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Trasplante Renal
Objetivos
Conocer la Inmunología relacionada a trasplante
renal.
Conocer las indicaciones, contraindicaciones y
evaluación de paciente candidato a trasplante renal.
Conceptos Generales.
Alogénicos: Relación genética entre dos individuos
de la misma especie.
Xenogénicos: Especies diferentes.
Singénicos: Gemelos monocigótos.
Inmunología del Trasplante
Renal.
Proteínas Polimórficas.
Complejo Principal de Histocompatibilidad (HLA).
Aminoácidos codificados.
Inmunología…
Locus: A, B, C, DR, DP, y DQ.
Dos alelos (identificados por numero).
Reconocimiento.
Vía Indirecta.
Vía directa.
Señales Accesorias.
Señales de la vía directa
no son suficientes.
Segunda señal: CD28 del
linfocito T a CD80 o CD86
de la célula presentadora
de antígeno.
Desarrollo de la estimulación
alogénica.
Estimulo principal: células dendríticas APCP.
Estimulo de TH1 secretores de IL2 y IFN
TH2 IL4, IL5, IL6, IL10.
IL2 provoca expansión de clones de linfocitos T.
Mecanismos efectores de
respuesta alogénica.
Rechazo, humoral.
Eminentemente vascular.
Depósitos de
inmunoglobulinas y
complemento.
Rechazo, celular.
Eliminación por citotoxicidad
directa.
Perforina: permeabilización de
membrana celular.
Interacción de Fas con Fas
ligando.
Trasplante Renal
Sociedad.
Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 2da Edición.
Detección
del donante.
Valoración
del donante.
Confirmación
de muerte
cerebral.
Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 2da Edición.
Manejo del
donante.
Confirmación
Legal.
Consentimiento.
Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 2da Edición.
Autorización.
Factores
organizativos.
Extracción.
Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 2da Edición.
Trasplante
Nefrología Clínica. L. Hernando Avendaño. 2da Edición.
Generalidades.
Interesados sin crontraindicaciones (TFG:
<30mL/kg/1.73m2).
Tiempo optimo ¿?
Sociedad Canadiense de Trasplante Renal (CST)
TFG <20ml/kg/1.73m2 mas evidencia de progresión.
Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.
Guía clínica sobre el trasplante renal. European Association of Urology 2012.
Ventajas de la donación en
vida.
Mejores resultados a corto y largo plazo en comparación
a los injertos de donantes fallecidos.
Función precoz sistemática.
Evitación de tiempo largo de espera.
Ganancia emocional para el donante.
Aumento mundial de la tasa de trasplantes.
Contraindicaciones
Absolutas.
Edad <18 años
HTA no controlada
DM
Proteinuria (>300mg/24horas)
FG anormal para la edad.
Hematuria microscópica
Contraindicaciones relativas.
Infección activa crónica.
Obesidad
Trastornos psiquiátricos.
Trasplante Renal
Recomendaciones.
A todos los candidatos de trasplante renal a de
determinarse el grupo sanguíneo ABO y los
fenotipos HLA-A, B y DR.
A fin de evitar un rechazo hiperagudo debe de
realizarse una histocompatibilidad de linfocitos antes
de cada trasplante de riñón.
Prueba de
Histocompatibilidad
Incompatibilidad HLA puede provocar proliferación y
activación de linfocitos T, CD4 y CD8.
Activación de linfocitos B
Rechazo humoral y celular.
Prueba de compatibilidad
Cruzada
Debe de realizarse antes de cada Trasplante
Riesgo: Embarazo, Transfusión, o trasplante previo.
Detección de halo anticuerpos preformados
Anticuerpos Especificos del
HLA.
Debe ser analizada cada 3 meses.
2-3 semanas después de todo episodio inmunizante
Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.
Evaluación General.
Historial: medico, quirúrgico, psicosocial.
Examen físico minucioso.
Riesgo de “sensibilidad previa”.
Especial importancia evaluación cardiopulmonar.
Dentición y pulsos periféricos.
Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.
Contraindicaciones.
Absolutas.
Infección activa.
Malignidad activa.
Abuso de sustancias activo.
Falla renal reversible.
Mala adherencia documentada.
Corta expectativa de vida.
Relativas.
Oxalosis primaria.
Hiperparatiroidismo.
Desnutrición.
Amiloidosis.
Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.
EstudiosIniciales.
Hematología
Química Sanguínea
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Prueba de embarazo.
Orina simple + Urocultivo.
Toxicológico.
PPD y Rx de Tórax.
ECG
Examen testicular y prostático. (PSA)
PAP y mamografía.
Infeccioso
Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.
Enfermedad
Cardiovascular.
IAM de 3 a 6 meses previos.
Enfermedad coronaria no
susceptible a intervención.
Síntomas progresivos de
angina.
Relativa: FE < 30%
 Evaluación cuidadosa.
 Primera causa de muerte en
post transplantados.
Evaluation of the potential renal transplant recipient – Ana P. Rossi et al. UpToDate.
Pacienteselegibles.
Asintomáticos
bajo riesgo.
Tratamiento
medico
correcto.
Asintomáticos
no invasivas (-
).
Intervenciones
exitosas.
Bajo Riesgo.
• Diálisis
• Edad
• Enfermedad Coronaria.
Riesgo Intermedio.
• Edad
• Tiempo
• Falla Cardiaca.
• Historia de enfermedad
coronaria.
• Diálisis
• Fumadores
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Referir Angiografía
No invasivos
positivos.
FE
Síntomas
Angina
ND
DM1
Alto
Riesgo.
Pacientes candidatos a
Nefrectomia
Poliquistosis autonómica dominante
HTA resistente
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Urolitiasis
Trasplante Renal
Inhibición del eje IL2.
Ciclosporina:
Tolypocladyum inflatum
gams.
Tacrolimus: macrolido
streptomyces.
Profarmacos.
Inhiben calcineurina:
Linfocitos T permanece en
reposo.
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receptores de la IL2, IL4 e
IFN B.
Inhibición de proliferación
celular.
Azatioprina
Azatioprina.
Impide la síntesis de ácidos
nucleicos.
Impide síntesis de ADN y
ARN.
Micofenolato
Etil-ester de acido micofenolico.
Indicado en rechazo agudo.
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deshidrogenasa.
Sintesis de guanina y
replicacion de ADN.
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Inhibición de IL6 e IL1.
Inhibidor de mediadores de la inflamación.
Bloqueo de linfocitos T (diferenciación y
proliferación).
Tratamiento
inmunosupresor.
Metilprednisolona 1gramo IV dia 0-3.
Tratamiento de rechazo agudo.
Prednisona PO.
Tratamiento
inmunosupresor.
Azatioprina 1-4mg/kg día.
Ajustarse con los requerimientos clínicos.
Efecto terapéutico después de varias semanas a
meses.
Tratamiento
inmunosupresor.
Ciclosporina: 8-12mg/kg día.
Niños y DM dosis mayor.
Dosis IV 1/3 PO.
1-5 dias pretrasplante.
Tratamiento
inmunosupresor.
La dosis inicial 0.1 a 0.3 mg/Kg/día, dividida en dos
dosis diarias.
IV recomendadas de 0.025 a 0.075 mg/Kg/día, en
infusión continua durante 24hrs.
En ambos casos el ajuste de la dosis se hace
según las concentraciones séricas.
Trasplante Renal
No inmunológicas.
Precoces
Abscesos de pared (5%)
Hemorragia
Hematuria
Fistulas Urinarias
Trombosis
Tardías
Estenosis ureteral
Reflujo y pielonefritis aguda.
Cálculos
Estenosis arteria renal
Principales Tipos de Rechazo
Rechazo
hiperagudo (RHA)
Rechazo celular
agudo (RCA)
Rechazo humoral
agudo (RHuA)
Rechazo crónico del
aloinjerto (RCrA)
El rechazo mediado
por anticuerpos se
debe a anticuerpos
anti-HLA o anti-AB
(grupo sanguíneo)
Preformados.
• Mucho más habitual
que el RHA, con
aparición en el 10 %-
40 % de los
trasplantes
• Suele producirse a
partir de 5 días
después del trasplante
• Mucho menos
frecuente que el RCA,
con aparición en el 5
%-20 % de los
trasplantes
• Es más probable
durante los 3 primeros
meses después del
trasplante
• Proceso
inmunológico raro y
lentamente progresivo
• Presencia de
determinadas
características
histológicas
inespecíficas o
anticuerpos anti-HLA
Ahora es infrecuente
debido a la
compatibilidad ABO
donante-receptor y a la
realización sistemática
de pruebas de
histocompatibilidad
antes del trasplante
entre células del
donante y suero del
receptor.
• Es más probable
durante los 3 primeros
meses, aunque puede
producirse pasado
este tiempo
• Suele responder bien
al tratamiento con
bolus de esteroides
• Presencia de
determinadas
características
histológicas,
inmunotinción positiva
para C4d o
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Trasplante Renal

Notas del editor

  1. Las proteinas que forman a los seres humanos son, en su mayoria, identicas entre los diferentes individuos. Algunas sin embargo tienen pequeñas diferencias en su secuencia de aminoacidos entre unos individuos y otros, estas son las llamadas proteinas plimorficas, las cuales dan lugar a epitopos que pueden ser reconocidos como extraños por el sistema inmunologico de otro individuo y desencadenar la respuesta inmunologica de rechazo. Las proteinas que mas frecuentemente desencadenan el rechazo son las del complejo principal de hostocompatibilidad.
  2. Secuencua de aminoacidos codificada en seis locus, de los cuales cada individuo posee dos alelos, uno procedente del padre y otro de la madre. Cada locus se identifica por letras y cada alelo con un numero. Los HLA tipo I (locus ABC) se expresane n la membrana de todas las celulas y su funcion fisiologica es presentar antigenos o pepetidos intracelulares a los linfocitos T citotoxicos. Los HLA clase II (locus DR, DP, DQ) se expresan en monocitos, endotelios, linfocitos B y celulas dendriticas; y su funcion fisilogica es presentar antigenos extracelulares (bacterias) a los linfocitos T colaboradores. Sta funcion hace que sean facilmente reconocibles por los receptores especificos de los linfocitos T (TCR) del receptor de un injerto.
  3. Los polimorfismos de los antigenos HLA del donante pueden ser reconocidos por el sistema inmunitario del receptor por dos vias distintas. VIA INDIRECTA: al igual que otros antigenos extraños los antigenos HLA son procesados por las celulas precentadoras del receptor que los fraccionan en peptidos adecuados. Estos peptidos se unen a las moleculas HLA del receptor y se presentan asi a los linfocitos. VIA DIRECTA: trasplante de organos o tejidos alogenicos, los antigenos HLA del donante por su especial caracteristica de moleculas presentadoras tambien son reconocidas por linfocitos T del receptor sobre las APC del injerto, en cierta forma podriamos decir que los linfocitos T del receptor confunden los antigenos HLA alogenicos con antigenos propios presentando un petido exrtraño. Este reconocimiento directo determina que el numero de linfocitos T con capacidad para responder frente a los antigenos HLA alogenicos sea aproximadamente uno de cada 100, casi 100 veces superior a la de los que responden frente a un determinado antigeno bacteriano.
  4. El reconocimiento directo de aloantigenos tambien precisa de esta segunda señal. Esta señal solo la pueden proporcionar algunas celulas las llamadas APC profesionales. Según algunos autores la recepcion de la primera señal por la via directa en asusencia de la segunda a travez de los CD28 podria voncertir al linfocito T en anercivo, es decir incapaz de responder a futuros estimulos.
  5. El principal estimulo para el sistema inmunologico del receptor son las celuas dendriticas con capacidd de APC “profesional” del organo transplantado. Estas estimulan a los linfocitos T subtipo TH1 para secretar IL-2 e IFNy y al subtipoTH2 para secretar IL4, IL5, IL 6, e IL 10. La IL 2 secreta junto con la aparicion del receptor de IL2 (IL2R) en los linfocitos T que ha recibido la señal a traves de su TCR, provocaria la expansion de los clones de linfocitos T, tanto citotoxicos como colaboradores, especificos para el aloantigeno. Los linfocitos B activados por antigeno y ayudados por la colaboracion de los T activados, especialmente por las interleucinas que secretan los TH2, dan lugar a la produccion de anticuerpos. Solo uno de cada cuatro individuos que entran en contacto con aloantigenos desarrollan anticuerpos detectables contra los antigenos del sistema HLA.
  6. De la expansion clonal de la fase de estimulacion se derivan celulas efectoras que pueden atacar al organo injertadopor mecanismos tanto celulares como humorales. Los mecanismos celulares son casi siempre y son relativamente sensibles a inmunosupresores clasicos. Los mecanismos humorales aparecen solo en algunos pacientes y son muy poco sensibles a estos inmunosupresores. Tras la nefrectomia es posible eluir del organo anticuerpos especificos contra los antigenos HLA-clase-I del donante, se produce habitualmente un rechazo hiperagudo. Este rechazo hiperagudo es facilmente pronosticable en el laboratorio, mediante la realizacion de una prueba cruzada o cross-match entre los linfocitos del donante y e suero del receptor y es, por tanto, facilmente evitable. De los organos rechazados es posible eluir linfocitos T citotoxicos especificos para determinados antigenos HLA tanto de clase I como de clase II presentes en el ingerto. Estos linfocitos reconocen a las celulas del donante mediante su TCR y las eliminan por citotoxicidad celular directa(CTL)mediante dos mecanismos distintos: 1) la perforina que permiabiliza la membrana celular y la granzima-B; y 2) mediante la interaccion de Fas (CD95) con Fas-Ligando (CD178). Ambos mecanismos activan la apoptosis (o muerte celular programada) de la celula diana
  7. El proceso de donacio transplante es un proceso largo donde participan varios serctorers, profesionales sanitarios y no sanitarios, es un proceso al cual se le puede considerar claramente otro proceso tecnico; ya que no puede progresar con mas infraestructura, inversion y signologia ya que necesita el concurso de toda la sociedad. Son los ciudadanos con su participacion los que hacen posible que se ponga en marcha el proceso, el cual no puede dejarse a su libre evolucion, sino que precesisa que una rigurosa protocolizacion y seguimiento para evitar que en alguna de las multiples fases por las que atraviesa este falle, por lo tanto es fundamental que seamos capaces de identificar los problemas y de idear las soluciones mas adecuadas para que el nivel de eficacia sea la mas adecuada.
  8. La mayor parte de los paises que tienen programa de donacion y transplante cuentan con textos legales que establecen la posicion de cada pais con respecto a todos los diferentes aspectos que deben ser tenidos en cuenta con respecto a estos procesos, el consejo de sanidad europeo considera que hay una serie de puntos basicos que deben ser incluidos y cubiertos como minimo y que son: Criterios especificos para certificar la muerte de los individuos como posible donante; La posisiocn de ese pais con respecto a la consentimiento para la donacion; La necesidad de condenar y perseguir la comercializacion de Organos. La forma en la que las autoridades van a autorizar a los diferentes hospitales en los cuales se llevara acabo el proceso de donacion.
  9. El proceso de donacion y transplante, requiere una cuidadosa seleccion de receptores, un adecuado manejo de la lista de espera y unos criterios que reflejen consenso de todos los participantes y que ademas se apliquen con rigurosidad; el sistema que da soporte a todo esto, debe estar preparado perfectamente durante las 24 hrs del dia.
  10. La distribucion de organos es fundamental para la credibilidad de un sistema, no hay criterios que puedan aplicarse a todos los paises; sin embargo el consejo europeo aprueba recomendaciones de mantenimiento de la lista de espera para transplantes los cuales incluyen: accesos equitativo al transplante, lista de espera oficialmente reconocida a nivel nacional y regional, la cual debe de ser unica, actualizada y analizada periodicamente e independiente del equipo de transplante; tambien deberan de establecerse por consenso medico los criterios de aceptacion de pacientes en lista de espera.
  11. NO indicado cuando existe aun funcion renal, sin embargo la referencia tempana evaluacion inicial y correccion de problemas subyacentes. Dificil prediccion de deterioro renal, sin embargo idealmente se debe de realizar el trasplante antes de el requerimiento de dialisis. Excepcion de puede hacer cuando hay un trasplante de organo solido a la vez que renal. En estados unidos pueden acceder a lista de espera cuando la tasa de filtrado glomerular es menor de 20.
  12. 20% de todos los trasplantes renales en EUROPA y 40% en EU se realizan con donantes vivos. Paises con tasas bajas de donantes fallecidos mas del 75% de los trasplantes son de donantes vivos. La mayoria de donantes vivos son familiares, aunque existen un numero cada vez mayor de donantes geneticamente no emparentados, pero si emocionalmente emparentados, como conyuges o amigos. En el 2005 casi el 50% de los donantes vivos no estuvieron geneticamente emparentados 42%. En estados Unidos el 37% fueron donantes vivos no emparentados. Las normas eticas exigen que los donantes vivos no hayan sido coaccionados ni pagados por la donacion. La donacion en vida debe de considerarse un regalo de valor extraordinario y ga de facilitarse siempre que se disponga de un donante adecuado.
  13. Riesgo alto de TEP, Enfermedad sistemica importante: EPOC, tumor maligno, cardiopatia. Antecedente de calculos renales bilaterales. Infeccion por VIH. Posibles donantes para hermanos con DM deben de someterse periodicamente a una prueba de tolerancia a la glucosa de 5horas y a la muestra de orina de 24 horas la cual debe de estar extenta de proteinuria. Hematuria microscopica inexplicada puede indicar una nefropatia subyacente. Los antecedentes de TEP o trombloflebitis hacen posible que el posible donante tenga un mayor riesgo de embolia pulmonar y contrindican la donacion, al ifual que cardiopatia avazada y neoplasia maligna. La obesidad relativa para cualquier donante con un 30% mas del peso ideal.
  14. Pacientes con trastornos psiquiatricos deben de ser evaluados minusciosamente por psiquiatra para determinar que el donante comprende y acepta el procedimiento.
  15. Grado de recomendación B
  16. Pruebas de histocompatibilidad se centran en los fenotipos HLAA y DR los cuales deben determinarse en todos los posibles receptores y donantes, los riñones de donantes fallecidos han de donarse a posibles receptores con el menor numero de incompatibilidad, esto no es tan importante en el donante vivo; en el transplante de donante vivo puede minimizarse otros factores de riesgo como por ejemplo: tiempo de isquemia fria, muerte cerebral y edad del donante
  17. Los pacientes de riesgo son los que presentan haloanticuerpos especificos de HLA o los que han sufrido un epsiodio de haloinmunizacion, la prueba de compatibilidad cruzada detecta haloanticuerpos preformados en el suero del receptor, dirigidos contra los linfocitos del posible donante, existe la posibilidad de falsos positivos especialmente en enfermedades antiinmunitarias especialmente que cursan con anticuerpos IgM.
  18. En lossueros posibles receptores de organos debe analizarse la presencia de anticuerpos especificos del HLA cada 3 meses, el cribado de anticuerpos debe realizarse 2 a 3 semanas despues de todo episodio inmunizante por ejempolo: tranfuciones, trasplante, explante.
  19. El transplante renal prolonga la supervivencia, reduce la mobilidad, mejora la calidad de vida, permite la rehabilitacion social y medica y reduce los costes asociados a la asistencia medica de los pacientes con NT.
  20. Una espectativa de vida de menos de 1 año, es una contraindicancion en todos los centros, la edad no es una contra indicacion, sin embargo existen mayores complicaciones a mayor edad debido a co-morbilidades; Neoplasia activa contra indicacion de trasplante, el tratamiento depresor puede agrabar neoplasia, para ser candidato a trasplante renal debe de estar enfermedad inactiva de 2-5 años. Pacientes con sobre peso mayor riesgo de complicaciones quirurgicas y no quirurgicas Entonces las complicaciones relativas deben ser tratadas previo a trasplante. En pacientes con oxalosis primaria se observan depositos de oxalato en el ingerto que conducen a nefrocalsinosis y fallo del mismo. La opcion terapeutica mas adecuada es el trasplante de Higado y riñon en estadio primario
  21. Prueba de embarazo en mujeres en edad fertil, PPD y Rx de torax para excluir Tuberculosis, PSA en hombres mayores de 50 años y en Negros 40-45 años; Mujeres mayores de 40 años mamografia, si hay historia de cancer en mayores de 35 años; todos los mayores de 50 años deben tener una colonoscopia
  22. Debe de ofrecerse trasplante de ambos organos.
  23. La Sociedad Canadiense de trasplante sugiere, que los siguientes paciente con cardiopatia coronaria pueden ser elegibles para trasplante, pacientes asintomaticos con bajo riesgo, pacientes asintomaticos con test no invasivos negativos, pacientes con medicacion adecuada con resultados de angiografia sin evidencia de enfermedad critica y pacientes con intervenciones exitosas. Entre los pacientes de bajo riesgo que no fueron estudiados la insidencia de un ECV fueron de 0.5, 3.5 y 5.3% a los 1,3-5 años. Entre los de riesgo alto a quienes se llevo a angioplastia profilactica y bypass 6.2 y 3%.
  24. Todos los pacientes ERC tienen riesgo de enfermedad cardiovascular, los pacientes se seleccionan en base a la estadificacion de riesgo, pacientes con bajo riesgo asintomaticos menores de 45 en hombres y 55 en mujeres menos de 1 año en dialisis, no historia de enfermedad coronaria, no fumadores y EKG normal, Riesgo intermedio: a quienes si seles hace screning estos pacientes son Historia de enfermedad coronaria, sintomas y signos de falla cardiaca, edad de mayor de 45 y 55, HTA, DM, dislipidemia, a estos se les hace EKG con dobutamina y estudios de perfusion mio cardica.
  25. Los pacientes de alto riesgo son los que tienen ERC y DM entonces se refieren a evaluaicon cardiaca y angiografia todos los pacientes que tienen un examen positivo no invasivo o todos los pacientes con sintomas anginosos, fraccion de eyeccion positiva, DM1 y Nefropatia diabetica. La decisión de tomar angiografia debe de tomarse por el cardiologo y el equipo de trasplante
  26. Los objetivos del tratamiento inmunosupresor utilizado en el trasplante renal continua siendo prevenir el rechazo del injerto y evitar la morbilidad infecciosa y neoplasica relacionada con la inmunosupresion. Con algunas de las combinaciones actuales de inmunosupresion la incidencia de rechazo agudo es entre el 10-15%. En combinación de los esteroides con la azatioprina, más ciclosporina se logran tasas E de sobrevida del injerto renal del 80 al 90%.
  27. El principal incoveniente tanto como de la ciclosporina como del tacrolimus es si nefrotoxicidad, la ual dependie de la inhibicion de la calcineurina ya que esta participa en el control vasomotor de los vao renales a traves de la sintesis de oxido nitrico y endotelina, por lo tanto los mecanismos moleculares que intervienen en la capacidad inmunosupresora de ambos farmacos son relvantes tambien en a toxicidad derivada de su admnistracion. Calcineurina en muchos organos: riñon, corazon y cerebro.
  28. Azatioprina unicamente previene no trata el mismo. Micofenolato ademas inhibe la trasferencia de fucosa y manosa a glucoproteinas como las moleculas de adecion, por lo tanto dsisminuye la fijacion de linfocitos al endotelio. Este mecanismo junto con la interderencia con otros rocesos reguladores de la expesion molecular explica el tratamiento en rechazo agudo y rechazo refractario. Efectos adversos en tracto gastrointestinal pueden producor leucopenia, anemia, tromnocitopenia.
  29. A altas dosis los efectos de los corticoesteroides son inmediatos, ayq eu su accion no depende de trascripcion genomica. inhibiendo la proliferación y reclutamiento celular e inhibición de la síntesis de prostaglandinas, su acción inmunosupresora está relacionada con la supresión de la inmunidad celular mediada por linfocitos T al bloquear la síntesis de interleucina 2 y la activación celular antígeno- dependiente
  30. Metilprednisolona a dosis de 1g. Intravenosos en bolo en el día 0 al 3 de efectuado el trasplante, finalmente se continua con una dosis de mantenimiento con prednisona a dosis V.O., de 1-2 mg/Kg./día con reducción de 5 mg cada 4to día hasta alcanzar una dosis diaria de 10 a 15 mg/día, dosis que se mantiene hasta el año pudiendo reducirse a 7.5y5mgen24hrs. La metilprednisolona se administra como esteroide de inducción y se continua con prednisona como esteroide de mantenimiento, sin embargo la principal indicación es como tratamiento del rechazo agudo a dosis que van de 250 hasta 1g cada 24 hrs. de 3 a 6 días en bolo intravenoso. En caso de no obtener respuesta clínica con el uso de metilprednisolona como: mejoría en R los volúmenes urinarios, disminución del dolor, desaparición de fiebre o disminución de creatinina, debemos suponer que nos encontramos ante la posibilidad de un rechazo resistente a esteroides, la cual se deberá confirmar con biopsia y de ser positivo se iniciará tratamiento con inmunoglobulinas.
  31. el primer día de tratamiento como inducción, puede administrarse vía oral una dosis de hasta 5 mg/Kg./día La dosis de azatioprina de mantenimiento varía de 1-4 mg/Kg./día (usualmente 1.5 a R 2mg/Kg./día) y debe ajustarse de acuerdo con los requerimientos clínicos y a la tolerancia hematológica. La evidencia indica que la terapia con azatioprina debe mantenerse indefinidamente, debido al riesgo de rechazo al injerto es un antimetabolito inmunosupresor. Puede ser que el efecto terapéutico se manifieste hasta después de varias semanas o meses de tratamiento, e influye para la reducción de esteroides.
  32. La introducción de la ciclosporina en esquemas asociados a azatioprina y corticoides ha sido responsable del descenso en la incidencia de rechazo agudo y del aumento de la sobrevida del injerto. En la actualidad se le emplea además asociada con sirolimus o micofenolato con el objetivo de disminuir la dosis de ciclosporina y así prevenir la nefrotoxicidad de esta droga. Para su monitoreo se mide en sangre total y el método más especifico es la cromatografía, esta medición se realiza a las 12 hrs. de la última toma Dentro de algunos de los efectos adversos de la ciclosporina se encuentran: nefrotoxicidad, hirsutismo, hipertrofia gingival, neurotoxicidad, hipertensión arterial, diabetes mellitus pos trasplante o empeoramiento de una diabetes previa, hiperlipidemia, hiperuricemia, rabdiomiolisis, síndrome urémico hemolítico. Ciclosporina recomendada es de 8-12 mg/Kg./día, R dividida en dos tomas por vía oral. La dosis para niños y diabéticos es mayor 10 a 14 mg/Kg./día. Vía oral. La dosis I.V. recomendada es un tercio de la que se utiliza por vía oral. En caso de donante vivo se puede iniciar la administración 1 a 5 días pretrasplante. Los niveles sanguíneos de ciclosporina recomendados para los primeros tres meses son entre 250 y 350 ng/ml Después de 3 meses los valores sanguíneos de ciclosporina oscilan entre 150 y 200 ng/m
  33. presenta un mecanismo de acción similar, pero los pacientes tratados con tacrolimus tienen un 63% de reducción en el uso de globulina antilinfocito para tratar el rechazo agudo resistente a esteroides o el rechazo vascular. Es una droga alternativa en caso de efectos colaterales de la ciclosporina, pero en casos de nefrotoxicidad crónica por ciclosporina o de nefropatía crónica del injerto es controversial su empleo. El empleo de esquemas inmunosupresores con tacrolimus ha demostrado una menor incidencia de episodios de rechazo agudo comparado con ciclosporina, sin embargo no se observaron diferencias significativas en la sobrevida de pacientes e injertos. “diabetes mellitus de nuevo inicio” y se define como el requerimiento de insulina por más de 30 días en un paciente previamente no diabético. El riesgo a los seis meses, un año y tres años es significativamente mayor en los pacientes tratados con tacrolimus
  34. Una vez realizado el trasplante casi todos los receptores de vivo y 40 a 60% de un donante diuresis y funcion renal excelente, creatinina serica se normaliza alrededor de la pimera semana con creatinina de 2mg/dl. La Diuresis, creatinina serica, nivelres de ciclosporina, Na orinario son marcadores fiables de rechazo precoz, toxicidad de ciclosporina, son vistos 2 a 3 veces por semana en el primer mes post trasplante; un 25 – 50% presentan oliguria y anuria a demas de necesidad de dialisis en la primera semana.
  35. Abscesos mas frecuentes en obesos y ancianos. DM2, obesidad, inmunodepresion excesiva. Hemorragia: USO de asa, hilo de trasplante mal preparado, arterias renales multiples, biopsia renal y rechazo hiperagudo. Fistulas: las mas frecuentes, causa mas frecuente necrosis isquemica del ureter. Trombosis: arterial 0.5% la primera semana, factores de riesgo: ateroesclerosis, rotura no identificada de la intima, tecnica deficiente de sutura. Dx Doppler. Estenosis ureteral: 1- 10 años post trasplante: factores de riesgo: arterias multiples, edad del donante. Reflujo y pielonefritis aguda: reflujo en 30% de los casos.en caso de itu una pielonefritis es probable Un 80% con reflujo y 10% sin reflujo. Calculos renales: pueden trasplantarse o adquirirse. Incidencia inferior al 1% Estenosis de arteria renal: 10% incidencia, HTA existente se torna resistente al tratamiento medico, aumento de creatinina serica sin hidronefrosis. Ecografia doppler con velocidad alta 2m/s.