Laboratorio General de
Enfermedades Reumáticas
Dr. Gonzalo Cepeda H.
Residente de Tercer Año
Especialidad Medicina Interna
En todas las enfermedades
de curso cronico.
Perdida
crónica de
sangre en
tubo
digestivo.
USO DE
AINES.
Macrocitica
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Se observa en pacientes
con espondiloatropatias
seronegativa, en la AR y en
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corticoesteroides.
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En casos similares a los
descritos en
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Uso de fármacos.
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• Problemas
glomerulares.
Se manifiestan con
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activo:
• Leucocituria,
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Debe observarse con
detenimiento la presencia
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se ha asociado a
problemas tubulares como
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Examen de orina
alterado se debe
complementar con:
creatinina sérica,
depuración de
creatinina y albúmina
en orina de 24 h...
Otras pruebas generales
Prueba de función
hepática
Se utiliza para
descartar compromiso
sistémico. Ej. Vasculitis.
Frecuen...
EXAMENES GENERALES
REUMATOLOGICOS
Los exámenes generales
reumatológicos comprenden:
VSG PCR ASTO
ACIDO
ÚRICO
1
• Suero de pacientes con
infecciones graves
2
• Procesos traumáticos, de
malignidad y reacciones de
hipersensibilidad.
3...
REACTANTES DE FASE AGUDA:
VSG Y PCR De
difere
nte
origen
Establecer la
severidad y la
magnitud del
compromiso
inflamatorio...
PCR
ELEVADA
fiebre reumática
AR, vasculitis,
espondiloartropatías
DISMINUIDA
LES, la dermatopolimiositis
,escleroderma y e...
ADN
fosfolípidos
PCR
2-3 d
18h
Elevación menor a
1mg/dl
Ejercicio, resfriado,
embarazo, gingivitis
EVC, convulsión, angina...
Anemia
Policitemia
Velocidad de agregación de
los eritrocitos
VSG
Se define como la velocidad, expresada en mm.
con la que...
VSG
Menos sensible
Wintrobe, disponible en
nuestro medio
Mas sensible
Westergreen,
Zetasedimentación
Método de laboratorio...
ASTOSugiere la posibilidad de una
fiebre reumática.
Debe ser
diagnosticada basándose
en los criterios de Jones
•Poliartral...
ACIDO URICO
Al tomar al azar un grupo de pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un
30% pueden presentar nivel...
EXAMENES INMUNOLOGICOS
FACTOR REUMATOIDEO
Aglutinar Hematíes de
carnero con suero de
conejo sensibilizado con
anticuerpos anti carnero
Látex con ...
2 años
70-90% si se
usan los
criterios ACR
como
diagnóstico
Enfermedad
temprana
Negatividad no excluye
10-30% van a ser si...
Si el entorno clínico no es
concluyente la sensibilidad del FR
es baja. 20-36%
Enfermedad poliarticular o
alteración radio...
Fibroblastos
Sinoviocitos
Células B y T
Macrófago
Obesidad
Apoptosis
Cigarro
Cafeína
Filagrina
Fibrina y
fibrinógeno
Fibro...
Anticuerpos antinucleares (ana)
Diferentes componentes
nucleares (DNA,antígenos
nucleares
extractables (ENA), histonas,
RN...
ANA
Patrón
homogéneo
(difuso)
Patrón
moteado
Patrón
periférico
(perfil)
Patrón
nucleolar
Patrones de
tinción por
inmunoflu...
• Esta técnica es la prueba tamiz
para identificar los patrones,
no determina la especificidad
del anticuerpo. Para ello, ...
Aproximadamente el 3%
de los individuos sanos
pueden tener ANA (+) con
títulos de 1:320 y hasta el
32% con titulo 1:40
Los...
Enfermedades reumaticas
LES
EMTC
Esclerosis sistemica
Sindrome de Sjogren
AR
Polimiositis
Poliarteritis nodosa
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Patrón homogéneo difuso  Anticuerpos reaccionan con
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Patrón nucleolar Anticuerpos dirigidos contra componentes del
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• La denominación de anticuerpos anti-DNA, en la
actualidad, se refiere casi exclusivamente a
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Subtipos de anticuerpos antinucleares
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Sospecha clínica
IFI sobre Hep-2
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LES poco probable
Núcleo positivo
Mayor de 1:80
homogéneo Motead...
Algoritmo y aproximación diagnóstica
• En general se puede afirmar
que al anticuerpo anti-Sm es
especifico para LES, que el
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El anti-RNP en el 25 -47% de
los pacientes con LES y
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Dirigidos contra proteínas del
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monocitos. Marcadores
serológicos de vasculitis
necrosantes sis...
• En el caso del ANCA es característico la inmunofluorescencia difusa fina
del citoplasma.
C- ANCA
• indica que los anticu...
Exámenes Especiales
El principal examen es la artrocentesis; que
se utiliza para el estudio del liquido sinovial
El estudio del liquido sinovial
(LS) incluye
1. EXAMEN FISICO: aspecto, color, viscosidad, volumen.
Cuando el L.S. es muy ...
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  1. 1. Laboratorio General de Enfermedades Reumáticas Dr. Gonzalo Cepeda H. Residente de Tercer Año Especialidad Medicina Interna
  2. 2. En todas las enfermedades de curso cronico. Perdida crónica de sangre en tubo digestivo. USO DE AINES. Macrocitica Deficienci a de Fe Hipocromica microcitica Normocítica - normocrómica Anemia Anemia hemolitica en LES Por drogas inductoras de remisión (sales de oro)
  3. 3. Se observa en pacientes con espondiloatropatias seronegativa, en la AR y en pacientes que reciben corticoesteroides. Enfermedades como vasculitis necrotizante, AI juvenil, Enfermedad de Still del adulto y artritis séptica. Leucocitosis superiores a Se presenta con frecuencia en: Poliartritis inflamatorias como el LES. Enfermedad Mixta del Tejido. Conectivo(EMTC) y Síndrome de Sjogren (SS). Uso de metotrexate o inmunosupresores como la azatioprina y la ciclofosfamida. Leucopenia
  4. 4. En casos similares a los descritos en leucopenia. Uso de fármacos. Es frecuente en la AR activa, se correlaciona con el grado de actividad de la enfermedad. Trombocitopenia Trombocitosis
  5. 5. • Problemas glomerulares. Se manifiestan con presencia de sedimento urinario activo: • Leucocituria, cilindruria o proteinuria. Pueden verse en pacientes con: • LES • sales de oro o D- penicillamina. • Vasculitis • Uso de medicamentos modificadores del curso de la artritis sales de oro o D- penicillamina.
  6. 6. Debe observarse con detenimiento la presencia de elevación del pH, este se ha asociado a problemas tubulares como acidosis tubular renal en el SS, o al uso prolongado de AINES.
  7. 7. Examen de orina alterado se debe complementar con: creatinina sérica, depuración de creatinina y albúmina en orina de 24 horas Depuración de creatinina puede disminuir aún manteniendo niveles normales de creatinina sérica. Eventualmente es necesario estudios de imágenes o biopsia renal ya que usualmente el compromiso renal ensombrece los pronósticos.
  8. 8. Otras pruebas generales Prueba de función hepática Se utiliza para descartar compromiso sistémico. Ej. Vasculitis. Frecuentes con el uso de metotrexate, AINES como la aspirina, diclofenac, piroxicam e incluso con dosis altas de acetaminofén. Diagnostico diferencial en caso de cáncer Descartar compromiso hepático previo a la iniciación de FARMEs, como lo requiere el metotrexate.
  9. 9. EXAMENES GENERALES REUMATOLOGICOS
  10. 10. Los exámenes generales reumatológicos comprenden: VSG PCR ASTO ACIDO ÚRICO
  11. 11. 1 • Suero de pacientes con infecciones graves 2 • Procesos traumáticos, de malignidad y reacciones de hipersensibilidad. 3 • Asociados a procesos inflamatorios crónicos, cambian su concentración 4 • PCR, complemento, ferritina, fibrinógeno, amiloide sérico, alfa 1 antriptisina, ceruloplasmina, haptoglobina.
  12. 12. REACTANTES DE FASE AGUDA: VSG Y PCR De difere nte origen Establecer la severidad y la magnitud del compromiso inflamatorio. PCR  Responde más rápido a las alteraciones inflamatorias (6 a 8 hr) y pico 48 hrs  Se eleva antes que la VSG  Suele ser el mejor marcador temprano de los procesos inflamatorios. (IAM) Sintetizada en el hígado , como respuesta IL6. Normalmente pequeñas cantidades en sangre Por Turbidimetria VN de 0.6mg/dl hasta 1mg/dl. De 1ª 10mg/dl moderadamente 10 muy elevada
  13. 13. PCR ELEVADA fiebre reumática AR, vasculitis, espondiloartropatías DISMINUIDA LES, la dermatopolimiositis ,escleroderma y enfermedad mixta del tejido conectivo, hepatitis autoinmune Diagnóstico diferencial de la fiebre en LES eleva precozmente en los procesos inflamatorios indica probablemente que la fiebre es secundaria a la infección y no a actividad Pacientes con LES, febriles, pue den estar tanto activos (serositis , sinovitis), como infectados muy  Detección temprana de la actividad inflamatoria  Seguimiento de la actividad  Remisión del proceso inflamatorio por efecto de los medicamentos Las principales indicaciones de la PCR VN PCR <1mg/ dl
  14. 14. ADN fosfolípidos PCR 2-3 d 18h Elevación menor a 1mg/dl Ejercicio, resfriado, embarazo, gingivitis EVC, convulsión, angina 1-10 mg/dl IAM, Neoplasia, pancreatitis, Infección de mucosas, enfermedad reumática Más de 10 mg/dl Infección, traumatismo, vasculitis Fiebre reumatica Artritis reumatoide Artritis Idiopatica juvenil Ar. Psoriasica Espondilitis anquilosante Vasculitis sistemica Ar. Reactiva LES (infeccion, serositis, sinovitis) Gota Polimialgia Granulomatosis de Wegener Enfermedades Reumaticas con PCR elevada PCR DISCREPANCIAS DE LA VSG Y PCR Sind. Sjogren, LES y purpura hipergammaglobulinemica puede tener PCR normal y la VSG muy elevada
  15. 15. Anemia Policitemia Velocidad de agregación de los eritrocitos VSG Se define como la velocidad, expresada en mm. con la que los eritrocitos se precipitan en una hora en muestra de sangre no coagulada Se 48 hrs despues de un proceso inflamatorio y se normaliza 10 despues de normalizarse. VN hasta 50 años 0 a 15mm/h y 0 -20 en mujeres Mayores de 50 años se divide la edad entre 2. Su se debe a cambios morfologicos en globulos rojos como anemia de celulas falciformes, hemoglobinopatias, por alt. De proteinas plasmaticas Es la prueba tamiz para diferentes entidades inflamatorias. De gran utilidad para diferenciar procesos inflamatorios de los no inflamatorios • tener en cuenta que los VN no descartan el diagnostico de AR,Lupus, enfermedad muscular inflamatoria o cualquier otra enfermedad reumática. • Además de esto los valores suelen ser normales en entidades como la fibromialgia y osteoartrosis degenerativa y altos en otras entidades como la obesidad debido a la secreción de IL6 por los adipocitos. Más util para seguimiento de pcte. con ER
  16. 16. VSG Menos sensible Wintrobe, disponible en nuestro medio Mas sensible Westergreen, Zetasedimentación Método de laboratorio más usado en Reumatología No se modifica con los niveles de hemoglobina VSG = CONECTIVOPATÍAS La actividad de la enfermedad en pacientes con AR y polimialgia reumática VSG por encima de 50mm (Westergreen) Neoplasias, los mielomas, las infecciones e incluso uso de anticonceptivos orales y de estados como el embarazo Otras causas de elevación de la VSG
  17. 17. ASTOSugiere la posibilidad de una fiebre reumática. Debe ser diagnosticada basándose en los criterios de Jones •Poliartralgias migratorias • Carditis • Corea menor • Eritema marginado •Nódulos subcutáneos CRITERIOS MENORES ASTO, la fiebre y la PCR positiva (< 20 años) cultivo faríngeo a los pacientes vistos de primera vez. Ag dirigidos contra hemolisina O de estreptococo B hemolítico del grupo A Un título anormal es decir elevado de ASTO no es diagnostico de fiebre reumática un titulo positivo de ASTO solo indica que el individuo ha tenido alguna infección estreptocócica en los últimos seis meses
  18. 18. ACIDO URICO Al tomar al azar un grupo de pacientes masculinos entre los 40 a 50 años de edad un 30% pueden presentar niveles elevados de ácido úrico Dx diferencial apropiado evitar el uso indiscriminado de alopurinol pacientes masculinos entre la quinta a sexta década de lavida análisis de líquido sinovial Hiperuricemia asintomática no diagnóstica gota Dx con la presencia de un cuadro clínico usual de monoartritis primer Ortejo tobillo rodilla Valores > 7mg/dl sugieren la posibilidad de una artritis gotosa aguda
  19. 19. EXAMENES INMUNOLOGICOS
  20. 20. FACTOR REUMATOIDEO Aglutinar Hematíes de carnero con suero de conejo sensibilizado con anticuerpos anti carnero Látex con Ig G purificada Nefelometría ELISA Fracción FC de IGG ENFERMEDADES REUMATICAS ARTRITIS REUMATOIDE SINDROME DE SJOGREN LES ESCLEROSIS SISTEMICA POLIMIOSITIS/DERMATOMIOSITIS ENFERMEDAD MIIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO % 70 – 80% 70-90 % 15-30% 20-30% 5-10% 40-60% ENFERMEDADES NO REUMATICAS ENDOCARDITIS BACTERIANA ENFERMEDADES HEPATICAS CRONICAS INFECCIONES VIRALES SARCOIDOSIS ENFERMEDADES NEOPLASICAS ENFERMEDAD PULMONAR INSTERSTICIAL MAYORES DE 70 AÑOS % 25-50% 15-40% 15-60% 5-30% 5-25% 10-50% 10-25%
  21. 21. 2 años 70-90% si se usan los criterios ACR como diagnóstico Enfermedad temprana Negatividad no excluye 10-30% van a ser siempre seronegativos Falsos positivos: Síndrome Seco Cirrosis biliar. Infección Neoplasia Patología pulmonar 1-8% de las personas sanas lo tiene positivo sin asociar enfermedad. FACTOR REUMATOIDEO
  22. 22. Si el entorno clínico no es concluyente la sensibilidad del FR es baja. 20-36% Enfermedad poliarticular o alteración radiográfica su sensibilidad es de un 90% Poco poder para el diagnóstico Positivo sin artritis es siempre falso positivo Progresión radiológica Enfermedad con manifestaciones sistémicas Nódulos Vasculitis Riesgo cardiovascular FACTOR REUMATOIDEO
  23. 23. Fibroblastos Sinoviocitos Células B y T Macrófago Obesidad Apoptosis Cigarro Cafeína Filagrina Fibrina y fibrinógeno Fibronectina Vimectinas Anti CCP3 ELISA donde el Ag es un péptido sintético 98% de especificidad ANTI CCP Determinantes antigénicos que contienen AA el cual esta citrulinado, Lo que implica la modificación de los residuos de arginina por la enzima peptidil arginina desaminasa. Por medio de múltiples estudios se encontró que la sensibilidad es de 78 % y especificidad de 98 %. Cuando se combina el factor reumatoide clásico con el anti –CCP La especificidad diagnostica es del 99.5 %, lo que indica es un marcador efectivo y que ayuda a detectar tempranamente y a predecir complicaciones como la enfermeded articular erosiva.
  24. 24. Anticuerpos antinucleares (ana) Diferentes componentes nucleares (DNA,antígenos nucleares extractables (ENA), histonas, RNA) y citoplásmicos (RNA de trasferencia) Contra los cuales se pueden exi stir autoanticuerpos  Mimetismo molecular,  Respuesta dirigida por antígenos  Formación de inmunocomplej os e incluso penetración celular inducidos por cualquiera de los mecanismos inmunológicos
  25. 25. ANA Patrón homogéneo (difuso) Patrón moteado Patrón periférico (perfil) Patrón nucleolar Patrones de tinción por inmunofluorescen cia por anticuerpos antinucleares Homogéneo Anular Moteado Nucleolar Anti- histonas Anti-DNA de doble tira Anti-RNP o Anti- Sm Anti-Scl 70 Inespecífico AR Lupus por fármacos Lupus eritematoso generalizado Enfermedad Mixta del Tejido Conjuntivo Escleroderma
  26. 26. • Esta técnica es la prueba tamiz para identificar los patrones, no determina la especificidad del anticuerpo. Para ello, se recurre a técnicas especiales como inmunodifusion inmunoblot y principalmente ELISA que es la más frecuentemente utilizada. • No sirven: AR, Fibromialgia • La determinación de los ANA es muy útil para el diagnostico y seguimiento – pronostico de los pacientes con enfermedades autoinmunes. • Se encuentran principalmente en: lupus eritematoso sistémico, esclerosis sistémica, la enfermedad mixta del tejido conectivo y el síndrome de Sjogren • Un resultado de AAN (-) persistente es un argumento en contra de diagnostico de LES. • Positivos mayor a 1:160 • Método Inmunofluorescencia con células Hep-2 que son células epiteliales humanas derivadas de un carcinoma laríngeo. • Positivos en muchas enfermedades • No son el diagnóstico definitivo
  27. 27. Aproximadamente el 3% de los individuos sanos pueden tener ANA (+) con títulos de 1:320 y hasta el 32% con titulo 1:40 Los anticuerpos contra antígenos citoplasmáticos ocurren usualmente en enfermedades musculares inflamatorias y en el algunas entidades hepáticas.
  28. 28. Enfermedades reumaticas LES EMTC Esclerosis sistemica Sindrome de Sjogren AR Polimiositis Poliarteritis nodosa LES inducido por medicamentos Lupus discoide % 98-100% 100% 60-90% 40-70% 50-60% 60-80% 18-20% 100% 15% Enfermedades no reumaticas Hepatitis cronica activa Miastemia gravis Macroglobulinemia de walderstron Diabetes mellitus Tiroiditis de hashimoto Enfermedad de Graves Hipertension pulmonar primaria % 100% 50% 20% 25% 46% 5% 40% • Los patrones que se observan a la inmunofluorescencia son la clave de la especificidad del anticuerpo pero no determinar su tipo. • Los ANA producen gran variedad de patrones de fluorescencia que pueden variar en el mismo individuo según las circunstancias. • Por inmunofluorescencia indirecta (células Hep-2) se identifican 6 patrones.
  29. 29. Patrón homogéneo difuso  Anticuerpos reaccionan con complejo ADN-histona, anti ADN doble cadena y sencilla. Titulo > 1:640 es sugestivo de LES o lupus inducido por drogas y títulos< en otras entidades. Patrón periférico en anillo Se produce por anticuerpos que reconocen ADN nativo. Títulos > exclusivo de LES . Anticuerpo contra ADN y reconocen proteínas del poro nuclear. Patrón moteado fino Anticuerpos dirigidos contra antígenos nucleares extracelulares (ENA). Reaccionan con proteínas no histonas, proteínas acidas y ribonucleoproteinas (Sm.U1 RNP, Ro, ARNp II y III). En LES, Enf, mixta T . Conectivo. AR
  30. 30. Patrón nucleolar Anticuerpos dirigidos contra componentes del nucléolo, puede a su vez dar patrón moteado u homogènico. Antígenos: Topoisomerasa-1 o Scl-70 y RNAp I, II y III. Frecuente en formas difusas escleroderma. Compromiso renal y pulmonar. Patrón centromérico Se produce contra los centrómeros, similar al moteados pero puntos de fluorescencia nuclear son uniformes, mas grandes y fáciles de contar. En síndrome de CREST, < frecuente en enf. Raynaud, esclerodermia difusa, LES. Patrón citoplasmático Anticuerpos contra componentes del citoplasma: ribosomas, mitocondrias, aminoaciltRNA sintetasa y proteínas citoesqueleto. En Enf. Inflamatorias del musculo, Enf. Hepáticas y LES (anti- P ribosomal)
  31. 31. • La denominación de anticuerpos anti-DNA, en la actualidad, se refiere casi exclusivamente a aquellos que se unen a DNA de doble hebra (dsDNA) TEC: IFI, Farr (RIA), ELISA • Se usan para el diagnóstico de LES con una alta especificidad (95%) pero con baja sensibilidad (30-70%). • Utilidad de anticuerpos anti- DNA en LES: – 1. Determinación por IFI: diagnóstico – 2. Determinación por Farr: seguimiento
  32. 32. Subtipos de anticuerpos antinucleares patron Enfermedad asoacida Anti-DNA de doble cadena (periferico) Muy especifico pero poco sensible para LES Anti-Sm (moteado) Muy especifico pero poco sensible para LES Anti-Ro (moteado) LES, sindrome de Sjogren, LES neonatal Anti-La (moteado) LES, sindrome de Sogren, LES neonatas Antihitonas (homogeneo o difuso) LES, AR, LES inducido Med., envejecimiento Anti-RNP(moteado) LES, EMTC Anticentromero Esclerodermia limitada, (S. CREST: calcinosis, Raynaud, disfuncion esofagica, esclerodactilia, telangiectasias) Anti -Cadiolipina LES, Síndrome antifosfolípido ANCA Granulomatosis de Wegener Anti - Jo-1 Dermatopoliomiositis ANA Y SUS PATRONES EN LA INMUNOFLUORESCENCIA
  33. 33. Sospecha clínica IFI sobre Hep-2 Negativo o menos de 1:80 LES poco probable Núcleo positivo Mayor de 1:80 homogéneo Moteado A-dsDNA ENAS Ribosonal Citoplasma positivo Mayor de 1:80 Difuso LES probable Rheumatol Int (2012) 32:1225– 1229 Algoritmo Diagnóstico
  34. 34. Algoritmo y aproximación diagnóstica
  35. 35. • En general se puede afirmar que al anticuerpo anti-Sm es especifico para LES, que el anti-Ro y anti-La se asocian principalmente con el Síndrome de Sjogren. • Títulos altos de anti-Sm criterio dx para el LES aunque solo es el 15-30% de los pacientes pero es útil cuando anti-ADN de doble cadena es (-). Puede estar en pacientes hasta 1 año y medio antes de desarrollar LES. • Se incluye el anti-Sm, el anti- RNF, el anti.Ro (SSA) y el anti-La (SSB). Estos anticuerpos se caracterizan por poseer potencial diagnostico y pronostico, pueden aparecer varios años antes que las manifestaciones clínicas.
  36. 36. El anti-RNP en el 25 -47% de los pacientes con LES y títulos > se asocia con Enf. Mixta de T. Conectivo. Asociado con el anti-Sm es mas importante para el dx de los pacientes con LES El anti-Ro en 50% de pacientes con LES y en un 90% Síndrome Sjogren. Se acompaña de anti-La. Determinación en mujeres con dx LES, que estén o deseen estar embarazadas, sospecha LES con AAN (-) y sospecha síndrome Sjogren,
  37. 37. Dirigidos contra proteínas del citoplasma de neutrofilos y monocitos. Marcadores serológicos de vasculitis necrosantes sistémicas (granulomatosa de Wegner y poliangeitis microscópica). Se detectan principalmente por inmunofluorescencia, se observa dos patrones: (c-ANCA) y perinuclear (p-ANCA)
  38. 38. • En el caso del ANCA es característico la inmunofluorescencia difusa fina del citoplasma. C- ANCA • indica que los anticuerpos están dirigidos fundamentalmente contra proteinasa-3 Granulomatosis de Wegener (80% en no tratados) • Poliangeitis microscópica • Glomerulonefritis rápidamente progresiva • LES • No especifico P- ANCA •indica que los anticuerpos están dirigidos fundamental- mente contra mieloperoxidasa (Churg-Strauss)
  39. 39. Exámenes Especiales El principal examen es la artrocentesis; que se utiliza para el estudio del liquido sinovial
  40. 40. El estudio del liquido sinovial (LS) incluye 1. EXAMEN FISICO: aspecto, color, viscosidad, volumen. Cuando el L.S. es muy viscoso, se puede dificultar la realización de bioquímicos. Se debe digerir con hialuronidasa durante varias horas antes del análisis. 2. EXAMEN CITO-QUIMICO: recuento leucocitario y diferencial, estudio de cristales, glucosa, proteínas 3. ESTUDIO MICROBIOLOGICO: - Tinciones: KOH, Gram; Ziehl Neelsen - Cultivo: se recomienda el uso de botellas de hemocultivo que incrementan el aislamiento de patógenos Otros exámenes de laboratorio: Hemocultivos: (+) en 50% de artritis bacterianas no gonocócicas Hemograma: leucocitosis. Elevación de VSG Proteína C reactiva: elevada

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