MANEJO DE LA DISFAGIA
DR. GAUDENCIO DIAZ PAVÓN R1 ORL Y CCC
HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN
 Preparatoria oral
 Oral
 Faríngea
 Esofágica
El proceso de la deglución consta de 4
etapas:
ETAPAS
 La duración de cada una de ellas depende del tipo y volumen de alimento
 La frecuencia de la deglución varia con...
ETAPA PREPARATORIA ORAL
 El alimento es masticado y
mezclado con saliva, para
formar un bolo cohesivo.
ETAPA PREPARATORIA ORAL
 La duración de esta etapa es
variable, ya que depende de la
facilidad del sujeto para
masticar, ...
ETAPA ORAL
 Se cierran los labios.
 La lengua mueve el bolo de
anterior a posterior.
 Se contrae la musculatura
bucal.
ETAPA ORAL
 La lengua forma una cavidad
central.
 Etapa voluntaria, dura menos
de 1 segundo.
ETAPA FARÍNGEA
 El reflejo de la deglución se
desencadena en los pilares
anteriores.
 Esta etapa dura 1 segundo o
menos....
ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS
 Elevación y retracción del velo.
 Elevación y anteriorización de
la laringe e hioides
 2 cm ap...
ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS
 Cierre de la laringe:
 Repliegues aritenoepiglóticos
 Cuerdas vocales falsas
 Cuerdas vocales...
ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS
 Movimiento pared faríngea
 Paredes laterales y posterior
ETAPA ESOFÁGICA
 Ondas peristálticas de la
musculatura esofágica,
permiten el tránsito del bolo
hacia el estómago.
 Dura...
INTRODUCCIÓN
 Desordenes de deglución son cualquier disfunción en la cascada compleja del
proceso complejo de la ingestión normal
 La...
 Opciones de Tx:
 Procedimientos de terapia compensatoria
 Procedimientos de terapia directa
 El tx de la disfagia oro...
 El trago de bario y la fluoroscopia permiten una vista de la anatomía orofaringea y su función que
permiten identificar ...
RETENCIÓN EN VALÉCULA Y SENOS PIRIFORMES
DIVERTÍCULOS DE ZENKER
DIVERTÍCULOS DE ZENKER (CONT)
PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO COMPENSATORIO
 Son técnicas diseñadas para redirigir el flujo del bolo a través de la cavidad oral y faringe sin
alterar la fisiología ...
 Estas técnicas son:
 Posturas
 Aumento sensorial
 Modificación de la velocidad de alimentación
 Modificación de la c...
POSTURAS
POSTURAS
DECÚBITO LATERAL
TÉCNICAS DE AUMENTO SENSORIAL
 Es útil en pacientes con conciencia sensorial reducida, iniciación de la
actividad lingual...
 Algunas de las técnicas utilizadas son:
 Presionar la lengua hacia abajo con una cuchara
 Introducir bolos con otros s...
MODIFICACIÓN DE LA VELOCIDAD DE ALIMENTACIÓN
 El volumen ideal para iniciar la deglución en los pacientes varia
 Pacient...
CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA DEL BOLO
 Es el ultimo recurso
 desagradable para el paciente
 Paciente con poco control lin...
PRÓTESIS
 Estos ayudan a pacientes con déficits anatómicos y funcionales, compensando
la perdida
 Pacientes con una porc...
 Prótesis elevadores del paladar
 Ayudan al cierre velofaringeo cerrando
el paladar blando paralizado
 Sello (cierre hermético) obturador
del paladar
 Pacientes con resección de paladar,
previene el reflujo de comida a
nas...
 Prótesis de aumento del paladar.
 En pacientes con resección lingual. La
prótesis permite que el remanente de
lengua lo...
PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
 Son terapias diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución alterando los
componentes específicos de las fases de ...
EJERCICIOS DE CONTROL, RANGO DE MOVIMIENTO Y RESISTENCIA
 Ejercicios diseñados para mejorar la función del músculo blanco...
 Ejercicios de aumento de fuerza
 Labios, Lengua, Mandíbula, Músculos suprahioideos
 En pacientes ancianos, con Ca oral...
 Ejercicios de control lingual
 Con materiales como caramelo duro
 El paciente “juega” con la lengua el objeto
 “Shake...
PROCEDIMIENTOS DE INTEGRACIÓN SENSORIO-MOTORES
 Estimulación térmica se ha utilizado como mecanismo de alerta predeglució...
MANIOBRAS
 Diseñadas para alterar la fisiología de la deglución, específicamente la fase faríngea
 DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA:
 El paciente es instruido para mantener su respiración mientras presionan los músculos abdomina...
 MANIOBRA DE MELDENSOHN
 Se ordena al paciente que trague normalmente y a la mitad de la deglución, cuando la laringe es...
 MANIOBRA DE MASAKO
 La punta de la lengua se coloca entre los dientes o encías, protruyendo un poco de los labios
 Pro...
MANIOBRAS
 Electromiografía y electroglotografia:
 Se usan como herramientas de bioretroalimentación en la enseñanza de ...
 ESTIMULACION NUROMUSCULAR ELECTRICA
 Utilizada tradicionalmente para uso de las extremidades
 Actualmente en uso para ...
CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS
 EFECTOS EN TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA
 Tiene efectos deletéreos en la deglución:
 Reducción d...
 Tratamiento:
 Válvulas del habla (vávula de Passy- Muir)
 Oclusión
 Se ha encontrado que mejora la función de la degl...
PROGRAMA DE EJERCICIOS PREVENTIVOS
 Para pacientes que se someterán a quimioradioterapia con protocolo de preservación y ...
MANEJO MEDICO
DROGAS PRO-CINÉTICAS
CONTROL DEL REFLUJO
 Se ha demostrado que ERGE conduce a cambios en la motilidad del esófago
 cambios en la amplitud per...
AGENTES SECANTES
 La disfagia puede deberse a la incapacidad para manejar las propias secreciones.
 Saliva en la cavidad...
 Técnicas de posicionamiento junto con aparatos orales pueden mostrar beneficio de dirigir
saliva hacia la faringe de for...
 Toxina botulínica
 Las inyecciones de Botox en las glándulas parótidas y submaxilares han mostrado reducir la secreción...
NUTRICIÓN
 Una parte a menudo ignorada de los cuidados del paciente disfágico es el manejo de la
nutrición.
 Los pacient...
ESTATUS PULMONAR
 Hay una codependencia neurológica y funcional del sistema respiratorio superior y el tracto
digestivo.
...
 Patología pulmonar a menudo también coincide con la ERGE,
 Este puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar, ...
INMUNOCOMPROMISO
 Las personas inmunocomprometidas pueden ser víctima de las infecciones oportunistas que
conduce a la di...
HIGIENE ORAL
 La higiene dental es crucial para la prevención de neumonía por aspiración
 Sobre todo en los ancianos y d...
BIBLIOGRAFÍA
 James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology head and neck
s...
Manejo de la disfagia
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Manejo de la disfagia

  1. 1. MANEJO DE LA DISFAGIA DR. GAUDENCIO DIAZ PAVÓN R1 ORL Y CCC HOSPITAL CIVIL DE CULIACÁN
  2. 2. FISIOLOGÍA DE LA DEGLUCIÓN  Preparatoria oral  Oral  Faríngea  Esofágica El proceso de la deglución consta de 4 etapas:
  3. 3. ETAPAS  La duración de cada una de ellas depende del tipo y volumen de alimento  La frecuencia de la deglución varia con la actividad.  Mayor durante la alimentación  Menor cuando dormimos
  4. 4. ETAPA PREPARATORIA ORAL  El alimento es masticado y mezclado con saliva, para formar un bolo cohesivo.
  5. 5. ETAPA PREPARATORIA ORAL  La duración de esta etapa es variable, ya que depende de la facilidad del sujeto para masticar, de la eficiencia motora y del deseo de saborear el alimento
  6. 6. ETAPA ORAL  Se cierran los labios.  La lengua mueve el bolo de anterior a posterior.  Se contrae la musculatura bucal.
  7. 7. ETAPA ORAL  La lengua forma una cavidad central.  Etapa voluntaria, dura menos de 1 segundo.
  8. 8. ETAPA FARÍNGEA  El reflejo de la deglución se desencadena en los pilares anteriores.  Esta etapa dura 1 segundo o menos.  Ocurren 5 eventos
  9. 9. ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS  Elevación y retracción del velo.  Elevación y anteriorización de la laringe e hioides  2 cm aprox.
  10. 10. ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS  Cierre de la laringe:  Repliegues aritenoepiglóticos  Cuerdas vocales falsas  Cuerdas vocales verdaderas  Apertura del esfínter cricofaríngeo
  11. 11. ETAPA FARÍNGEA: EVENTOS  Movimiento pared faríngea  Paredes laterales y posterior
  12. 12. ETAPA ESOFÁGICA  Ondas peristálticas de la musculatura esofágica, permiten el tránsito del bolo hacia el estómago.  Duración entre 8 y 20 segundos.
  13. 13. INTRODUCCIÓN
  14. 14.  Desordenes de deglución son cualquier disfunción en la cascada compleja del proceso complejo de la ingestión normal  La función del medico es investigar el sitio y tipo de trastorno, para poder tratar los síntomas de disfagia y prevenir la aspiración y neumonía.
  15. 15.  Opciones de Tx:  Procedimientos de terapia compensatoria  Procedimientos de terapia directa  El tx de la disfagia orofaringea se debe basar sobre el trago de bario Modificado  Bolos de diferente consistencia y volumen
  16. 16.  El trago de bario y la fluoroscopia permiten una vista de la anatomía orofaringea y su función que permiten identificar trastornos de la deglución:  Penetración (material en la entrada de la vía aérea)  Aspiración (material por debajo de las cuerdas vocales)  Residuos (comida restante en la cavidad oral, valéculas, pared faríngea, senos piriformes)
  17. 17. RETENCIÓN EN VALÉCULA Y SENOS PIRIFORMES
  18. 18. DIVERTÍCULOS DE ZENKER
  19. 19. DIVERTÍCULOS DE ZENKER (CONT)
  20. 20. PROCEDIMIENTOS DE TRATAMIENTO COMPENSATORIO
  21. 21.  Son técnicas diseñadas para redirigir el flujo del bolo a través de la cavidad oral y faringe sin alterar la fisiología de la deglución  Tienen como objetivo eliminar la aspiración  Técnicas pueden ser implementadas por el paciente o por una persona encargada  No importa el nivel psicomotor o cognitivo
  22. 22.  Estas técnicas son:  Posturas  Aumento sensorial  Modificación de la velocidad de alimentación  Modificación de la consistencia del bolo  Prótesis intraorales
  23. 23. POSTURAS
  24. 24. POSTURAS
  25. 25. DECÚBITO LATERAL
  26. 26. TÉCNICAS DE AUMENTO SENSORIAL  Es útil en pacientes con conciencia sensorial reducida, iniciación de la actividad lingual retrasada y con comienzo de la deglución faríngea retrasada  Estas técnicas tienen como objetivo:  Proporcionar o aumentar el estímulo sensorial previo a la deglución
  27. 27.  Algunas de las técnicas utilizadas son:  Presionar la lengua hacia abajo con una cuchara  Introducir bolos con otros sabores  Uso de bolos carbonatados  Cambios de temperatura o textura: Uso de bolos mas firmes (pastas)  Volúmenes de bolo ligeramente mas grandes
  28. 28. MODIFICACIÓN DE LA VELOCIDAD DE ALIMENTACIÓN  El volumen ideal para iniciar la deglución en los pacientes varia  Pacientes que demuestran disfunción de la fase faríngea  Residuo faríngeo  Tomar bolos mas pequeños y mas lentamente reduce la posibilidad de aspiración en estos pacientes
  29. 29. CAMBIOS EN LA CONSISTENCIA DEL BOLO  Es el ultimo recurso  desagradable para el paciente  Paciente con poco control lingual, poco disparo con estimulación faríngea retardada o reducción del cierre aéreo  Aumentar la consistencias  Poca fuerza lingual, poco aclaramiento faríngeo, reducción del movimiento de la base de la lengua, disfunción cricofaringea.  Disminuir la consistencia
  30. 30. PRÓTESIS  Estos ayudan a pacientes con déficits anatómicos y funcionales, compensando la perdida  Pacientes con una porción de la lengua faltante  Resección parcial o total del paladar  Daño neurológico (movimiento lingual reducido o paresia del paladar)
  31. 31.  Prótesis elevadores del paladar  Ayudan al cierre velofaringeo cerrando el paladar blando paralizado
  32. 32.  Sello (cierre hermético) obturador del paladar  Pacientes con resección de paladar, previene el reflujo de comida a nasofaringe y aumenta la presión intraoral.
  33. 33.  Prótesis de aumento del paladar.  En pacientes con resección lingual. La prótesis permite que el remanente de lengua logre contactar y permita la creación de presión.
  34. 34. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS
  35. 35.  Son terapias diseñadas para cambiar la fisiología de la deglución alterando los componentes específicos de las fases de la deglución.  Ejercicios para mejorar o incrementar la musculatura, rango de movimiento y control
  36. 36. EJERCICIOS DE CONTROL, RANGO DE MOVIMIENTO Y RESISTENCIA  Ejercicios diseñados para mejorar la función del músculo blanco o grupos musculares de la deglución  Labios, Lengua, Base de lengua, Constrictores faríngeos, Musculos laringeos , Musculos infra y supra hioideos  Ejercicios de rango de movimiento  Aumentan el rango de movimiento del músculo blanco  Sobre todo deglución orofaringea  Pacientes con debilidad generalizada, hospitalizados por largos periodos, pacientes post EVC con disartria y disfagia, px con Ca de cabeza y cuello
  37. 37.  Ejercicios de aumento de fuerza  Labios, Lengua, Mandíbula, Músculos suprahioideos  En pacientes ancianos, con Ca oral tratados con RxTx, post EVC, ELA y Parkinson  Maniobra de apretón faríngeo  El paciente dice “iiii” para aumentar la contracción de musculatura faríngea
  38. 38.  Ejercicios de control lingual  Con materiales como caramelo duro  El paciente “juega” con la lengua el objeto  “Shaker exercise”  Programa para fortalecimiento para mejorar la apertura del el esfínter esofágico superior  Reducción del residuo faríngeo, disminución de aspiración.
  39. 39. PROCEDIMIENTOS DE INTEGRACIÓN SENSORIO-MOTORES  Estimulación térmica se ha utilizado como mecanismo de alerta predeglución por el SNC  Se realiza al frotar los arcos faríngeos (Pilares) con un espejo laríngeo del numero 00 frio y ordenar al paciente que degluta  Se ha demostrado que esto mejora la respuesta del motor faríngeo en pacientes con deglución faríngea retrasada  Se puede combinar con estímulos ácidos  Se puede realizar con tragos pequeños fríos durante la comida
  40. 40. MANIOBRAS  Diseñadas para alterar la fisiología de la deglución, específicamente la fase faríngea
  41. 41.  DEGLUCIÓN SUPRAGLÓTICA:  El paciente es instruido para mantener su respiración mientras presionan los músculos abdominales, degluten y tosen  La deglución supraglótica esta diseñada para mejorar el cierre de la vía aérea antes y durante la deglución al nivel de la glotis  DEGLUCIÓN CON ESFUERZO:  El paciente debe de ejercer fuerza con los músculos de la lengua y garganta durante la deglución.  Muchas veces es utilizada junto con la maniobra de chin-tuck  Útil para mejorar el movimiento de la base de la lengua durante la deglución y mejorar las presiones para aclarar el bolo.
  42. 42.  MANIOBRA DE MELDENSOHN  Se ordena al paciente que trague normalmente y a la mitad de la deglución, cuando la laringe esta elevada, el paciente debe de mantener la laringe elevada por 2 segundos y luego relajarse  Aumentar duración de la elevación y movimiento anterior durante la deglución asi incrementa la amplitud y duración de la apertura cricofaringea durante la deglución.
  43. 43.  MANIOBRA DE MASAKO  La punta de la lengua se coloca entre los dientes o encías, protruyendo un poco de los labios  Produce un mayor movimiento anterior de la pared posterior faríngea para hacer contacto con la base de la lengua durante la deglución. Fortalece la base de la lengua.  Se debe realizar solo con la saliva o máximo con 0.5ml de líquidos
  44. 44. MANIOBRAS  Electromiografía y electroglotografia:  Se usan como herramientas de bioretroalimentación en la enseñanza de las maniobras de deglución  Proporcionan información adicional de la actividad muscular durante las maniobras.
  45. 45.  ESTIMULACION NUROMUSCULAR ELECTRICA  Utilizada tradicionalmente para uso de las extremidades  Actualmente en uso para la deglución  Estimulación eléctrica terapéutica para facilitar la contracción muscular a través de la colocación de electrodos en la región submentoniana y músculos tiroideos para contribuir a la elevación hyolaringea.
  46. 46. CONSIDERACIONES TERAPÉUTICAS  EFECTOS EN TUBOS DE TRAQUEOSTOMIA  Tiene efectos deletéreos en la deglución:  Reducción de la elevación laríngea  Sensibilidad traqueal reducida  Sensación y cierre glótico reducido  Obstrucción esofágica  Disminución de la presión positiva de aire subglótica  Conlleva a aspiración
  47. 47.  Tratamiento:  Válvulas del habla (vávula de Passy- Muir)  Oclusión  Se ha encontrado que mejora la función de la deglución  Reducen las secreciones orofaringeas y la aspiración
  48. 48. PROGRAMA DE EJERCICIOS PREVENTIVOS  Para pacientes que se someterán a quimioradioterapia con protocolo de preservación y que recibirán radioterapia primaria  El programa incluye ejercicios de rango y fortalecimiento para:  Labios, Lengua, Base de lengua, Constrictores faríngeos, Musculos laringeos , Musculos infra y supra hioideos  Previo a la radioterapia y posterior a esta  Mejora la deglución (estado nutricional) y el riesgo de aspiración.  Realizar manejo conjunto con un fonoaudiólogo
  49. 49. MANEJO MEDICO
  50. 50. DROGAS PRO-CINÉTICAS
  51. 51. CONTROL DEL REFLUJO  Se ha demostrado que ERGE conduce a cambios en la motilidad del esófago  cambios en la amplitud peristaltismo, los tiempos de tránsito del bolo, el tono del EEI y la competencia.  La sensación de la laringe también puede verse afectada.  El tratamiento para el ERGE es por lo general iniciada con inhibidores de la bomba de protones  Sin necesidad de pHmetria  Otros necesitan control quirúrgico (Fundoplicatura de Nissen)
  52. 52. AGENTES SECANTES  La disfagia puede deberse a la incapacidad para manejar las propias secreciones.  Saliva en la cavidad oral, faringe o senos piriformes pueden conducir a la aspiración  Los afectados son aquellos con limitaciones neurológicas (Síndrome de Down, ALS, parálisis cerebral, PD, retraso mental) o anormalidades anatómicas.
  53. 53.  Técnicas de posicionamiento junto con aparatos orales pueden mostrar beneficio de dirigir saliva hacia la faringe de forma segura.  El tratamiento médico puede ser utilizado en conjunto con otras medidas no quirúrgicas.  Estos agentes de secado abarcan medicamentos cuyo mecanismo de acción afecta a la estimulación colinérgica de la saliva en el tracto digestivo superior.  Bromuro de glicopirrolato, fármaco anticolinérgico. Es un método clínicamente eficaz de gestión de la sialorrea en adultos y niños  Tiene una estructura de amonio cuaternario que le impide cruzar la barrera hemato-encefálica.
  54. 54.  Toxina botulínica  Las inyecciones de Botox en las glándulas parótidas y submaxilares han mostrado reducir la secreción salival.  Se pueden aplicar ayudados de ecografía  Tiene un efecto de 1 a 6 meses
  55. 55. NUTRICIÓN  Una parte a menudo ignorada de los cuidados del paciente disfágico es el manejo de la nutrición.  Los pacientes con disfagia a comen lentamente y con esfuerzo lo que se convierte en una tarea pesada y como consecuencia, no son capaces de completar las comidas.  Estos factores se combinan para dar lugar a una mala nutrición.  El proveedor de atención debe trabajar con el nutricionista y fonoaudiólogo para formular un plan nutricional adecuado.
  56. 56. ESTATUS PULMONAR  Hay una codependencia neurológica y funcional del sistema respiratorio superior y el tracto digestivo.  Estudios han encontrado que durante la deglución hay un episodio de apnea en la fase espiratoria de la respiración.  Pequeños cambios no afectan esta coordinación.  Esto podría llevar a tragar sin coordinación y a la aspiración.  Ejemplo: Los pacientes con EPOC pueden ser propensos a taquipnea e incapaces de tolerar cese de la respiración al tragar.
  57. 57.  Patología pulmonar a menudo también coincide con la ERGE,  Este puede conducir a un empeoramiento del estado pulmonar, sensación de globus, y disfagia  En algunos casos tales como la fibrosis pulmonar idiopática, medicamentos como los IBP pueden ser menos eficaces.  Rehabilitación de la fuerza muscular en el pecho con la terapia física y el uso de espirometría se puede implementar en conjunto para mejorar la eficacia de la tos y volúmenes corrientes
  58. 58. INMUNOCOMPROMISO  Las personas inmunocomprometidas pueden ser víctima de las infecciones oportunistas que conduce a la disfagia y el compromiso pulmonar.  La candidiasis oral, la infección del herpes, faringitis por hongos, tuberculosis faríngea, CMV, puede llevar a odinofagia.  Deben ser descartados en los casos de odinofagia persistente en inmunocomprometidos  Se debe de realizar el tratamiento tanto sintomático, como de la infección e inmunocompromiso subyacente.
  59. 59. HIGIENE ORAL  La higiene dental es crucial para la prevención de neumonía por aspiración  Sobre todo en los ancianos y debilitados  Pueden desarrollar biofilms orales  Con la limpieza mecánica adecuada y orales  Al llevar a cabo la descontaminación por los pacientes o cuidadores, los patógenos potenciales para la neumonía se puede disminuir en gran medida.
  60. 60. BIBLIOGRAFÍA  James W. Hall HI Patrick J. Antonelli, in Johnson J-T, Rosen C-A in Bailey’s Otolaryngology head and neck surgery, fifth edition. Wolters Kluwer healt 2014. Philadelphia U.E. Pag 2274- 2289.  Macías Escalada Emilio, Carlos Villafranca Félix de, Cobo Plana Juan, Díaz Esnal Belén. Aparotología intraoral en el tratamiento de la apnea-hipopnea obstructiva del sueño (SAHOS). RCOE 2002 Ago [citado 2015 Oct 31] ; 7(4): 391-402.  Marunick M, Tselios N. The efficacy of palatal augmentation prostheses for speech and swallowing in patients undergoing glossectomy: a review of the literature. J Prosthet Dent. 2004 Jan;91(1):67-74.

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