rotacion de nefrologia bibliografia 7timo reporte y guias eropeas de HTA

1. Hipertensión arterial
Docente: Dr. Julio C Flores C.
Internista- Nefrólogo.
Franklin Sánchez Calderón.
Medicina – unan-Managua.

2. Objetivos:
 Promover la prevención, detección y
evaluación temprana de la HTA.
 Indicar el tratamiento de la HTA
según JNC 7-2003.
 Explicar el daño que causa la HTA a
los riñones.

3. Concepto
 Se define la PA como la fuerza ejercida por
la sangre contra una unidad de área de la
pared vascular.
 Esta PA depende del gasto cardíaco (GC) y
de las resistencias periféricas (RP), y va a
estar sujeta a las variaciones adaptativas
constantes de la función cardíaca y del
territorio vascular.

4. EPIDEMIOLOGIA
• Aumenta la incidencia con la edad.
• Mas común en la raza Negra.
• En los últimos tres decenios la taza de mortalidad
por ACV y ECV ha disminuido en un 60 %. Sin
embargo, sigue en aumento la incidencia de IRC
Terminal e IC.

5. CLASIFICACION
• Según la importancia de las lesiones orgánicas.
• Urgencia hipertensiva: incremento de la presión
arterial sin lesión evidente de órganos blancos.
• Emergencia hipertensiva: hay evidente lesión de
órganos blancos.

6. CLASIFICACIÓN JNC 7 DE HTA
Clasificación TA sistólica TA diastólica
JNC 7-2003
Normal <120 mmHg <80 mmHg
Pre HTA 120-139 80-89 mmHg
mmHg
HTA etapa 1 140-159 90-99 mmHg
mmHg
HTA etapa 2 ≥160 mmHg ≥100 mmHg
JAMA.2003;289:2560-72

7. Prevención cambios en
salud publica
 Han sido identificados un número importante de
factores causales de la HTA, incluyendo el exceso
de peso corporal, exceso de sodio en la
dieta, actividad física reducida, inadecuado
consumo de frutas y vegetales y potasio, y exceso
de consumo de alcohol.
Citoquinas proinflamatorias
Angiotensinógeno

8. factores de riesgo
Factores de Riesgo Mayores
Hipertensión
Edad (>55 en varones, 65 en mujeres)+
Diabetes mellitus*
LDL elevado, Colest total alto ó bajo HDL*
TFG < 60 ml/min
Historia familiar deECV prematura ( H <55 ó M < 65)
Microalbuminuria
Obesidad * (IMC > 30 Kg/m2)
Inactividad Física
Tabaco, sobretodo cigarrillos
Daño órgano diana
Corazón
Hipertrofia Ventricular Izquierda
Angina anterior Infarto de miocardio
Revascularización coronaria anterior
Insuficiencia cardiaca
Cerebro
Ictus ö Ataque isquémico Transitorio
Demencia
Enfermedad Renal Crónica
Enfermedad Arterial Periférica
Retinopatía

9. Factores de riesgo
No Modificables Modificables
Edad Hipertensión
Sexo Dislipidemia
Raza Tabaquismo
Genética Obesidad
abdominal
Historia familiar prematura Diabetes
Mellitus
(H < 55 años y M < 65) Sedentarismo
Episodios CV previos
Episodios cerebrovascular
previos

10. Evaluación del Paciente
 La evaluación del hipertenso tiene tres
objetivos:
1. Valorar estilos de vida e identificar otros
factores de riesgo cardiovascular ó
enfermedades concomitantes que puedan
afectar al pronóstico y las guías de
tratamiento.
2. Identificar causas de la alta PA.
3. Valorar la presencia ó ausencia de daño en
órganos vulnerables y ECV.

11. Síntomas y signos
• Asintomático.
• Cefalea.
• Mareos.
• Palpitaciones.
• Cansancio frecuente e impotencia.
Síntomas indican enfermedad vascular
• Epistaxis.
• Hematuria.
• Visión borrosa.
• Episodios de debilidad.
• Mareos.
• Angina pecho.
• Disnea por insuficiencia cardiaca

12. Causas Identificables de
Hipertensión
Enfermedad Renal Crónica
Coartación de Aorta
Sindrome de Cushing y otros estados de exceso de
glucocorticoides incluyendo terapia crónica esteroidea
Inducida por fármacos
Uropatía obstructiva
Feocromocitoma
Aldosteronismo primario y otros estados de exceso de
mineralcorticoides
Hipertensión Renovascular
Apnea del Sueño
Efermedad tiroidea ó paratiroidea

13. Test de Cribado para
Hipertensión Identificable
Diagnóstico Test Diagnóstico
Enfermedad Renal cronica TFG Estimada
Coartación de Aorta Angiografía CT
Síndrome de Cushing y otros Test de supresión de dexametasona;
excesos de glucocorticoides historia
incluyendo terapia Historia; cribado de fármacos
esteroidea crónica Metanefrina urinaria de 24 horas y
Inducido por fármacos ó normetanefrina
relacionado con fármacos Nivel de aldosterona en orina de 24
Feocromocitoma horas ó medidas específicas de otros
Aldosteronismo Primario y otros mineralcorticoides
estados de exceso de Estudio de flujo Doppler; resonancia
mineralcorticoides magnética angiográfica
Hipertensión Renovascular Estudio del sueño con saturación de
Apnea del sueño oxígeno
Enf. Tiroidea / paratiroidea TSH; PTH sérica

14. Tratamiento
 Modificaciones del Estilo de Vida:
 DASH (Dietary Approaches to Stop
Hipertensión) , una dieta rica en
vegetales, frutas y productos diarios bajos
en grasas con un contenido reducido en
grasas saturadas y totales (modificación de
dieta total).
 El sodio de la dieta debería reducirse a no
más de 100 mmol al día (2.4 gr de sodio)

15. Tratamiento
• Se dará tratamiento a todos los pacientes con presión
sistólicas superior a 140mmHg y diastólica mayor de
90mmHg.
• Pacientes con HTA aislada.
• Pacientes con aterosclerosis vascular, diabetes mellitus
y presión diastólica 85-95mmHg.

16. DIURETICOS
 Pueden ser divididos en cuatro grupos mayores según su sitio de acción en
la nefrona:
 Diuréticos de asa
 Diuréticos ahorradores de K
 Tiacidas
 Compuestos relacionados a sulfamidas.
 Inicialmente disminuyen la PA por incremento en la excreción urinaria de
Na y reducción del volumen plasmático, disminución del fluido
extracelular y gasto cardiaco.
 Después de la octava semana está relacionada con disminución de las
resistencia s periféricas.
 Con el Tx diurético diario, la PA cae en aproximadamente 10 mmHg.
 Los diuréticos mejoran la efectividad de los otros tipos de drogas.
 Los beneficios de los diuréticos pueden ser mayores en pacientes sensibles
a la sal.

17. INDICACIONES DE LOS DIURÉTICOS
Las indicaciones genéricas de los diuréticos son:
1. HTA volumen-dependiente.
2. HTA del anciano.
3. HTA sal sensible.
4. Asociados a otros antihipertensivos.
5. Se ha demostrado como algunos diuréticos reducen la HVI.
6. HTA asociada a obesidad.
7. HTA asociada a insuficiencia cardíaca.
Entre las indicaciones específicas:
1. Espironolactona : En el hiperaldosteronismo y para limitar la
depleción de K asociada a las tiacidas.
2. Diuréticos de asa : En insuficiencia cardíaca e insuficiencia renal
cuando no responde a las tiacidas.

18. DIURÉTICOS
Agente Dosis diaria Duraciòn de acciòn
Hidroclorotiazida 6.25-50 mg /dìa 12-18 horas.
Clortalidona 12.5-50 mg/día 24-72 horas
Indapamida 1.25-2.5 mg/dìa 24 horas
Furosemida 40-480 mg 4-6 horas
Amilorida 5-10 mg 24 horas
Espirinolactona 25-100 mg 8-12 horas.

19. Beta bloqueadores
 Eran junto con los diurèticos los medicamentos
recomendados de posible primera elecciòn.
 Disminuyen la incidencia de A.C.V e I.C.C.
 Todos son antihipertensivos.
 Los B.B. cardioselectivos son los que se asocian a
una mejor calidad de
vida(Atenolol, Acebutolol, Bisoprolol y
metoprolol)
 Ùtiles en HTA del anciano y pacientes de raza
negra.

20. B- Bloqueantes
Están indicados en los siguientes casos:
• HTA con estado hipercinético asociado: alto gasto cardiaco
y taquicardia.
• HTA en el contexto de cardiopatía isquémica.
• HTA asociada a migraña.
• HTA asociada a glaucoma.

21. BETA BLOQUEADORES
 Propanolol: 10-120mgs 2 a 4 veces al día
 Metoprolol. 25-150 mgs 2 veces al día
 Atenolol 25-100mgs al día.
 Carvedilol: 6.25-40mgs al día
 Precauciones en Insuficiencia cardíaca
congestiva, Asma, EPOC, bloqueo cardíaco
de 2 o 3er grado.

22. Bloqueadores de los canales de
Calcio.
 Inducen vasodilataciòn arteriolar y coronaria y
acciones depresoras cardíacas.
 Se clasifican en: Fenilalquilaminas como Verapamil y
Galopamil.
 Dihidropiridinas (DHP) como
Nifedipina, Amlodipina, Felodipina,Isradipina tienen
mayor selectividad vascular.
 Benzotiazepinas, como Diltiazem
 Tetratol,Mibefradil(fuera uso clínico)

23. Bloqueadores de los canales de
Calcio.
 El Verapamil actúa sobre los canales lentos
de los nodos sinusal y atrioventricular,sin
afectar los canales de Sodio.Util en
Taquiarritmias encima el nodo A-
V(Taquicardia SV paroxistica,Fibrilacion
auricular y Flutter).
 En casos de IRC Verapamil y diltiazem no
necesitan cambios, no así Nifedipina; en
Insuficiencia hepática todos deben de
ajustar dosis.

24. Antagonistas de Calcio
INDICACIONES CLÍNICAS
1. Coexistencia de isquemia coronaria, sobre todo de tipo
vasoespástico.
2. Existencia de actividad ectópica ventricular como manifestación de
la cardiopatía hipertensiva avanzada (verapamilo, 180 mg/ 12
horas).
3. Coexistencia de fibrilación auricular con respuesta ventricular
moderada (verapamilo, 180 mg/12 horas).
4. Crisis paroxísticas de taquicardia supraventricular

25. Antagonistas de Calcio
5. Asociación con otros fármacos: Las dihidropiridinas se pueden asociar a
betabloqueantes. No así el diltiacem y el verapamilo.
6. Pueden ser útiles en pacientes que no siguen dieta hiposódica; y no
responden a otros antihipertensivos.
7. Pueden utilizarse en pacientes con trastornos de los lípidos, diabetes
mellitus y alteraciones de la función renal.
8. HTA del cardiotrasplantado en tratamiento con ciclosporina (diltiacem).

26. CALCIO ANTAGONISTAS
 Nifedipina 10-30mgs 4 veces al día como
retard30-90
 Amlodipina 2.5-10mgs al día
 Felodipina XL 5-10mgs al día
 Diltiazem 30-90mgs al día ;como retard
180-300mgs
 Verapamilo30-120mgs 4 veces al día;
retard120-480mg

27. Inhibidores de la enzima
conversora de Angiotensina
 Confieren protecciòn primaria y secundaria en las
enfermedades cardiovasculares.
 Actúan sobre una enzima fundamental que produce la
angiotensina II.
 Los IECA son en su mayoría
prodrogas,(Enalapril,ramipril, quinapril) o esteres de
componentes activos (Captopril y Lisinopril)

28. Angiotensinógeno
Renina Bradicininas
Angiotensina I
ECA
BRA Angiotensina II
X Cininas inactivas
↓ PA AT1 AT2
↓ Vasoconstricción • Vasodilatación
↓ Secreción de • Inhibición del
aldosterona crecimiento celular
↓ Liberación de •Diferenciación celular
catecolaminas
•Respuesta a la injuria
↓ Proliferación
•Apoptosis
↓ Hipertrofia

29. Inhibidores de la enzima
convertidora de angiotensina
 Captopril 12.5-75 mgs 2 veces al día
 Benazepril 10-40 mgs al día
 Enalapril 2.5- 40 mgs al día
 Lisinopril de 20-40 mgs al día.

30. Bloqueadores del receptor de
Angiotensina II
 Actùan de forma directa sobre el subtipo del
receptor que responde a la estimulaciòn de la
angiotensina II
 Reducen la PA con mínimos efectos
adversos, disminuyen la microalbuminuria e
hipertrofia del VI.
 El Losartàn es el prototipo de los BRA.
 El efecto antihipertensivo es bueno despues de una
semana.

31. Mecanismo de acción primario ARAII
AT1 ARA AII
DAG PI3 Phosphatidilinositol
Ge
PLC
PKC Ca++
Efecto
Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003

32. Mecanismo de acción secundario ARAII
AT2 AII
DAG PI3 Phosphatidilinositol
Gi
Pasa
PKC Ca++
Efecto
Goodfriend TL. Hypertension Primer. 2003

33. PARAMETROS FARMACOCINÉTICOS DE LOS ARA II
ARB Vida media Tiempo maximo Metabolismo Eliminación
(horas) para efecto en TA P450 (aproximaciones)
(semanas)
Olmesartán 13 2 No 35%-50% renal
medoxomil 50%-65% hepatobiliar
Candesartán 9 3-4 No significativa 33% renal
67% hepatobiliar
Eprosartán 20 1-2 No 7% renal
93% hepatobiliar
Irbesartán 11-15 2 Si (CYP 2C9) 20% renal
80% hepatobiliar
Losartán Potásico 6-9 3-6 Si (CYP 2C9 y 3A4) 35% renal, 65%
hepatobiliar
Telmisartán 24 4 No < 1% renal,> 97%
hepatobiliar
Valsartán 6 4 Desconocido 13% renal
83% hepatobiliar

34. Alfa -1 Bloqueantes
INDICACIONES CLÍNICAS
1. Están especialmente indicados en pacientes jóvenes que desean mantener
una vida física y sexualmente activa.
2. Hipertrofia benigna de próstata asociada a HTA. Son de primera elección
en estos pacientes al mejorar el prostatismo por relajar el tono muscular
prostático.
3. Mejoran la resistencia insulínica y reducen la hiperinsulinemia.
4. Se han mostrado eficaces en reducir la HVI.

35. Alfa -1 Bloqueantes
Tipo dosis (mg/día) Duración de la acción (h)
Prazosina 1-20 6-12
Terazosina 1-20 >18
Doxazosina 1-4 24

37. Inhibidores de la Renina
 Medicamentos de la familia denominada kirenos
 Único comercializado hasta la fecha, ha sido el
hemifumarato de aliskiren
 Estudios en la hipertensión arterial leve y moderada con
dosis de 150mg. y 300mg.
 90% de los hipertensos sufrieron a las dos semanas
descensos estadísticamente significativos de la PA . Y efecto
máximo alas 4 semanas

38. Inhibidores de la Renina
 Con estas dosis, el efecto hipotensor ha sido semejante a
la monoterapia con 10mg. de lisinopril y a 150mg. de
ibesartan, siendo efectivo en pacientes obesos y
diabéticos
 Combinado con tiazidas se produce una potenciación
del efecto hipotensor semejante a lo que ocurre con
IECA y ARA II
 La combinación de aliskiren con IECA o con ARA2 tiene
un efecto sinérgico, si no se usan los medicamentos a
dosis máximas.
 Tolerancia semejante al de placebo. En el 2,3% de
pacientes medicados con 300 mg se reportado cuadros
moderados de diarrea, en comparación del 1,2% de los
pacientes medicados con placebo

39. Inhibidores de la Renina
 Aspire Higher es un programa de catorce trials
clínicos, doble ciego donde tienen planificado incluir
35.000 pacientes
 Destaca Altitude, un megatrial cuya intención es reclutar
8600 pacientes con diabetes tipo II.
 El diseño básico de este estudio es adicionar al tratamiento
convencional a una parte de los pacientes aliskiren y
seguirlos durante 4 años para evaluar posibles beneficios
en el aspecto de la morti mortalidad.
 Este estudio multicéntrico se ha iniciado en octubre del
2007 y esta proyectado finalizarlo a fines de 2012

40. NIVELES DE BLOQUEO DEL SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA
ANGIOTENSINOGENO RENINA ALDOSTERONA
HIGADO RIÑON CORTEZA SUPRARRENAL*
ALISKIREN
RENINA IECA
ANGIOTENSINOGE ANGIOTENSINA ANGIOTENSINA II ALDOSTERONA
I
ARA
II
ACTIVACION OTRAS PROLIFERACION
VASOCONSTRICCION
NEUROHORMONAS FIBROSIS
ESPIRONOLACTONA
Na+ H2O
Captación Norepinefrina
Depósitos
Disfunción Endotelial Colágeno
Variabilidad FC
K+ Mg++
Disfunción Barorreptor

46. Repercusión de órganos dianas

47. Complicaciones no cardiológicas
Lesiones arterioscleróticas de arteriolas
aferentes y eferentes y ovillos glomerulares
Disminución del filtrado glomerular y
disfunción tubular.
Proteinuria, hematuria
Insuficiencia Renal

48. Gracias