li></ul><ul><li>HEMATOQUECIA: expulsión de excremento con sangre roja cuando existe peristaltismo elevado. </li></ul><ul><li>HOMOPTISIS: se puede presentar cuando existe alguna lesión en la boca o se han ingerido bebidas de cola. </li></ul><ul><li>MELENAS: se pueden presentar melenas en casos de administración de hierro, ingesta de sales de bismuto y al ingerir espinacas o betabel. </li></ul><ul><li>HEMATOQUECIA: se puede presentar después de comer remolacha. </li></ul>El STDA real oculto suele manifestarse como anemia por déficit de hierro)
  19. 19. DIFERENCIA ENTRE HEMATEMESIS Y HEMOPTISIS Hemoptisis Hematemesis Expulsada con la tos Expulsada con vómito Color rojo, rosado y espumoso Rojo oscuro, negruzco, posos de café Acompañada de saliva Restos alimenticios Clínica respiratoria acompañante Clínica digestiva Esputo con sangre días previos No pH  alcalino pH ácido No melenas Con frecuencia melenas No suele causar anemia Habitualmente anemia Disnea No disnea Confirmación: broncofibroscopia Endoscopia
  20. 20. UNA VEZ QUE SE HA IDENTIFICADO EL STDA REAL
  21. 21. <ul><li>Los pacientes pueden presentar hematemesis de escurrimiento lento, disfagia, odinofagia, pirosis y regurgitación </li></ul>Los pacientes pueden presentar náuseas y vómitos, dolor en epigastrio, hematemesis, melena, saciedad precoz, distención abdominal y sensibilidad a la palpación.
  22. 22. ETIOLOGÍA Enfermedad de reflujo gastro-esofagico Esofagitis Esófago de Barret Cáncer de esófago Cáncer gástrico Gastritis Ulcera péptica Desgarro de Mallory-Weiss Angiodisplasia Lesión de Dieulafoy
  23. 23. METODOLOGÍA DEL DIAGNOSTICO
  24. 24. 1. HISTORIA CLÍNICA <ul><li>INTERROGATORIO. </li></ul><ul><li>(se deben buscar antecedentes que puedan sugerir una enfermedad) </li></ul><ul><li>1 . ANTECEDENTES: </li></ul><ul><li>Episodios anteriores de STDA. </li></ul><ul><li>Enfermedades hepáticas crónicas. </li></ul><ul><li>Antecedente familiar de cáncer. </li></ul><ul><li>Consumo de AINEs. </li></ul><ul><li>Episodios de vómitos persistentes. </li></ul><ul><li>2. HABITOS ALIMETICIOS </li></ul><ul><li>3. PADECIMIENTO ACTUAL: </li></ul><ul><li>Indagar lo mas posible en la forma de inicio, cantidad, aspecto, contenido de la hemorragia. </li></ul><ul><li>Asegurarse que es una hemorragia verdadera. </li></ul><ul><li>EXPLORACIÓN FISICA (se deben buscar signos que nos indiquen algún padecimiento) </li></ul><ul><li>Mucosa oral integra </li></ul><ul><li>Palidez cutánea </li></ul><ul><li>Estigmas cutáneos </li></ul><ul><li>Dolor a la palpación abdominal </li></ul><ul><li>Presión arterial y frecuencia cardiaca. </li></ul><ul><li>Ascitis. </li></ul><ul><li>Masas abdominales. </li></ul>
  25. 25. 2. PRUEBAS DE LABORATORIO
  26. 26. 3. MÉTODOS DIAGNÓSTICOS <ul><li>ENDOSCOPIA : es el procedimiento más útil para el diagnóstico etiológico y debe realizarse apenas se estabilice el paciente. </li></ul><ul><li>Permite diagnosticar la causa del sangrado y también efectuar medidas terapéuticas endoscópicas. </li></ul><ul><li>Realizada en las primeras 24 horas, consigue localizar el origen del sangrado en el 90% de los casos. </li></ul><ul><li>Permite clasificar el sangrado y evaluar el porcentaje de recidiva. </li></ul>Signos Endoscópicos Incidencia Recidiva I. Hemorragia activa Ia. Con chorro arterial 10% 80% Ib. En capa o por escurrimiento 10% 80 % II. Estigmas de Hemorragia Reciente IIa. Vaso visible 25% 50% IIb. Coágulo adherente 10% 20% IIc. Fondo necrótico en la úlcera 15% < 10% III. Sin estigmas de Hemorragia 40% < 5%
  27. 27. PRUEBA SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD CARACTERISTICAS Endoscopia Tiene un valor diagnostic mayor del 90% -Debe realizarse de preferencia dentro de las primeras 24 horas. -Tiene utilidad tanto diagnostica como terapeutica. -permite clasificar el diagnostic y evaluar el porcentaje de recidiva en el caso de ulcera peptic mediante la clasificacion de Forret* Angiografia -Es el mejor estudio cuando la hemorragia es tan severa que no es posible realizar la endoscopia en forma segura o satisfactoria. -La angiografía mesentérica selectiva localiza el sitio de la hemorragia en alrededor del 75% de los pacientes -Además de su valor diagnóstico, también puede tener una utilidad terapéutica, actuando sobre la lesión sangrante. -La hemorragia debe ser activa (> 5 ml/min). Gammagrafia -Se utiliza para identificar el sitio de la lesión en pacientes con hemorragia menos activa (< 3ml/h). -Para el estudio los alimentos son marcados con tecnecio 99. Capta los episodios de reflujo, cuantifica el volumen refluido, el aclaramiento y la motilidad esofágica. pHmetria Tiene 96% de sensibilidad y 90% de especificidad para detetar reflujo gastroesofagico. -La pHmetria está indicada cuando el paciente tiene mucha acidez y los hallazgos por endoscopia no coinciden con los síntomas del paciente. Serie gastroduodenal Este estudio es de poco valor para el diagnóstico específico por la alta incidencia de falsos positivos (31.3%) y falsos negativos (14% -Fue el primer examen disponible para evaluar la presencia de RGE. -Se administra bario en un volumen aproximado al de una comida normal.
  28. 28. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
  29. 29. ESOFAGICO
  30. 30. VARICES ESOFAGÍCAS Son venas colaterales aumentadas de tamaño que se localizan en el esófago como consecuencia de hipertensión portal. <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>Del 30-50% de los pacientes mueren a causa de la primera hemorragia y 33% fallecen en plazo de un año. La sobrevivencia depende del padecimiento hepático de fondo. </li></ul><ul><li>Se presentan en un 50% de los casos de cirrosis, seguido de la esquistosomiasis hepática. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Dx previo de hipertensión portal. </li></ul><ul><li>Enfermedad aguda hepatica. </li></ul><ul><li>Cirrosis. </li></ul>
  31. 31. FISIOPATOLOGÍA LAS VARICES PROTUYEN HACIA LA LUZ DEL ESOFAGO Y NO PRESENTAN MANIFESTACION CLÍNICA HASTA QUE SE ROMPEN. ENDOSCOPIA Huella de hemorragia reciente con coagulo organizado.
  32. 32. ENFERMEDAD DE REFLUJO GASTROESOFAGICO <ul><li>Epidemiología: </li></ul><ul><li>Limitada en gran parte a adultos mayores de 40 años. </li></ul><ul><li>Se encuentra en el 5% de la población adulta. </li></ul><ul><li>Trae como consecuencia esofagitis y esófago de Barret. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>edad mayor de 40 años. </li></ul><ul><li>Disfunción del esfínter esofágico inferior. </li></ul><ul><li>Antecedente de hernia hiatal. </li></ul>Es el reflujo de material gástrico al interior del esófago que produce síntomas, daño tisular o ambas cosas.
  33. 33. FISIOPATOLOGÍA
  34. 34. CANCER ESOFAGÍCO (CARCINOMA DE CELULAS ESCAMOSAS) Tumoración maligna en el esófago <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>Representan el 6% de lodos los canceres gastrointestinales. </li></ul><ul><li>El carcinoma de células escamosa representa el 90% de los canceres esofágicos. </li></ul><ul><li>Se presenta con mayor frecuencia en adultos mayores de 50 años. </li></ul><ul><li>Relación hombre mujer es de 4:1. </li></ul><ul><li>Incidencia de 2-8 por cada 100000 </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Predisposición genética. </li></ul><ul><li>Factores dietéticos (déficit de vitamina A y C; déficit de oligoelementos como cinc). </li></ul><ul><li>Alcoholismo. </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Antecedente de esofagitis crónica. </li></ul>
  35. 36. GASTRODUODENAL
  36. 37. ENFERMEDAD ÁCIDO PÉPTICA (ÚLCERA PÉPTICA) Son lesiones crónicas, la mayor parte de las veces uncías, debida a la acción agresiva de los jugos ácidos pépticos. <ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Presencia H. Pylori en un 70% de ulcera gástrica y casi el 100% en ulcera duodenal. </li></ul><ul><li>Cigarrillo </li></ul><ul><li>Alcohol </li></ul><ul><li>Cafeína </li></ul><ul><li>Desorden Alimenticio </li></ul><ul><li>Stress </li></ul><ul><li>Medicamentos (AINEs y anticuagulantes). </li></ul><ul><li>Epidemiología: </li></ul><ul><li>La causa más común de STDA causando el 60% de los casos evaluados por endoscopía de urgencia. </li></ul><ul><li>Ulcera gástrica: se presenta principalmente a los 45 años. </li></ul><ul><li>Ulcera duodenal: se presenta entre los 55 y 65 años. </li></ul>Las ulceras son producidas por un desequilibrio entre los mecanismos defensivos de la mucosa gastroduodenal y las fuerzas dañinas en particular es ácido gástrico y la pepsina.
  37. 38. LOCALIZACIÓN SINTOMAS SIGNOS DATOS PARACLÍNICOS GASTRICA <ul><li>Dolor en epigastrio periódico ausente durante el ayuno. </li></ul><ul><li>Dolor de tipo quemante. </li></ul><ul><li>Ocasionalmente nauseas y vomito. </li></ul><ul><li>hematemesis </li></ul><ul><li>Hematemesis </li></ul><ul><li>Duodenal: Hipersensibilidad a la derecha dela línea media. </li></ul><ul><li>Gástrica: </li></ul><ul><li>Hipersensibilidad sobre la línea media o un poco a la Izquierda </li></ul><ul><li>An emia aguda (normocitica, normocrómica). </li></ul><ul><li>Aumento del nitrógeno ureico (BUN) y creatinina en sangre. </li></ul><ul><li>Tiempo de sangrado prolongado por toma de AINEs. </li></ul>DUODENAL <ul><li>Dolor en epigastrio que se alivia con los alimentos, leche y antiácidos, que regresa cuando el estomago se vacía. </li></ul><ul><li>hematemesis </li></ul>
  38. 39. GASTRITIS Inflamación de la mucosa gástrica <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>25% de las personas que toman aspirina por artritis presentan gastritis. </li></ul><ul><li>Se presenta en el 30% de los alcohólicos. </li></ul><ul><li>En el 90% de los casos hay presencia de H. Pilory. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Uso intenso de AINE. </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Tabaquismo </li></ul><ul><li>Estrés intenso </li></ul><ul><li>Previa infección bacteriana. </li></ul>
  39. 40. DESGARROS DE MALLORY-WEISS Son desgarros no penetrantes que se producen a nivel de la unión gastroesofagica probablemente después de un episodio de nauseas y vomito intenso. <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>Se presenta con mayor frecuencia en individuos alcoholicos. </li></ul><ul><li>Responsables del 5-10% del total de STDA. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Alcoholismo </li></ul><ul><li>Antecedente de hernia hiatal. </li></ul><ul><li>Bulimia. </li></ul><ul><li>Ingesta crónica de salicilatos </li></ul>
  40. 41. FISIOPATOLOGÍA
  41. 42. ANGIODISPLASIA DEL TUBO DIGESTIVO ALTO Es una lesi ón intestinal no neoplasia caracterizada por dilatación y malformación vascular. <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>Constituyen el 16% del total de angiodisplasias. </li></ul><ul><li>Pueden aparecer de forma hereditaria en el contexto de telangiectasias hereditaria familiar. </li></ul><ul><li>Se asocian con insuficiencia renal, estenosis aórtica, enfermedad de von Willebrand’s, enfermedad pulmonar y cirrosis.  </li></ul><ul><li>Las AD de estómago y duodeno se hallan en 1-2% de endoscopías y son responsables del 1-8% del STDA agudo. </li></ul><ul><li>Se observa principalmente en personas mayores de 60 años. </li></ul><ul><li>Se encuentran en aproxima damente 3% de los individuos mayores de 65 años </li></ul>
  42. 43. LESI ÓN DE DIEULAFOY Se caracteriza por una arteria submucosa grande y aberrante que se rompe a la luz gástrica provocando una hemorragia. <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>El 75-95% de estas lesiones se localizan dentro de los 6 cm. de la unión gastroesofágica. </li></ul><ul><li>Corresponde a menos del 2% de episodios de hemorragia digestiva aguda. </li></ul><ul><li>Relación hombre mujer 2:1. </li></ul>La patogénesis no es bien conocida , pero se cree que es una arteriola de gran calibre que corre inmediatamente por debajo de la mucosa gastrointestinal y sangra a través de una erosión Su origen generalmente es la arteria gástrica izquierda.
  43. 44. CARCINOMA GÁSTRICO <ul><li>Epidemiologia: </li></ul><ul><li>Relación hombre mujer de 2:1 </li></ul><ul><li>Produce el 2,5% de las muertes por cáncer. </li></ul><ul><li>Son el 90-95% de los tumores malignos de estomago. </li></ul><ul><li>Incidencia de 5-3 por cada 100,000 personas. </li></ul><ul><li>Factores de riesgo: </li></ul><ul><li>Infección por H. Pylori (riesgo de 5-6 veces). </li></ul><ul><li>Tabaquismo. </li></ul><ul><li>Gastritis crónica. </li></ul><ul><li>Gastrectomía parcial (favorece el reflujo de liquido intestinal). </li></ul><ul><li>Esófago de Barret. </li></ul><ul><li>Riesgo hereditario de Ca gástrico. </li></ul><ul><li>Consumo de alimentos conservados, ahumados, encurtidos y salados; falta del consumo de frutas. </li></ul>
  44. 45. OTRAS ENFERMEDADES QUE CAUSAN STDA PERO SON MUY POCO FRECUENTES <ul><li>HEMOBILIA : es una afección nosológica producida por sangrado dentro de la vía biliar como resultado de vasos sangrantes en ésta. Esta afección se caracteriza por la tríada de ictericia, cólico vesicular y sangrado del tubo digestivo alto. </li></ul><ul><li>Las causas de hemobilia son las siguientes: </li></ul><ul><li>Iatrogénica </li></ul><ul><li>Pancreatitis </li></ul><ul><li>Abceso hepático </li></ul><ul><li>Tumor hepatobiliar </li></ul><ul><li>DIVERTICULOS DUODENALES: Son protrusiones saculares de la mucosa y muscularis mucosa a través de la pared del intestino, los cuales se localizan comúnmente cerca de la ampolla de Vater. </li></ul><ul><li>Los divertículos duodenales con frecuencia son diagnosticados en forma accidental: por imágenes radiológicas, estudios endoscópicos o cirugía del sistema pancreato-biliar. </li></ul><ul><li>Se presenta con mayor incidencia en adultos mayores de 60 años. </li></ul>

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