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  1. 1. Osteoporosis 21 corr 11/11/04 11:10 Página 111 SECCIÓN III: OSTEOPOROSIS. CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO CAPÍTULO 21 El paciente con lumbalgia José Luis Peña, Pilar Brieva, Ricardo Blanco Un 80% de los adultos a la largo de su vida padecen de lumbago, que es, tras el resfriado común, la segunda causa más frecuente de consulta médica. CAUSAS DE DOLOR LUMBAR El 97% de los casos son lumbalgias mecánicas; el 1%, dolores no mecánicos y el 2%, dolores de origen visceral. La espondiloartrosis sólo representa el 10% de las lumbalgias mecánicas. En cambio, las lumbalgias inespecíficas representan el 84% de todas las lumbalgias. En estas últimas el dolor no guarda una rela- ción directa con una lesión detectada por la radiología. Por este motivo otros autores prefieren el término de lumbalgia no relacionada con el diagnóstico. HISTORIA CLÍNICA Ante una lumbalgia, se descartará la existencia de una enfermedad sistémica que se manifieste por dolor espinal. El estudio inicial debe ir dirigido a detectar pro- blemas graves, como tumores, infecciones, síndrome de cola de caballo y fractu- ras (solamente un 0,5% de las lumbalgias). Para el despistaje de tumores se debe investigar en la anamnesis sobre antecedentes de neoplasias, pérdida de peso, duración del dolor e incremento nocturno de éste. Estos síntomas sugieren lum- balgia tumoral con una especificidad del 70% y una sensibilidad del 50%. Nos orientan hacia el diagnóstico de infección espinal (espondilodiscitis) una historia de infección bacteriana reciente, el uso de drogas por vía parenteral, la inmunosupresión y la presencia de fiebre, escalofríos, o dolor espinal incapaci- tante, persistente y de predominio nocturno. Sospecharemos un “síndrome de cola de caballo” cuando el paciente presente alteraciones en la micción, incontinencia fecal, o anestesia en silla de montar a nivel genital-perianal, asociados a alteración de la marcha y debilidad de las piernas. Descartaremos fracturas vertebrales ante un traumatismo, o el uso de determi- nados fármacos, en especial los esteroides en pacientes mayores de 70 años. Síntomas neurológicos Se suelen presentar como un síndrome ciático o una claudicación neurógena. Esta última es la imposibilidad para seguir caminando por falta de fuerza o sen- sibilidad en una o ambas extremidades inferiores, mejorando al sentarse o rea- lizar una flexión anterior del tronco. Tanto la ciática como la claudicación se 111
  2. 2. Osteoporosis 21 corr 11/11/04 11:10 Página 112112 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL pueden acompañar de parestesias o de falta de sensibilidad. La ciática debida a una hernia discal se incrementa con las maniobras de Valsalva. La alteración del esfínter vesical o anal es una manifestación del infrecuente “síndrome de cola de caballo”, provocado por una herniación masiva o un tumor. Alteraciones psicosociales Aunque la mayoría de las lumbalgias suelen ser benignas, el 5-10% de las lum- balgias inespecíficas tienden a cronificarse. Esto puede deberse a alteraciones psicosociales que pueden ampliar o prolongar el dolor del paciente. La guía de Waddell y la de Nueva Zelanda insisten en el abordaje de las lumbalgias desde una perspectiva integradora de la biología y los aspectos psicosociales. EXPLORACIÓN FÍSICA La fiebre, especialmente si va acompañada de un dolor localizado a la palpa- ción, puede sugerir la presencia de una espondilodiscitis. En los pacientes con ciática o claudicación neurógena, deberá realizarse una maniobra de estiramiento del nervio ciático. Se considera un test positivo (signo de Lassegue) cuando al elevar la pierna (<60º) se provoca dolor por el territo- rio ciático, sobrepasando la rodilla. Este test positivo sugiere una compresión de la raíz nerviosa y suele ser negativo en la claudicación neurógena. Se consi- dera una pseudociática si no rebasa la rodilla. Se denomina signo de Lasegue cruzado positivo cuando al elevar la extremidad sana se reproduce el dolor en la pierna con ciática. Este signo es muy específico de hernia discal, aunque poco sensible. El 95% de las hernias de disco se producen en los espacios L4-L5 y L5-S1, que corresponden a las raíces L5 y S1 (figura 1). Por otra parte, la hipe- rextensión de columna desencadena la claudicación neurógena en caso de este- nosis de canal. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS Analítica Si se sospecha una enfermedad sistémica es conveniente realizar un hemogra- ma con velocidad de sedimentación, bioquímica y análisis de orina. Si se sos- pecha infección serán de utilidad los hemocultivos y otros tests microbiológicos como la prueba de la tuberculina. Radiología La analítica y la radiología no suelen ser de ayuda en las 4 primeras semanas de una lumbalgia y no está indicada su realización. Si el paciente tiene más de 50 años, sospechamos una enfermedad sistémica o la lumbalgia dura más de 4-6 semanas, es conveniente realizar una radiografía simple de la columna lumbar y de la pelvis. La RMN y la TAC se realizan si se sospecha cáncer, infección o déficit neurológico (y, a veces, en los aplastamientos vertebrales). La RMN tiene ventajas sobre la TAC: mejor definición del tejido nervioso y cortes más finos y en ambos planos, hori- zontal y sagital. Por lo tanto, está indicada si se sospecha metástasis, infecciones
  3. 3. Osteoporosis 21 corr 11/11/04 11:10 Página 113 El paciente con lumbalgia 113 L4 L5 S1 Dolor Adormecimiento Debilidad motora Extensión de Dorsiflexión Flexión plantar cuadríceps dedo gordo pie dedo gordo pie Examen a realizar Acuclillarse Caminar Caminar Levantarse de talones de puntillas Reflejos Rotuliano ↓ Aquíleo ↓ Figura 1. Exploración de las radiculopatías más frecuentes. y tumores neurales. En cambio, la RMN y la TAC presentan unos resultados simila- res para las hernias discales y la estenosis de canal. Recordemos que el 42% de los sujetos asintomáticos de más de 40 años pueden presentar alteraciones de la columna en forma de hernia de disco, protrusión discal o procesos degenerativos. Estudios neurofisiológicos Las recomendaciones de la guía americana sobre la realización de estudios neu- rofisiológicos en las lumbalgias son las siguientes: a) no se recomiendan cuan- do la clínica o las pruebas de imagen son concluyentes; b) el electromiograma (EMG) estaría indicado en las lumbalgias con dolor irradiado a las extremidades de más de 4 semanas y con afectación neurológica dudosa; c) se recomienda no realizar EMG en lumbalgias agudas (< 4 semanas), u otras crónicas; d) el EMG y los potenciales evocados son útiles para estudiar la estenosis del canal o ante una sospecha de mielopatía. Los tests electromiográficos se emplean también para excluir el daño nervioso distal (atrapamiento nervioso) y para verificar la debilidad muscular subjetiva, en pacientes con inhibición por el dolor o ausencia de cooperación. Gammagrafía ósea La gammagrafía ósea puede ser muy útil para valorar la antigüedad de una frac- tura vertebral,o identificar la espondilodiscitis, artritis o enfermedad de Paget. Detecta metástasis vertebrales antes que la radiología. La guía americana reco- mienda la gammagrafía ósea cuando se sospecha tumor, infección o fractura. Está contraindicada durante el embarazo.
  4. 4. Osteoporosis 21 corr 11/11/04 11:10 Página 114114 MANUAL PRÁCTICO DE OSTEOPOROSIS Y ENFERMEDADES DEL METABOLISMO MINERAL ACTITUD TERAPÉUTICA Los grupos más relevantes de lumbalgia son la lumbalgia inespecífica, la este- nosis del canal y la hernia discal (los aplastamientos vertebrales se tratan en otros capítulos). Es importante conocer la historia natural de cada una de ellas. El pronóstico de la lumbalgia inespecífica es excelente, pues suele ser autoli- mitada. El 90% de los pacientes mejoran entre 3 días y 6 semanas, pero un 60% tienen recurrencias. En la hernia del disco sin déficit neurológico la evolución también es favorable y sólo un 10% continúa con dolor después de 6-8 sema- nas. En la estenosis del canal su evolución es más favorable de lo que se creía, ya que no necesariamente existe un deterioro progresivo. A los 4 años el 70% permanecen estables, un 15% mejoran y sólo un 15% empeoran. La información debe formar parte del tratamiento médico. Explicar la historia natural del proceso tiene una influencia positiva. Pero una información inade- cuada aumentará la sensación de gravedad, favoreciendo la cronificación y la discapacidad de la enfermedad. Tratamiento en la lumbalgia inespecífica Los objetivos son el alivio del dolor, minimizar la discapacidad y prevenir las recidivas. Fase aguda (1-4 semanas) El reposo será de 2 días como máximo. Es recomendable una actividad controla- da y progresiva en la vida diaria, incluido el retorno al trabajo. El tratamiento far- macológico para el dolor leve-moderado incluirá analgésicos no opiáceos: paracetamol (hasta 1 g/6 horas) o antiinflamatorios no esteroideos (AINE) como ibuprofeno y diclofenaco. Los analgésicos opiáceos se reservan para casos con dolor moderado-severo o refractarios a otros analgésicos, administrados solos o asociados a paracetamol/AINE, en períodos cortos: codeína (30-60 mg/6 horas), dihidrocodeína (60 mg/12 horas), tramadol (50 mg/6 horas) o dextropropoxifeno (65 mg/6 horas). Los esteroides orales y los relajantes musculares parecen inefi- caces. También puede utilizarse la termoterapia como coadyuvante. Fase subaguda-crónica (más de 4-8 semanas) En esta fase se ha demostrado efectiva la terapia física. Ejercicios aeróbicos, estiramientos, potenciación muscular y electrotermoterapia son los medios físi- cos más utilizados. El asesoramiento en normas de higiene postural es de gran importancia. Se pueden seguir utilizando analgésicos a demanda. Si se asocian síntomas de ansiedad, depresión o alteraciones del sueño, se utilizarán inhibi- dores de la recaptación de la serotonina (fluoxetina, paroxetina, citalopram). Las infiltraciones facetarias, epidurales o en puntos gatillo, no tienen evidencia probada y se reservarán para los casos refractarios. Tratamiento de la hernia del disco Debe ser conservador, salvo en los síndromes de cola de caballo o con déficit neu- rológico progresivo. El reposo no acelera la desaparición de los síntomas. Los anal- gésicos y, AINE se utilizarán en dosis antiinflamatorias. Los opiáceos pueden ser necesarios por la intensidad del dolor. Las infiltraciones epidurales son un trata- miento sintomático y se utilizarán sobre todo para el dolor radicular. La terapia
  5. 5. Osteoporosis 21 corr 11/11/04 11:10 Página 115 El paciente con lumbalgia 115 física también puede estar indicada. En cuanto a la cirugía, se indicará exclusi- vamente ante la existencia de déficit neurológico o dolor que persista durante más de 3 meses y sea refractario a un tratamiento conservador adecuado. Tratamiento de la estenosis del canal En la estenosis del canal se utilizarán los fármacos ya mencionados, como anal- gésicos, AINE, antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de sero- tonina, solos o asociados a gabapentina. La terapia física tiene una eficacia probada en este trastorno. Se recomendará caminar e incluso bicicleta estática para mejorar la condición física, considerando la edad del paciente y los pro- blemas osteoarticulares y cardiorrespiratorios asociados. Es importante la edu- cación postural en las actividades de la vida diaria. Las infiltraciones esteroideas facetarias y epidurales se utilizarán en procesos dege- nerativos, cuando exista dolor persistente moderado-intenso o irradiado a miembros inferiores. Las ortesis semirrígidas no tienen eficacia comprobada; en todo caso, su uso debe ser temporal. La cirugía sólo está indicada ante una clínica incapacitante de pseudoclaudicación neurógena, radiculopatía o dolor persistente intenso, ya que existen un 30% de recurrencias y un 10% necesitan ser reintervenidos. Tratamiento del dolor crónico Sólo en un 10% de los pacientes se cronifica la lumbalgia. Su tratamiento debe ser multidisciplinar, basándose en la restauración funcional, y el manejo del dolor y del comportamiento. Los analgésicos se utilizarán a intervalos fijos, independiente- mente de la presencia de dolor, para facilitar el incremento gradual de la actividad. Los opiáceos se limitarán a las exacerbaciones. No están indicados en tratamientos de larga duración, ni en pacientes con trastornos psicológicos. Pueden ser útiles las asociaciones con gabapentina y/o antidepresivos tricíclicos o inhibidores de la recaptación de serotonina. También se pueden utilizar los bloqueos nerviosos selec- tivos. Las terapias cognitivo-conductuales, las terapias educacionales o el ejercicio supervisado son las estrategias empleadas para restaurar la función. BIBLIOGRAFÍA s Bigos S, Browyer O, Braen G. Acute low back pain in adults. Clinical Practice Guide- line n.14 Agency for Health Care Policy and Research, Rockville: U.S. Departament of Health and Human Services. 1994. s Deyo RA, Weinstein JN. Low back pain. N Engl J Med 2001; 344:363-70. s Hendler R, Hershkop H. When to use bone scintigraphy. It can reveal things other stu- dios cannot. Postgrad Med 1998;104:59-61. s Kendall NAS, Linton SJ, Main CJ. Guide to assessing psychosocial yellow flags in acute low pain. Wellington: Accident Rehabilitation and Compensation Insurance Cor- poration of New Zealand and the National Health Committee, 1997. s Maniadakis N, Gray A. The economic bruden of back pain in the UK. Pain 2000; 84: 95-103. s Nachemson AL, Jonsson E. Neck and back pain, 2000. Pp: 237-271. s Simotas AC. Nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis. Clin Orthop Rel Res 2001; 384: 153-61. s Waddell G, Feder G, McIntosh A, et al. Low back pain. Evidence review. London. Royal College of General Practioners, 1996.

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