1. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste,
Künt Karın Travmalı Hastaya
Yaklaşım
Doç. Dr. Gürkan ERSOY
2. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Sunu Planı
• Giriş, genel bilgiler,
• Alanda bakım,
• Acil serviste bakım,
• Anamnez, Fizik muayene
• Klinik,
• Tanı yöntemleri,
• Girişimler
• Sonuç, öneriler
4. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Kaynaklar
• The Clinical Practice of EM. Medicine.
• Advanced Trauma Life Support, ATLS.
• http//:www.trauma.org,
• Emergency Medicine Atlas.
16. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Bir Vaka
• Eski acil,
• Travmalı dede…
• Postmortem parasentez
17. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Genel Bilgiler
• Hala sorun (morbidite, mortalite),
• Travma ölümleri: % 10,
• Belirti yok: % 20
• Etyoloji:
• En sık kazalar,
• Düşme, yayalar, sporda
• Kapalı kutu, tanı zor;
• Hemotorax, scalp kesisi, femur fraktürü...
18. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Genel Bilgiler-II
• En sık solid organlar,
• Mezenter, barsak, pankreas unutma,
• Emniyet kemeri;
• Perforasyon, vertabra frx.,
• Ölümcül travmatik yaralanmalar:
• Diffuz axonal yaralanma,
• Aort rüptürü,
• Kardiyak rüptür
22. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Genel Bilgiler-III
• Erken Tanı Hayat Kurtarır...
• Primer bakı ve resüsitasyon
sonrası
Genel Cerrah...
23. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Klinik
• Anamnez ve muayene yetersiz;
• Şuur bulanık, kapalı ???,
• Madde kullanımı,
• Şok,
• Multi-sistem yaralanma:
• Distracting yaralanma,
• Spinal cord yaralanması
• Vitaller inandırıcı değil
• Diyafragma, barsak, duedonum rüptürü,
• Minimal kanamalar
24. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste Bakım
• Hastayı değerlendir,
• Öncelikleri tesbit,
• Resüsitasyon,
• Tanı
• Karar:
• Alanda: En yakın en uygun hastaneye,
• Acilde: Taburcu, gözlem, ameliyathane vs.
25. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste Bakım
• Şüphelen
• % 20 belirti yok,
• Hastayı değerlendir
• A, B, C
• Anamnez
26. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Alanda ve Acil Serviste Bakım
• Fizik muayene,
• İnspeksiyon,
• Oskültasyon,
• Perküsyon,
• Palpasyon,
• Rektal muayene,
• Vaginal muayene
• Tüpler
• Nazogastrik
• Foley (kimlere?)
31. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Acil Serviste Bakım
• Primer bakı:
• A, B, C
• Boyunu koruyarak hava yolu,
• Sıvı (2 lt kristaloid),
• Volüm genişleticiler ???,
• Sekonder bakı:
• Karın ayrıntılı muayenesi,
• Stabil? Unstabil?
32. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Temel Kurallar
• Şokta ise:
• Karın yaralanması düşün,
• Th. VI, ve nörojenik şok: ekarte ettirmez
• Hasta kritik ise (seans clinique):
• Alanda da geçerli
• Hızlı karar ve eylem...
• Stabil mi?
• Hemen cerrah
• Hemen ameliyathaneye bilgi...
33. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Kimde Ciddi İntra-abdominal
Yaralanma Var ???
34. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Belirteçler
• Surg Clin North Am. 1997: 776(6); 1321.
• Toplam 16.000 hasta
• Gros hematüri,
• Gelişte hipotansif,
• Alt kaburga kırıkları,
• Hemotorax, pnömotoraks,
• Karında hematom veya abrazyon,
• HCO3
-
< 21
• Pelvis fraktürü
35. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Anamnez
• Yakınları, görenler, biz paramedikler:
• Ne tür kaza,
• Arabanın durumu, markası
• Emniyet kemeri
• Bağlı? Kopuk?
• Air-bag açılmış mı?
• Hasta araba içinden mi tarladan mı?
• Direksiyon, ön konsol,
• İlk bulgular (vital, şuur)
• Hipotansif mi ???
36. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Fizik Muayene
• Soyulur,
• İnspeksiyon:
• Ekimoz (kemer)
• Rüptür,
• Vertebra kırığı
• Oskültasyon:
• Anlamlı değil
37. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Fizik Muayene-II
• Palpasyon:
• Alt thorax’ tan başla:
• Sol kırık: % 20, sağ kırık: % 10,
• Kehr sign (diyafragm iritasyonu),
• Pelvis kırığı. ?
• Ciddi kırıklarda % 50 intra-abdominal kanama,
• Rektal tuşe:
• Prostat (üretra rüptürü),
• Kanama,
• Tonüs
49. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
DPL Endikasyonları
• Muayeneye güvenememek:
• Şuur bulanık,
• Spinal cord travması,
• Muayene şüpheli, bulgu yok (seans clinique),
• Operasyona gidiyor,
• Unstabil ve hipotansif
50. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
DPL Kontrendikasyon
• Acil operasyona gidiyor…
• Tartışmalı?
• Geçirilmiş operasyon,
• Morbid obez hasta,
• İleri dönem siroz,
• Geç dönem gebelik,
• Koagülopati
51. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
DPL Zayıf Yönleri
• Hangi organ yaralandı?,
• Diyafragma, retroperitoneal, barsak
yaralanma,
• DPL (+)’ in % 30’ u konservatif
• Artık USG, CT var... (Kaç merkezde ???),
• Hala popüler, geçerli,
• İnvazif yöntem
52. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
DPL
• Kan yok ise 10 dakika sürer,
• Ucuz,
• Sonuçlar çok iyi
• Operasyon sayısı azalır:
• Maaliyet,
• İş güç kaybı,
• Morbidite, mortalite
53. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
DPL Teknik
• Açık, yarı açık, kapalı (Seldinger…iyi),
• Nazogastrik, foley,
• Ne zaman (+)?
• Kan > 5 ml,
• Lavaj sıvısında > 100.000 Eritrosit/µL,
• Lökosit, amilaz geçersiz..
• Yalancı (+):
• Pelvic frx. (karında hematom, diapedes)
65. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Tomografi
• Stabil hastada “GOLD STANDART”,
• Doğruluk: % 98
• Yaralı organ biliniyor,
• Endikasyon:
• Bulgu yok ama şüphedesin
• Fizik muayene güvensiz,
• Şuur bulanık,
• Spinal cord travması,
• Distracting yaralanmalar
66. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Tomografi-II
• Artık çok hızlı, artefakt az,
• Gizli pnömotoraks, hemotoraks,
• Omurga, diyafram yaralanmaları,
68. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Ultrason
• Amaç:
• Hemoperitoneum var mı yok mu?
• Safra taşı ?
• FAST:
• Focused Abdominal Sonography in Trauma
• Sensitivite: % 80 -100,
• Spesifite : % 94 - 98.
69. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Ultrason (FAST)
• Sağ üst kadran (Morrison ilk),
• Sol üst kadran (spleno-renal alan),
• Suprapubik alan,
• Perikardiyum
76. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Ultrason Kontendikasyon-II
• Oparasyona giden hasta
77. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
AlandaTedavi
• ATLS Kuralları: A, B, C, D, E…
• A, B: Oksijen,
• C:
• İki adet 14-16 G,
• Ringer laktat,
• Monitorizasyon
• D: AVPU, Glaskow Coma Scale
• Hastaneye transfer:
• En yakın, en uygun hastane, en uygun
şartlarda
78. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Acil Serviste Tedavi
• ATLS Kuralları: A, B, C, D, E…
• A, B:
• Oksijen
• C:
• İki adet 14-16 G,
• Ringer laktat,
• Monitorizasyon
• D:
• AVPU, Glaskow Coma Scale
79. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Acil Serviste Tedavi-II
• Soyalım… Aman hipotermi ?,
• Nazogastrik, foley (kontrendikasyon?),
• Karar verelim…
• Stabil?
• Unstabil?
80. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Unstabil Hastada Tedavi
• Hipotansif-taşikardik?
• Ringer 2 lt, sebat ediyor mu?
• Kan transfüzyonu,
• Genel cerrahi konsültasyonu,
• Derhal operasyona
• Bulgular (+),
• Eviserasyon
• Ultrason
85. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Unstabil Hastada Tedavi-II
• Unstabil ama USG yok:
• DPL aç,
• Gerçekten unstabil ise:
• DPL tamamlama,
• Lavaj sıvısı makroskopik bakılmaz
• Tomografinin yeri yok
• Gözden uzak
86. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Stabil Hastada Tedavi
• Her zaman A, B, C,
• Yakın gözlem (eğer):
• Stabil,
• Uyanık, kooperabl,
• Muayene bulgularına güvenilir ise...
• Abdominal CT (eğer):
• Karın bulguları (+) ama stabil,
• Distracting yaralanma,
• Şüpheli retroperitoneal yaralanma,
• Operasyona gidecek ise...
87. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Kafa ve Karın Travması
• Aman dikkat...
• Kafa travması ve şok var ise:
• Ölüm: Hipovolemiden...
• Hemodinamik stabilize edilemiyen hastada:
• Karın içi kanama tedavisi > NRŞ fimleri
88. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Örnekler
• Kafa ve karın travması ama stabil:
• Beyin ve karın CT alınabilir..
• Kafa travması+CT’ de bulgu var:
• Karın CT yapma (spiral ise çekilebilir),
• Ameliyathanede FAST veya DPL,
89. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Taburculuk
• Kimler taburcu edilebilir?
• Uyanık, koopere,
• Karın bulguları normal ve inandırıcı,
• Gözlem sonrası (4-6 saat)…
90. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Künt Karın Travması
Anstabil USG veya DPL ?
Yaygın peritoneal
hassasiyet
Ameliyathane
Muayene güvenli değil
veya pozitif karın
bulguları
FAST veya DPL CT
( - )
(+)
(+)
Ameliyathane
Evet
Evet
Hayır
Hayır
( - )
• Karın dışı neden ara
• USG tekrarla
• DPL (Eger önce FAST yapıldı ise)
• Ameliyathane
Acil serviste gözlem
CT
KÜNT KARIN TRAVMALI HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Evet
Hayır
95. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Aman Dikkat-I
• Cerrahı geç çağırmak,
• Hipotansif ama... (rasyonalizasyon),
• Göğüs travması var,
• Spinal şok,
• External kanama, saçlı deriden…
• Karını iyice muayene etmemek
• Unstabil hastada CT,
• Sevk’ te gecikme (idrarda çinko, bakır…)
96. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Aman Dikkat-II
• Hedef tanı değil, şüphelenmek
• (dalak rüprürü mü? Mezenter yırtığı mı?)
• Sana ne.. Bize ne…
• Cerrah düşünsün..
97. Biz Paramedikler...
• Süratle ama doğru değerlendirelim,
• Hastanın stabilizasyonu:
• A, B, C,
• Oksijen, monitör, damar yolu, sıvı,
• Travma tahtası, boyunluk,
• Aman hipotermi!
98. Biz Paramedikler-II
• Telsizle haberleşeme
• En yakın,
• En uygun hastane,
• En uygun şekilde transfer,
• Kayıt çok önemli (gerekirse yolda),
• Empati, hasta yakınlarını anlayabilme,
bilgilendirme
Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
99. Dokuz Eylül Hastanesi Acil Tıp
Anabilim Dalı
Çok Teşekkür Ederim
gurkan.ersoy@ymail.com