Este documento presenta información sobre diferentes opciones de farmacoterapia para el tratamiento de la dependencia del tabaco, incluyendo parches de nicotina, vareniclina, bupropión, chicles y pastillas de nicotina. Se discuten estudios que demuestran que las dosis más altas de parches de nicotina, el tratamiento extendido, y las combinaciones de medicamentos son más efectivos que las opciones de una sola droga. La vareniclina y el bupropión también se describen como tratamientos eficaces de primera línea.

1. Farmacoterapia para la dependencia del tabaco
Dr. Richard D. Hurt,
Profesor de medicina
Director, Centro de dependencia
de la nicotina
Mayo Clinic
rhurt@mayo.edu
http://ndc.mayo.edu

2. Dr. Richard D Hurt
Presentación financiera 4/12
• Consultoría actual (Consejo consultivo
científico): Ninguno
• Subsidio actual a la industria: Subsidio de
educación médica de Pfizer
• NUNCA SE HA ACEPTADO NI SE
ACEPTARÁ DINERO QUE
PROVENGA DE LA INDUSTRIA
TABACALERA.

3. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
• Fumador desde los 14 años, fumaba 40
cigarrillos por día hasta hace 2 meses,
ahora entre 20 y 30 cigarrillos por día.
• Su esposa es exfumadora pero muy
comprensiva.
• Fuma el primer cigarrillo a los 5 minutos
de haberse levantado por la mañana.
• El período más largo de abstinencia de
tabaco fue de 1 mes usando un parche de
nicotina, pero abandonó.
• El chicle de nicotina y el bupropión no
aliviaron la ansiedad. La vareniclina no

4. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
¿Qué farmacoterapia?
• A. Bupropión + chicle de nicotina
• B. Parche de nicotina de 21 mg +
inhalador de nicotina
• C. Parches de nicotina de 2 a 21 mg +
inhalador de nicotina
• D. Vareniclina

5. Tratamiento de la dependencia del tabaco
en un entorno médico
Mejores prácticas
• Pautas del USPHS (www.ahrq.gov)
• Tratamiento conductual, de adicciones,
farmacológico y prevención de
recaídas
• Neurobiología de la dependencia del
tabaco
• “Instancias educativas”
• Líneas telefónicas para el abandono del
hábito y sitios de Internet
Hurt RD, et al CA Cancer J Clin 59:314, 2009

6. Dependencia del cigarrillo y del tabaco
• Humo del cigarrillo: mezcla compleja de 7000
químicos con más de 60 sustancias cancerígenas
reconocidas
• Existen dispositivos de suministro de nicotina
altamente eficientes que son mejores que los
intravenosos.
• Durante la última década, los fabricantes han
implementado cambios en los cigarrillos para
maximizar el suministro de nicotina al cerebro.*
• Las dosis altas de nicotina arterial producen una
regulación por incremento de los receptores
nicotínicos de la acetilcolina.
• Los factores genéticos influyen en la dependencia
del tabaco.
* Hurt RD, Robertson CR JAMA 280:1173, 1998

8. Perry, DC, et al. J Pharmacol Exp Ther, 289:1545, 1999

9. El tabaquismo satura los receptores
nicotínicos.
IRM
kBq/ml
9
0
0.0 cigarrillos 0.1 cigarrillos 0.3 cigarrillos 1.0 cigarrillos 3.0 cigarrillos No desplazable
Brody, A.L. Arch Gen Psychiatry. 63;907-915, 2006

10. Tratamiento de la dependencia del tabaco
en un entorno médico
Farmacoterapia
• Toma de decisiones clínicas utilizando
habilidades y conocimientos médicos en
farmacología para decidir sobre la selección y
las dosis de medicamentos
• Participación del paciente: experiencia previa o
preferencia
• Parche de nicotina, vareniclina o bupropión
como medicamentos "base"
• TRN de acción corta para el control de los
síntomas de abstinencia
• La combinaciónJ de 59:314, 2009
Hurt RD, et al CA Cancer Clin farmacoterapia es la norma

11. Conceptos básicos
• Tratar la dependencia del tabaco en
problemas médicos graves es
• terapia motivacional más
farmacoterapia
• Respuesta a la dosis a la terapia
• Las dosis más altas de parches de
nicotina son mejores.
• Las combinaciones son mejores.
• El tratamiento más prolongado es
mejor. No es una faringitis

12. Pautas de prácticas clínicas de USPHS,
2008
Farmacoterapia
• Primera línea
• chicle de nicotina
• parche de nicotina
• pastilla de nicotina
• aerosol nasal de nicotina
• inhalador de nicotina
• bupropión
• vareniclina
• combinaciones
• Segunda línea
• clonidina
• nortriptilina

13. Adaptación de la farmacoterapia
Larga duración + Corta duración
Larga duración Corta duración
Elegir 1 ó 2 de esta Más 1 ó 2 de esta lista
lista
• Chicle de nicotina
• Parche de nicotina
• Inhalador de nicotina
• Bupropión
• Pastilla de nicotina
• Vareniclina
• Aerosol nasal de
nicotina

14. Tratamiento con parche de nicotina
Antecedentes
• Las pruebas controladas con placebo
muestran la duplicación de los índices de
cese
• El incremento en la documentación
demuestra una respuesta a la dosis
• ~50% reemplazo medio con dosis
estándar
• El hábito de fumar disminuye al usar
parches de nicotina
• La concentración pico en suero varía
según un rango de producto de 4 a 8
horas

15. Hurt RD, et al. Clin Pharmacol Ther 54:98-106, 1993

16. Lawson GM, et al. J Clin Pharmacol 38:502-509, 1998

17. Tratamiento con parches de dosis altas
Conclusiones
• El tratamiento con parches de dosis altas es
seguro para los fumadores empedernidos.
• La dosis inicial del parche se estima mediante la
tasa de tabaquismo y el nivel de cotinina en
sangre.
• Se debe evaluar la adecuación del reemplazo de
la nicotina según la respuesta del paciente o el
porcentaje del reemplazo.
• El reemplazo de nicotina más completo mejora
el alivio de los síntomas de abstinencia.
• El porcentaje de reemplazo más alto puede
Dale LC, et al. JAMA 274:1353, 1995

18. Tratamiento con parches de dosis altas
Dosificación según la tasa de tabaquismo
<10 cpd 7-14 mg/d
10-20 cpd 14-21 mg/d
21-40 cpd 21-42 mg/d
>40 cpd 42+ mg/d
Dale LC, et al. Mayo Clin Proc 75:1311, 1316, 2000

19. Tratamiento extendido con parches de
nicotina
• 24 semanas (n= 287) frente a 8 semanas
(288), dosis de 21 mg/d
• Abstinencia de tabaco similar en la
semana 8
• En la semana 24, prevalencia puntual de
abstinencia de tabaco del 32% frente al
20% (O 1.81)
• En la semana 52, abstinencia de tabaco
prolongada > con tratamiento extendido
con parches (P=0.0270)
• Recaída tardía en el consumo
Schnoll RA, et al Ann Int Med 152:144, 2010 de

20. Schnoll RA, et al. Annals of Intern Med 2010; (152)3:149

21. Tamaños de los chicles y pastillas de nicotina de 2
4 mg

26. Bupropión
Antecedentes
• Es un antidepresivo monocíclico.
• Inhibe la recaptación de la
norepinefrina y la dopamina.
• Puede inhibir la función del receptor
nicotínico de la acetilcolina.
• No está claro su mecanismo para
ayudar a dejar de fumar.
• Puede atenuar el aumento de peso en
los fumadores con abstinencia.

29. Bupropión para la prevención de recaídas en
fumadores
Semanas 1 a 7
Sema
na 52
Bupropión de
Bupropión 300 mg/d Sema
etiqueta abierta
300 mg/d na
Seguimie 104
nto
Placebo

30. Bupropión para la prevención de recaídas
Resultados
• Abstinencia de tabaco del 58.8% en la
semana 7
• Menor tasa de recaída en grupos activos de
la semana 12 a la 24, pero no posteriormente
• Mediana del tiempo de recaída de 156 d
(activo) frente a 65 d (placebo)
• Abstinencia de tabaco de 47.7% (activo)
frente a 37.7% (placebo) en la semana 78
• Aumento de peso entre 3.8 y 4.1 kg (activo)
frente a 5.6 y 5.4 kg (placebo) en las
semanas 52 y 104
Hays JT. Ann Intern Med 135:423, 2001

31. Bupropión
Resumen
• Es eficaz en la respuesta a la dosis en el
tratamiento de fumadores.
• Disminuye el aumento de peso.
• Es más efectivo que el tratamiento con
parches de nicotina.
• Retrasa la recaída en el hábito de fumar.
• Puede recetarse en diversas poblaciones
de fumadores con resultados comparables
esperados.
Hays JT & Ebbert JO. Mayo Clin Proc 78:1020, 2003

32. Vareniclina
Modo de acción
• Agonista parcial con especificación
para el receptor nicotínico de la
acetilcolina (nACHr) α4B2.
• Acción agonista: estimula los nACHr
para ↓ la abstinencia de nicotina.
• Acción antagonista: bloquea los
nACHr para ↓ el efecto de refuerzo del
tabaco.

33. Vareniclina
Mecanismo de acción

34. Comparación entre vareniclina, bupropión y
placebo
Jorenby, D.E., et. al. JAMA; 296:56-63, 2006

35. Comparación entre vareniclina,
bupropión y placebo
Efectos secundarios
Vareniclina Bupropión Placebo
N=692 N=669 N=684
Náuseas 28% 10% 9%
Dolor de cabeza 14% 11% 12%
Insomnio 14% 22% 13%
Sueños anormales
12% 6% 5%
Sequedad bucal 6% 8% 4%
Interrupción
10% 14% 8%
debido a los
efectos adversos

36. Mantenimiento de la abstinencia
Diseño del estudio
ETIQUETA ABIERTA DOBLE CIEGO SIN TRATAMIENTO
SEGUIMIENTO
1 mg de vareniclina dos veces alde vareniclina dos veces al día
1 mg día
12 semanas
Exfumadores aleatorios
Placebo
Sem12 24 52
Valor extremo primario:
Tasa de abstinencia continua confirmada por nivel de CO,
semanas 13 a 24
Valor extremo secundario:
Pacientes Tasa de abstinencia continua
• Pacientes ambulatorios femeninos y confirmada por nivel de CO, semanas 13 a
masculinos 52
fumadores de cigarrillos
• Pacientes entre 18 y 75 años, motivados para

37. Estudio de mantenimiento con vareniclina
Tonstad, S., et. al. JAMA; 296:64-71, 2006

38. Vareniclina: Advertencia de la FDA
“Todos los pacientes en tratamiento
con Chantix deben ser observados
para detectar síntomas
neuropsiquiátricos tales como
cambios en el comportamiento,
agitación, depresión y pensamiento o
comportamiento suicidas. Estos
síntomas, como también el
agravamiento de enfermedades
psiquiátricas preexistentes, se han
presentado en pacientes que

39. Vareniclina y síntomas neuropsiquiátricos
• Advierta a los pacientes y a sus familiares
que se han observado estos síntomas.
• Solicite a los pacientes o a los familiares
que informen sobre cualquier síntoma de
esta naturaleza.
• Los pacientes con comorbilidad
psiquiátrica grave no fueron incluidos en
los ensayos clínicos.
• No se ha establecido una relación causa-
efecto.

40. Vareniclina
Resumen
• Es primer agonista parcial selectivo α4B2.
• Es efectiva en el inicio de la abstinencia de
tabaco y el uso durante un período más
prolongado mejora la abstinencia de tabaco a
largo plazo.
• Las náuseas son frecuentes pero representan
un efecto secundario leve.
• Hasta la fecha, es una opción segura y
efectiva.
• Farmacoterapia de primera línea.

41. Vareniclina más bupropión
• Estudio piloto de etiqueta abierta en
38 fumadores
• Edad promedio de 49 años,
fumadores de 20 cigarrillos al día por
30 años
• 12 semanas de vareniclina y
bupropión SR
• Abstinencia de tabaco: 71% al
finalizar el tratamiento y 58% a los 6
meses
Ebbert, JO et al, Nic & Tob Res, 3:234, 2009

42. Farmacoterapia triple en fumadores de
nivel Ill
• Parche de nicotina en ECA (10
semanas) frente a parches de
nicotina + bupropión + inhalador de
nicotina (duración flexible)
• Uso médico promedio: 35 días frente
a 89 días
• Intervalo hasta la recaída: 23 días
frente a 65 días
• Efectos adversos generados por la
interrupción en ambos grupos
Steinberg MB et al, Ann Intern Med, 150: 447, 2009

43. Corta duración frente a larga duración frente a
combinación
N=1,504
• ECA de pastillas para chupar,
parches, parches + pastillas para
chupar, bupropión + pastillas para
chupar frente a placebo
• Tratamiento de 8 semanas
• Todas las farmacoterapias resultaron
más efectivas que el placebo
• A los 6 meses del uso de parches de
nicotina + pastillas para chupar, se
obtuvo una mejor RG de 2.3, p<0.001
Piper, ME et al, Arch Gen Psychiatry 66:1253, 2009

44. Piper, M. E. et al. Arch Gen Psychiatry 66:1253-1262 2009

45. Tratamiento de la dependencia del tabaco
en un entorno médico
Farmacoterapia
• Toma de decisiones clínicas utilizando
habilidades y conocimientos médicos en
farmacología para decidir sobre la selección y
las dosis de medicamentos
• Participación del paciente: experiencia previa o
preferencia
• Parche de nicotina, vareniclina o bupropión
como medicamentos "base"
• TRN de acción corta para el control de los
síntomas de abstinencia
• La combinaciónJ de 59:314, 2009
Hurt RD, et al CA Cancer Clin farmacoterapia es la norma

47. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
• Fumador desde los 14 años, fumaba 40
cigarrillos por día hasta hace 2 meses,
ahora entre 20 y 30 cigarrillos por día.
• Su esposa es exfumadora pero muy
comprensiva.
• Fuma el primer cigarrillo a los 5 minutos
de haberse levantado por la mañana.
• El período más largo de abstinencia de
tabaco fue de 1 mes usando un parche de
nicotina, pero abandonó.
• El chicle de nicotina y el bupropión no
aliviaron la ansiedad. La vareniclina no

48. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
¿Qué farmacoterapia?
• A. Bupropión + chicle de nicotina
• B. Parche de nicotina de 21 mg +
inhalador de nicotina
• C. Parches de nicotina de 2 a 21 mg +
inhalador de nicotina
• D. Vareniclina

49. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
Llamada de seguimiento a las 2 semanas
• Comenzó con 2 parches de nicotina de
21 mg + inhalador de nicotina para uso ad
libitum
• Se observó una buena respuesta inicial
con alivio de abstinencia la mayor parte
del día. Dejó de fumar por 10 días.
• La frecuencia del uso del inhalador
aumentó hacia la noche ya que la ansiedad
pareció aumentar y continuar hasta el
momento de ir a dormir.
• ¿Próximos pasos?

50. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
Próximos pasos
• A. Incrementar la resistencia y
fortaleza
• B. Evitar el uso del inhalador con
demasiada frecuencia, preocupación
por el uso en exceso
• C. Sumar pastillas de nicotina para
uso ad libitum
• D. Sumar un parche de nicotina de
14 mg a última hora de la tarde

51. Hombre casado de 52 años con dolor de
espalda
Llamar 2 semanas después
• Parche de 14 mg a las 4 p. m. Ansiedad por
la noche resuelta
• Uso menos frecuente del inhalador
• Seguir con 2 parches de nicotina de 21 mg
por la mañana y un parche de 14 mg a las
4 p. m.
• Seguir con el uso ad libitum del inhalador
de nicotina
• Volver a llamar en 2 semanas
• Recomendar el uso de medicamentos
hasta que pueda sentirse cómodo

52. Mujer viuda de 66 años
• EPOC y s/p RVA
• Fumadora de 20 a 22 cpd CO de 43 ppm
• Dejó de fumar una vez por 2 años.
Síntomas de abstinencia cuando intenta
dejar de fumar.
• Usa chicle de nicotina en las últimas
semanas para disminuir el consumo de
cigarrillos.
• Vive sola. Todos sus amigos fuman.
• Quisiera probar el uso de vareniclina.

53. Mujer viuda de 66 años
Opciones de farmacoterapia
• A. Parche de nicotina de 21 mg
• B. parche de nicotina de 21 mg +
14 mg
• C. Bupropión + chicle de nicotina
• D. 0.5 mg/d de vareniclina x 3 días,
luego 0.5 mg dos veces por día x 4
días, luego 1.0 mg dos veces por día

54. Mujer viuda de 66 años
Seguimiento telefónico a las 2 semanas
• Comenzó a tomar vareniclina pero usó
chicle de nicotina si presentaba
abstinencia mientras se acercaba la
llegada de su fecha de finalización.
• Inicialmente, consumió entre 10 y 12
chicles de nicotina por día para controlar
la abstinencia.
• Las náuseas aumentaron al incrementar la
dosis de vareniclina.
• Disminuyó el consumo de chicle de
nicotina y mejoró el cuadro de náuseas.
• Tras 2 semanas, redujo a 5 cpd y
disminuyeron los síntomas de abstinencia.

55. Mujer viuda de 66 años
¿Próximos pasos?
• A. Interrumpir el uso de vareniclina y
comenzar la terapia de parches de
nicotina
• B. Incrementar la dosis de
vareniclina
• C. Sumar bupropión
• D. Continuar el uso de vareniclina,
brindar apoyo mediante la asesoría
telefónica o visitas al consultorio

56. Mujer viuda de 66 años
Continuar el uso de vareniclina
• Indique seguir usando vareniclina.
• A diferencia de la terapia con
parches de nicotina, se logra
combatir la abstinencia del tabaco
durante las primeras semanas de
tratamiento con vareniclina.
• Es necesario el apoyo y estímulo
correctos por parte del médico y
otros miembros del equipo de
atención médica.