Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología
I.  Virus, vector y transmisión
Virus del dengue <ul><li>Causa dengue y dengue hemorrágico </li></ul><ul><li>Es un arbovirus </li></ul><ul><li>Transmitido...
Serotipos del virus del dengue <ul><li>Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmu...
Transmisión del virus del dengue por  Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquit...
Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva d...
Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto  con la sangre 6. E...
Mosquito  Aedes aegypti
Aedes aegypti <ul><li>El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado </li></ul><ul><li>Se alimenta principalmen...
II.  Vigilancia y control de la enfermedad
Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos <ul><li>Proporcionar información precoz y precisa </li></ul><ul><u...
Vigilancia proactiva en Puerto Rico <ul><li>Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospit...
Métodos de control del vector: Control químico <ul><li>Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras...
Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental <ul><li>Control biológico </li></ul><ul><ul><li>Es en gran me...
Propósito del control <ul><li>Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémic...
Programas para minimizar el impacto de las epidemias <ul><li>Educación de la comunidad médica </li></ul><ul><li>Implantaci...
III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico
Síndromes clínicos del dengue <ul><li>Fiebre indiferenciada </li></ul><ul><li>Fiebre de dengue  </li></ul><ul><li>Dengue h...
Fiebre indiferenciada <ul><li>Es tal vez la manifestación más común del dengue </li></ul><ul><li>Un estudio encontró que e...
Características clínicas de la fiebre de dengue <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Dolor de cabeza </li></ul><ul><li>Dolores...
Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue <ul><li>Nivel de conciencia reducido...
Manifestaciones hemorrágicas del dengue <ul><li>Hemorragias cutáneas:  petequias, púrpura, equimosis </li></ul><ul><li>San...
Definición de caso clínico  para el dengue hemorrágico <ul><li>Fiebre o historia reciente de fiebre aguda </li></ul><ul><l...
Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue <ul><li>4 criterios para dengue hemorrágico </li></ul><ul...
Cuatro grados del dengue hemorrágico <ul><li>Grado 1 </li></ul><ul><ul><li>Fiebre y síntomas constitucionales no específic...
Señales de peligro en el dengue hemorrágico <ul><li>Dolor abdominal - intenso y mantenido </li></ul><ul><li>Vómitos persis...
Señales de alerta para el choque del dengue <ul><li>Cuándo los pacientes </li></ul><ul><li>desarrollan SCD: </li></ul><ul>...
Signos y síntomas  en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue unif...
Signos y síntomas hemorrágicos  en 57 casos hospitalizados de DH,  Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsque...
Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda...
Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH,  Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en qu...
Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pru...
Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa <ul><li>Encefalopatía </li></ul><ul><li>Daño hepático </li></ul>...
IV.  Epidemiología
Distribución mundial del dengue 2000 Areas infestadas con  Aedes aegypti Areas con  Aedes aegypti  y epidemias recientes d...
Casos notificados de dengue en las Américas, 1980 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999
Promedio anual de casos de dengue hemorrágico Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década * Datos provisionales hasta 1998,...
Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999, inclusive
1994 1995 1998 1997 1999 2000 Distribución de DEN-3  en las Américas,1994 - 2000 FUENTE:  Organización Panamericana de la ...
Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) <ul><li>Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera...
Razones para la expansión del dengue en las Américas <ul><li>Extensiva infestación, con una disminución del control del ve...
Problemas para el futuro <ul><li>2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo </li></ul><ul><li>En las Américas ...
V.  Patogénesis de la enfermedad
Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico <ul><li>Cepa del virus </li></ul><ul><li>Anticuerpo anti-dengue p...
Factores de riesgo para el DH (continuación) <ul><li>Mayor riesgo en infecciones secundarias </li></ul><ul><li>Mayor riesg...
Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad  de infecciones secund...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) <ul><li>Las personas que han experimentado una infección de dengue desarro...
Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neut...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) <ul><li>En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes  (hete...
Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2  Complejo formado por ...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) <ul><li>La  estimulación dependiente de los anticuerpos  es el proceso en ...
Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 ...
Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) <ul><li>Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, producien...
Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH <ul><li>Cepa del virus (genotipo) </li></ul><ul><ul><li>Potencial epid...
VIII.  Prevención
Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito <ul><li>Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e i...
Reinfestación por  Aedes aegypti 1930s   1970   2000
La erradicación hemisférica del  Aedes aegypti  ya no es una meta realista <ul><li>El problema es mayor que durante la cam...
Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue <ul><li>Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambi...
Enfoques comunitarios <ul><li>Típicamente definen a las comunidades geográficamente </li></ul><ul><li>Mayor probabilidad d...
Participación comunitaria <ul><li>Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como ...
Déficit de destrezas <ul><li>Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta </li></ul><ul><li>Las pers...
Barreras y motivación (Parte 1) <ul><li>Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para camb...
Barreras y motivación (Parte 2) <ul><li>Factores estructurales </li></ul><ul><ul><li>leyes referentes a los hábitats del  ...
Pautas para las conductas preventivas del dengue <ul><li>Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una...
Pautas: Retroalimentación <ul><li>Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos </li></ul...
Pautas: Presencia de mosquitos adultos <ul><li>Idea a promover: </li></ul><ul><ul><li>Una persona ve un mosquito adulto </...
Pautas: Escasez del agua y racionamiento <ul><li>Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporer...
Pautas: Precipitación <ul><li>Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales </li></ul><ul><li>Este víncul...
Ejemplos de programas comunitarios: Puerto Rico <ul><li>Programas en las escuelas primarias y “Head Start” para enseñar a ...
El desafío <ul><li>Lograr una participación activa de la comunidad </li></ul><ul><li>Solicitar sugerencias desde las etapa...
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    1. 1. Dengue Manifestaciones clínicas y epidemiología
    2. 2. I. Virus, vector y transmisión
    3. 3. Virus del dengue <ul><li>Causa dengue y dengue hemorrágico </li></ul><ul><li>Es un arbovirus </li></ul><ul><li>Transmitido por mosquitos </li></ul><ul><li>Compuesto de ARN (ácido ribonucleico) de una sola hebra </li></ul><ul><li>Tiene 4 serotipos (DEN-1, 2, 3, 4) </li></ul>
    4. 4. Serotipos del virus del dengue <ul><li>Cada serotipo proporciona una inmunidad específica para toda la vida, así como inmunidad cruzada a corto plazo. </li></ul><ul><li>Todos los serotipos pueden causar enfermedad grave y mortal. </li></ul><ul><li>Hay variación genética dentro de los serotipos. </li></ul><ul><li>Algunas variantes genéticas dentro de cada serotipo parecen ser más virulentas o tener mayor potencial epidémico. </li></ul>
    5. 5. Transmisión del virus del dengue por Aedes aegypti Viremia Viremia Días 0 5 8 12 16 20 24 28 Humano 1 Humano 2 El mosquito se alimenta / adquiere el virus El mosquito se realimenta / transmite el virus Período de incubación intrínseca Período de incubación extrínseca Enfermedad Enfermedad
    6. 6. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 1) 1. El virus se transmite a un ser humano por medio de la saliva del mosquito 2. El virus se replica en los órganos diana 3. El virus infecta los leucocitos y los tejidos linfáticos 4. El virus se libera y circula en la sangre 1 2 3 4
    7. 7. Replicación y transmisión del virus del dengue (Parte 2) 5. Un segundo mosquito ingiere el virus junto con la sangre 6. El virus se replica en la zona embrionaria del tubo digestivo del mosquito y en otros órganos, e infecta las glándulas salivares 7. El virus se replica en las glándulas salivares 6 7 5
    8. 8. Mosquito Aedes aegypti
    9. 9. Aedes aegypti <ul><li>El dengue es transmitido por un mosquito hembra infectado </li></ul><ul><li>Se alimenta principalmente durante el día </li></ul><ul><li>Vive cerca de las viviendas humanas </li></ul><ul><li>Pone los huevos y produce larvas preferentemente en recipientes artificiales </li></ul>
    10. 10. II. Vigilancia y control de la enfermedad
    11. 11. Vigilancia anticipatoria (proactiva): Metas y objetivos <ul><li>Proporcionar información precoz y precisa </li></ul><ul><ul><li>tiempo </li></ul></ul><ul><ul><li>ubicación </li></ul></ul><ul><ul><li>serotipo del virus </li></ul></ul><ul><ul><li>gravedad de la enfermedad </li></ul></ul><ul><li>Predecir la transmisión del dengue y guiar la implantación de medidas de control </li></ul><ul><li>Vincular la vigilancia clínica y entomológica </li></ul>
    12. 12. Vigilancia proactiva en Puerto Rico <ul><li>Se obtienen muestras de sangre de médicos privados, centros de salud, y hospitales públicos y privados </li></ul><ul><li>Las muestras son transportadas por personal del Departamento de Salud y laboratorios privados </li></ul><ul><li>Las muestras son analizadas en la Sección del Dengue del CDC </li></ul><ul><li>Los resultados son provistos a la fuente que presentó la muestra y al personal de control del vector del Departamento de Salud </li></ul><ul><li>Los análisis se diseminan por medio del Resumen de Vigilancia del Dengue </li></ul>Organización y funciones:
    13. 13. Métodos de control del vector: Control químico <ul><li>Se pueden usar larvicidas para matar las etapas acuáticas inmaduras </li></ul><ul><li>La fumigación de volumen ultrabajo no es eficaz contra los mosquitos adultos </li></ul><ul><li>Los mosquitos pueden desarrollar resistencia a rocíos comerciales en aerosol </li></ul>
    14. 14. Métodos de control del vector: Control biológico y ambiental <ul><li>Control biológico </li></ul><ul><ul><li>Es en gran medida experimental </li></ul></ul><ul><ul><li>Opción: colocar peces en recipientes para que se coman las larvas </li></ul></ul><ul><li>Control ambiental </li></ul><ul><ul><li>Eliminación de los hábitats larvarios </li></ul></ul><ul><ul><li>El método que más probablemente sea eficaz a largo plazo </li></ul></ul>
    15. 15. Propósito del control <ul><li>Reducir la densidad del vector a un nivel por debajo del cual no ocurra transmisión epidémica del virus </li></ul><ul><li>Se basa en la suposición de que la eliminación o reducción de los hábitats larvarios en el medioambiente doméstico controlará al vector </li></ul><ul><li>No se conoce la densidad mínima del vector para prevenir transmisiones epidémicas </li></ul>
    16. 16. Programas para minimizar el impacto de las epidemias <ul><li>Educación de la comunidad médica </li></ul><ul><li>Implantación de un plan de contingencia en caso de emergencia </li></ul><ul><li>Educación de la población general </li></ul>
    17. 17. III. Manifestaciones clínicas del dengue y del dengue hemorrágico
    18. 18. Síndromes clínicos del dengue <ul><li>Fiebre indiferenciada </li></ul><ul><li>Fiebre de dengue </li></ul><ul><li>Dengue hemorrágico (DH) </li></ul><ul><li>Síndrome de choque del dengue </li></ul>
    19. 19. Fiebre indiferenciada <ul><li>Es tal vez la manifestación más común del dengue </li></ul><ul><li>Un estudio encontró que el 87% de los estudiantes infectados fueron asintomáticos o sólo ligeramente sintomáticos </li></ul><ul><li>Otros estudios que incluyeron todos los grupos de edad también demuestran una transmisión silenciosa </li></ul>DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
    20. 20. Características clínicas de la fiebre de dengue <ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Dolor de cabeza </li></ul><ul><li>Dolores en músculos y articulaciones </li></ul><ul><li>Náuseas ó vómitos </li></ul><ul><li>Erupciones cutáneas </li></ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul>
    21. 21. Señales y síntomas de encefalitis/encefalopatía asociados con una infección de dengue <ul><li>Nivel de conciencia reducido: letargo, confusión, coma </li></ul><ul><li>Convulsiones </li></ul><ul><li>Rigidez en la nuca </li></ul><ul><li>Parálisis </li></ul>
    22. 22. Manifestaciones hemorrágicas del dengue <ul><li>Hemorragias cutáneas: petequias, púrpura, equimosis </li></ul><ul><li>Sangrado gingival </li></ul><ul><li>Sangrado nasal </li></ul><ul><li>Sangrado gastrointestinal: hematemesis, melena, hematoquecia </li></ul><ul><li>Hematuria </li></ul><ul><li>Aumento del flujo menstrual </li></ul>
    23. 23. Definición de caso clínico para el dengue hemorrágico <ul><li>Fiebre o historia reciente de fiebre aguda </li></ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul><ul><li>Bajo recuento de plaquetas (100.000/mm 3 o menos) </li></ul><ul><li>Evidencia objetiva de aumento en la permeabilidad capilar: </li></ul><ul><ul><li>hematócrito elevado (20% o más sobre lo usual) </li></ul></ul><ul><ul><li>baja albúmina </li></ul></ul><ul><ul><li>derrames pleurales u otras efusiones </li></ul></ul>4 criterios necesarios:
    24. 24. Definición de caso clínico para el síndrome de choque del dengue <ul><li>4 criterios para dengue hemorrágico </li></ul><ul><li>Evidencia de insuficiencia circulatoria manifestada indirectamente por todos los síntomas siguientes: </li></ul><ul><ul><li>Aceleración y debilitamiento del pulso </li></ul></ul><ul><ul><li>Estrechamiento de la tensión diferencial (  20 mm Hg) o hipotensión para la edad </li></ul></ul><ul><ul><li>Piel fría y húmeda, y estado mental alterado </li></ul></ul><ul><li>El choque franco es evidencia directa de insuficiencia circulatoria </li></ul>
    25. 25. Cuatro grados del dengue hemorrágico <ul><li>Grado 1 </li></ul><ul><ul><li>Fiebre y síntomas constitucionales no específicos </li></ul></ul><ul><ul><li>La prueba del torniquete positiva es la única manifestación hemorrágica </li></ul></ul><ul><li>Grado 2 </li></ul><ul><ul><li>Manifestaciones del grado 1 + sangrado espontáneo </li></ul></ul><ul><li>Grado 3 </li></ul><ul><ul><li>Señales de insuficiencia circulatoria (aceleración/ debilitamiento del pulso, estrechamiento de la tensión diferencial, hipotensión, piel fría/ húmeda) </li></ul></ul><ul><li>Grado 4 </li></ul><ul><ul><li>Choque profundo (pulso y presión arterial no detectables) </li></ul></ul>
    26. 26. Señales de peligro en el dengue hemorrágico <ul><li>Dolor abdominal - intenso y mantenido </li></ul><ul><li>Vómitos persistentes </li></ul><ul><li>Cambio abrupto de fiebre a hipotermia, con sudoración y postración </li></ul><ul><li>Agitación o somnolencia </li></ul>Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
    27. 27. Señales de alerta para el choque del dengue <ul><li>Cuándo los pacientes </li></ul><ul><li>desarrollan SCD: </li></ul><ul><li>3 a 6 días después de la </li></ul><ul><li>aparición de los síntomas </li></ul><ul><li>Señales iniciales de alerta: </li></ul><ul><li>Desaparición de la fiebre </li></ul><ul><li>Disminución del número de </li></ul><ul><li>plaquetas </li></ul><ul><li>Aumento de hematócrito </li></ul><ul><li>Cuatro criterios para el DH: </li></ul><ul><li>Fiebre </li></ul><ul><li>Manifestaciones hemorrágicas </li></ul><ul><li>Excesiva permeabilidad capilar </li></ul><ul><li> 100.000/mm 3 plaquetas </li></ul><ul><li>Señales de alarma: </li></ul><ul><li>Dolor abdominal intenso y </li></ul><ul><li>mantenido </li></ul><ul><li>Vómitos persistentes </li></ul><ul><li>Cambio abrupto de fiebre </li></ul><ul><li>a hipotermia </li></ul><ul><li>Cambio en el nivel de </li></ul><ul><li>conciencia (agitación o </li></ul><ul><li>somnolencia) </li></ul>
    28. 28. Signos y síntomas en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Fiebre 57 100 % Erupción cutánea 27 47,4% Hepatomegalia 6 10,5% Efusiones 3 5,3% Choque franco 3 5,3% Coma 2 3,5% Cualquier hemorragia** 57 100 %
    29. 29. Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Los porcentajes se calcularon usando como denominador el número de pacientes entre los cuales se buscó cada síntoma SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Hematuria microscópica 28 51,9% Petequias 26 45,6% Epistaxis 13 22,8% Hemorragia gingival 8 14,0% Sangre en las heces 8 14,0% Prueba de torniquete positiva 5 31,3%
    30. 30. Signos y síntomas hemorrágicos en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Estimación mínima, la búsqueda no fue uniforme para todos los pacientes ** Sólo 2 (3,5%) de los casos presentaron manifestaciones hemorrágicas graves SIGNOS Y SINTOMAS FRECUENCIA* PORCENTAJE Sangre en el vómito 4 7,0% Sangrado en el área de venipunción 4 7,0% Hemoptisis 3 5,3% Hemorragia vaginal 2 3,5% Hematuria grande 2 3,5% Otras hemorragias** 2 3,5%
    31. 31. Análisis de laboratorio clínico en 57 casos hospitalizados de DH, Puerto Rico, 1990 - 1991 * Resultado en los casos en que fue hecha la prueba Prueba con resultado anormal Frecuencia* Resultado medio (rango) Trombocitopenia Conteo de plaquetas 57/57 (100%) 45.980 (9 - 99.000) Incremento de la permeabilidad capilar Hemoconcentración  0,20 34/57 (59,6%) 0,26 (0 - 1,0) Baja proteína en suero 18/51 (35,3%) 6,3 (3,8 - 8,3) Baja albúmina en suero 35/52 (67,3%) 3,5 (2,3 - 4,9)
    32. 32. Perfil de la progresión de la enfermedad Días promedio desde la aparición de los síntomas y valor promedio (± 2 DS) de pruebas clínicas escogidas Admisión promedio - día 4,5 Alta promedio - día 11 Puerto Rico, 1990-1991 (N=57 pacientes) 5 6 7 8 DIAS DESPUES DEL COMIENZO DE SÍNTOMAS Hematócrito máximo (%) 45,2 57 34   Diastólica más baja (mm Hg) 88 42 65,6   Plaquetas por mm 3 99.000 45.980  9.000  Hematócrito mínimo (%) 44   36,3 23
    33. 33. Presentaciones poco usuales de la fiebre de dengue severa <ul><li>Encefalopatía </li></ul><ul><li>Daño hepático </li></ul><ul><li>Cardiomiopatía </li></ul><ul><li>Hemorragia gastrointestinal severa </li></ul>
    34. 34. IV. Epidemiología
    35. 35. Distribución mundial del dengue 2000 Areas infestadas con Aedes aegypti Areas con Aedes aegypti y epidemias recientes de dengue
    36. 36. Casos notificados de dengue en las Américas, 1980 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999
    37. 37. Promedio anual de casos de dengue hemorrágico Tailandia, Indonesia y Vietnam, por década * Datos provisionales hasta 1998, inclusive
    38. 38. Casos notificados de dengue hemorrágico en las Américas, 1970 - 1999 * Datos provisionales hasta 1999, inclusive
    39. 39. 1994 1995 1998 1997 1999 2000 Distribución de DEN-3 en las Américas,1994 - 2000 FUENTE: Organización Panamericana de la Salud, 2000
    40. 40. Dengue reciente en los EE.UU. (Texas) <ul><li>Ocurrieron epidemias de dengue en los EE.UU. en el siglo XIX y en la primera mitad del siglo XX </li></ul><ul><li>Reciente transmisión autóctona </li></ul><ul><ul><li>1980: 23, primeros casos adquiridos localmente desde 1945 </li></ul></ul><ul><ul><li>1986: 9 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>1995: 7 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>1997: 3 casos </li></ul></ul><ul><ul><li>1998: 1 caso </li></ul></ul><ul><ul><li>1999: 18 casos </li></ul></ul><ul><li>La falta de amplia transmisión reciente probablemente se debe a cambios en el estilo de vida </li></ul>
    41. 41. Razones para la expansión del dengue en las Américas <ul><li>Extensiva infestación, con una disminución del control del vector </li></ul><ul><li>Sistemas de abastecimiento de agua poco confiables </li></ul><ul><li>Aumento de recipientes no biodegradables y métodos deficientes de desecho de los residuos sólidos </li></ul><ul><li>Aumento de los viajes aéreos </li></ul><ul><li>Aumento de la densidad de población en áreas urbanas </li></ul>
    42. 42. Problemas para el futuro <ul><li>2,5 mil millones de personas a riesgo en todo el mundo </li></ul><ul><li>En las Américas ha habido un aumento de 50 veces en casos notificados de DH (1989-1993 en comparación con 1984-1988)* </li></ul><ul><li>Abundancia de Aedes aegypti en las zonas a riesgo </li></ul>* Organización de Estados Americanos, Salud humana en las Américas , 1996
    43. 43. V. Patogénesis de la enfermedad
    44. 44. Factores de riesgo propuestos para el dengue hemorrágico <ul><li>Cepa del virus </li></ul><ul><li>Anticuerpo anti-dengue preexistente </li></ul><ul><ul><li>infección previa </li></ul></ul><ul><ul><li>anticuerpos maternos en los menores de un año </li></ul></ul><ul><li>Genética del huésped </li></ul><ul><li>Edad </li></ul>
    45. 45. Factores de riesgo para el DH (continuación) <ul><li>Mayor riesgo en infecciones secundarias </li></ul><ul><li>Mayor riesgo en localidades con dos o más serotipos en circulación simultánea a altos niveles (transmisión hiperendémica) </li></ul>
    46. 46. Incremento de la probabilidad del DH Hiperendemicidad Mayor circulación de virus Mayor probabilidad de infecciones secundarias Mayor probabilidad de incidencia de cepas virulentas Mayor probabilidad de inmunoestimulación Mayor probabilidad de DH Gubler y Trent, 1994
    47. 47. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 1) <ul><li>Las personas que han experimentado una infección de dengue desarrollan anticuerpos en el suero que pueden neutralizar el virus del dengue del mismo serotipo (homólogo) </li></ul>
    48. 48. Anticuerpo neutralizante al virus Dengue 1 Virus Dengue 1 Anticuerpo no neutralizante Complejo formado por anticuerpo neutralizante y virus Los anticuerpos homólogos forman complejos no infecciosos 1 1 1 1 1
    49. 49. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 2) <ul><li>En una infección subsiguiente, los anticuerpo preexistentes (heterólogos) forman complejos con el nuevo serotipo del virus infectante, pero no neutralizan el nuevo virus </li></ul>
    50. 50. Los anticuerpos heterólogos forman complejos infecciosos Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2
    51. 51. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 3) <ul><li>La estimulación dependiente de los anticuerpos es el proceso en el que ciertas cepas del virus del dengue, formando complejos con anticuerpos no neutralizantes, pueden ingresar en una mayor proporción de células mononucleares, aumentando de este modo la producción del virus. </li></ul>
    52. 52. Los complejos heterólogos ingresan en más monocitos, donde el virus se replica Anticuerpo no neutralizante Virus Dengue 2 Complejo formado por anticuerpo no neutralizante y virus Dengue 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
    53. 53. Hipótesis sobre la patogénesis del DH (Parte 4) <ul><li>Los monocitos infectados liberan mediadores vasoactivos, produciendo un aumento en la permeabilidad vascular y manifestaciones hemorrágicas que caracterizan el DH y el síndrome de choque del dengue </li></ul>
    54. 54. Factores de riesgo viral para la patogénesis del DH <ul><li>Cepa del virus (genotipo) </li></ul><ul><ul><li>Potencial epidémico: nivel de viremia, capacidad de infección </li></ul></ul><ul><li>Serotipo del virus </li></ul><ul><ul><li>El riesgo de DH es máximo para DEN-2, seguido de DEN-3, DEN-4 y DEN-1 </li></ul></ul>
    55. 55. VIII. Prevención
    56. 56. Las primeras campañas de erradicación tuvieron éxito <ul><li>Adecuados fondos locales y externos para personal, equipo e insecticidas </li></ul><ul><li>Enfasis en la reducción de la fuente </li></ul><ul><li>Insecticida residual efectivo </li></ul><ul><li>Programas centralizados, de estructura vertical con una organización de tipo militar, estricta supervisión, alto nivel de disciplina </li></ul>
    57. 57. Reinfestación por Aedes aegypti 1930s 1970 2000
    58. 58. La erradicación hemisférica del Aedes aegypti ya no es una meta realista <ul><li>El problema es mayor que durante la campaña anterior </li></ul><ul><li>Recursos insuficientes </li></ul><ul><li>Resistencia a los programas verticales de control de la enfermedad y al uso de insecticidas </li></ul><ul><li>Carencia de insecticidas efectivos </li></ul><ul><li>Baja prioridad, falta de sostenibilidad a largo plazo </li></ul>
    59. 59. Lecciones para los futuros programas de prevención del dengue <ul><li>Los esfuerzos se deben concentrar en un control ambiental sostenible en lugar de la erradicación </li></ul><ul><li>Los programas de control se deben basar y estar integrados en la comunidad. No pueden depender exclusivamente de los insecticidas ni requerir grandes presupuestos </li></ul><ul><li>Es necesario promover al dengue como una prioridad entre los funcionarios de la salud y el público en general </li></ul>
    60. 60. Enfoques comunitarios <ul><li>Típicamente definen a las comunidades geográficamente </li></ul><ul><li>Mayor probabilidad de que sean sostenibles </li></ul><ul><li>Ventajas : fuerza laboral innata, ayuda a desarrollar recursos y da poder a las organizaciones comunitarias </li></ul><ul><li>Desventajas : más difíciles de organizar, se demora más tiempo en que funcionen adecuadamente </li></ul>
    61. 61. Participación comunitaria <ul><li>Primero se debe educar al público con respecto a los conceptos básicos del dengue, como por ejemplo: </li></ul><ul><ul><li>Dónde pone sus huevos el mosquito </li></ul></ul><ul><ul><li>El vínculo entre las larvas y los mosquitos adultos </li></ul></ul><ul><ul><li>Información general con respecto a la transmisión del dengue, sus síntomas y tratamiento </li></ul></ul>
    62. 62. Déficit de destrezas <ul><li>Los conocimientos no bastan para producir un cambio en la conducta </li></ul><ul><li>Las personas pueden carecer de las destrezas necesarias para poner en práctica las conductas recomendadas </li></ul><ul><li>Es necesario concentrarse en este déficit de destrezas </li></ul>
    63. 63. Barreras y motivación (Parte 1) <ul><li>Los conocimientos combinados con las destrezas pueden no ser suficientes para cambiar la conducta </li></ul><ul><li>Es necesario comprender qué barreras pueden impedir la conducta, y qué factores pueden motivar a las personas a tomar las acciones deseadas </li></ul><ul><li>Las barreras y los factores de motivación varían según las regiones </li></ul>
    64. 64. Barreras y motivación (Parte 2) <ul><li>Factores estructurales </li></ul><ul><ul><li>leyes referentes a los hábitats del Aedes aegypti </li></ul></ul><ul><li>Factores ambientales </li></ul><ul><ul><li>falta de agua potable, necesidad de almacenar agua </li></ul></ul><ul><ul><li>sistema inadecuado de desecho de los residuos sólidos </li></ul></ul><ul><li>Factores de actitud </li></ul><ul><ul><li>creencias: causas, tratamiento, prevención de las enfermedades febriles </li></ul></ul><ul><li>Factores comunitarios </li></ul><ul><ul><li>historia y estructura de la comunidad </li></ul></ul><ul><ul><li>otros problemas prioritarios en la comunidad </li></ul></ul>
    65. 65. Pautas para las conductas preventivas del dengue <ul><li>Las personas necesitan recordatorios cuando están aprendiendo una nueva conducta </li></ul><ul><li>Las pautas de conducta son indicaciones o señales para recordar a la persona que participe de la conducta deseada </li></ul>
    66. 66. Pautas: Retroalimentación <ul><li>Utilizar la retroalimentación regular de datos entomológicos y epidemiológicos </li></ul><ul><li>Cada vez que alguien recibe la información, puede servir como un recordatorio a tomar acción </li></ul><ul><li>Si los datos indican que las actividades de control tienen éxito, sirven como un refuerzo positivo </li></ul>
    67. 67. Pautas: Presencia de mosquitos adultos <ul><li>Idea a promover: </li></ul><ul><ul><li>Una persona ve un mosquito adulto </li></ul></ul><ul><ul><li>Se pregunta, “¿De dónde vino?” </li></ul></ul><ul><ul><li>Inmediatamente busca los hábitats larvales </li></ul></ul><ul><ul><li>Elimina o controla todos los hábitats potenciales encontrados </li></ul></ul>
    68. 68. Pautas: Escasez del agua y racionamiento <ul><li>Para aquellas localidades en las que exista escasez estacional o temporera del agua </li></ul><ul><li>Proporcionar información sobre cómo almacenar agua de la manera adecuada </li></ul>
    69. 69. Pautas: Precipitación <ul><li>Vincular la precipitación con la creación de hábitats larvales </li></ul><ul><li>Este vínculo mental puede recordar a las personas a buscar y eliminar los hábitats larvales después de las lluvias </li></ul><ul><li>Persona elimina los hábitats larvales y tal vez otros también, influenciado por la precipitación </li></ul>
    70. 70. Ejemplos de programas comunitarios: Puerto Rico <ul><li>Programas en las escuelas primarias y “Head Start” para enseñar a los niños con respecto al control del dengue </li></ul><ul><li>Anuncios de servicio público </li></ul><ul><li>Exhibición interactiva en el Museo del Niño </li></ul><ul><li>Programa de distintivo por mérito en los “Boy Scouts” </li></ul>
    71. 71. El desafío <ul><li>Lograr una participación activa de la comunidad </li></ul><ul><li>Solicitar sugerencias desde las etapas iniciales de planificación del programa </li></ul><ul><li>Fomentar la responsabilidad comunitaria </li></ul><ul><li>No es probable que sean eficaces los programas que enfatizan informarle a las comunidades lo que deben hacer, sin hacerlos participar ni tener en cuenta sus opiniones </li></ul><ul><li>La participación comunitaria real es la clave </li></ul>

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