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EvaluacióN Preoperatoria 2010
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EvaluacióN Preoperatoria 2010

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  • 1. Seminarios Neumología
  • 2. Consideraciones generales
    • 87% de pacientes con CA pulmonar mueren por el
    • 13% son 26000 ptes por año en USA
    • Virtualmente todos los sobrevivientes es por cirugía”
    • Operable paciente que tolera la resección propuesta con riesgo aceptable
    • Cirugía en caso de malignidad no es realmente electiva
  • 3. Evaluación ambulatoria
    • Historia clínica
    • Alergias
    • Evaluación de la vía aérea
    • Principal factor de morbimortalidad POP son complicaciones respiratorias (atelectasias, neumonía, falla respiratoria)
  • 4. Evaluación de función respiratoria
    • Calidad de vida del paciente
    • Tamización espirométrica
    • Ningún test único perfecto
    • A evaluar:
    • Mecánica ventilatoria
    • Intercambio gaseoso
    • Interacción cardiopulmonar
  • 5. Estudio de Nakahara
    • Si VEF 1POP >40% pocas o ninguna complicación post operatoria
    • Complicaciones respiratorias sólo en grupo menor de 40%
    • Si <30% 100% necesitaron soporte ventilatorio en POP
    Ann Thorac Surg 46:549 ,1988
  • 6. Bajo riesgo quirúrgico VEF1 FEF 25–75% VVM DLCO % Neumonectomía > 2 1.6 55 60
      • Lobectomía
    > 1.5 0.6 40 50 Segmentectomía > 0.6 0.6 35 50 Inoperable < 0.6 < 0.6 < 35 <50
  • 7. Mecánica ventilatoria
    • Función pulmonar post operatoria predicha:
    • VEF 1 POP = VEF1 preoperatorio x (1- tejido pulmonar funcional removido/100)
  • 8. Evaluación de función regional
    • Cálculos anatómicos:
    42 segmentos 6 4 12 10 10
  • 9. Cálculos anatómicos de función postoperatoria
    • Por segmentos: Preoperatoria x (1 – y/19) y = # de segmentos a ser removidos
    • Por segmentos funcionales : Preoperatoria x (1-y/z) z= numero total de segmentos funcionales
    • Por subsegmentos: Preoperatoria x [1 – (b –n)/42-n]
    • n= segmentos obstruidos b=segmentos pulmón removido
  • 10. Gamagrafía de perfusión
  • 11. Tomografía pulmonar cuantitativa
    • Algoritmo estandarizado
    • Análisis semiautomático por aéreas.
    • Blancas enfisema
    • Negras tumor y atelectasias
    • Grises Parénquima normal
  • 12. TC cuantitativa Mejor para lobectomía que para neumonectomía
  • 13. MRI dinámica contrastada
  • 14. Enfoque práctico
    • Si función pulmonar preservada no beneficio de evaluación regional
    • Si VEF 1 o DLCO <80% realizar test de ejercicio y si VO2 max <20ml/kg/min o <75% claro beneficio de evaluación funcional regional
    • Cálculo anatómica simple y confiable tamización
    • Estudios avanzados para casos limítrofes o aparentemente inoperables
  • 15. Intercambio gaseoso
    • Gases arteriales ,PO2 <60 - PCO2 <45
    • DLCO predictor de mortalidad pero no de supervivencia
    • Se puede calcular la DLCO POP con fórmulas de los segmentos
    • Un valor de <40% se relaciona con morbimortalidad POP independiente de la VEF1
  • 16. Interacción cardiopulmonar
    • Test de subir escalas
    • Se realiza al paso del paciente sin parar
    • Se documenta el número de “tramos” (20 pasos a 6 pulgadas por paso)
    • 3 tramos o más = bajo riesgo
    • 2 tramos = VO2 max 12Ml/kg/min, si <2 tramos muy alto riesgo
  • 17. Pruebas de esfuerzo
    • Estándar de oro
    • VO2 max
    • Muy bajo riesgo si VO2max >20 ml/kg/min
    • Bajo riesgo si VO2 max > 15ml/kg/min
  • 18. Caminata de 6 min
    • Si menor de 2000ft (609m)
    • Se correlaciona con Vomax <15ml/kg/min
    • O si caída de 4% en oximetría aumento de mortalidad
    • VO2 POP estimada por fórmula menor de 10ml/kg/min contraindicación absoluta de cirugía
  • 19. Edad
    • No hay punto de corte
    • Mayores de 70 años
    • Mayores complicaciones POP 2 veces
    • Arritmias 3 veces
    • Neumonectomía derecha
  • 20. Conclusiones
    • Evaluación exhaustiva multidisciplinaria
    • Edad sola no contraindica
    • Si VEF 1 >2L u 80% sin enfermedad intersticial asociada ni disnea = puede neumonectomía
    • Si enfermedad intersticial o disnea = DLCO
    • Si VEF 1 >1.5L = puede lobectomía
    • Si no es claramente operable requeire estimar funcion postoperatoria
  • 21. Conclusiones
    • Si VEF1 POP <30% o producto VEF1 x DLCO <1650 no quirúrgico
    • Si VEF1 o DLCO <40% test de ejercicio
    • Si menos de 1 tramo en escalas o desaturación 4% o menos de 2000ft en caminata no quirúrgico
    • Si VO2max <10ml/kg/min no quirúrgico
    • Si VO2max <15 con VEF1 o DLCO <40% no quirúrgico
  • 22. UCI POP Torac Surg Clin 18: 2008 ,19-29