Manejo de aspiracion intratable

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  • Cáncer de cabeza y cuello, Esclerosis lateral amiotrofica, Esclerosis Múltiple, Parkinson, Infarto cerebral, Lesión de pares IX y X, Perdida de procesamiento central, Perdida de fuerza faringea, Cirugías, Estenosis.
  • Manejo de aspiracion intratable

    1. 1. MANEJO DE ASPIRACION INTRATABLE Gaudencio Antonio Diaz Pavon R1 ORL y CCC
    2. 2. Deglución: Definición  La deglución es un proceso neuromuscular complejo, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca pasan por la faringe y esófago hacia el estómago
    3. 3. Disfagia: Definición  Dificultad en la deglución  Dificultad para movilizar los alimentos desde la boca hacia el estómago  El término disfagia incluye dificultad para deglutir saliva, líquidos, alimentos y medicamentos en todas las consistencias
    4. 4.  Neumonía por aspiración acompaña a gran numero de enfermedades.  La aspiración de comida y líquidos son contribuyentes en la morbilidad y muerte de muchos pacientes.
    5. 5. Identificar aspiración  Alto grado de sospecha.  Pueden haber solo síntomas sutiles hasta la aparición de neumonía, o fases finales de enfermedad primaria.  Se requiere de un equipo multidisciplinario  Poner atención!
    6. 6. Etiología Iatrogénicas Infecciosas Miopáticas Neurológicas Estructurales Metabólicas
    7. 7. Anatomía de la Deglución
    8. 8. Estructuras anatómicas  Cavidad oral  Faringe  Laringe  Esófago
    9. 9. Cavidad oral
    10. 10. Cavidad oral  Parte superior formada por:  Maxilar o paladar duro  Velo o paladar blando  Úvula
    11. 11. Lengua  Para la deglución, la lengua se divide funcionalmente en:  Porción oral:  Finaliza en papila caliciformes  Activa durante habla y etapas voluntarias de la deglución  Porción Faringea:  Se extiende desde las papilas hasta el hueso hioides  Es activa durante la etapa faríngea de la deglución
    12. 12. Musculatura  Piso de la boca:  Milohioideo  Geniohioideo  Vientre anterior del digástrico  Todos se insertan anterior al cuerpo de la mandíbula y posterior al hueso hioides.
    13. 13. Glándulas Salivales  Parótidas  Submandibular  Sublingual  Función:  Mantención humedad oral  Neutralizador ácidos del estómago
    14. 14. Faringe  Músculos constrictores de la faringe:  Superior  Medio  Inferior  Músculo cricofaríngeo  Junto con lámina cricoides forman el esfínter esofágico superior (EES).
    15. 15. Recesos Faríngeos  Vallécula:  Espacio formado entre la base de la lengua y la epiglotis  Senos Piriformes:  Espacio que forman las fibras del músculo constrictor inferior de la faringe y el cartílago tiroides
    16. 16. Laringe
    17. 17. Esfínter Esofágico Superior  Se define como una zona de 2 a 4 cm capaz de soportar presiones sobre 11 cm de agua.  Tiene una gran presión previo a la deglución y durante a inspiración
    18. 18. Esófago  Tubo muscular de aprox. 23 a 25 cm.  Tiene un esfínter o válvula en cada extremo
    19. 19. Control Neural Central
    20. 20. Control Neural  El control neural central se divide en componentes corticales y subcorticales  Hay una compleja interacción entre neuronas sensoriales, neuronas motoras e interneuronas
    21. 21. Regulación Cortical  Incluye centros en ambos hemisferios cerebrales  Estas áreas corticales tienen conexiones interhemisféricas y proyecciones a los núcleos motores del tronco cerebral
    22. 22. Regulación Cortical  Se ha demostrado que las áreas motoras y premotoras están involucradas en la iniciación de la deglución y que además modulan la contracción de la musculatura faríngea y esofágica
    23. 23. Centro de la deglución  Área ubicada en el sistema reticular del tronco cerebral y que involucra al núcleo ambiguo y núcleo del tracto solitario.  El núcleo del tracto solitario codifica la información sensorial e identifica los estímulos de la deglución, enviado esta información al núcleo ambiguo quien inicia los patrones de la deglución faríngea.
    24. 24. Control Deglución  Regiones corticales:  Participan en etapas voluntarias de la deglución  Regiones en TE:  Participan en etapas involuntarias de la deglución
    25. 25. Cerebelo  Su rol aún no está claro  Participaría en etapa preparatoria oral, coordinando la velocidad de los movimientos que permiten la masticación
    26. 26. Fisiología de la deglución
    27. 27. Fisiología de la deglución  Preparatoria oral  Oral  Faríngea  Esofágica El proceso de la deglución consta de 4 etapas:
    28. 28. Etapas  La duración de cada una de ellas depende del tipo y volumen de alimento  La frecuencia de la deglución varia con la actividad.  Mayor durante la alimentación  Menor cuando dormimos
    29. 29. Etapa Preparatoria Oral  El alimento es masticado y mezclado con saliva, para formar un bolo cohesivo.
    30. 30. Etapa Preparatoria Oral  La duración de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo de saborear el alimento
    31. 31. Etapa Oral  Se cierran los labios.  La lengua mueve el bolo de anterior a posterior.  Se contrae la musculatura bucal.
    32. 32. Etapa Oral  La lengua forma una cavidad central.  Etapa voluntaria, dura menos de 1 segundo.
    33. 33. Etapa Faríngea  El reflejo de la deglución se desencadena en los pilares anteriores.  Esta etapa dura 1 segundo o menos.  Ocurren 5 eventos
    34. 34. Etapa Faríngea: Eventos  Elevación y retracción del velo.  Elevación y anteriorización de la laringe e hioides  2 cm aprox.
    35. 35. Etapa Faríngea: Eventos  Cierre de la laringe:  Cierre de epiglotis  Repliegues aritenoepiglóticos  Cuerdas vocales falsas  Cuerdas vocales verdaderas  Apertura del esfínter cricofaríngeo
    36. 36. Etapa Faríngea: Eventos  Movimiento pared faríngea  Paredes laterales y posterior
    37. 37. Etapa Esofágica  Ondas peristálticas de la musculatura esofágica, permiten el tránsito del bolo hacia el estómago.  Duración entre 8 y 20 segundos.
    38. 38. El paciente con aspiración
    39. 39. Traqueotomía y aspiración  Se ha observado aspiración en paciente con traqueotomía desde hace 50 años  Hay perdida del reflejo de cierre glótico en presencia de traqueotomía  Aumento de presión subglotica  Válvula espiratoria
    40. 40.  Los pacientes con infartos presentan anormalidades en la sensibilidad  Se relaciona con aspiración  Se puede introducir un fibrolaringoscopio con un canal para irrigar aire y cuantificar la sensación faríngea.
    41. 41. Evaluación de la aspiración  Una vez que la aspiración ha sido identificada, se necesitan mas evaluaciones  HC y EF  Laringoscopia  En el pasado se utilizaba tintura azul  Trago de bario
    42. 42. Toma de decisiones  Una de las mas difíciles para el ORL  Efecto clínico de aspiración varia en cada pacientes  Reserva pulmonar,  Nivel de actividad  Enfermedad de base
    43. 43. Alimentación no oral y manejo de vía aérea
    44. 44. Procedimientos para aumentar el cierre glótico  El cierre glótico es un componente básico de la deglución normal.  Los procedimientos mas usados son:  Cirugía de aumento de cuerdas vocales  Medializacion de cuerdas  Aducción aritenoidea  Los pacientes con desordenes neurológicos se benefician de traqueotomía + medializacion de cuerdas bilateral.
    45. 45. Manejo de estenosis esofágicas  Causados principalmente por radioterapia y por ingesta de sustancias abrasivas.  Una manera de prevenirlo es eliminando la deglución durante el tratamiento  Dilatación esofágica, tratamiento estándar.
    46. 46. Esfínter esofágico superior  El esfínter esofágico superior se abre durante la deglución  Pasivamente por relajación del musculo cricofaringeo  Activamente por desplazamiento de la laringe  El fallo se traduce en retención del bolo o atraso en la deglución  ASPIRACION  Puede ser causado por uno o por múltiples causas
    47. 47.  La evaluación del esfínter esofágico superior es difícil  Trago de bario – 1/3 de paciente ancianos no pasan la prueba  Revisado meticulosamente, cuadro a cuadro.  Miotomia cricofaringea  Falla en la dilatación  Puede ser realizado bajo anestesia general o en consultorio
    48. 48.  Toxina botulínica (40 a 50 UI)  División endoscópica con laser de musculo cricofaringeo
    49. 49. Divertículo de Zenker  Un divertículo de gran tamaño se asocia a disfagia  Fallo en la relajación cricofaringea  Se puede visualizar en estudios radiográficos  El tratamiento se realiza vía diverticulotomia endoscópica o con incisión directa y sutura
    50. 50. Procedimientos de cierre laríngeo  Múltiples procedimientos se han usado para prevenir la aspiración  Cierre supraglotico parcial  Convierte el introito en un tubo estrecho reduciendo la aspiración  El procedimiento es difícil  Stent laríngeo  Temporal  2 – 3 meses
    51. 51.  Laringectomia total es un manejo efectivo  Pacientes con laringes no funcionales postradioterapia.  Laringectomias parciales pueden ser convertidas luego de años de cambios pulmonares  No es aceptable en paciente con trastornos neurológicos  Se debe de dar soporte nutricional al paciente previo al procedimiento  Riesgo de fistulas
    52. 52. Separación laringotraqueal  Es la separación de la traque en una porción proximal la cual se cierra en saco ciego y distal la cual es funcional.  Técnica fácil de realizar  Reversible  Estándar en pacientes que no responden a tratamientos conservadores u otras técnicas quirúrgicas.  Se realiza sobre traqueostomía previa

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