Recomendados
Recomendados
Más contenido relacionado
La actualidad más candente
Destacado
Destacado (20)
Similar a Politrauma
Similar a Politrauma (20)
Más de Guillermo Alberto López
Más de Guillermo Alberto López (14)
Politrauma
- 1. HOSPITAL COMARCAL “MARINA ALTA”. DENIA.
- 2. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Concepto Paciente que ha sufrido traumatismo tan intenso que ha provocado múltiples lesiones en su organismo y éstas amenazan su vida. Escala revisada de gradación del traumatismo < 12 puntos o parcial < 4 puntos 2
- 3. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Peculiaridades Variabilidad Complejidad Proceso multidisciplinario Incertidumbre Demandas legales 3
- 4. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Metodología: Grupo de Componentes del grupo: grupo trabajo Profesionales implicados en el manejo de estos pacientes Designación de asesores temporales Designación de propietario o responsable. 4
- 5. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta 1ª. Fase de elaboración: Elaboración de la guía clínica Metodología: Basada en la evidencia científica Diseño de la guía clínica Adaptada a las particularidades del Hospital Utilización de escalas objetivas de valoración Diseño de medios de almacenamiento: Hoja de recogida de datos Base de datos. Elaboración de indicadores para evaluación tanto del proceso como del resultado. . 2ª. Fase de implantación 3ª. Fase de recogida de datos 4ª. Fase de revisión: Fijación de calendario de revisión de indicadores. 5
- 6. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Hoja de recogida de datos 6
- 7. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Subproceso Ubicación “llegada a Urgencias” Material Identificación Personal: ¿Quién lo atiende? Tareas de cada profesional 7
- 8. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Celador Auxiliar Enfermera Médico Reparto de Traslada cama Desviste Desviste y valora Recibe tareas paradas información Ayuda a desvestir Pasa a puerta Asiste Toma constantes. Realiza monitorización Monitoriza exploración Ayuda tomar vía Canaliza una vía Valora inicialmente la gravedad Ayuda Extrae sangre para Inicia el tto más extracción LAB. urgente Aporta material Inicia TTO Solicita analítica Controla evolución Solicita RX ad hoc Ayuda a intubar Coordina al resto del personal Llama especialista Informa familia 8
- 9. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Llegada de tres o más enfermos con Hospital Marina Alta lesiones severas en la escala de trauma revisada como para requerir atención Catástrofe multidisciplinaria. Comité de catástrofe: Director médico vs. Jefe de Guardia Director de enfermería vs. Supervisor General Anestesista Traumatólogo. Cirujano Funciones del Comité: Organización de recursos humanos. Preparación de quirófanos. Valoración de las necesidades del Banco de Sangre Organización del personal para traslados Información a familiares y medios 9
- 10. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Valoración inicial De la severidad: Escala revisada del traumatismo Esquema ABC y valoración de posible lesión medular. 10
- 11. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Escala revisada de severidad del traumatismo Escala de Glasgow Tensión arterial Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4 11
- 12. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Escala de Glasgow GLASGOW PUNTUACIÓN 13-15 4 9-12 3 6-8 2 4-5 1 3 0 12
- 13. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Escala revisada de severidad del traumatismo Escala de Glasgow Tensión arterial Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4 13
- 14. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Tensión arterial sistólica T.A (mm. Hg) Puntuación ≥ 90 4 70-89 3 50-69 2 0-49 1 Sin pulso 0 14
- 15. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Escala revisada de severidad del traumatismo Escala de Glasgow Tensión arterial Frecuencia respiratoria Puntuación < 12 o alguna parcial < 4 15
- 16. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Frecuencia respiratoria F.R (r.p.m) Puntuación 10-24 4 25-35 3 ≥36 2 1-9 1 Ninguna 0 16
- 17. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Valoración inicial De la severidad: Escala modificada de severidad Esquema ABC y valoración de posible lesión medular. 17
- 18. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Politraumatismo Politraumatismo Hospital Marina Alta Triage/Tto urgencia Diagrama Asegurar vía aérea Triage/Tto urgencia politraumatismo . Subproceso Asegurar vía aérea Asegurar vía aerea Asegurar vía aerea afectación vía permeable y correcta permeable y correcta permeable y correcta permeable y correcta aerea ventilación ventilación ventilación ventilación SÍ NO SHOCK SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESO SHOCK •TÓRAX •TÓRAX •ABDOMEN •ABDOMEN •TCE •TCE •RAQUIS •RAQUIS •PELVIS •PELVIS 18
- 19. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Afectación de Intubación no reglada: vías aéreas Parada cardio-respiratoria establecida. Paciente agónico Intubación reglada (anestesista) Glasgow < 9 Shock con acidosis incoercible. Insuficiencia respiratoria 19
- 20. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Evitar colocación de SNG previa Medicación: Intubación Inducción: Ketamina (adultos: 2-3 mg/kg; niños: 0,5- 1,5 mg/kg) ó Propofol. Si shock o TCE: Etomidato reglada (0,3 mg/kg). Relajante: Evitar la succinil-colina. Rocuronio (1 mg/kg) o Cisatracurio (Adultos: 0,15 mg/kg; niños: 0,1 mg/kg) Para mantenimiento en urgencias se recomienda evitar perfusiones, siendo preferibles los bolos de: Rocuronio 0,3 mg / kg / media hora Cisatracurio 0,1 mg / kg / media hora Para mantener el estado de hipnosis, se aconsejan bolos de Midazolan 15 mg / h en adultos y 5 mg / h en niños. Si se usa perfusión, administrar Propofol 2% 10- 20 cc / h.. Analgesia con mórficos, siendo de elección la Dolantina 100 mg / 4 h en adultos y 50 mg / 4 h en niños. 20
- 21. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Politraumatismo Politraumatismo Hospital Marina Alta Triage/Tto urgencia Diagrama Triage/Tto urgencia politraumatismo . Subproceso Shock Asegurar vía aerea Asegurar vía aerea permeable yycorrecta permeable correcta ventilación ventilación SÍ NO SHOCK SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESO SHOCK •TÓRAX •TÓRAX •ABDOMEN •ABDOMEN •TCE •TCE •RAQUIS •RAQUIS •PELVIS •PELVIS 21
- 22. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Definición Shock TA media < 50 mm Hg Signos clínicos y analíticos de mala perfusión periférica (lactato sérico y déficit de base< -5) Responsables de la asistencia Médico de urgencias Anestesista (Cirujano en el shock hipovolémico) 22
- 23. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Tareas a realizar por enfermería Canalizará 2 vías venosas calibre ≥ 16 Perfundirá al ritmo indicado Extraerá sangre para analítica Controlará que las peticiones de sangre sean vehiculadas adecuadamente 23
- 24. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Solicitudes: Tareas a realizar por el médico Analítica Radiología según guía Avisará al cirujano y al anestesista de guardia Traspasará la responsabilidad al cirujano Tratamiento de la hipovolemia Buscar la causa del shock 24
- 25. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Solicitud de analítica Hemograma Hemograma Coagulación Coagulación Pruebas cruzadas Pruebas cruzadas Bioquímica Bioquímica Gasometría venosa Gasometría venosa 25
- 26. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Solicitudes: Tareas a realizar por el médico Analítica Radiología según guía Avisará al cirujano y al anestesista de guardia Traspasará la responsabilidad al cirujano Tratamiento de la hipovolemia Buscar la causa del shock 26
- 27. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Solución cristaloide Solución cristaloide Inicialmente 1000 cc en 10 Inicialmente 1000 cc en 10 Shock. min. min. Tratamiento de la hipovolemia Si no hay mejoría: Si no hay mejoría: 500 cc en 5 min 500 cc en 5 min Ajustar según respuesta Ajustar según respuesta Si hay estabilización: 50 cc/h. Si hay estabilización: 50 cc/h. Sangre según situación clínica Sangre según situación clínica y comorbilidad a fin de y comorbilidad a fin de mantener hb > 7-8 g/dl mantener hb > 7-8 g/dl Plasma o plaquetas sólo en Plasma o plaquetas sólo en caso de coagulopatía caso de coagulopatía 27
- 28. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Solicitudes: Tareas a realizar por el médico Analítica Radiología según guía Avisará al cirujano y al anestesista de guardia Traspasará la responsabilidad al cirujano Tratamiento de la hipovolemia Buscar la causa del shock 28
- 29. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Causas Hipovolemia Shock cardiogénico Shock obstructivo: Neumotórax a tensión Embolia grasa masiva Shock medular 29
- 30. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Buscar la causa Rx. de tórax inmediata Sistemática a seguir: 1º. Centrar la atención hacia una 1º. Centrar la atención hacia una posible lesión intratorácica posible lesión intratorácica 2º. Asumir la existencia de lesión 2º. Asumir la existencia de lesión intra-abdominal si se descarta intra-abdominal si se descarta origen torácico origen torácico 30
- 31. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta VALORAR PACIENTE PACIENTE SÍ VALORAR TORACOTOMÍA Shock. AGÓNICO AGÓNICO TORACOTOMÍA INMEDIATA INMEDIATA Buscar la lesión NO en tórax SOSPECHA SOSPECHA HEMO O CLÍNICA DE HEMO O ALTERACIONE CLÍNICA DE NEUMOTÓRA ALTERACIONE TAPONAMIENT NEUMOTÓRA SS MEDIASTINO MEDIASTINO TAPONAMIENT XX OO SÍ SÍ NO ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA DRENAJE PERICARDIOCENTESIS NO DRENAJE NO PERICARDIOCENTESIS PLEURAL VENTANA PERICÁRDICA PLEURAL SÍ VENTANA PERICÁRDICA VALORACIÓN VALORACIÓN SE CONFIRMA HEMORRAGI DEL ABDOMEN DEL ABDOMEN SE CONFIRMA HEMORRAGI TAPONAMIENT A TAPONAMIENT A O QUIRÚRGICA O QUIRÚRGICA MANEJO DEL PACIENTE EN MANEJO DEL PACIENTE EN SÍ TORACOTOMÍA SÍ SHOCK CON ALTERACIONES SHOCK CON ALTERACIONES TORACOTOMÍA DEL MEDIASTINO INMEDIATA O INMEDIATA O DEL MEDIASTINO TRASLADO TRASLADO 31
- 32. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. Buscar y tratar cualquier Alteraciones en el causa de shock antes de mediastino atribuir éste a lesión de grandes vasos Inducir estado de hipotensión Trasladar a Cirugía vascular sólo si se ha descartado y tratado cualquier otra posible causa de shock 32
- 33. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta VALORACIÓN DEL VALORACIÓN DEL ABDOMEN ABDOMEN Shock. Alteraciones en el ¿CAUSA ¿CAUSA ABDOMINAL BUSCAR OTRAS CAUSAS BUSCAR OTRAS CAUSAS mediastino ABDOMINAL ?? NO DE SHOCK DE SHOCK SÍ LAPAROTOMÍA LAPAROTOMÍA ECOCARDIOGRAFÍA ECOCARDIOGRAFÍA ¿ESTABILIZACIÓN ¿ESTABILIZACIÓN VALORAR YY ESTABILIZAR ?? VALORAR ESTABILIZAR FRACTURAS PÉLVICAS FRACTURAS PÉLVICAS SÍ HIPOTENSIÓN INDUCIDA HIPOTENSIÓN INDUCIDA TRASLADO A CIRUGÍA TRASLADO A CIRUGÍA TAC TORÁCICO TAC TORÁCICO CARDIOVASCULAR CARDIOVASCULAR 33
- 34. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta VALORAR PACIENTE PACIENTE SÍ VALORAR TORACOTOMÍA Shock. AGÓNICO AGÓNICO TORACOTOMÍA INMEDIATA INMEDIATA Buscar la lesión NO en tórax SOSPECHA SOSPECHA HEMO O CLÍNICA DE HEMO O ALTERACIONE CLÍNICA DE NEUMOTÓRA ALTERACIONE TAPONAMIENT NEUMOTÓRA SS MEDIASTINO MEDIASTINO TAPONAMIENT XX OO SÍ SÍ NO ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA DRENAJE PERICARDIOCENTESIS NO DRENAJE NO PERICARDIOCENTESIS PLEURAL VENTANA PERICÁRDICA PLEURAL SÍ VENTANA PERICÁRDICA VALORACIÓN VALORACIÓN SE CONFIRMA DEL ABDOMEN DEL ABDOMEN SE CONFIRMA HEMORRAGI TAPONAMIENT HEMORRAGI TAPONAMIENT A MASIVA O A MASIVA O MANEJO DEL PACIENTE EN MANEJO DEL PACIENTE EN TORACOTOMÍA TORACOTOMÍA SHOCK CON ALTERACIONES SÍ SÍ SHOCK CON ALTERACIONES INMEDIATA O INMEDIATA O DEL MEDIASTINO TRASLADO DEL MEDIASTINO TRASLADO 34
- 35. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Shock. CLINICAMENTE CLINICAMENTE QUIRÚRGICO SÍ LAPAROTOMÍA LAPAROTOMÍA Valoración del QUIRÚRGICO HERIDA ABIERTA INMEDIATA INMEDIATA abdomen HERIDA ABIERTA NO ¿SE DISPONE ¿SE DISPONE NO BUSCAR OTRAS BUSCAR OTRAS DE ECOGRAFÍA DE ECOGRAFÍA INMEDIATA? PLP PLP _ CAUSAS DE SHOCK CAUSAS DE SHOCK INMEDIATA? SÍ _ ECOCARDIOGRAFÍA ECOCARDIOGRAFÍA ECO + ECO + LAPAROTOMÍA VALORAR Y ESTABILIZAR VALORAR Y ESTABILIZAR LAPAROTOMÍA FRACTURAS PÉLVICAS FRACTURAS PÉLVICAS INMEDIATA INMEDIATA 35
- 36. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO ESTABILIZACIÓN ESTABILIZACIÓN Hospital Marina Alta (FIJADORES) (FIJADORES) Shock. ¿Estabilización ¿Estabilización Manejo de hemodinámica fracturas pélvicas hemodinámica ?? NO SÍ LAPAROTOMÍA: LAPAROTOMÍA: INGRESO EN •REVISIÓN. INGRESO EN •REVISIÓN. PLANTA •DESCARTAR OTRAS LESIONES. PLANTA •DESCARTAR OTRAS LESIONES. •TAPONAMIENTO PÉLVICO •TAPONAMIENTO PÉLVICO TRASLADO PARA SÍ ¿Estabilización ¿Estabilización TRASLADO PARA ARTERIOGRAFÍA Y ARTERIOGRAFÍA Y hemodinámica hemodinámica EMBOLIZACIÓN ? EMBOLIZACIÓN ? NO BUSCAR OTRAS BUSCAR OTRAS CAUSAS DE SHOCK CAUSAS DE SHOCK 36
- 37. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Politraumatismo Politraumatismo Diagrama Triage/Tto urgencia Triage/Tto urgencia politraumatismo . Subproceso lesión Asegurar vía aerea Asegurar vía aerea en tórax permeable yycorrecta permeable correcta ventilación ventilación SÍ SUBPROCESOSNO SUBPROCESOS LESIÓN EN... LESIÓN EN... SHOCK SHOCK SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESO SHOCK ••TÓRAX TÓRAXSUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESOS LESIÓN EN... ABDOMEN •• ABDOMEN TÓRAX •• TCE •• TÓRAX TCE •ABDOMEN •ABDOMEN •TCE RAQUIS •• RAQUIS •TCE •RAQUIS •RAQUIS •PELVIS PELVIS •• PELVIS •PELVIS 37
- 38. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Lesión en tórax LESIÓN LESIÓN TÓRAX TÓRAX RX TÓRAX RX TÓRAX ECG ECG ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES HEMO Ó HEMO Ó VOLET/CONTUSIÓN VOLET/CONTUSIÓN DEL DEL ECG ECG NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX PULMONAR PULMONAR MEDIASTINO MEDIASTINO 38
- 39. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Lesión en tórax. Valoración del E.C.G Hospital Marina Alta FIN DE NO ALTERACIONE SÍ MONITORIZACIÓN FIN DE ALTERACIONE MONITORIZACIÓN PROCESO PROCESO S ECG S ECG E.C.G DURANTE 24 H E.C.G DURANTE 24 H ALTERACIONES ALTERACIONES NO ECG ECG PERSISTENTES PERSISTENTES SÍ ECOCARDIOGRAMA ECOCARDIOGRAMA SÍ NO VALORACIÓN DE VALORACIÓN DE LESIÓN LESIÓN TRASLADO A TRASLADO A CARDIACA CARDIACA CIRUGÍA VASCULAR CIRUGÍA VASCULAR 39
- 40. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Lesión en tórax LESIÓN LESIÓN TÓRAX TÓRAX RX TÓRAX RX TÓRAX ECG ECG ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES HEMO Ó HEMO Ó VOLET/CONTUSIÓN VOLET/CONTUSIÓN ECG DEL DEL ECG NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX PULMONAR PULMONAR MEDIASTINO MEDIASTINO 40
- 41. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta HEMO Ó HEMO Ó NEUMOTÓRA NEUMOTÓRA Lesión en tórax. XX Hemo o neumotórax DRENAJE PLEURAL DRENAJE PLEURAL TAC SI HAY SOSPECHA TAC SI HAY SOSPECHA DE LESIÓN VASCULAR DE LESIÓN VASCULAR NO ¿HEMORRAGI ¿HEMORRAGI SÍ TRASLADO A TRASLADO A INGRESO AA CIRUGÍA INGRESO CIRUGÍA QUIRÚRGICA? QUIRÚRGICA? TORÁCICA TORÁCICA 41
- 42. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Lesión en tórax LESIÓN LESIÓN TÓRAX TÓRAX RX TÓRAX RX TÓRAX ECG ECG ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES HEMO Ó HEMO Ó VOLET/CONTUSIÓN VOLET/CONTUSIÓN ECG DEL DEL ECG NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX PULMONAR PULMONAR MEDIASTINO MEDIASTINO 42
- 43. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta VOLET / / VOLET Lesión en tórax. COTUSIÓN COTUSIÓN Volet costal y PULMONA PULMONA Contusión RR pulmonar NO NO FIN DE ¿CONTUSIÓN ¿CONTUSIÓN ¿VOLET ¿VOLET FIN DE PROCESO PULMONAR? PULMONAR? COSTAL? COSTAL? PROCESO SÍ NO ¿INSUFICIENCIA ¿INSUFICIENCIA SÍ ANALGESIA ANALGESIA INGRESO INGRESO RESPIRATORIA? INTERCOSTAL. EN SALA RESPIRATORIA? INTERCOSTAL. EN SALA (pO2 <<50) VALORAR V.M (pO2 50) VALORAR V.M INGRESO EN INGRESO EN U.C.I U.C.I 43
- 44. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Lesión en tórax LESIÓN LESIÓN TÓRAX TÓRAX RX TÓRAX RX TÓRAX ECG ECG ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES ALTERACIONES HEMO Ó HEMO Ó VOLET/CONTUSIÓN VOLET/CONTUSIÓN ECG DEL DEL ECG NEUMOTÓRAX NEUMOTÓRAX PULMONAR PULMONAR MEDIASTINO MEDIASTINO 44
- 45. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Lesión en tórax. ALTERACIONES ALTERACIONES Alteraciones del DEL MEDIASTINO DEL MEDIASTINO mediastino TAC TAC helicoidal helicoidal HEMATOMA HEMATOMA MEDIASTÍNICO / / MEDIASTÍNICO NO FIN DE FIN DE LESIÓN GRANDES LESIÓN GRANDES PROCESO PROCESO VASOS VASOS SÍ TRASLADO A TRASLADO A HIPOTENSIÓN INDUCIDA CIRUGÍA VASCULAR HIPOTENSIÓN INDUCIDA CIRUGÍA VASCULAR 45
- 46. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Politraumatismo Politraumatismo Diagrama Triage/Tto urgencia Triage/Tto urgencia politraumatismo . Subproceso lesión VALORACIÓN INICIAL: VALORACIÓN INICIAL: en abdomen -Tratamiento inicial -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad -Estratificación de la severidad SÍ SUBPROCESOS LESIÓN EN... NO SUBPROCESOS LESIÓN EN... SHOCK SHOCK •TÓRAX SUBPROCESO SHOCK • SUBPROCESO SHOCK TÓRAX SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESOS LESIÓN EN... ABDOMEN ••ABDOMEN • TÓRAX TÓRAX • • ABDOMEN •ABDOMEN TCE •• TCE •TCE •TCE •RAQUIS RAQUIS •• RAQUIS •RAQUIS •PELVIS •PELVIS PELVIS •• PELVIS 46
- 47. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Lesión en abdomen. Hospital Marina Alta LESIÓN ABDOMEN LESIÓN ABDOMEN RX. TÓRAX RX. TÓRAX EXPLORACIÓN LOCAL DE EXPLORACIÓN LOCAL DE HERIDA HERIDA LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA ABDOMEN SÍ LAPAROTOMÍA LAPAROSCOPIA DIAGNÓSTICA ABDOMEN O CLÍNICAMENT O CLÍNICAMENT LAPAROSCOPIA EE QUIRÚRGICO QUIRÚRGICO LAPAROSCOPIA TERAPÉUTICA TERAPÉUTICA PENETRACIÓ PENETRACIÓ NO N EN NO N EN CAVIDAD CAVIDAD ¿TRAUMATISM SÍ SÍ ¿TRAUMATISM ECO / /TAC O CERRADO? O CERRADO? ECO TAC EXPLORACIONES EXPLORACIONES CLÍNICAS REPETIDAS NO CLÍNICAS REPETIDAS ECOGRAFÍA NO ECOGRAFÍA ¿LESIÓN LAPAROSCOPIA ¿LESIÓN ? ALTA LAPAROSCOPIA ? ALTA SÍ INGRESO TRATAMIENTO INGRESO TRATAMIENTO SOSPECHA DE LOCAL DE LA SÍ SOSPECHA DE LESIÓN DE NO LOCAL DE LA LAPAROTOMÍA LESIÓN DE HERIDA LAPAROTOMÍA VÍSCERA HUECA HERIDA VÍSCERA HUECA O HEMORRAGIA? O HEMORRAGIA? 47
- 48. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Politraumatismo Politraumatismo Diagrama Triage/Tto urgencia Triage/Tto urgencia politraumatismo . Subproceso TCE VALORACIÓN INICIAL: VALORACIÓN INICIAL: -Tratamiento inicial -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad -Estratificación de la severidad SÍ SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESOS LESIÓN EN... NO SHOCK SHOCK TÓRAX •• TÓRAX SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESO SHOCKABDOMEN •• SUBPROCESOS LESIÓN EN... ABDOMEN •TÓRAX •TÓRAX ••TCE TCE •ABDOMEN •ABDOMEN •TCE •TCE •RAQUIS •RAQUIS RAQUIS •• RAQUIS •PELVIS •PELVIS PELVIS •• PELVIS 48
- 49. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta SubprocesoTCE Anamnesis . Estratificación de la severidad Exploración neurológica Escala de Glasgow Estudios radiológicos complementarios 49
- 50. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Puntuación Grado SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. 15 0 Categorias 13-15 1 10-12 2 < 10 3 50
- 51. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Hospital Marina Alta Categorias Anamnesis Grado • Pérdida de conciencia o amnesia < 10’ 1 • Vómitos, cefalea ó mareo • Pérdida de conciencia o amnesia > 10’ 2 • Convulsiones, obnubilación, desorientación • Parestesias o paresias en miembros • Diplopia • Empeoramiento clínico 3 • Fractura con hundimiento • Fístula de LCR • Focalidad neurológica: anisocoria, Babinski, desviación de comisura bucal o parálisis en miembros 51
- 52. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO SubprocesoTCE . Estratificación de la severidad. Hospital Marina Alta Estrategias ESTRATIFICACIÓN ESTRATIFICACIÓN GRADO 00 GRADO GRADO 11 GRADO GRADO 22 GRADO GRADO 33 GRADO •OBSERVACIÓN •OBSERVACIÓN RX CRÁNEO RX CRÁNEO •GLASGOW C/H (4 H) TAC TAC TAC TAC •GLASGOW C/H (4 H) ¿FRACTURA ¿FRACTURA ?? NO ¿CAMBIOS ¿CAMBIOS ?? ALTA SÍ NO ¿LESIÓN ¿LESIÓN ALTA NO ?? ¿SIMPLE ¿SIMPLE SÍ ?? GRADO 11 TRASLADO A GRADO SÍ TRASLADO A SÍ NO NEUROCIRUGÍA NEUROCIRUGÍA GRADO 11 GRADO 33 GRADO 00 GRADO 2,3 GRADO 33 GRADO GRADO GRADO GRADO 2,3 GRADO 52
- 53. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta SubprocesoTCE Si existe coma con un . Traslado a Glasgow menor de 10 se Neurocirugía procederá a realizar: Intubación Hiperventilación hasta pCO2 < 30 mm Hg Administración de manitol 20% 100 cc en 20 min. 53
- 54. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Politraumatismo Politraumatismo Diagrama Triage/Tto urgencia Triage/Tto urgencia politraumatismo . Subproceso Lesión VALORACIÓN INICIAL: VALORACIÓN INICIAL: Raquis Cervical -Tratamiento inicial -Tratamiento inicial -Buscar la lesión -Buscar la lesión -Estratificación de la severidad -Estratificación de la severidad SÍ SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESOS LESIÓN EN... NO SHOCK SHOCK TÓRAX •• TÓRAX SUBPROCESOS LESIÓN EN... SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESO SHOCK SUBPROCESOS LESIÓN EN... ABDOMEN •• ABDOMEN •TÓRAX •TÓRAX TCE •• TCE •ABDOMEN •ABDOMEN •TCE ••RAQUIS •TCE RAQUIS •RAQUIS •RAQUIS •PELVIS •PELVIS 54 PELVIS •• PELVIS
- 55. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Subproceso Lesión Raquis Cervical . Dolor a la palpación de la zona Situaciones de alarma posterior del cuello Déficit focal neurológico Fracturas en otros lugares cuyo dolor distraiga la valoración Anormalidad en el estado de conciencia (estupor o coma) Intoxicación por drogas o alcohol 55
- 56. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO MANIFESTACIONE MANIFESTACIONE Hospital Marina Alta NO S DE ALARMA S DE ALARMA SÍ Subproceso •NO REQUIERE COLLARÍN •NO REQUIERE COLLARÍN Lesión Raquis •ALTA •ALTA COLLARÍN CERVICAL COLLARÍN CERVICAL Cervical . Estrategia RX CERVICAL (3-P) RX CERVICAL (3-P) en el PACIENTE SOSPECHA CONSCIENTE SÍ SOSPECHA LESIÓN LESIÓN NO •RETIRAR COLLARÍN •RETIRAR COLLARÍN •EXPLORACIÓN RX •EXPLORACIÓN RX TAC CERVICAL TAC CERVICAL CERVICAL EN FLEXO- CERVICAL EN FLEXO- EXTENSIÓN POR EXTENSIÓN POR TÉCNICO DE RX TÉCNICO DE RX •NO REQUIERE COLLARÍN SÍ MOVILIDAD NO •COLLARÍN •NO REQUIERE COLLARÍN MOVILIDAD •COLLARÍN •ALTA >>30º •CITA COT 2 SEM •ALTA 30º •CITA COT 2 SEM 56
- 57. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Sistemáticamente se realizará: Subproceso TAC craneal Lesión Raquis Exploración RX de raquis Cervical . cervical en 2-P Estrategia Si hay sospecha de lesión: en el PACIENTE TAC cervical sagital desde la INCONSCIENTE base al occipucio Si ambas exploraciones son normales: Exploración RX cervical en flexo-extensión pasiva aplicada por el médico 57
- 58. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Hospital Marina Alta Si existe evidencia de lesión Subproceso medular: Lesión Raquis Cervical . Bolo de 30 mg/kg de Metilprednisolona en 15 min, Estrategia seguido de 5,4 mg/kg/h durante en el paciente con LESIÓN 23 h MEDULAR Traslado inmediato a hospital con neurocirugía y RMN 58
- 59. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Subproceso Hospital Marina Alta LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones 59
- 60. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Complicaciones postransfusionales Hospital Marina Alta Normas para la administración de plasma: Nunca se administrará en primera instancia Indicaciones: Pacientes anticoagulados Coagulopatía conocida (hemofilia) Coagulopatía detectada en analítica (TTPA > 1,5 veces el control o fibrinógeno < 150 mg/dl) Controles analíticos cada 4 concentrados transfundidos Bioquímica (riesgo de hipocalcemia) Coagulación: Plaquetas, TP, TTPA y fibrinógeno. Ritmo de administración: 10-15 mg/kg, con control analítico a los 30-60 min. para calcular los requerimientos y posteriormente cada 6 h. 60
- 61. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hospital Marina Alta Complicaciones postransfusionales Normas para la administración de plaquetas: Nunca se administrará en primera instancia Indicaciones: Trombopenia inferior a 50.000 asociada a hemorragia activa Control analítico a los 30-60 min. y posteriormente cada 6 h. Cada pool aumenta la cifra de plaquetas en 30-40.000/mm³ El objetivo es detener la hemorragia y no intentar normalizar la cifra de plaquetas 61
- 62. PROCESO DE ATENCIÓN AL Subproceso PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. Hospital Marina Alta Postransfusionales Tromboembólicas Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones 62
- 63. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hospital Marina Alta Complicaciones tromboembólicas Profilaxis antitrombótica: Indicaciones: En todos los casos en que no exista contraindicación Contraindicaciones: Sangrado activo evidente o sospechado (se esperará 12-36 h.) Sangrado intracraneal Sangrado intraespinal Coagulopatía no corregida (trombopenia < 50.000, TTPA > 1,5 veces control o fibrinógeno < 150 mg/dl) Medicación: Heparina de bajo peso molecular s.c (enoxaparina) a dosis de 40 mg/24 h. o 30 mg/12 h. 63
- 64. PROCESO DE ATENCIÓN AL Subproceso PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. Hospital Marina Alta Postransfusionales Tromboembólicas Renales Renales Hemorragia digestiva Infecciones 64
- 65. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hospital Marina Alta Complicaciones renales Prevención de complicaciones renales: Adecuada perfusión con líquido i.v Evitar en lo posible los contrastes nefrotóxicos Si hay evidencia o sospecha de rabdomiolisis severa: Manitol 20% 100 cc. en 20 min. (dosis única). 65
- 66. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. Hospital Marina Alta Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Hemorragia digestiva Infecciones 66
- 67. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hospital Marina Alta Hemorragia digestiva Prevención de la hemorragia digestiva: Ranitidina i.v- Evitar en lo posible el omeprazol que no tiene ventajas, es más caro y tiene más efectos secundarios Nutrición enteral + Ranitidina oral en cuanto se restablezca el tránsito Se desaconseja el uso sistemático de antibióticos porque aún no es evidente que la alcalinización del estómago favorezca la neumonia por aspiración. 67
- 68. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO Subproceso LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES. Hospital Marina Alta Postransfusionales Tromboembólicas Renales Hemorragia digestiva Infecciones Infecciones 68
- 69. PROCESO DE ATENCIÓN AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO LUCHA CONTRA LAS COMPLICACIONES Hospital Marina Alta Infecciones Profilaxis antibiótica: Heridas abiertas. Lesión de vísceras huecas. Traumas de tórax que requieran ventilación mecánica programada. Traumas de tórax que requieran tubo endopleural mantenido 69
Notas del editor
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12 La variabilidad en el tipo de asistencia que este grupo de pacientes recibe es una característica de todos los centros hospitalarios. La complejidad del proceso, la necesidad de mitigar la citada variabilidad, la de aunar el esfuerzo de múltiples especialistas y de disminuir la incertidumbre de los profesionales, así como la necesidad de cubrir las crecientes demandas legales justifican la elaboración de una guía clínica
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12 UBICACIÓN. A su llegada los pacientes se ubicarán en el Sº de Urgencias, concretamente en el llamado BOX DE PARADAS y, si superan el nº de 2 en el de TRAUMA, situado enfrente. MATERIAL. Dicho habitáculo estará dotado de capacidad de monitorización de TA, pulso, frecuencia cardiaca, saturación de oxigeno, ventilador mecánico y desfibrilador. Se situará en paredes el material fungible necesario para una reanimación cardiaca estándar. En el carro de paradas se encontrará la medicación habitual para la reanimación adecuada de una parada cardiaca. IDENTIFICACIÓN. La identificación se realizará mediante una pulsera rotulada con el nombre y apellidos o, en su defecto con el rótulo PARADA 1, 2, 3, ... PERSONAL ASISTENTE. Médico de urgencias asistido por una enfermera, un auxiliar y un celador por cada paciente. En caso de más de dos enfermos se considerará CATÁSTROFE y se procederá como se indica más adelante.
- 04/11/12 ENFERMERA. 1. Adecuada monitorización: - ECG. - Pulso arteria. - Tensión arterial. - Saturación de oxígeno. 2. Canalización de una vía calibre 16 o superior. 3. Extracción de sangre para laboratorio. 4. Ayudará al médico en el procedimiento de intubación. 5. Colocará sonda vesical si lo solicita el médico. MÉDICO. 1. Tareas inmediatas: Valoración inicial de la gravedad Inicio del tratamiento más urgente Coordinación del resto del personal. Avisará a los especialistas que crea oportuno. 2. Tareas posteriores: Realización de la historia clínica Completará la exploración física Estimación del diagnóstico más probable Solicitud de estudios complementarios Cuantificación de la severidad del traumatismo Registro de los datos obtenidos. Informa a familiares
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12 En todo lo posible se evitará la intubación no reglada cuyo uso se acompaña de mayor nº de complicaciones y peor pronóstico, debiendo quedar restringida a las situaciones que se exponen. El cuidado del enfermo intubado es responsabilidad del anestesista. Dicho paciente siempre debe estar acompañado por un médico, bien sea el propio anestesista o el médico de urgencias.
- 04/11/12 Nunca se colocará sonda nasogastrica previa a la intubación a no ser por otros motivos que supongan un beneficio demostrado no relacionado con el proceso
- 04/11/12 Una vez controlada la vía aerea, la conducta a seguir vendrá determinada principalmente por el estado hemodinámico del paciente. El esquema a seguir será:
- 04/11/12 Como los mecanismos de compensación tienden a normalizar la TA y demás signos clínicos del shock, éstos son poco fiables como indicadores de mala perfusión. Los indicadores analíticos lactato sérico y déficit de base son más sensibles. El déficit de base es fácil y rápido de determinar y puede usarse inicialmente y de manera secuencial durante la reanimación, para valorar la efectividad de la misma. Valorar si el paciente ha recibido previamente bicarbonato. Considerar otras causas de acidosis El responsable de la asistencia será el médico de urgencias o el anestesista si la situación de shock no revierte inmediatamente tras el tto inicial
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12
- 04/11/12 Transfusión de sangre: Se transfundirá sangre sin cruzar (0 negativo) en casos de extrema urgencia (tiempo de demora 5 min.). En situaciones menos apremiantes se administrará isogrupo sin cruzar (tiempo de demora 15 min.) o, si la situación lo permite, sangre cruzada isogrupo (tiempo de demora 45 min.). Plasma o plaquetas: La administración de plasma o plaquetas nunca debe realizarse en primera instancia y su utilización siempre irá guiada por los resultados de las pruebas de laboratorio Una vez corregida la hipotensión, la determinación del déficit de base servirá de indicador para valorar si la reanimación es suficiente. Un déficit de base persistente es compatible con hemorragia no controlada o hipoxia La hipotensión refractaria , en ausencia de otras causas, obliga a realizar cirugía inmediata
- 04/11/12
- 04/11/12 La causa del shock debe identificarse lo más precozmente posible. La gran mayoría de veces se tratará de un shock hipovolémico, pero siempre deben descartarse las otras causas. El shock cardiogénico habitualmente se debe a un taponamiento pericárdico, mientras que el shcok medular obedece a una sección traumática de la médula.
- 04/11/12 En la hipótesis más común, la causa de la hipovolemia debe siempre a priori ser atribuida a una Lesión activamente sangrando q ue requerirá como mejor tratamiento el control quirúrgico urgente sin retrasos, siendo el tiempo que pase desde el accidente hasta la intervención el mayor factor pronostico de supervivencia en las series publicadas, de aquí que la responsabilidad debe tenerla el cirujano. El primer estudio a realizar será una radiografía de tórax inmediata. En este momento se plantea determinar la localización más probable de la hemorragia y actuar según el estado clínico del paciente .
- 04/11/12 En casos extremos de herida torácica penetrante en paciente: agónico ó con paro cardiaco reciente o inminente ó en shock profundo, con TA sistólica < 60 mm Hg se asumirá la existencia de taponamiento cardiaco o hemorragia masiva como causa del shock, debiendo procederse a realizar toracotomía inmediata En situaciones igualmente apremiantes de traumatismo cerrado con ensanchamiento mediastínico en la radiografía de tórax y/o hemotórax masivo y paciente agónico, con paro cardiaco inminente o shock profundo, la toracotomía inmediata ha dado resultados menos satisfactorios. Sin embargo sigue siendo la única oportunidad de salvación En situaciones menos apremiantes, podemos encontrar: Radiografía de tórax positiva: hemo o neumotórax. Sospecha clínica de taponamiento cardiaco, aún con radiografía de tórax negativa Radiografía de tórax con alteraciones del mediastino Si la radiografía de tórax detecta un neumotórax o un hemotórax, se procederá a realizar drenaje pleural. La existencia de un hemotórax > 1500 cc o un débito > 150 cc/h es indicación de toracotomía o traslado dependiendo del estado del paciente y de si se ha podido estabilizar. Si existe una herida penetrante y se sospecha clínicamente taponamiento cardiaco ( Tríada de Beck: hipotensión, distensión yugular y ruidos cardiacos amortiguados ) se realizará una ecocardiografía en el área de urgencias si puede disponerse inmediatamente de ella o, en su defecto, una ventana pericárdica subxifoidea o una pericardiocentesis diagnóstica. Se ha discutido mucho sobre qué método es mejor, pues ambos tienen inconvenientes: La ventana pericárdica es más fiable pero proporciona un acceso muy limitado para controlar cualquier lesión, con el riesgo de convertir el taponamiento en una hemorragia desangrante La pericardiocentesis es poco fiable (elevados falsos positivos y falsos negativos) y se ha desaconsejado como método diagnóstico, sin embargo es técnicamente más fácil y rápida. Como método terapéutico, cuando consigue descompresión eficaz puede empeorar la supervivencia al acelerar la pérdida de sangre y actualmente sólo se indica en casos de taponamiento cardiaco como una medida más de la reanimación inicial del paciente, a la vez que se administran fluidos para expandir el volumen circulante y como preparación a la realización de una toracotomía inmediata. Como cualquier retraso en el tratamiento puede ser fatal, no se debe hacer ninguna exploración que aplace el tratamiento quirúrgico ni debe ser trasladado el paciente a otro centro. Si se trata de un trauma cerrado la solución es más dificil pues el diagnóstico más probable es la lesión compleja de cavidades cardiacas o de grandes vasos intrapericárdicos. Esta situación, por su alta complejidad técnica, no puede ser asumida fuera de un Sº de Cirugía Cardiaca. Si es posible se realizará un ecocardiograma y/o un TAC para confirmar el diagnóstico y se planteará la realización de una pericardiocentesis diagnóstica y terapéutica. Conviene que el traslado se realice rápidamente, preferiblemente en helicóptero, por la posibilidad de hemorragia exanguinante.
- 04/11/12 Si existen alteraciones del mediastino, se sospechará lesión de grandes vasos torácicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía). Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio o de la cirugía diferida, debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrágicos.
- 04/11/12 Si existen alteraciones del mediastino, se sospechará lesión de grandes vasos torácicos, procediendose en estos casos sin hemorragia exanguinante (estado de shock moderado o parcialmente remontable) a realizar exploraciones complementarias (TAC, aortografía). Así, los que presentan un hematoma contenido en mediastino, pueden beneficiarse del tratamiento no operatorio o de la cirugía diferida, debiendo mantenerse una TA media a 60-70 mm Hg con antihipertensivos. Estos casos deberán ser trasladados previo control de otros posibles focos hemorrágicos.
- 04/11/12 Si el shock no puede ser atribuido a lesión torácica y en ausencia de hemorragia externa manifiesta, se asumirá que el origen del sangrado es intra-abdominal
- 04/11/12 Aunque no es lo habitual, en alguna ocasión la sóla exploración del abdomen nos puede dar la clave del origen del sangrado. De este modo: Si el abdomen es clínicamente quirúrgico (signos de irritación peritoneal) se procederá a realizar laparotomía inmediata. Si no hay indicación clínica de laparotomía, se procederá a buscar un probable hemoperitoneo mediante ecografía o punción-lavado peritoneal (PLP) Teniendo en cuenta las actuales recomendaciones es deseable disponer de una ecografía inmediata ], porque la exploración física es poco sensible (hasta 40% de hemoperitoneos carecen de datos en la exploración física inicial) y la PLP, aparte de ser penetrante, es poco específica y da lugar a muchas laparotomías innecesarias . Si no puede disponerse de ecografía inmediata y ante persistencia de shock con tórax normal, se procederá a realizar PLP e intervención urgente si ésta resultara positiva. En el supuesto de que la PLP bien realizada fuera negativa habría que replantear la búsqueda de otras causas de shock. En estos casos está indicada la realización de una ecocardiografía Si se han descartado otras causas de shock en caso de fractura pélvica...
- 04/11/12 Como habitualmente la hemorragia procede de plexos venosos y líneas de fractura, la medida terapéutica más efectiva es la estabilización mecánica inmediata . El retraso en aplicar este tratamiento puede llevar a la muerte del paciente, mientras que su correcta aplicación conduce generalmente a la estabilidad hemodinámica y disminución de las necesidades de transfusión. Si no hay estabilización hemodinámica y se han descartado otras causas de shock, se asumirá que la hemorragia es arterial (10-15% de casos). En este caso se procederá a realizar laparotomía y taponamiento pélvico perivesical y se organizara traslado a centro que disponga de arteriografía y de capacidad para embolización de ramas pélvicas].