1. CLINIMETRÍA EN ARTRITIS REUMATOIDEA DIANA LOPEZ JOHANNA MAESTRE SHEREEN MANNEH GALO MANTILLA DANIELA MAURY AMIRA MEJIA KAREN MENDOZA Rotación de Reumatología VII semestre

2. La necesidad de establecer una forma objetiva del desenlace de una enfermedad condujo al desarrollo de instrumentos de medición de desenlaces. La evaluación de desenlaces denota la necesidad de predecir el comportamiento de la enfermedad. Por lo que se han diseñado varios métodos.

3. Evaluación de la actividad de la AR Hace referencia a una variable cambiante en función del tiempo o de una intervención terapéutica, esta ligada a la actividad biológica inflamatoria . Para evaluar la enfermedad se pueden utilizar medidas simples y medidas combinadas.

4. Medidas simples Recuento reticular Dolor Medición de los reactantes de fase aguda. Evaluación del estado global del paciente. Evaluaciones funcionales autoadministradas como el HAQ.

5. Medidas combinadas El Disease Activity Score DAS y su forma mas simple el DAS 28. Los criterios del AmericamCollege of Rheumatology (ACR). El Rapid Assesment of Disease Activity in Rheumatology (RADAR).

6. Recuento Articular El conteo de las articulaciones dolorosas e inflamadas es el método clínico mas especifico para medir la actividad de la AR. La limitación del movimiento nos muestra que una articulación esta inflamada o q tiene una deformidad.

7. La articulación dolorosa es aquella que sin ser sometida a ningún movimiento, resulta dolorosa con la presión. La articulación inflamada se caracteriza por su consistencia fluctuante en el caso de existir efusión articular o cauchosa en el caso de crecimiento sinovial.

8. Cuantificación del dolor

10. SF-36 Evalúa 8 esferas de calidad de vida Salud general Salud mental Rol emocional Rol físico Función física Función social Vitalidad Dolor corporal

12. Dolor muy leve

13. Dolor leve

14. Dolor moderado

15. Dolor severo

17. Los valores obtenidos se convierten los valores obtenidos en escala cuantitativa en donde:

19. Preguntan 102 palabras en 20 preguntas de 3 clases:Sensorial Afectiva Evaluativo Al describir la intensidad del dolor.

21. Escala análoga visual del dolor VAS Diseñada por Huskisson 0= no hay dolor 10= severo La consideración de incluir escalas numéricas en la evaluación por el paciente.

22. AIMS Meenan y cols: Impacto físico Emocional Bienestar social de los pacientes con AR Incluye 4 items: El mes pasado que tan frecuente tuvo dolor severo a causa de su artritis? Como describiría el dolor? Que tan larga fue su rigidez matutina el mes pasado? Que tan frecuente tuvo dolor en dos o mas articulaciones simultaneamente?

23. Dolor: síntoma mas significativo en pacientes con AR y es la principal causa de búsqueda de ayuda médica, difícil de cuantificar, por eso estos métodos son útiles. El dolor es experiencia personal , por eso la fuente de información debe ser el paciente. Los cuestionarios auto-reportados pueden ser de gran valor en el seguimiento del dolor de los pacientes. Se prefiere los que no involucran sistemas de evaluación complicaos.

25. VSGLas pruebas altamente sensibles registran grandes cambios, cuando hay mejoría del paciente, mientras que las que no lo son, permanecen estables.

26. Estudio Ward Mediciones PCR y VSG, En 63 estudios, 90 grupos de tratamiento activo se calculo el efecto. 36 grupos, reportaron resultados a 12 semanas. 76 grupos, a 24 semanas. VSG resultó mas sensible 10-15%. VSG varió mas rápido que la PCR, el efecto se mantuvo hasta semana 24. Mientras en estudios en los que la respuesta fue mas rápida con PCR el efecto no se mantuvo.

27. VSG Tiene algunos problemas en su interpretación clínica. Edad, sexo, morfología de glóbulos rojos pueden alterarla. Hasta 40% pacientes AR pueden tenerla normal en la primera vista. Tiende a permanecer estable en el tiempo en el curso de la AR.

28. PCR Alta sensibilidad Limite normalidad menor de 2mg/dl. Método de Dessein determinaron que la PCR de alta sensibilidad revela la inflamación sistémica. Se correlaciona con la actividad de la enfermedad. Estos niveles suelen elevarse previo al desarrollo de la AR. Se incrementan significativamente en pacientes con AR preclínica. Son mayores en pacientes con anormalidad serológica.

29. Factor perinuclear (FP) Nienhuis y Mandema describieron como anticuerpo que reaccionaba contra granulosquerato-hialinos de mucosa bucal. Presente 50 y 90% de los pacientes con AR. Aunque es menos especifico de comienzo reciente 27-38%. En 1979 utilizando inmunofluorecencia indirecta en esófagos de ratón descubrieron anticuerpo anti queratina (AQ). AQ que estaban en 37 y 59% de pacientes con AR. Schellekens y cols: demostraron que FP, AQ ligaban sustratos péptidicos citrulinados.

30. Anticuerpos anti péptido cíclico citrulinado (anti CCP) Gran utilidad en aproximación diagnostica al paciente con AR, con alta especificidad. Posiblemente involucrados en patogénesis de enfermedad. Se puede detectar en suero antes de la enfermedad (años). Varían en función del tratamiento. Un estudio revelo que el 52% de pacientes experimenta reducción mayor 25% en niveles de anti CCP mientras 33% presentó cambios del 50% de los niveles tratados con DMARD. Al igual que los que usan anti TNF.

31. Factor reumatoide (FR) Descubrimiento 1940 Redescubrimiento 1948 Precede a las manifestaciones clínicas de la AR en ciertos pacientes. Del 20-30% de pacientes con AR nunca desarrollan FR, muestran presencia de el en los primeros meses de la enfermedad.

32. EVALUACIÓN DEL ESTADO GLOBAL POR PARTE DEL MÉDICO Y EL PACIENTE Para evaluar el estado global hay queobservartodos los aspectos de la salud del paciente. Se realizaporanalogía visual usandoescalascomoLikert. No se aconsejautilizarlocomoescala de actividad o respuesta al tratamiento.

33. EVALUACIÓN FUNCIONAL COMO CRITERIO DE ACTIVIDAD Para la evaluacion funcional como criterio de actividad, se usa el HAQ (HealthAssessmentQuiestionnaire) y nos ayuda en el tratamiento. el HAQ es un cuestionario que evalua 20 actividades cotidianas y se clasifican en 8 categorias. Se responde en 4 categorias de 0-3. siendo el 0: sin dificultas, 1: alguna dificultas, 2: gran dificultad y 3: no puede realizar la actividad. Ademas hay mas variables que adiciona 1 punto si el paciente necesita ayuda de alguna persona u objeto para realizar la actividad.

34. COMO SE CALIFICA EL HAQ La clacificacion del HAQ consiste en escoger la puntuacion mas alta de cada una de las 8 categorias. Se suman y se divide entre 8. El puntaje 0 es sin incapacidad y el 3 es una máxima incapacidad. La HAQ multimensional MHAQ tiene 6 mas actividades cotidianas.

35. El MHAQ es el HAQ modificado y se hizo porque el 16-23% de los pacientes tenian HAQ normal pero el estado funcional NO era normal. Con la introduccion de estas nuevas 6 categorias, solo el 4% de los pacientes tuvieron un puntaje normal. Incluye VAS para el dolor, estado global, fatiga y el tiempo de rigidez articular matutina.

37. Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

38. Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

39. Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide Ritchie= Índice articular de Ritchie, NAI=Numero de articulaciones inflamadas de 44 posibles, VSG= Velocidad de Sedimentación Globular, SG= Evaluación global de la Salud en una escala análoga visual de 0-100. NAD= Numero de articulación dolorosa, NAI= Numero de articulaciones inflamadas 44 posibles, VSG= Velocidad de Sedimentación Globular, SG= Evaluación Global de la Salud en una escala análoga visual de 0-100.

40. Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide Definición de la respuesta EULAR basado en el DAS28

41. Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide

42. Métodos Combinados para Evaluar la Actividad de la Artritis Reumatoide Psicométrica Ritchie: Índice articular de Ritchie, NAI: Numero de articulaciones inflamadas, NAD: Numero de articulaciones dolorosas, VSG: Velocidad de Sedimentación Globular, EG: Evaluación global de estado de salud.

43. CRITERIOS DE RESPUESTA ACR

44. Criterios de Respuesta ACR Incluyen 7 ítems: Número articulaciones inflamadas y dolorosas (sobre un total de 66) Evaluación global por el medico y paciente. Reactantes de fase aguda (VSG – PCR) Seguimiento > 1 año (Rx)

45. Criterios respuesta ACR

46. Criterios respuesta ACR ACR 20%, esta respuesta es capaz de discriminar entre un tratamiento activo con DMARD y placebo. Se ha propuesto que los criterios de mejoría se deben establecer en base en los resultados al ACR 50% Y 70%.

47. EVALUACIONES AUTOADMINISTRADAS

48. RADAR (Cuestionario de evaluación de actividad rápida de la enfermedad en reumatología)

50. Actividad actual en términos de las articulaciones dolorosas e inflamatorias.

51. Dolor por artritis

52. Duración rigidez matutina

53. Lista articulaciones inflamadas INTERPRETACIÓN: Oscila entre 0 –10 y los cambios comparativos entre evaluaciones superiores a 1.4 interpretan cambios reales de la enfermedad con incremento o disminución de su actividad.

54. Resumen medidas de actividad AR.

56. Evaluación de la actividad de la AR por imagenes

57. Su baja sensibilidad disminuye su utilidad en ensayos clínicos. Tiene poca sensibilidad para detectar la actividad de la enfermedad. Limitación de la evaluación de la efectividad de los medicamentos en signos y síntomas. Radiografía simple

58. Su utilidad radica en: Facilidad para realizarlos. Bajo costo. Métodos de cuantificación de daño validados y estandarizados. Radiografía simple de manos y pies

59. Poseen una relación longitudinal entre actividad de la enfermedad y daño radiológico. El daño radiológico logra correlacionarse con la función física.

60. Método de Larsen. Método de Sharp. Uno de los mas utilizados en estudios de AR. Se utiliza el método de Sharp modificado por Van der Heijde Modelos básicos de aproximación de puntuación radiográfica

61. Evalúa Manos y pies Erosiones óseas Disminución del espacio articular Interlinea Cubre amplio espectro de articulaciones que brindan sensibilidad al cambio Método de Sharp modificado

62. Permite evaluación objetiva de la inflamación articular. Permite la evaluación de el retraso en el daño de las articulaciones con las intervenciones a mediano plazo. Junto con el Doppler evalúan el crecimiento sinovial y su vascularidad. Ultrasonografia

64. Permite precisar de manera muy exacta el grado de sinovitis, permitiéndonos una medida cualitativa y cuantitativa de la enfermedad.

65. la RNM tiene particular utilidad en enfermedades de reciente inicio por su alta sensibilidad.

67. Uno de los instrumentos genéricos mas utilizados es el SF-36 (descrito anteriormente en esta presentación). Las cifras elevadas de HAQ han sido implicadas como importantes predictores de mortalidad. Controlando el HAQ disminuimos hasta en un 50% la mortalidad de la enfermedad. Controlando la severidad de la actividad de la enfermedad disminuimos hasta en un 33% la mortalidad

68. La causa mas importante de mortalidad en la AR es la enfermedad cardiovascular.

69. Los persistentes elevados de PCR > 5mg/dl han sido encontrados como importantes predictores de muerte. La evaluación del desenlace del paciente con AR es importante a corto plazo, para tomar medidas terapéuticas, en el mediano plazo, para evaluar el daño anatómico, y en el largo plazo para evaluar la mortalidad y la discapacidad física.

70. Referencias bibliográficas Manuel J., Anaya R., Tamayo P.,Miguel L., Galarza C. Artritis Reumatoide. Bases Moleculares, Clínicas y Terapéutica. Corporación para Investigaciones Biológicas, CIB, Universidad del Rosario Fundación para el Paciente con Artritis,. Colombia, Antioquia, 2006. capitulo 22, paginas 236-245