Este documento descreve um estudo que avaliou os genótipos do Helicobacter pylori em 370 pacientes infectados e sua associação com alterações histopatológicas gástricas. Os resultados mostraram que os alelos vacA s1 e m1 estavam associados a maior lesão epitelial, inflamação e atrofia gástrica, enquanto o gene iceA não apresentou associação. Os genótipos do H. pylori podem influenciar o grau de lesão causada na mucosa gástrica.

1. Faculdade de Medicina de Lisboa Mecanismos da Doença 3.º ano Medicina Prof. Doutor Mário MascarenhasTP 8 CASO CLÍNICO- PATOLOGIA GÁSTRICA - Carolina CorreiaFernando AzevedoTelma CaladoVânia Caldeira

4. Gonartrose bilateral há 3 anos  medicado com nimesulide

5. Hábitos tabágicos (1 maço/dia)

6. Hábitos etílicos (30 g etanol/dia)

7. Motivo da consulta: aumento da frequência dos episódios dolorosos

9. Glóbulos vermelhos: 4,8 x 1012/L (4,5 - 5,9)

10. Hemoglobina: 14 g/dL (16 ± 2)

11. Hematócrito: 45 % (47 ± 6)

12. Leucócitos: 4,9 x 109/L (4 - 10)

13. Plaquetas: 250 x 109/L (150 - 400)

15. Úlcera gástrica no antro (pequena curvatura), sobre mucosa hiperemiada, comcerca de 8 mm de diâmetro,bordos regulares e fundonacarado

16. Biopsados: bordos e fundoda úlcera, corpo e antroFig. 1 - Úlcera gástrica benigna

18. Em 2 dos fragmentos - mucosa gástrica com processo inflamatório e aspectos hiperplásicos epiteliais regenerativos, fibrina e tecido de granulação

19. Em 4 dos fragmentos - gastrite crónica activa intensa, com atrofia moderada, metaplasia intestinal completa multifocal e grande quantidade de bacilos H. pyloriFig. 2 - Metaplasia intestinal gástrica Fig. 3 - H. pylori

20. DIAGNÓSTICO ÚLCERA PÉPTICA E GASTRITE CRÓNICA COM INFECÇÃO POR H. PYLORI

22. Omeprazol

23. Claritromicina

24. Amoxicilina

25. Doente assintomático em 5 dias

26. 2 meses depois - nova EDA

27. Revelou pequena cicatriz da úlcera

29. Fase faríngea

30. Fase esofágicaFig. 4

32. ANATOMIA DO ESTÔMAGO Fig. 7

34. Armazenamento

35. Fragmentação

36. Mistura dos alimentos

37. Relaxamento

38. Movimentos lentos

39. Movimentos fortes

41. Muco

42. Bicarbonato

43. Pepsinogénio  Pepsina

44. HCl

45. Factor intrínseco de Castle

46. Gastrina (prod. células G do antro)

47. Lipase gástrica

48. Amilase salivar

49. Água

50. Electrólitosou oxíticas ou pépticas Fig. 8 - Glândula gástrica

52. Efeito directo

53. Activação dopepsinogénio

54. pH ácidoBomba de protões H+/K+ ATPase Fig. 9 e 10

55. FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA Fig. 11 e 12

56. FISIOLOGIA DA SECREÇÃO GÁSTRICA AGONISTAS - Ach - Histamina - Gastrina ANTAGONISTAS - SNS - Somatostatina - Secretina - Prostaglandinas - Factor de crescimento - VIP

58. Estimulada pela visão, odor, paladar do alimento, pensamento

59. Fase gástrica(50 %)

60. Entrada do bolo alimentar no estômago

61. Estimulado pela - distensão do estômago - contacto directo dos alimentos

62. Faseintestinal (5 %)

63. Passagem do quimo pelo duodeno

64. Fase interdigestiva (15 %)

66. Bicarbonato

67. Potencial eléctrico (40 mV)

68. Aderência

69. Renovação celular

70. Prostaglandinas EPGs Fig. 13

72. Altamente móvel

73. Humanos constituem o principal reservatório

74. Transmissão pessoa-pessoa (oral-fecal)

75. Distribuição universalFig. 14

76. Tabela 1

79. Teste da urease

80. Teste de antigénios

81. Cultura

85. Interrupções da mucosa → submucosa

86. Duodeno e estômago

87. Lesões recorrentes

88. > 40 anosFig. 18

89. ÚLCERA PÉPTICA Fig. 19

91. Bem delimitada

92. Paredes lisas

93. Margens não são elevadas

94. Profundidade variável

95. Base da úlcera – lisa e limpa

96. Mucosa circundante - edemaciadaFig. 20

97. Manifestações Clínicas da Úlcera péptica Desconforto epigástrico Dor Naúseas e vómitos Perda de peso Complicações: Hemorragia GI Perfuração Obstrução gástrica Fig. 21 – Úlcera gástrica profunda. Fig. 22 – Úlcera gástrica benigna, no antro.

98. Manifestações Clínicas da Úlcera péptica Fig. 23 – Anti-ácido. Tabela 2 – Dor na úlcera péptica.

99. Complicações da Úlcera péptica Fig. 24 – Hemorragia GI. Fig. 25 – Úlcera perfurada. Fig. 26 – Obstrução gástrica e colocação de stent.

100. Várias causas que imitam sintomas O mais frequente: Dispepsia funcional ou dispepsia essencial Outros: Tumores GI RGE Pancreatite crónica e cólicas biliares Doença de Crohn Diagnóstico Diferencial

102. 8% UG benignas radiologicamente → malignas ED

103. ED - documentação fotográfica e biopsiasFig. 28 – RX estômago com contraste.

104. Gastrite Inflamação da mucosa gástrica. É um diagnóstico histológico, podendo ser aguda – presença de inflitrado neutrofílico – ou crónica – infiltrado linfocítico e plasmocítico, com metaplasia intestinal e atrofia gástrica. Pode também ser classificada com base na distribuição anatómica e mecanismo patogénico. Tabela 3 – Vários tipos de gastrite.

105. Gastrite Aguda Processo inflamatório transitório hemorragia + erosão mucosa Associada a: AINEs Infecções Álcool e tabaco Quimioterapia Stress intenso Causas iatrogénicas Infecção aguda pelo H. pylori – se não tratada: gastrite crónica Manifestações clínicas: Assintomática Dor epigástrica variável Náuseas, vómitos Hemorragia, hematemeses, melenas Fig. 29 – Gastrite Aguda.

106. Gastrite Crónica Infiltrado inflamatório de linfócitos e plasmócitos Atrofia mucosa e metaplasia intestinal -> displasia: base para carcinoma Tabela 4 – Fases da Gastrite Crónica.

107. Gastrite Crónica 85 – 100% doentes UD 65% doentes UG Permanece após cicatrização úlcera Infecção pelo H. pylori – demonstrável Tipo A e tipo B Manifestações clínicas: Poucos sintomas Náuseas, vómitos desconforto epigástrico Hipocloridria Fig. 30 – Gastrite Crónica erosiva.

108. Gastrite Crónica – Tipo A Menos comum Predominante no fundo e corpo Associada à anemia perniciosa Presença de anticorpos contra células parietais – gastrite auto-imune 50% doentes com gastrite Fig. 31 – Gastrite crónica. Acloridria Deficiência vit. B12 Gastrinémia

109. Predominante no antro – 90% doentes Infecção pelo Helicobacter pylori Maioria assintomática Maior risco úlcera péptica e cancro gástrico 2 padrões: Predominantemente antral Pangastrite + atrofia multifocal Gastrite Crónica – Tipo B Fig. 32 – Gastrite crónica com sinais de metaplasia intestinal.

110. Infecção pelo H. pylori e Gastrite Crónica Antibioterapia Níveis colonização ↑ com idade H. pylori – encontra-se: Camada de muco superficial e entre as microvilosidades Distribuição focal e irregular Histologia melhora após erradicação nº ↓↓↓ com progressão para atrofia gástrica Factor risco cancro gástrico - 3 a 6 vezes superior Fig. 33 – Helicobacter pylori.

111. ARTIGO 1 Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Introdução:gastrite atrófica Colonização persistente úlcera péptica por Helicobacter pylori carcinoma gástrico Objectivo: Genótipos Infecção pela Helicobacter bactéria e suas pylori complicações Factores do hospedeiro e do patogénio ?

112. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Genes estudados: vacA – citotoxina de vacuolização  lesão tecido epitelial 2 constituintes: região s e região m alelos: s1/s2 e m1/m2 cagA – gene de associação à citotoxina; marcador de patogenicidade  gastrite atrófica e carcinoma gástrico alelos: cagA+ e cagA- iceA – gene induzido pelo contacto com o epitélio  úlcera péptica (?) alelos: iceA1 e iceA2

113. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Materiais e Métodos População em estudo 370 pacientes infectados com Helicobacter pylori 192 portugueses 178 colombianos Endoscopia Biópsia tecido gástrico 2 amostras antro (A1 e A2) 1 amostra corpo (B1)

114. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Tratamento Histopatológico Preparações das amostras biopsadas: Formalina, parafina, H&E, ácido azul periódico de Schiff, Giemsa modificado Patologistas sem informação clínica dos doentes Parâmetros Avaliados Densidade Helicobacter pylori Inflamação crónica Actividade polimorfonuclear Atrofia glandular Metaplasia intestinal Lesão epitelial

115. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Resultados a) Densidade de Hp Tabela 5 Gráfico 1

116. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 b) Inflamação Crónica / c) Actividade Neutrofílica / d) Atrofia Glandular Gráfico 2 Gráfico 3

117. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 e) Metaplasia Intestinal f) Lesão Epitelial Gráfico 5 Gráfico 4

118. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Tabela 6

119. Nogueira et al; “Helicobacter pylori genotypes may determine gastric histopathology”; in American Journal of Pathology; 2001 Discussão / Conclusão Infecção por Hp causa gastrite crónica e está associada ao desenvolvimento de úlcera péptica e carcinoma gástrico Nem todos os indivíduos infectados, desenvolvem patologia gástrica severa Factores do hospedeiro e do patogénio têm papel nesta infecção Confirmação importância vacA s1 (estudos anteriores) Nova implicação: vacA m1  lesão epitelial, actividade neutrofílica, gastrite atrófica, metaplasia intestinal iceA sem grandes associações neste estudo (excepto portugueses) Distribuição geográfica desigual dos alelos e das complicações associadas aos mesmos Maior prevalência de cancro gástrico na Europa (Portugal, Áustria, Itália, Espanha) versus maior prevalência infecção por Hp (África, Índia)??? Diferentes genótipos de Hp estão associados a complicações clínicas diferentes na patologia gástrica

121. Sequência gene MUC1 totalmente conhecida

122. Grande variedade alélica  25-125 repetições na região VNTRgene MUC1 Lesões precursoras Carcinoma Gástrico Factores do hospedeiro (genéticos/ ambientais)

123. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Objectivo: Lesões precursoras Polimorfismo carcinoma gástrico: Gene MUC1 - gastrite atrófica crónica - metaplasia intestinal ?

124. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Materiais e Métodos População em estudo 174 pacientes com gastrite crónica portugueses (Viana Castelo) Idade: 43,8 ± 9 Sexo: 9,2 ♂: 1♀ 49 pacientes com atrofia glandular (CAG) 48 com metaplasia intestinal (IM) Análises sanguíneas Biópsia tecido gástrico População controlo 323 dadores de sangue 159 doentes com carcinoma gástrico

125. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Análise polimorfismos Isolamento DNA e digestão com EcoRI Electroforese e Southern blotting MUC1 “large” (L) – alelos 1-5 Alelos MUC1 “small” (S) – alelos 6-15 LL Genótipos Het SS

126. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Tratamento Histopatológico Preparações das amostras biopsadas: -80ºC, formalina, parafina Parâmetros Avaliados Gastrite Crónica Atrófica Não Atrófica Metaplasia Intestinal Completa Incompleta

127. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Resultados Gráfico 6

128. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Gráfico 7

129. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Tabela 7

130. Silva et al; “MUC1 gene polymorphism in the gastric carcinogenesis pathway”; inEuropean Journal of Human Genetics; 2001 Gastrite Crónica Não-Atrófica Het Gastrite Crónica Atrófica LL/SS Carcinoma Gástrico Gastrite Crónica SS Metaplasia Intestinal Incompleta SS Metaplasia Intestinal Completa LL Sem Metaplasia Intestinal Het

132. Doentes com gastrite crónica apresentaram frequências alélicas do gene MUC1 diferentes dos grupos de controlo

133. Apenas um pequena população dos doentes com gastrite crónica tem risco acrescido de desenvolver cancro (alelo 10)

134. Atrofia glandular é uma lesão frequente em doentes com gastrite crónica, sendo mais frequente nos homozigóticos (LL e SS)

135. A heterozigotia parece ter um efeito protector para a susceptibilidade à atrofia glandular

136. Genótipos MUC1 também se reflectem no risco de desenvolvimento de metaplasia intestinal (incompleta – SS / completa – LL)

138. É a 2ª causa de morte por cancro (600.000 mortes/ano)

139. Vários factores condicionam o desenvolvimento de CG num indivíduo infectado por Helicobacter pyloripolimorfismos genéticos (genes das citocinas) risco de CG - IL-1B e IL-1RN - Maior virulência Hp + maior susceptibilidade risco aumentado de CG hospedeiro (polimorfismos)

140. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 ? Objectivos: Genótipos Risco de Gastrite Atrófica Crónica TNF α (GAC) e Carcinoma Gástrico (CG) Combinação polimorfismos Risco de GAC e CG pró-inflamatórios Combinação genótipos TNF α Risco de CG e genótipos bacterianos ? ?

141. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 Genes / Polimorfismos estudados: IL-1B  citocina IL-1β  pró-inflamatória IL-1B-511 alelos: C e T IL-1RN citocina IL-1ra (antagonista receptor IL-1β)  anti-inflamatória IL-1RN VNTR alelos: S (alelo 2) e L (alelos 1, 3, 4, 5) TNFα citocina TNFα  pró-inflamatória TNFα-308 alelos: G e A

142. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 Materiais e Métodos População em estudo 814 pacientes (Norte Portugal) 306 controlos 221 com gastrite crónica (GAC/GNAC) 287 com carcinoma gástrico Endoscopia Biópsia tecido gástrico Avaliação da infecção por Hp Pacientes c/ GC (98,6%) Pacientes c/ CG (61,3%)

143. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 Tratamento Histopatológico Preparações das amostras biopsadas: Formalina, parafina, H&E, ácido azul periódico de Schiff, Giemsa modificado Patologistas sem informação clínica dos doentes Tipos de CG (Lauren): Intestinal (n=128) Difuso (n=90) Atípico (n=69) Genotipagem Polimorfismos genéticos IL-1B, IL-1RN e TNFα Indivíduos infectados por Hp: genes vacA e cagA

144. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 Resultados a) Polimorfismos e patologia gástrica Tabela 8

145. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 b) Polimorfismos  tipos histológicos e localização anatómica CG Tabela 9 c) Combinação polimorfismos genéticos Tabela 10

146. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 d) Combinação genótipos Hp e TNFα-308 Tabela 11

147. Machado et al; “A Proinflammatory Genetic Profile Increases the Risk for Chronic Atrophic Gastritis and Gastric Carcinoma”; inAmerican Gastroenterological Association; 2003 Discussão / Conclusão A infecção por Hp leva à activação de células do SI, entre as quais, citocinas pró-inflamatórias (IL-1β e TNFα) e de moléculas reguladoras (IL-1ra) Alelos IL-1B-511*T e IL-1RN*2  ↑ produção IL-1β Alelo TNFα-308*A  ↑ produção TNFα Polimorfismos genéticos associados ao risco de CG e GAC Diferenças na frequência genotípica entre indivíduos com GAC e CG não foram significativas s/ associação com o tipo histológico ou localização tumoral Combinação polimorfismos  ↑ risco de GAC e CG Combinação genótipos de Hp e TNFα não significativos Um perfil genético pró-inflamatório aumenta o risco de GAC e CG Genotipagem do hospedeiro e da estirpe de Hp parece importante para a identificação de pacientes com alto risco para CG

149. Kasper, D. et al: Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th edition; McGraw-Hill Companies Inc., 2008, EUA

150. Kumar, V. et al: Robbins and Cotran Pathologic Basis of Disease 7th edition; Elsevier Sauders, 2005, Filadélfia, EUA