1. Print Form
Paspoortaanvraagformulier
Bezuidenhoutseweg 67
Postbus 20061
2500 EB Den Haag
Datum
Telefoonnummer
Gegevens aanvrager
1. Naam
(gehuwde vrouw meisjesnaam)
2. Voornamen
(voluit)
3. Geboortedatum
4. Geboorteplaats en -land
5. Woonplaats en -land
6. Adres
(bij tijdelijk verblijf hier ter lande,
het adres invullen waar U de
eerstkomende tijd bereikbaar bent)
7. Geslacht aanvrager man vrouw Lengte aanvrager cm
8. Sociaal-fiscaal nummer
9. Aanvraag betreft paspoort zakenpaspoort laissez-passer
bijschrijven kinderen wijzigen woonplaats noodpaspoort
nik anders, namelijk
Gegevens huidige paspoort
10. Nummer Afgegeven op
Afgegeven door
Indien u dit paspoort niet
over kunt leggen, wat is daarvan
de reden?
Vragen 11 en 12 alleen invullen indien U kinderen in Uw paspoort wilt laten bijschrijven
11. In het paspoort bij te schrijven kinderen (beneden de 16 jaar)
Naam Geslacht kind man vrouw
Voornamen Nationaliteit(en)
Geboortedatum en -plaats
Naam Geslacht kind man vrouw
Voornamen Nationaliteit(en)
4.8.1-09-01
Geboortedatum en -plaats

2. Naam Geslacht kind man vrouw
Voornamen Nationaliteit(en)
Geboortedatum en -plaats
Naam Geslacht kind man vrouw
Voornamen Nationaliteit(en)
Geboortedatum en -plaats
12. Heeft U het wettig gezag
over deze kinderen? ja nee
Vragen 13 en 14 alleen invullen indien U wenst dat de naam van Uw (voormalig) echtgenot(o)t(e) in Uw paspoort
wordt bijgeschreven
13. Burgerlijke staat aanvrager ongehuwd gehuwd
gescheiden weduwe/weduwnaar
14. Naam echtgeno(t)e
Datum en plaats huwelijk
Datum en plaats eventuele
ontbinding huwelijk
Reden ontbinding echtscheiding overlijden
15. Op welke wijze heeft U de
Nederlandse nationaliteit
verkregen? geboorte huwelijk
naturalisatie anders, namelijk
16. Bezit u naast de Nederlandse
nationaliteit nog een andere
nationaliteit? nee ja, namelijk
17. Bezit U - behalve een eventueel
Nederlands paspoort - ook nog
andere (Nederlandse of
buitenlandse) paspoorten of
indentiteitsbewijzen? nee ja, namelijk
Vragen 18, 19, 20, 21 en 22 alleen invullen indien U niet in Nederland woont
18. Sinds wanneer verblijft U hier
te lande?
19. Heeft U een verblijfsvergunning?
20. Wat was Uw laatste woonplaats
in Nederland?

3. 21. In welk jaar bent u vandaar
vertrokken?
22. Heeft u zich laten uitschrijven?
Eventuele opmerkingen
23. van de aanvrager
Ik, ondergetekende, verklaar hiermede uitdrukkelijk dat bovenstaande gegevens naar waarheid door mij zijn verstrekt en
dat de ingeleverde foto's mij voorstellen. Ik verklaar hiermede tevens uitdrukkelijk dat ik het Nederlanderschap niet heb
verloren door vrijwillige verkrijging van een andere nationaliteit, dan wel op enige andere wijze mij bekend, zodat ik naar
mijn beste weten de Nederlandse nationaliteit bezit.
Plaats Datum
Handtekening aanvrager
Indien deze aanvraag betrekking heeft op een minderjarige, of indien wordt gevraagd om bijschrijving van één of meer
minderjarigen in een paspoort, dan dienen de vader en de moeder, mits zij gezamenlijk de ouderlijke macht uitoefenen,
dan wel de voogd(es) door ondertekening van dit formulier te verklaren dat zij instemmen met de gevraagde handeling
Plaats Datum
Naam vader/voogd Naam moeder/voogdes
Handtekening Handtekening
Voor opmerkingen zie achterzijde van dit formulier
Niet invullen, ruimte voor ambtelijke aantekeningen!
Controle SL Nieuw dokument
Oud dokument Nummer
Bijz: I / V / T Geldig tot
Autorisatie
Tarief

4. Opmerkingen
1. De eisen waaraan de paspoortfoto m.i.v. 26 augustus 2006 dient te voldoen (Fotomatrix Model 2006), staan vermeld op:
www.paspoortinformatie.nl
2. De voor het paspoort verschuldigde rechten dienen bij de aanvraag te worden voldaan.
3. Indien de aanvrager nog niet eerder in het bezit van een Nederlands paspoort is geweest, dient duidelijk te worden aangegeven
op welke wijze het Nederlanderschap is verkregen. Ter vaststelling van de nationaliteit en de identiteit van de aanvrager dienen
voldoende bewijsstukken, waaronder in ieder geval de zonodig gelegaliseerde geboorteakte, over te worden gelegd.
4. Indien de aanvrager niet in staat is een hem of haar eerder afgegeven Nederlands reisdocument over te leggen, dient een
schriftelijke verklaring omtrent de vermissing te worden afgelegd.
Hoewel art.42 van de PUB voorschrijft dat slechts 1 pasfoto moet worden overgelegd, heeft de praktijk tot nu toe bewezen dat
inlevering van twee pasfoto's de voorkeur verdient.