INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA
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INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA INSUFICIENCIA RENAL AGUDA EN PEDIATRIA Presentation Transcript

  • ESTUDIANTES DEL 12 avo CICLO DE MEDICINA HUMANA
    • Cese brusco de la función renal, con o sin oliguria.
      • Alteración del medio interno.
      • Retención de productos nitrogenados.
      • Reversible.
    • Niñez:
      • >50% secundario a glomerulopatías y síndrome urémico hemolítico.
  •  
    • FASES:
      • Mecanismo primario
        • 1 – 3 días.
      • Mantenimiento
        • 1 – 3 semanas.
        • Puede haber oliguria.
        • Descenso de la función renal.
      • Recuperación celular y restablecimiento de la función.
        • Siempre hay poliuria.
  • Noxa Tóxica Isquémica ↓ volumen lumen tubular ↓ reabsorción Na, Cl. ↓ + NaCl a mácula densa SRA + Vasoconstricción ↓ TFG ↑ retención de H2O y NaCl Oliguria
  • ISQUEMIA ↓ síntesis ATP ↑ radicales libres Activación de fosfolipasas ↓ ATP celular ↓ bomba Na - K Edema celular Daño mitocondrial ↑ Ca citoplasmático y mitocondrial Ac. Grasos libres ↓ Bomba Ca ↑ permeabilidad de membrana
    • ↓ FSG
      • ↑ resistencia arterial aferente y eferente.
      • Daño y edema de célula endotelial  vasoconstricción.
    • ↓ coeficiente de ultrafiltración.
      • Edema de célula endotelial.
    • Obstrucción tubular.
    • Fuga del filtrado a nivel tubular del intersticio.
  •  
  •  
      • ↓ Volumen efectivo:
        • IC
        • I. hepática.
        • Sd. Nefrótico.
        • Sepsis.
        • Tercer espacio.
      • Vascular:
        • Trombosis Art. Renal.
    • Causa mas fcte de IRA en niños < 4 años.
    • Gastroenteritis enteroinvasiva: E. Coli serotipo O157.H7.
    • Tbn: shiguella, salmonella, campylobacter y algunos virus.
      • Lesión endotelial capilar y arteriolar renal.
      • Trombos intravasculares.
      • Trombocitopenia.
      • Anemia microangiopática.
  •  
    • Clínica:
      • Palidez.
      • Irritabilidad.
      • Debilidad.
      • Letargia.
      • Oliguria.
      • Anemia variable con diatesis hemorrágica.
      • Signos de insuficiencia renal.
    • Diagnóstico:
      • Anemia de grado variable con esquistocitos.
      • Trombopenia.
      • Microhematuria y proteinuria leve.
    • Tratamiento:
      • Diálisis peritoneal.
      • Trasfusión de hematies y / o plaquetas.
  •  
      • Vascular:
        • SUH.
        • Vasculitis.
        • Glomerulopatias primarias.
        • Trombosis arteria / vena renal.
  •  
      • Vejiga – uretra:
        • Valva uretra posterior.
        • Estenosis del meato.
        • Cuerpo extraño.
        • Catéter obstruido.
  •  
  •  
  •  
  •  
    • Principal causa de muerte
        • INFECCIONES.
    • Complicaciones:
        • Arritmias.
        • Infarto.
        • Embolia pulmonar.
  •  
    • Historia clínica detallada:
    • Anamnesis
    • Examen físico Minucioso
    • Generalmente hay una sola etiología causal de IRA a excepción del Sd. de DMO donde hay múltiples etiologías comprometidas en el desarrollo de la IRA
    • La FR debe ser interpretada según la edad del paciente en el niño y en el RN según su EG.
    Unidad: ml/min/1.73m² L = talla (cm) Pcr = creatinina en plasma
    • VALORES DE k:
    • BPN durante el 1er año de vida  0.33
    • Term AGA durante el 1er año de Vida  0.45
    • Niñas y adolescentes  0.55
    • Niños y adolescentes  0.70
    TFG = K L / Pcr
  • TFG (ml/min/1.73 m²) RANGO (ml/min/1.73 m²) NEONATOS < 34 Sem 2 – 8 Días 11 11 -15 4 – 28 Días 20 15 – 28 30 – 90 Días 50 40 - 65 NEONATOS > 34 Sem 2 – 8 Días 39 17 – 60 4 – 28 Días 47 26 – 68 30 – 90 Días 58 30 – 86 LACTANTES A ADULTO 1 – 6 meses 7 39 – 114 6 – 12 meses 103 49 – 157 12 – 19 meses 127 62 – 191 2 años a adulto 127 89 - 165
    • Creatinina sérica normal
    • Creatinina sérica de paciente
    X 100 = % VFG normal VFG (ml/min/1.73 m²) = 0.55 (talla (cm)) Creatinina serica
  •  
  • FENa = (Na orina / Na Plasma) x 100 (Cr orina / Cr plasma) FENa = Índices derivados de la fracción de excreción de sodio IFR= Índices de falla renal IFR = (Na orina x Cr plasma)x 100 (Cr orina )
  • PRERRENAL RENAL POSTRENAL Na orina (mEq/L) <20 > 40 >40 FENa <1 >2 >2 IFR <1 >2 >2 OSMOLARIDAD URINARIA > 500 <300 < 400 Cr Orina/ Cr plasma > 40 <20 < 20 Urea/Cr plasma >20 < 10 – 20 < 10 – 20 Densidad urinaria > 1.015 <1.015 <1.015
  • Edad VFG (ml/min/1.73 m2) Cr (mg %) Osmolalidad urinaria (mOsm/Kg H2O) FENa (%) Max Pre Renal Norm Pre renal Prematuro 14 1.3 450 >300 <300 2 a 5 <5 >10 RN 21 1.1 800 >400 <300 <1 <2 >3 6 Meses 15 0.2 1200 >500 <300 <1 <1 >2 > 1 año 96 0.4 1400 >500 <300 <1 <1 >2 adolescente 100 0.8 1400 >500 <300 <1 <1 >2
    • hemograma:
      • anemia normocitica.
      • Hipocromia
      • Esquisocitosis
      • Anemia severa
      • Trombocitosis (SHU)
    • Coagulación
      • normal
    • Urea >50 mg/dl
    • Cr > 0.5 mg/dl (lactantes)
    • Cr > 0.7 mg/dl (niños)
    • Cr > 1.2 mg/dl (adolescentes)
    • Incrementos superiores a 0.3
    • Hipo o normoNatremia
    • Hiper o normoKaliemia
    • Acidosis metabólica con Anión GAP elevado
    • hiperFosforemia con Hipocalcemia
    • Hiperuricemia
    • Aspecto: colurica (GMN)
    • Rojiza (mioglobinuria, hemoglobinuria)
    • Densidad elevada (>1.020)  (IRA Prerrenal, GMN)
    • Proteinuria y Hematuria MINIMA  (IRA Prerrenal o NTA)
    • Proteinuria INTENSA o Hematies dismorficos  GMN
    • Cilindros HIALINOS o HIALINOGRANULOSOS  IRA Prerrenal
    • Cilindros GRANULOSOS o HEMATICOS  (GMN)
    ASPECTO DENSIDAD P+ y H+ CILINDROS
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  • RBC = celulas rojas en sangre WBC = celulas blancas en sangre RTE = epitelio tubular renal ATN = NTA
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  • A veces es difícil diferenciar una insuficiencia renal crónica en fase terminal (oligoanuria) de una insuficiencia renal aguda. ANEMIA HIPOCALCEMIA NEUROPATIA RIÑONES PEQUEÑOS OSTEODISTROFIA RENAL
  • Hay varios fracasos renales parenquimatosos que pueden ENGAÑAR, porque cursan con U Na y FENa tan BAJAS que parecen fracasos prerrenales.
    • Glomerulonefrritis endocapilar postinfecciosa.
    • Todas las nefropatias pigmentarias
    • (Rabdomiolisis, Hemolisis, Colestasis)
    • Nefritis intersticial inmunoalergica por rifampicina
    • Rechazo agudo del transplante renal
    • Esclerodermia
    • Hipertension vasculorrenal
  • CILINDROS PATOLOGIA Hialinos Fracaso renal agudo funcional Granulosos y Cell epiteliales del túbulo NTA Hemáticos GMN o Vasculitis Leucocitos y piuria Nefropatía Tubulointersticial Eosinofilicos Nefritis por hipersensibilidad
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  • MORFOLOGIA FORMA TAMAÑO Obstrucciones y dilataciones
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  • Elevación de los Productos Nitrogenados Riñones pequeños Cre <0,5 mg/dl/d Cre. previa elevada 1°: ¿IRC, IRA, IRC reagudizada? IRC Brote Enf. previa IRA sobre IRC IRA
  • 2°: ¿IRA por obstrucción de vías? 3°: IRA prerrenal o parenquimatosa Si No Factores prerrenales Mejoran con Tto específico Si No Ecografía
  • IRA GLOMERULAR O SISTÉMICA Si IRA POR OCLUSIÓN VASCULAR Si No NEFRITIS TÚBULO- INTERSTICIAL AGUDA Si No IRA POR CRISTALES O DEPÓSITOS TUBULARES Si No NECROSIS TUBULAR AGUDA No
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  • AUMENTO DE UREA DISMINUCION DE UREA AUMENTO DE CREATININA Sepsis Desnutrición Rabdomiolisis Hipercatabolismo Insuficiencia hepática Fármacos : Cimetidina Hemorragia digestiva Síndrome nefrotico sulfametoxazol Corticoides Aporte calórico excesivo Deshidratación Hipoperfusión renal
  •  
    • Control de las situaciones que se asocian o agravan la IRA.
    • Asegurar adecuado GC, Volumen intravascular, presión de perfusión, oxigenación tisular.
    • Evitar drogas nefrotóxicas o ajustar dosificación según filtración glomerular
  •  
    • Reposición del LEC (según la causa) mediante sangre, agua o electrolitos.
        • NaCl 0.9% 10 -20 cc/kg en 30 a 60 min
        • Sangre total si hay hemorragia
    • El uso de DIURETICOS debe ser VALORADO  ¿ puede ? Precipitar el progreso a daño parenquimatoso. Si se ha conseguido una volemia adecuado se podría dar:
        • Furosemida 2 mg/kg EV hasta 4 mg/kg/do
    • Para aumentar el flujo sanguíneo cortical se puede administrar agentes vasoactivos: DOPAMINA 2 – 4 ug/kg/min
  • El de la patología causante de la obstrucción, con aportes de líquidos y electrolitos en la etapa poliúrica de desobstrucción
    • Reposo absoluto
    • CFV c/12- 24 horas
    • Manejo de soporte de líquidos
    • Manejo nutricional
    • Manejo de las complicaciones
    • ¿ terapia de reemplazo?
    • EVITAR LA SOBRECARGA HÍDRICA
    • El BHE es estricto: Ingresos, Egresos, Diuresis
    • Valorar el peso del paciente
    • Si hay deshidratación inicial  reponer déficit.
    • Reposición según perdidas medibles e insensibles con DEXTROSA 10% SIN ELECTROLITOS .
    • Tratar de convertir: IRA OLIGURICA a NO OLIGURICA (OJO  no mejora la función renal ni el pronostico)
    • TTO: Furosemida 1 mg/kg/do aumentando hasta 4 mg/kg
    • Furosemida Infusión continua 0.1 – 0.3 mg/kg/h (max = 2)
    • Manitol 0.5 – 1 gr/kg/do en infusion de 30 min (indicado en IRA postcirugia, hemoglobinuria masiva y en lisis tumoral)
    • Aporte calórico adecuado: 60 – 100 Kcal/kg/dìa en base a carbohidratos y lípidos.
    • Restricción proteica: 0.5 gr/Kg/d (clearence de Cr < 10)
    • 1 gr/Kg/d (clearence de Cr > 10)
    • Aportes mínimos de K y P. No administrar Mg suplementario
    • Aportes mínimos de Volumen
    • Si el paciente no tolera VO utilizar nutrición parenteral.
  • Sodio Potasio Calcio fosforo Urea y Creatinina Acido úrico Valor normal
  • la Hiponatremia es dilucional y su corrección depende de la restricción hídrica. Si la hiponatremia es severa (< 120 mEq/l) o da síntomas: letargia, irritabilidad, convulsiones debe ser corregida con NaCl 3% EV en 60 a 120 minutos (evitar corrección rápida o mayor a 0.5 mEq/L/Hora). tto es peligroso en pacientes con sobrecarga hídrica (ICC, HTA) y solo se debe iniciar hasta que se inicie la DIALISIS
    • Restricción de potasio a la dieta y soluciones parenterales.
    • Redistribución del potasio, sin modificación del potasio total:
      • Bicarbonato de Na 8.4%, 0.5 – 1 mEq/Kg/do, c/30-60 min
      • Gluconato de Calcio 10% 1-2 cc/kg/do, c/6-8 h EV
      • Dextrosa 0.5 – 1 gr/kg + 1 unidad de Insulina (x c/4gr de Glucosa) c/10-30 min EV
      • Nebulizacion con Salbutamol 0.15 mg/kg/do
    • Disminución del potasio del organismo:
    • Kayexalate 0.5-1 gr/kg/do VO o rectal
    CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG
  • CONSIDERAR ANTES: DIURESIS Y CAMBIOS EN EL EKG Ojo:  ondas T picudas en el EKG  hiperpolarización de las membranas  realizar terapia agresiva
    • Hipocalcemia secundaria a:
      • La resistencia de la PTH,
      • Disminución de 1.25 dihidroxi-D3 y
      • Menor absorción de calcio
    • Hiperfosfatemia:
      • No retrasar la dialisis
      • Administrar Bicarbonato si:
      • Si es severa (pH < 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) o
      • Contribuye a la hiperkalemia
      • Dar la mitad de lo calculado en 2horas
      • La otra mitad darlo en 16 horas siguientes.
      • Administrar :
      • Furosemida 2-5 mg/kg/do EV. Si hay respuesta continuar similar dosis c/6-8h.
      • Si no hay respuesta dar:
        • Captopril 1-2 mg/kg/dia, c/6-8h
        • Enalapril 0.1 – 0.5 mg/kg/dia, c/12-24h
        • Nifedipino 0.1-0.9 mg/kg/do, c/6-8h
        • Propanolol 0.5 -2 mg/kg/do, c/8h
        • Nitroprusiato de sodio 0.5 -1 ug/kg/min, IC
        • Hidralazina 0.5 -2 mg/kg/do, c/6-12 h
    Mecanismo esencial es la hipervolemia
      • Administrar medicamento pero corregir causa:
        • Lorazepam 0.1- 0.25 mg/kg EV (máx. 4 mg)
        • Diazepam 0.2- 0.5 mg/kg EV
        • Difenilhidantoina 15- 20 mg/kg
        • Fenobarbital 15- 20 mg/kg EV
    Tratamiento sintomático  dejar PRN
      • Administrar antibiótico de excreción renal según la depuración de Creatinina
      • Indicaciones :
      • Sobrecarga de volumen con signos de HTA y/o EAP REFRACTARIO a tto diurético o asociada ICC.
      • HIPERPOTASEMIA persistente. (>7 mEq/L)
      • ACIDOSIS METABOLICA GRAVE (pH > 7.2 o HCO3 < 12 mEq/L) que no responde a tto Medico.
      • Síntomas NEUROLOGICOS (alteración de estado mental, convulsiones).
      • BUN en sangre > 100-150 mg/dl (o un nivel inferior pero de ascenso rápido) o sintomatica: temblores, vomitos, compromiso sensorial.
      • Desequilibrio Calcio/fosforo con TETANIA HIPOCALCEMICA.
      • Tipos :
      • Hemodiálisis Intermitente (útil en pacientes estables hemodinámicamente).
      • Diálisis peritoneal ( IRA en neonatos y lactantes Mayores)
      • Hemofiltración .
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  • Prerenal 20-52% Tasa de Mortalidad NTI 0-37% NTA UCI 54-80% GNA 19-27% Vasculitis 6-50% NTA generales 45-50% IRA O Neoplasia maligna 49% IRA O Sin neoplasia 0%
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