2. Leitthema
teren, multimorbiden Patienten ist die ge dings wurden auch Studien veröffent
meinsame GlaukomKataraktOperati licht, die keinen Unterschied zwischen
on sinnvoll. Aber auch eine zu erwarten einem zweizeitigen und einzeitigen Vor
de schnelle Kataraktprogression legt ein gehen feststellen konnten [5, 6]. Berück
kombiniertes Operationsverfahren nahe. sichtigt man jedoch die aufwendige medi
Wesentliche Vorteile sind sicher auch der kamentöse Nachbehandlung, scheint das
höhere Patientenkomfort und der posi zweizeitige Vorgehen für die Trabekulek
tive psychologische Effekt der Sehschär tomie etwas erfolgreicher zu sein [14, 26].
fenbesserung nach Kataraktextraktion. Der intraoperative Einsatz von Antimeta
Die Sehschärfenentwicklung nach der boliten ist entsprechend zu empfehlen, um
Abb. 1 8 Kombinierte Trabekulektomie mit kombinierten Operation hängt im We hier eine Annäherung der Erfolgsrate an
Phakoemulsifikation und Hinterkammerlinsen-
sentlichen von der vorhandenen glauko die alleinige Trabekulektomie zu erzielen
implantation (getrennte Zugänge)
matösen Schädigung des Sehnerven und [8, 23]. Die Ergebnisse der kombinierten
eventuellen Gesichtsfelddefekten ab. Pro Operation scheinen bei einem Vorgehen
blematisch ist immer noch die nicht voll über getrennte Zugänge (. Abb. 1) ten
ständige Abbildung der Leistungen einer denziell etwas günstiger zu sein als ein ge
kombinierten GlaukomKataraktOpera meinsamer Zugang für beide Verfahren
tion im DRGSystem. [2, 4]. Gleichzeitig ist mit den getrennten
Zugängen für Katarakt und Glaukom
Kataraktoperation und operation ein geringfügig höherer Endo
Trabekulektomie thelzellzahlverlust verbunden [24, 28]. So
wohl bei der intraoperativen Verwendung
Bei kombiniertem Vorgehen wird eine ge von 5Fluorouracil als auch beim Einsatz
ringere Drucksenkung erreicht als bei al von Mitomycin C intraoperativ zeigte sich
Abb. 2 8 Kombinierte Kanaloplastik mit Phako- leiniger Trabekulektomie. Demgegenüber kein signifikanter Unterschied in der Er
emulsifikation und Hinterkammerlinsenimplan-
steht die erhöhte Kataraktogenität der fis folgsrate zwischen alleiniger Trabekulek
tation (getrennte Zugänge), Einsatz von Gries-
haber-Häkchen bei nicht erweiterbarer Pupille tulierenden Chirurgie, die ab etwa dem tomie und kombiniertem Vorgehen [3,
50. Lebensjahr erheblich ansteigt. Eine der 23]. Bei Anwendung von Antimetabo
Trabekulektomie nachfolgende Katarakt liten scheint der absolute Erfolg der Ope
ne Gesichtsfelddefekte, niedriger IOD bei operation birgt das Risiko eines Sickerkis ration (Erreichen des Zieldruckbereichs
Schadensentstehung). Wenn die Glaukom senversagens. In einer prospektiven Stu in Studien) gleich zu sein, aber die abso
erkrankung im Vordergrund steht, soll die konnte gezeigt werden, dass eine Ka lute Drucksenkung der alleinigen Opera
te deren Therapie Vorrang gewährt wer taraktoperation nach vorangegangener tion bleibt größer [3, 23].
den, sofern die kataraktbedingte Reduk Trabekulektomie zu einem IODAnstieg
tion der Sehschärfe in den nächsten (3–) von durchschnittlich 2 mmHg führt [17]. Trabekulotomie und
6 Monaten bezogen auf das Risiko eines Zur Prophylaxe einer postoperativen Ver nichtpenetrierende
kombinierten Vorgehens toleriert werden narbung des Sickerkissens nach Trabeku Glaukomchirurgie
kann. Welcher Mindestabstand zur vor lektomie durch die nachfolgende Kata
angegangenen Filtrationschirurgie für ei raktchirurgie wurde in einer retrospek Betrachtet man die Trabekulotomie, Vis
ne nachfolgende Kataraktoperation einge tiven Vergleichsstudie 5Fluorouracil (5 kokanalostomie und die tiefe Sklerektomie
halten werden sollte, um die Gefahr einer FU) eingesetzt. Die IODWerte waren in Kombination mit der Phakoemulsifika
Sickerkissenvernarbung zu reduzieren, ist nach 1 Jahr in der 5FUGruppe und in tion, liegt der IOD zwar im Vergleich zur
noch nicht im Rahmen von Studien ge der nichtbehandelten Gruppe gleich. Die Trabekulektomie im Durchschnitt etwas
klärt. Auch bei Patienten mit Pseudoex Zahl der drucksenkenden Medikamente höher, aber die Zahl der postoperativen
foliationssyndrom und uveitischem Se war jedoch in der 5FUGruppe signifi Komplikationen und die Entzündungs
kundärglaukom ist das zweizeitige Vor kant geringer als in der nichtbehandelten reaktion (Fibrinbildung) sind weitaus sel
gehen zu bevorzugen, um das Risiko ei Gruppe [27]. tener bzw. geringer ausgeprägt [12, 30].
ner Fibrinreaktion zu vermeiden bzw. zu Das Problem der kombinierten Glau Für diese Verfahren zeigt sich eine gleich
verringern. komkataraktchirurgie ist die verstärkte wertige Erfolgsrate im Vergleich zum al
Fibrin und Wundheilungsreaktion (10– leinigen Vorgehen [9, 12, 22, 32]. Die tiefe
Einzeitiges Vorgehen 30%), die mit einem ausgeprägteren Ver Sklerektomie mit intraoperativer Anwen
narbungsrisiko einhergeht. Das drucksen dung von Mitomycin C ermöglicht zwar
Für ein kombiniertes Vorgehen spricht ei kende Potenzial und die Erfolgsrate ohne eine IODSenkung auf ein Niveau ver
ne fortgeschrittene Linsentrübung bei un Medikation sind dadurch entsprechend gleichbar der Trabekulektomie, gleichzei
zureichender IODEinstellung oder Pro reduziert [21]. Es können IODWerte von tig jedoch verdoppelt sich das Risiko der
gression des Glaukomschadens. Bei äl 15–17 mmHg erwartet werden [2]. Aller Sickerkissenleckage [1]. In der Kombinati
404 | Der Ophthalmologe 5 · 2010
4. Leitthema
on erreicht, Lokaltherapie eingespart oder tomie ab interno. Eine größere prospek
eine geringe zusätzliche IODSenkung er tive Fallserie konnte eine Erfolgsrate von
zielt werden. Das drucksenkende Potenzi 64% (mindestens 20% IODSenkung und
al der vorab genannten Verfahren wird al Medikamentenreduktion) nach 1 Jahr bei
lerdings nicht erreicht. Auch die Studien kombiniertem Vorgehen feststellen. Der
lage zu vielen additiven Laser, kammer IOD lag durchschnittlich um 15 mmHg
winkelchirurgischen und Implantatver mit Medikation [7].
fahren ist sehr eingeschränkt. Hier fehlen
vielfach Vergleichsstudien oder prospek Stentimplantation im
tive Studien. Kammerwinkel
Abb. 3 8 Implantation eines iStent® in den
nasalen Anteil des Schlemm-Kanals, nach vor-
angegangener Phakoemulsifikation und Hinter-
Trabekelaspiration Ähnlich der bereits erwähnten kammer
kammerlinsenimplantation (gemeinsamer winkelchirurgischen Methoden zielt auch
Zugang für beide Verfahren) Sinnvoll einsetzbar ist die Trabekelaspi der iStent® auf ein mit der Kataraktchir
ration nur bei Patienten mit Pseudoex urgie kombinierbares minimalinvasives
foliationssyndrom. Der IOD kann durch Verfahren ab. Hier wird ein 1,0×0,5 mm
SchlemmKanal und damit auf das Trabe die Trabekelaspiration im Durchschnitt (Innendurchmesser 0,12 mm) großer Ti
kelmaschenwerk möglich. Eine zusätzliche nicht so tief wie bei der Trabekulektomie tanstent unter gonioskopischer Kontrol
Steigerung der Abflussfazilität ist denkbar. gesenkt werden. In einer Vergleichsstu le ab interno in den SchlemmKanal im
Bereits die Einjahresergebnisse zeigten ei die zwischen Phakotrabekulektomie (PT) plantiert (. Abb. 3). In einer jüngst ver
nen signifikant niedrigeren Augeninnen und Kataraktoperation mit Trabekelaspi öffentlichten unkontrollierten prospekti
druck für die kombiniert operierten Pati ration (TA) zeigte sich nach 2 Jahren eine ven Studie konnte nach 12 Monaten ein
enten im Vergleich zur alleinigen Kanalo Erfolgsrate von 78% PT vs. 64% TA (ma drucksenkender Effekt von im Mittel
plastik [20]. Die vor kurzem veröffentlich ximal ein Medikament, keine Folgeein 18,3% und eine deutliche Reduktion der
ten Zweijahresergebnisse bestätigen dieses griffe; [13]). Der Effekt der Trabekelaspira Medikation erzielt werden [29]. Etwa die
Ergebnis (IOD kombinierte Operation: tion lässt entsprechend dem Pathomecha Hälfte der Patienten konnte die Medikati
13,4±4,0 vs. 16,3±3,7 mmHg für die allei nismus im Laufe der Zeit wieder nach. on aussetzen. Wie bereits oben erwähnt,
nige Kanaloplastik) und können zusätz ist bei vielen Patienten mit primärem Of
lich auch eine signifikant höhere Erfolgs Trabekelablation fenwinkelglaukom der SchlemmKanal
rate ohne Medikation für die kombinierte segmental kollabiert. Dieser Umstand
Operation (85%) im Vergleich zur allei Die ExcimerlaserTrabekulotomie erzielt könnte bei diesem Verfahren z. T. der li
nigen Kanaloplastik (56%) aufzeigen [19]. in der Kombination mit der Kataraktchir mitierende Faktor sein, da bei einer Stent
Die Kanaloplastik stellt somit eine sehr in urgie je nach AusgangsIODErfolgsraten implantation in diesem Bereich wahr
teressante Alternative zu den klassischen von 52–91% (IOD ≤21 mmHg und min scheinlich kein ausreichender Abfluss zu
penetrierenden Verfahren dar. Inwieweit destens 20% IODSenkung bei reduzierter stande kommt oder auch keine Verbin
Langzeitverläufe die bisherigen positiven oder gleichbleibender Medikation) nach dung zu einem Kollektorkanal entsteht.
Erfahrungen bestätigen, muss abgewar 12 Monaten [25]. Es können IODWerte Vor diesem Hintergrund ist der Ansatz
tet werden. um 16 mmHg erwartet werden. Bei nied eines Implantats, das über den supracho
rigen Ausgangswerten ist die Augenin rioidalen Raum drainiert, möglicherweise
Kataraktoperation kombiniert nendrucksenkung geringer ausgeprägt. erfolgreicher [10, 15].
mit Kammerwinkelchirurgie Die Medikation muss allerdings in den
und Implantaten meisten Fällen ohne wesentlichen Ein Fazit für die Praxis
spareffekt fortgeführt werden. Der Vor
Neben der klassischen Filtrationschirur teil ist die Schonung der Bindehaut für ei Die Phakoemulsifikation in Clear-Cornea-
gie und der nichtpenetrierenden Glau ne eventuelle nachfolgende fistulierende Technik stellt den Goldstandard für die
komchirurgie existieren noch eine Viel Chirurgie und das minimale Komplikati Kataraktoperation im Rahmen der kom-
zahl von Verfahren, die zur gleichzeitigen onsrisiko. Im Rahmen der Trabekelabla binierten Glaukom-Katarakt-Operati-
Augeninnendrucksenkung mit der Kata tion sollte auch das Trabectome® erwähnt on dar. Für die Glaukomoperation in die-
raktchirurgie kombiniert werden können. werden. Es handelt sich hier um ein In sem Zusammenhang besteht kein Kon-
Im Folgenden soll kurz auf die Trabekel strument, das über gonioskopische Kon sens. Je nach Wahl des glaukomchirur-
aspiration, die Lasertrabekelablation und trolle in den Kammerwinkel geführt wird. gischen Verfahrens durch den Opera-
die Stentimplantation im Kammerwin An seiner hakenartigen Spitze ist ein Elek teur ist ein ein- oder zweizeitiges Vorge-
kel eingegangen werden. Je nach erfor trokauter angebracht, mit Hilfe dessen die hen zu bevorzugen. Wird die Trabekulek-
derlicher IODSenkung und Anzahl der innere Wand des SchlemmKanals über tomie als Verfahren favorisiert, sollte die
Medikamente kann mit diesen Verfahren 90–120° weggenommen werden kann. Trennung der Eingriffe (vorzugsweise zu-
z. T. eine Druckregulation ohne Medikati Es handelt sich also um eine Trabekulo erst Kataraktchirurgie) erfolgen. Die aus-
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5.
6. Leitthema
geprägtere Entzündungsreaktion (Fibrin- 9. Gianoli F, Schnyder CC, Bovey E et al (1999) Com- 25. Pache M, Wilmsmeyer S, Funk J (2006) Laser surge-
bined surgery for cataract and glaucoma: phaco- ry for glaucoma: excimer-laser trabeculotomy. Klin
bildung) bei der Kombination von fistu- emulsification and deep sclerectomy compared Monatsbl Augenheilkd 223:303–307
lierendem Eingriff und Phakoemulsifi- with phacoemulsification and trabeculectomy. J 26. Rockwood EJ, Larive B, Hahn J (2000) Outcomes of
kation reduziert die Erfolgsrate und die Cataract Refract Surg 25:340–346 combined cataract extraction, lens implantation,
10. Guthoff RF, Schmidt W, Buss D et al (2009) Deve- and trabeculectomy surgeries. Am J Ophthalmol
absolute Drucksenkung. Im Gegensatz lopment of a glaucoma microstent with draina- 130:704–711
zur Trabekulektomie scheint die Linsen- ge into the suprachoroidal space: fluid mechanical 27. Sharma TK, Arora S, Corridan PG (2007) Phacoe-
chirurgie in Kombination mit der Kana- model approach. Ophthalmologe 106:805–812 mulsification in patients with previous trabeculec-
11. Hattenhauer MG, Johnson DH, Ing HH et al tomy: role of 5-fluorouracil. Eye (Lond) 21:780–783
loplastik einen additiven drucksenken- (1999) Probability of filtration surgery in pati- 28. Soro-Martinez MI, Villegas-Perez MP, Sobrado-Cal-
den Effekt zu haben. Langzeitergebnisse ents with open-angle glaucoma. Arch Ophthalmol vo P et al (2009) Corneal endothelial cell loss after
stehen hier noch aus. Die Kombination 117:1211–1215 trabeculectomy or after phacoemulsification, IOL
12. Hoffmann E, Schwenn O, Karallus M et al (2002) implantation and trabeculectomy in 1 or 2 steps.
von Katarakt- und Kammerwinkelchirur- Long-term results of cataract surgery combined Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol
gie (z. B. Trabekelaspiration) bietet eine with trabeculotomy. Graefes Arch Clin Exp Oph- 29. Spiegel D, Wetzel W, Neuhann T et al (2009) Coe-
Möglichkeit, minimal-invasiv eine mode- thalmol 240:2–6 xistent primary open-angle glaucoma and cata-
13. Jacobi PC, Dietlein TS, Krieglstein GK (1999) Com- ract: interim analysis of a trabecular micro-bypass
rate IOD-Senkung zu erzielen und Medi- parative study of trabecular aspiration vs trabe- stent and concurrent cataract surgery. Eur J Oph-
kamente einzusparen. Eine Filteroperati- culectomy in glaucoma triple procedure to tre- thalmol 19:393–399
on lässt sich somit hinauszögern. at pseudoexfoliation glaucoma. Arch Ophthalmol 30. Tanito M, Ohira A, Chihara E (2001) Surgical out-
117:1311–1318 come of combined trabeculotomy and cataract
14. Jampel HD, Friedman DS, Lubomski LH et al (2002) surgery. J Glaucoma 10:302–308
Korrespondenzadresse Effect of technique on intraocular pressure after 31. Tanito M, Park M, Nishikawa M et al (2002) Compa-
PD Dr. T.H. Klink combined cataract and glaucoma surgery: An evi- rison of surgical outcomes of combined viscocana-
dence-based review. Ophthalmology 109:2215– lostomy and cataract surgery with combined tra-
Universitätsklinikum, Julius-Ma-
2224; quiz 2225, 2231 beculotomy and cataract surgery. Am J Ophthal-
ximilians-Universität Würzburg 15. Jordan JF, Engels BF, Dinslage S et al (2006) A novel mol 134:513–520
Josef-Schneider-Straße 11, approach to suprachoroidal drainage for the surgi- 32. Wishart MS, Shergill T, Porooshani H (2002) Visco-
97080 Würzburg cal treatment of intractable glaucoma. J Glaucoma canalostomy and phacoviscocanalostomy: long-
klink_t@klinik.uni-wuerzburg.de 15:200–205 term results. J Cataract Refract Surg 28:745–751
16. Kaplan-Messas A, Cohen Y, Blumenthal E et al
(2009) Trabeculectomy and phaco-trabeculectomy
with and without peripheral iridectomy. Eur J Oph-
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor thalmol 19:231–234
gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. 17. Klink J, Schmitz B, Lieb WE et al (2005) Filtering
bleb function after clear cornea phacoemulsifica-
tion: a prospective study. Br J Ophthalmol 89:597–
Literatur 601
18. Kobayashi H, Kobayashi K (2007) Randomized
1. Arnavielle S, Lafontaine PO, Bidot S et al (2007) comparison of the intraocular pressure-lowering
Corneal endothelial cell changes after trabeculec- effect of phacoviscocanalostomy and phacotrabe-
tomy and deep sclerectomy. J Glaucoma 16:324– culectomy. Ophthalmology 114:909–914
328 19. Lewis RA, Von Wolff K, Tetz M et al (2009) Canalo-
2. Borggrefe J, Lieb W, Grehn F (1999) A prospec- plasty: circumferential viscodilation and tensio-
tive randomized comparison of two techniques ning of Schlemm canal using a flexible microca-
of combined cataract-glaucoma surgery. Graefes theter for the treatment of open-angle glaucoma
Arch Clin Exp Ophthalmol 237:887–892 in adults: two-year interim clinical study results. J
3. Chang L, Thiagarajan M, Moseley M et al. (2006) In- Cataract Refract Surg 35:814–824
traocular pressure outcome in primary 5FU phaco- 20. Lewis RA, Von Wolff K, Tetz M et al (2007) Canalo-
trabeculectomies compared with 5FU trabeculec- plasty: circumferential viscodilation and tensio-
tomies. J Glaucoma 15:475–481 ning of Schlemm’s canal using a flexible microca-
4. Cotran PR, Roh S, Mcgwin G (2008) Randomized theter for the treatment of open-angle glaucoma
comparison of 1-Site and 2-Site phacotrabecu- in adults: interim clinical study analysis. J Cataract
lectomy with 3-year follow-up. Ophthalmology Refract Surg 33:1217–1226
115:447–454 e441 21. Lochhead J, Casson RJ, Salmon JF (2003) Long
5. El-Sayyad FF, Helal MH, Khalil MM et al (1999) Pha- term effect on intraocular pressure of phacotrabe-
cotrabeculectomy versus two-stage operation: a culectomy compared to trabeculectomy. Br J Oph-
matched study. Ophthalmic Surg Lasers 30:260– thalmol 87:850–852
265 22. Luke C, Dietlein TS, Luke M et al (2007) Phaco-tra-
6. El Sayyad F, Helal M, El-Maghraby A et al (1999) beculotomy combined with deep sclerectomy, a
One-site versus 2-site phacotrabeculectomy: a ran- new technique in combined cataract and glauco-
domized study. J Cataract Refract Surg 25:77–82 ma surgery: complication profile. Acta Ophthalmol
7. Francis BA, Minckler D, Dustin L et al (2008) Com- Scand 85:143–148
bined cataract extraction and trabeculotomy by 23. Murthy SK, Damji KF, Pan Y et al (2006) Trabeculec-
the internal approach for coexisting cataract and tomy and phacotrabeculectomy, with mitomycin-
open-angle glaucoma: initial results. J Cataract Re- C, show similar two-year target IOP outcomes. Can
fract Surg 34:1096–1103 J Ophthalmol 41:51–59
8. Friedman DS, Jampel HD, Lubomski LH et al (2002) 24. Nassiri N, Sadeghi Yarandi S, Mohammadi B et al
Surgical strategies for coexisting glaucoma and ca- (2008) Combined phacoemulsification and Ahmed
taract: an evidence-based update. Ophthalmology valve glaucoma drainage implant: a retrospective
109:1902–1913 case series. Eur J Ophthalmol 18:191–198
408 | Der Ophthalmologe 5 · 2010