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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Mos...
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ameliorates acute exacerbation of asthma. J Asthma ...
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cell. Am J Physiol 1992; 262: L1-L4.
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71. Novembre E, Frongia G, Lombardi E, Resti M, Zammarchi E, Vierucci A. The
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FUNCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA HIDROXI-METILGLUTARIL
COENZIMA A REDUCTASA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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ACCIÓN DE LAS ESTATINAS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
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13. Spieker LE, Luscher TF, Noll G. Current strategies and Perspectives for
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MOLECULAR PHARMACOLOGY OF CHEMO-RESISTANT LEISHMANIA
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16. Cole SP, Sparks KE, Fraser K, Loe DW, Grant CE, Wilson GM, Deeley RG.
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gene homologous to the mammalian mdr1 gene. Mol. Cell Biol. 1992; 12: 2855-
2865.
31. Hendrickson N, Sifri CD, Henderson D...
47. Ponte-Sucre A, Campos Y, Vazquez J, Moll H, Mendoza-León A. Sensitivity of
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Furo y asma

  1. 1. FUROSEMIDA: MITOS Y REALIDADES SOBRE SU UTILIDAD EN ASMA GA Carrero L1 y G Hernandez2 . 1 Medico-Cirujano. Facultad de Medicina. Escuela Luis Razetti. UCV. 2 Medico Neumólogo. Hospital Universitario de Caracas. UCV. RESUMEN Desde que en 1988 Bianco y Colegas presentaron hallazgos sobre el efecto protector de la furosemida en asma inducida por ejercicio, ha habido un interés creciente por la función de este fármaco en la vía aérea. El propósito de esta revisión es reunir datos obtenidos en estudios publicados sobre los potenciales mecanismos por los cuales la furosemida pudiese ejercer un efecto protector en el asma. Se concluye que a pesar de la existencia de diversos mecanismos de la acción potencial de la furosemida sobre la vía respiratoria, no existen datos significativos que permitan aceptar o rechazar cualquier hipótesis al respecto, ya que existen marcadas discrepancias entre varios estudios existentes, por lo que, hasta el momento, no parecen generarse ventajas clínicas relevantes sobre el asma inducida por ejercicio. Es importante establecer que la furosemida no es un agente broncodilatador, por tanto su uso en exacerbaciones agudas de asma no esta justificado. Palabras Clave: Asma, Furosemida. ABSTRACT Since 1988, when Bianco and Colleagues published findings about the beneficial effect of furosemide in exercise-induced asthma, there has been an increasing interest about the function of this drug over the airway. The purpose of this article is to gather data in prevously published studies about the putative mechanisms for the potential protective role of furosemide in asthma. Even though there are multiple potential mechanisms of action, there is not significant data that could allow us to accept or deny any hypothesis, because there are important discrepancies between existing studies, so that, to the present day, there are not relevant clinical advantages on exercise-induced asthma. It is noteworthy to establish that furosemide is not a bronchodilator agent, so that its use in acute exacerbations of asthma is not justified. Key Words: Asthma, Furosemide. INTRODUCCIÓN Múltiples han sido los estudios para buscar alternativas que complementen el tratamiento tradicional del asma(1) . Desde que en 1988 Bianco y Col(2) presentaron hallazgos sobre el efecto beneficioso y protector de la Furosemida en el asma inducida por ejercicio, ha habido un interés creciente en la función que ejerce este fármaco sobre las células presentes en la vía aérea(3,4,5,6,7) . Los mecanismos de acción de la Furosemida, en el organismo, han sido deducidos del estudio farmacológico de dicho medicamento a nivel de células renales(8,9,10,11) siendo el principal modo de acción el bloqueo de la bomba de cotransporte Na+ /K+ /2Cl- , lo cual altera el flujo de iones y agua a través de las membranas de las células que se encuentran bajo su acción. La hipótesis sobre la importancia del transporte de iones a nivel del epitelio de la vía aérea puede tener un papel importante en el asma(12-17) , pudiese justificar el efecto potencialmente beneficioso de la Furosemida sobre el broncoespasmo inducido por ejercicio.
  2. 2. El propósito ulterior de esta revisión es el de presentar la reunión de datos dispersos obtenidos en una serie de estudios publicados luego de 1988 sobre los potenciales mecanismos de acción de la furosemida a nivel del árbol bronquial que pueden condicionar el efecto protector de dicho medicamento en el asma. CONSIDERACIONES FARMACOLÓGICAS DE LA FUROSEMIDA La furosemida (Figura 1) es un compuesto derivado del ácido antracíclico (ácido- 4-cloro-N-furfuril-5-sulfamoilantracíclico). Su principal mecanismo de acción es el bloqueo del transporte (cotransporte) de Na+ /K+ /2Cl- , ubicado en diversos epitelios secretores y de absorción; siendo su principal sitio de acción el epitelio renal ubicado en el Asa de Henle, aumentando así la excreción de sodio, potasio y cloruro, generando concomitantemente la excreción de agua y por ende su efecto diurético (Figura 2). Adicionalmente se ha observado otros mecanismos asociados tales como el bloqueo de la actividad de la anhidrasa carbónica(10) . Dado que la furosemida se encuentra ampliamente unida a proteínas plasmáticas, su liberación hacia los túbulos renales por filtración es limitada. Por lo tanto este fármaco es secretado hacia el lumen por el sistema de transporte de ácidos orgánicos a nivel de túbulos proximales y así accesa al cotransportador Na+ /K+ /2Cl- , presente en el epitelio de la rama ascendente del asa de Henle. Sus aplicaciones terapéuticas más frecuentes están orientadas a aquellas condiciones en que la depleción de volumen, intravascular o intersticial, esta indicada. Tales condiciones incluyen: Insuficiencia cardiaca congestiva, edema secundario a cirrosis hepática, hipertensión, edema agudo de pulmón y patologías renales (Síndrome nefrótico e insuficiencia renal)(11) . Nombre: Acido-4-Cloro-N-furfuril-5-sulfamoil-Antracíclico; pH: 8.0-9.3 No soluble en agua. Solamente en Alcali; Solución Incolora-Inodora. Absorción Oral: 11-90%; Vida Media: 0.3-3.4 Hrs. Via de eliminación: 60% Renal -40% Metabolismo.
  3. 3. El principal mecanismo de acción de la furosemida es el bloqueo del cotransportador Na+/K+/2Cl-. Cambiando concomitantemente la concentración de electrolitos tanto dentro como fuera de la célula. Adicionalmente existe un cambio en el potencial eléctrico de la célula, que altera la dinámica del transporte de Ca2+ y Mg2+ . MECANISMOS DE ACCIÓN DE LA FUROSEMIDA SOBRE LA VÍA AÉREA La Furosemida inhalada ha demostrado inhibir la respuesta broncoconstrictora contra una serie de agentes que pueden inducir indirectamente el asma, entre los que figuran el ejercicio(2) , alergenos(18,19,20) , metabisulfito de sodio(21,22) , agua destilada inhalada(23,24) , adenosina 5-monofosfato(25,26) , el factor activador de plaquetas(27) y el propanolol(28) . Sin embargo, ha demostrado ser inefectiva contra estimulantes directos de broncoconstricción tales como la metacolina, la histamina y la prostaglandina F2α (29,30,31,32) . Adicionalmente el efecto broncoprotector de la Furosemida: es dosis dependiente(2) , es más potente que otros diuréticos que actúan en el asa de Henle(22,24,26,33) , es inefectivo cuando se administra por vía oral(2) y no ha comprobado ser eficaz en los ataques agudos de asma(34,35,36) . El mecanismo exacto subyacente a esta acción protectora es todavía desconocido y probablemente sea multifactorial. Sin embargo, se ha planteado la inhibición del cotransporte Na+ /K+ /2Cl-(2,18) o de la anhidrasa carbónica(37) , a nivel de células epiteliales, inflamatorias o vías neurológicas colinérgicas del árbol respiratorio(38,39) . Por otra parte existe la posibilidad que la Furosemida actúe mediante la estimulación de la producción de prostaglandinas broncoprotectoras tales como la Prostaglandina E2 (PGE2)(40,41) . Tales mecanismos son abordados con detalle a continuación. El perfil de actividad de la Furosemida es similar al del cromoglicato sódico y sugiere que su efecto protector es debido mayormente a la inhibición de la
  4. 4. liberación de mediadores paracrinos estimulada por diversos agentes fisiológicos, en lugar de ejercer un efecto directo sobre el músculo liso de la vía aérea(42,43,44) . Efecto antitusígeno Estudios In Vitro han demostrado que la Furosemida no inhibe la contracción del músculo liso inducida en forma directa por acetilcolina, histamina o taquikinina(38,45) . Dichos estudios demuestran que la Furosemida inhibe la contracción del músculo liso de la vía aérea mediado por los sistemas colinérgico y no colinérgico-no, adrenergico; lo que sugiere que la Furosemida inhibe la liberación de taquikinina por parte de las fibras C (independientemente de la presencia de epitelio), pero no bloquea su acción directa sobre el músculo liso bronquial(38) . Sin embargo, no existen registros de los efectos potenciales de la Furosemida sobre las fibras aferentes que inervan la vía aérea. Estudios sobre el reflejo tusígeno han demostrado que la Furosemida inhalada disminuye la respuesta tusígena contra estímulos como la nebulización con soluciones hiposmolares, pero carece de efecto sobre la tos inducida por capsaicina(46,47) . Algunas evidencias muestran que la prevención de la tos generada por nebulización de solución baja en cloruro no es mediada por un efecto inhibitorio directo de la Furosemida en los terminales nerviosos de la vía aérea. En primer lugar la Furosemida inhalada no previene la tos inducida por capsaicina, la cual involucra la liberación de taquikinina por terminales de fibras C en animales(48) . El efecto protector de la Furosemida contra la tos inducida por nebulización con solución baja en cloruro puede ser debido a modificaciones en la composición iónica del microambiente de los receptores de las fibras que conducen el reflejo de la tos(49) . Efecto antinflamatorio Existe una serie de estudios In Vivo e In Vitro que sugieren que la Furosemida inhalada posee un efecto antinflamatorio tanto de mediadores liberados por mastocitos(25) como de la respuesta quimiotáctica de neutrófilos(23) luego de estímulos fisiológicos al árbol respiratorio antes mencionados tales como alergenos, nebulización con agua destilada y adenosina 5-monofosfato. Aunado a esto existe evidencia In Vitro de la caída en la producción de Leucotrieno B4 e histamina por parte del tejido pulmonar previamente sensibilizado y estimulado por antígenos(17,50) , y reduce la liberación de aniones superóxido por parte de macrófagos alveolares humanos y células epiteliales del tracto respiratorio(50) . Apartando todos los potenciales efectos de la Furosemida, sobre mastocitos y terminales nerviosos, existen tres efectos bien documentados de la Furosemida: sobre el trasporte iónico, modificación de la producción de moléculas derivadas de la vía de la cicloxigenasa y vasodilatación. Efecto sobre el transporte iónico La inhibición de la entrada de sodio a la célula puede mitigar la respuesta de la vía aérea ante la provocación con alérgeno(15) . El efecto principal de la furosemida es el de inhibir el transporte electroneutro del Na+ , K+ y Cl- a través de membranas celulares. Se ha observado la presencia del cotransportador Na+ /K+ /2Cl- en células epiteliales, eritrocitos y en ciertas células excitables(8,9) . Además de ello se ha demostrado que la furosemida inhibe el transporte de cloruro en las células epiteliales de traqueas caninas, observándose un efecto más marcado cuando la
  5. 5. furosemida entra en contacto con la superficie basal, que cuando entra en contacto con la mucosa, lo cual indica la posición basolateral del cotransportador en la célula(51,52) . Esto ha generado la hipótesis aparente que la inhibición del cotransportador Na+ /K+ /2Cl- puede no jugar un papel importante en la prevención del asma inducida por ejercicio ya que: A) la administración de furosemida por vía oral no genera respuesta alguna(2) , B) las dosis administradas para la nebulización no generaran alteración en la diuresis de los pacientes(26,47) y, C) el uso de otros agentes inhibitorios del cotransportador Na+ /K+ /2Cl- como la bumetanida no produce el mismo efecto que la furosemida(24) . Tales discrepancias pueden ser explicadas por el uso de dosis simples en lugar de dosis equipotentes para diferentes medicamentos y las diferencias idiosincrásicas de la vía aérea en cuanto a la intensidad de la respuesta a medicamentos inhalados en contraposición a medicamentos administrados por otras vías. Otros posibles mecanismos pueden estar vinculados al efecto que tienen los diuréticos, que actúan en el asa de Henle, sobre la anhidrasa carbónica, debido a que la acetazolamida ha demostrado que puede atenuar el asma inducida por hiperventilación(37) . Adicionalmente la furosemida bloquea el intercambiador Cl- /HCO3- en la membrana apical de células alveolares epiteliales de rata(53) , siendo este intercambiador importante para la regulación del pH intracelular dichas células(54) . En vista de la evidencia de la modificación del transporte iónico en la vía aérea, especialmente de cloruro, posterior a la administración de furosemida inhalada, no es posible negar que la furosemida confiera parte de su potencial efecto protector por medio de la alteración del movimiento iónico a través de la membrana de las células epiteliales del árbol respiratorio. Efecto sobre derivados de la cicloxigenasa En líneas generales se ha aceptado que la acción diurética de la furosemida es, en parte, mediada por un incremento en la producción de prostanoides, puesto que dicho efecto es atenuado por el tratamiento previo con medicamentos antinflamatorios no esteroideos(55) . La participación de los derivados del ácido araquidónico sobre la protección que confiere la furosemida en el asma es controversial, ya que existen evidencias contradictorias. La administración de indometacina oral reduce el efecto protector de la furosemida en el asma inducida por ejercicio(56) , mientras que la administración de aspirina inhalada refuerza el efecto protector de la furosemida en el asma inducida por la nebulización de agua destilada(57) . En forma paralela se ha demostrado que la furosemida reduce la producción de la PGE2 en cultivos de células de epitelio nasal y bronquial de diversas especies(58,59) . Este hecho resulta interesante debido a que la producción de PGE2 estimula la secreción de cloruro por parte de la vía aérea(58,60) , por lo que la actuación de la furosemida sobre este derivado del ácido araquidónico, implica un potencial mecanismo adicional en la alteración inducida sobre los niveles de cloruro a nivel de la mucosa de la vía respiratoria inferior. Sin embargo, otros estudios aportan evidencia In Vivo de cómo la furosemida estimula la producción de PGE2, generando un potencial mecanismo protector para asma inducida por ejercicio(56) , durante pruebas de broncoprovocación con
  6. 6. metacolina y metabisulfito de sodio(61) y en inducción de broncoconstricción con inhalación de lisina-aspirina(62) . Por lo tanto se requieren más estudios que evalúen la influencia que ejerce la furosemida sobre la producción de la PGE2, debido a que además existen evidencias que sugieren una sobreactividad de la cicloxigenasa en células de epitelio traqueal obtenidas en cultivo(63) lo cual pudiera alterar la adecuada interpretación de los resultados de estudios In Vitro al respecto, y por ende su contrastante resultado contra los estudios In Vivo(64) . Efecto vasodilatador pulmonar La furosemida puede producir vasodilatación mediada por prostaglandinas tanto a nivel de la vasculatura renal como de la vasculatura pulmonar(55,65) . Existen hipótesis sobre como la vasodilatación de la circulación traqueobronquial, inducida por furosemida, puede acelerar el proceso de eliminación local de mediadores broncoconstrictores liberados a nivel local(66) . Sin embargo, no existe información disponible sobre experimentos In Vivo con relación al efecto de la furosemida en la circulación traqueobronquial. CONCLUSIONES A pesar de la existencia de diversos mecanismos de acción potencial de la furosemida sobre la vía respiratoria, no se dispone de datos significativos que permitan aceptar o rechazar cualquier hipótesis al respecto, ya que hay marcadas discrepancias entre varios de los estudios existentes. Sería, entonces, prudente y razonable proceder con rigurosidad y cautela a la hora de experimentar a nivel nacional(67) debido al carácter controversial del uso de la furosemida en asma. Se requiere dilucidar si la inhibición del transporte iónico a nivel respiratorio puede modificar la síntesis o secreción de mediadores tales como el factor relajante derivado de endotelio o ciertos factores quimiotácticos(68,69,70) . En el mismo orden de ideas existen dudas sobre como accesa la furosemida a la porción basolateral del epitelio para poder así generar su efecto sobre el cotransportador de Na+ /K+ /2Cl- , surgiendo la hipótesis de que la furosemida pudiese pasar a través de las células del epitelio respiratorio y por ende acceder a la porción basolateral del mismo(53) . La búsqueda de una mejor farmacoterapia para el asma aún continúa, lo que podría generar una nueva clase de medicamentos antiasmáticos complementarios en el futuro próximo; a su vez las investigaciones que se emprendan al respecto permitirán ampliar los conocimientos sobre la patogénesis y la fisiopatología del asma. Aunque es tentador plantear o aceptar que la furosemida posee efectos protectores sobre el asma inducida por ejercicio(2,67,71,72) , no parecen generarse, hasta el momento, ventajas clínicas relevantes; siendo importante notar que la furosemida no es un agente broncodilatador y por ende su uso durante exacerbaciones agudas de asma no estaría justificado(34,35) . Por lo que es de suma importancia resaltar que la utilidad clínica actual de la furosemida es limitada en asma bronquial. En conclusión, la naturaleza compleja e impredecible del asma convierte a los estudios bien controlados, a largo plazo y con pacientes en condiciones similares, pilares esenciales en la investigación de dicha patología y cualquiera otra. En la actualidad cualquier uso de farmacoterapia alternativa o complementaria, en este caso la furosemida, deberá ser individualizada y personalizada, basándose en
  7. 7. estudios que aporten suficientes datos que no deben dejarse de examinar exhaustivamente. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Moss R. Alternative pharmacotherapies for steroid dependent asthma. Chest 1995; 107: 817-25. 2. Bianco S, Vaghi R, Robuschi M, Pasrgiklian M. Prevention of excersice-induced bronchoconstriction by inhaled furosemide. Lancet 1988; 2: 252-55. 3. Chung KF, Barnes PJ. Loop diuretics and asthma. Pulm Pharmacol 1992; 5:1-7. 4. Barnes OPJ. Diuretics and asthma. Thorax 1993; 48:195-96. 5. Bianco S, Pieroni MG, Refini RM. Inhaled loop diuretics as potential new anti- asthmatic drugs. Eur Respir J 1993; 6: 130-34. 6. O’Donnell WJ, Israel E. Inhaled diuretics in asthma: the search for the mecanism of action. J Asthma 1994; 31(2): 79-83. 7. Polosa R. Inhaled loop diuretics: how do we interpret their modulatory role in asthma?. Allergy 193; 48(8): 555-8. 8. Saler LM Jr, Boyden DA. Mechanism regulation and physiological significance of the loop diuretic –sensitive Na+/K+/2Cl- transport system in animal cells. Mol Cell Biochem 1984; 59: 11-32. 9. Haas M. Properties and diversity of Na+/K+/2Cl- cotranporteres. Ann Rev Physiol 1989; 51: 443-57. 10. Greger R, Wangemann P. Loop diuretics. Renal Physiol 1987; 10: 174:83. 11. Brater DC. Diuretic Therapy. N Engl J Med 1998; 339: 387-395. 12. Allegra L, Bianco S. Non-specific bronchoreactivity obtained with an ultrasonic aerosol of distilled water. Eur J Respir Dis 1980; 106(Suppl): 41-99. 13. Hahn A, Anderson SD, Morton Ar, Black JL, Fitch KD. A reinterpretation of the effect of temperature and water content of the inspired air in exercise-induced asthma. Am Rev Respir Dis 1984; 130: 575-9. 14. Eschenbacher WL, Boushey HA, Sheppard D. Alterations in osmolarity of inhaled aerosols cause bronchoconstriction and couh, but absence of permeant anion causes cough alone. Am Rev Respir Dis 1984; 129: 211-215. 15. Souhrada M, Souhrada MH, Souhrada JF. The inhibition of sodium influx attenuates airway response to a specific antigen challenge. Br J Pharmacol 1988; 93: 884-92. 16. Javaid A, Cushley MJ, Bone MF. Effect of dietary salt on bronchial reactivity to histamine in asthma. Br Med J 1988; 297: 454. 17. Hook WA, Siraganian RP. Influence of anions, cations and osmolarity on IgE- mediated histamine release from human basophils. Immunology 1981; 43: 723-31. 18. Bianco, Pieroni M, Refini R, Rottoli L, Sestini P. Protective effect of inhaled furosemide on allergen induced early and late asthmatic reactions. N Engl J Med 1989; 321: 1069-1073. 19. Pavord I, Holand E, Baldwin D, Tattersfield A, Knox A. Effect of diuretics on allergen-induced contractions of passively sensitized human bronchi In Vitro. Am J Respir Crit Care Med 1995; 152: 1164-1169. 20. Sestini P, Refini R, Pieroni MG, Ferreti B, Vagliasindi M, Bianco S. Protective effect of inhaled furosemide and lisien acetylsalicylate on allergen-induced bronchial hyperreactivity. Am Rev Respir Dis 1992; 145(suppl): A278.
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  12. 12. FUNCIÓN DE LOS INHIBIDORES DE LA HIDROXI-METILGLUTARIL COENZIMA A REDUCTASA EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR G Arab1 , J Avilé1 , M Rivera2 , N Sánchez1 , MA de la Parte-Pérez2 , F Contreras2 y M Collazo2 . 1 Médicos Residentes I.V.S.S 2 Médicos docentes. Escuela de Enfermería U.C.V. RESUMEN En este trabajo de investigación se define arterioesclerosis, los diferentes tipos de lesiones descritas, las teorías explicativas, los factores de riesgo relacionados con esta patología y sus complicaciones. Incluye el metabolismo y transporte del colesterol y los hallazgos de estudios donde ha sido demostrado que el colesterol y los triglicéridos (TG) son factores de riesgo para las enfermedades coronarias y para la ateroesclerosis. Describe también, la disfunción endotelial y su relación con los eventos tempranos de la enfermedad vascular y los diferentes factores de riesgo para la enfermedad coronaria. Se revisa la acción y pertinencia de las estatinas (inhibidores competitivos de la acción de la enzima HMG CoA reductasa, a nivel hepático, impidiendo la conversión de la HMGCoA a ácido mevalónico, principal precursor del colesterol endógeno) en la enfermedad cardiovascular y su relación con la producción de óxido nítrico, en la interacción leucocito-endotelio, su acción antioxidante y antitrombótica, citoprotectora y otros efectos descritos para estos medicamentos y los beneficios de su administración para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. Palabras Clave: Estatinas, Aterosclerosis, Función endotelial. ABSTRACT We are including revision on atherosclerosis, the different types of tisular changes described in this pathology, the theories that could explain its physiopathology, the risk factors and its complications. The cholesterol metabolism and transport is described and the findings of several studies demonstrating cholesterol and triglyceride high serum levels as risk factors for atherosclerosis and coronary events. Description is made of the endothelial dysfunction and its relation with early cardiovascular events. The action and use of statins (competitive inhibitors of the action of the hepatic enzyme hydroxymethyl glutaryl coenzyme A reductase -HMG CoA reductase-, stopping the conversion of HMGCoA to mevalonic acid, the principal precursor of endogenous cholesterol) in the prevention of cardiovascular events. How statins have actions in the production of nitric oxide, interaction white blood cell and the endothelium, antioxidant, antithrombotic and cytoprotective actions. There are also included other effects described for these drugs and the benefits when administered for the prevention of cardiovascular diseases. Key Words: Statins, Atherosclerosis, Endothelial function. INTRODUCCIÓN La aterosclerosis y sus complicaciones (infarto del miocardio, accidente cerebrovascular y vasculopatías periféricas) constituyen el 50% de las muertes en Estados Unidos(1) . Es por ello, que se han creado estrategias terapéuticas dirigidas a enfrentar este problema; una de ellas está representada por los inhibidores de la 3 hidroxi- 3 metilglutaril coenzima A reductasa. En 1976, Endo y colaboradores aislaron de cultivos de especies de Penicillium, una estatina
  13. 13. llamada mevastatina(2) . Posteriormente, en 1988, Alberts describió otro inhibidor denominado lovastatina. Desde entonces, se han aprobado distintas formas de estos compuestos con modificaciones químicas (simvastatina y pravastatina) y formas sintéticas (fluvastatina), entre otros. Las estatinas inhiben de manera competitiva la acción de la enzima HMG CoA reductasa, a nivel hepático, impidiendo la conversión de la HMGCoA a ácido mevalónico, principal precursor del colesterol endógeno, disminuyendo así las concentraciones de lipoproteínas de baja densidad. Recientemente se han descubierto efectos cardiovasculares claramente independientes de la reducción del colesterol. A continuación, se analizan estos efectos que relacionan las estatinas con el mejoramiento y prevención de enfermedades cardiovasculares. ARTERIOSCLEROSIS La arterioesclerosis, es un término genérico que alude al engrosamiento y endurecimiento de la pared arterial. Un tipo de arterioesclerosis es la aterosclerosis. La ateroesclerosis se define como la degeneración y proliferación de células musculares lisas, con producción de grandes cantidades de tejido de la matriz extracelular como el colágeno, fibras elásticas, proteoglicanos y acumulación intra y extra celular de lípidos. También se define como la interrelación entre propiedades estructurales y metabólicas de las paredes arteriales, influencias hemodinámicas y diversos elementos constituyentes de la sangre. Se han descrito 3 tipos de lesiones: La Estría Lipoidea: puede comenzar desde la infancia, aumentando su frecuencia después de los 25 años en un 50%. Se caracteriza por acúmulos de lípidos que se depositan en la superficie arterial constituidos por macrófagos y células musculares lisas; se dice que es un proceso reversible. La Placa Fibrosa o Lesión Proliferativa: Se caracteriza por acúmulos de células musculares lisas llenas de colesterol rodeadas de lípidos, colágeno, fibras elásticas y proteoglicanos, produciendo un levantamiento de la íntima (color gris pálido). El Ateroma: Se caracteriza por ser una lesión avanzada, formada por una placa fibrosa que se ha vascularizado y alterado por hemorragias, calcificaciones, necrosis celular y trombosis mural(1,2) . Entre una de las hipótesis más recientes sobre la formación del proceso de aterogénesis, se plantea la posibilidad de una alteración funcional del endotelio bien sea por hipertensión, hipercolesterolemia etc, provocando un desbalance de la permeabilidad, que permite el paso de las lipoproteínas de baja densidad y el colesterol, seguida de la adherencia de plaquetas con liberación de los factores de crecimiento de las plaquetas, macrófagos, endotelio, y así a la proliferación de las células musculares lisas, acúmulos de ésteres de colesterol, captación celular de lipoproteínas y así la formación del ateroma. Una teoría universalmente aceptada sobre la patogenia de la aterosclerosis que concuerda con distintos datos experimentales, es la hipótesis de la reacción contra una agresión. Según esta idea, las células endoteliales de la íntima están sometidas a lesiones repetidas. La lesión endotelial puede ser mínima o grave y provoca una pérdida de la función normal de las células, y actúan como barrera a la permeabilidad. En los casos extremos, las células pueden descamarse. Son
  14. 14. ejemplos de agresiones al endotelio, la hipercolesterolemia y homocistinemias crónicas, el estrés mecánico de la hipertensión arterial y las lesiones inmunológicas que se producen tras el trasplante renal. La disminución de las células endoteliales funcionantes en los puntos susceptibles del árbol arterial provocaría la exposición del tejido subendotelial a las grandes concentraciones de constituyentes del plasma(2,3) . Esto puede desencadenar una secuencia de sucesos que incluyen la adhesión de monocitos y plaquetas, la migración de monocitos al interior de la íntima para convertirse en macrófagos, la agregación plaquetaria y la formación de microtrombos, y la liberación de los productos secretorios de plaquetas y macrófagos, entre factores de crecimiento y citoquinas (como el factor de crecimiento de las plaquetas, interleukina 1, factores estimulantes de colonias) junto a componentes del plasma, entre ellos lipoproteínas y hormonas como la insulina(3) . Esto podría estimular la proliferación de las células musculares lisas de la íntima en estos lugares de lesión. Las células musculares lisas proliferadas originarían un depósito de matriz conjuntiva y la acumulación de lípidos, un proceso que aumentaría particularmente en caso de hiperlipidemia. Los macrófagos derivados de los monocitos también pueden acumular lípidos, algunos de los cuales están en forma de complejos lípido-proteína característicos de las lipoproteínas oxidadas. Las células endoteliales y los macrófagos pueden elaborar una proteína quimiotáctica que mantiene la acumulación de monocitos derivados de los macrófagos. La primera anomalía celular de la aterogénesis es la adherencia de los monocitos a las células endoteliales alteradas y su emigración a través de la pared arterial para transformarse en macrófagos fijos. La agresión crónica o repetida puede así causar una lesión lentamente progresiva que produce un aumento progresivo de las células musculares lisas, macrófagos, tejido conectivo y lípidos. Las áreas de mayor riesgo son aquellas en la que existe una mayor fricción sobre las células endoteliales, como son los puntos de las ramificaciones o bifurcaciones de los vasos. A medida que progresa y la íntima se hace más gruesa(3) , se altera el flujo en estas zonas, lo que coloca a las células endoteliales en una situación de mayor riesgo a las agresiones adicionales, produciéndose un círculo inexorable de acontecimientos que culmina en la lesión complicada. Sin embargo, una lesión única o algunos episodios lesivos ocasionarían una respuesta proliferativa que podría involucionar, en contraste con una respuesta continuada o crónica. Esta hipótesis de reacción a la agresión concuerda con el conocido engrosamiento de la íntima que se produce por el envejecimiento normal, y explicaría como muchos de los factores etiológicos implicados en la aterogénesis pueden estimular la formación de las lesiones y, podría aclarar, como el tratamiento dirigido a reducir los factores de riesgo puede interrumpir la progresión o incluso producir la regresión de las lesiones ateromatosas. METABOLISMO DEL COLESTEROL El colesterol circula en la sangre en fracciones transportadas por complejos de lipoproteínas: los quilomicrones, las lipoproteínas de muy baja densidad (VLDL), las proteínas de densidad intermedia (IDL), las lipoproteínas de baja densidad (LDL), y las lipoproteínas de alta densidad (HDL). Dicho sistema transporta dos clases de lípidos plasmáticos: los triglicéridos (TG) o ésteres del glicerol y los
  15. 15. ésteres del colesterol, que son hidrolizados para liberar ácidos grasos y colesterol no esterificado, para que puedan ser utilizados por las células(3) . Las grasas provenientes de la dieta son emulsionadas por los ácidos biliares en el intestino, formando así los quilomicrones, ricos en TG, colesterol y fosfolípidos, entrando a la circulación y llevados al tejido adiposo y muscular donde la enzima lipoproteína lipasa 1, hidroliza los TG y la molécula restante o remanente de quilomicrón conteniendo gran cantidad de esteres de colesterol, apo-B100 y E, interactuando con el receptor hepático específico para el, a través de la apo-E, y de esta forma se entran los esteres de colesterol en el hígado, para ser utilizados en la biosíntesis de los ácidos biliares y las VLDL por el hígado. Las VLDL contienen TG, colesterol esterificado y las apo-B100 y E, y en el músculo y tejido adiposo son hidrolizadas por la acción de la lipoproteína lipasa, constituyendo las IDL, ricas en esteres de colesterol y continúa con las partículas estabilizadoras apo-100 y E, siendo esta última la de mayor afinidad por el receptor LDL ligándose a ellos para ser llevados al hígado y liberar los esteres de colesterol que van a ser utilizados en la formación de ácidos biliares y nuevamente VLDL. Las IDL que no son captadas permanecen mayor tiempo en la circulación, probablemente debido a la pérdida de apoE y van a constituir las LDL, que se unirán al receptor LDLc a través de la apo-B100; el colesterol liberado se une a las HDL nacientes y es esterificado por la lecitin-colesterol aciltransferasa (LCAT). El Colesterol y la LDLc están directamente relacionados con enfermedad coronaria, sin embargo nuevos estudios han sugerido que el LDLc no es el mejor predictor de riesgo coronario en personas sanas, donde se han propuesto las concentraciones de apo-B y apo-A1, constituyentes principales de las LDL, como mejores factores predictivos. Por el contrario los niveles de HDLc tienen una relación inversa con la enfermedad coronaria. En múltiples estudios se ha demostrado que el colesterol y TG son factores de riesgo para enfermedades coronarias y para la ateroesclerosis. DISFUNCIÓN ENDOTELIAL La disfunción endotelial está relacionada con los eventos tempranos de la enfermedad vascular; junto con la enfermedad coronaria, hipertensión arterial, diabetes mellitus, hipercolesterolemia, tabaquismo, isquemia miocárdica y cerebral, constituyen factores de riesgo para el desarrollo de la aterosclerosis(4) . En estos estados de enfermedad cardiovascular, la disfunción del endotelio juega un papel importante al reducir la estabilidad de la enzima generadora del óxido nítrico (eNOS: óxido nítrico sintetasa endotelial) y por ende, disminuye la producción del mismo e incrementa su catabolismo lo que provoca la producción endotelial y vascular de radicales libres de oxígeno. FACTORES DE RIESGO PARA ATEROSCLEROSIS Ciertas circunstancias y hábitos se presentan con más frecuencia que desarrollan aterosclerosis. Los factores de riesgo más potentes en la etiología de la aterosclerosis son la hipercolesterolemia, la hipertensión arterial y el tabaquismo(3) . Con las técnicas modernas de tratamiento preventivo, algunos de estos factores pueden revertirse. Por lo tanto la edad, el género y los factores genéticos se consideran actualmente irreversibles (Tabla 1). Tabla 1
  16. 16. ACCIÓN DE LAS ESTATINAS EN LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Numerosos trabajos de investigación han demostrado que los inhibidores de la hidroxi-metilglutaril coenzima A reductasa, reducen significativamente los eventos cardiovasculares, aunque la mayoría de los efectos se le atribuyen sobre la acción que tienen en el perfil lipídico. La proteína c reactiva (PCR) tiene un rol importante en la enfermedad coronaria, por lo que la reducción de los mediadores de la inflamación (IL-1, FNT e IL-6) y la disminución de los niveles de la PCR pueden ser una estrategia adicional potencial en la prevención de las enfermedades cardiovasculares(5) . Se ha demostrado que los pacientes que tienen un nivel alto de PCR, tienen un gran beneficio con la terapia con pravastatina(6) , y que los niveles de PCR disminuyen en un 17,4%(7) . Una PCR elevada se asocia a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y el tratamiento con simvastatina y atorvastatina además de reducir los niveles de LDL colesterol y de triglicéridos reducen en un 81,8% los niveles de PCR lo cual disminuiría el riesgo de enfermedad coronaria(7) . ESTATINAS Y PRODUCCIÓN DE ÓXIDO NÍTRICO El óxido nítrico actúa inhibiendo la síntesis de mevalonato y de GGPP (isoprenoides geranilgeranil pirofosfato), este último, es importante en las modificaciones post-transduccionales de proteínas como: eNOS, Ras (dentro de este grupo las proteínas Rho que inhiben la producción de eNOS y disminuye la producción de nitritos)(8) . El óxido nítrico actúa preservando las funciones de dos órganos vitales: el cerebro, incrementando el flujo sanguíneo cerebral(9) y el corazón, disminuyendo la infiltración de leucocitos que ocurre en la reperfusión posterior a isquemia miocárdica(10) . Los inhibidores de la HMGCoA reductasa mejoran la estabilidad de ARN-m de la óxido nítrico sintetasa endotelial (eNOS), lo que se traduce en el aumento de los niveles de ON preservándose las funciones ON dependientes del endotelio vascular coronario y cerebral. Sheperd y colaboradores(11) demostraron que la pravastatina disminuye la tasa de mortalidad por eventos coronarios en un 28%.
  17. 17. En un estudio realizado por Di Napoli, et al(12) se demostró que la simvastatina preserva la función endotelial mediante la inhibición del ARN-m de la iNOS (ON sintetasa inducible posterior a isquemia-reperfusión) y elevación de eNOS. En este estudio se discutió sobre los efectos del ON en la isquemia-reperfusión; los efectos beneficiosos son la inhibición del inositol 1,4,5 trifosfato lo que disminuye la sobrecarga de Ca2+ mediante la traslocación de la proteína C kinasa, e inhibiendo el daño causado por los neutrófilos; mientras que entre los efectos adversos del ON se encuentra la producción de superóxido (peroxinitritos) un agente altamente citotóxico. Además, se concluyó que la inducción de iNOS por la isquemia (FNTalfa, IL-1 e IF gamma) induce daño y deterioro de la actividad miocárdica. Las estatinas mejoran la función endotelial de la circulación periférica de pacientes con hipecolesterolemia, así como también en pacientes con enfermedad coronaria estable y angina inestable, estos hallazgos explican los efectos favorables de las estatinas en la sintomatología y pronóstico de pacientes con enfermedad coronaria(13) . ESTATINAS E INTERACCION LEUCOCITO-ENDOTELIO Las estatinas inhiben la interacción de los leucocitos con el endotelio a través de los siguientes mecanismos(14) : a) Disminuyen la infiltración leucocitaria (principalmente de neutrófilos) en las regiones donde ocurre el proceso inflamatorio. b) Atenúan la adherencia leucocitaria que se da como respuesta a una diversidad de estímulos proinflamatorios como: Trombina y L-name (relacionados con la activación primaria del endotelio) y Leucotrieno B4 (LTB4) y factor activador de plaquetas (FAP) asociados con la activación primaria de leucocitos; lo que trae como consecuencia la disminución de la migración leucocitaria; además, disminuyen la expresión de otras moléculas de adhesión como; ICAM-1, CD18, CD11b y P-selectina. La placa inestable contiene abundantes células inflamatorias, una de las más importantes relacionada con su fisiopatología, los macrófagos; así mismo moléculas que degradan la matriz (metaloproteinasas MMPs) y factor tisular que contribuyen a la ruptura de la placa y la formación de trombos(15) . Entre las metaloproteinasas están MMP1 (colagenasa 1), MMp3 (estromelisina1) y MMP9 (gelatinasa B) y el factor tisular (que es un activador de la coagulación sanguínea), su sobreexpresión trae como consecuencia la inestabilidad de la placa de ateroma y la trombogénesis. Paralelamente, las células endoteliales del ateroma expresan moléculas que promueven el reclutamiento de monocitos, como MCSF (factor estimulador de colonias de macrófagos) que permiten la persistencia de macrófagos en las placas; la proliferación de estas células está dada por FECM, GM-CSF y la oxidación de LDL-colesterol. También se ha demostrado que la cerivastatina retarda la progresión de la aterosclerosis en relación al tamaño de la placa y la acumulación de macrófagos, produce la apoptosis de dichas células y disminuye su proliferación, todas estas acciones son dosis dependientes. ESTATINAS Y ACCIÓN ANTIOXIDANTE Los inhibidores de la HMGCoA reductasa disminuyen la biosíntesis de isoprenoides (generadores de superóxidos como NADPH oxidasa) y de los
  18. 18. radicales hidroxilo; además tienen un efecto de "barrido" de los radicales libres dependientes de oxígeno, que junto con el incremento del ON tienen un efecto protector del endotelio. ESTATINAS Y EFECTO ANTITROMBÓTICO Anteriormente se explicó que las estatinas disminuían la expresión del factor tisular (FT), también provocan el aumento del activador del plasminógeno tisular (PAt) e inhiben los niveles del inhibidor del plasminógeno (PAI1) a nivel endotelial y del músculo liso, lo que promueve la fibrinólisis. Actúan a nivel de estas células vasculares disminuyendo la expresión del precursor de la endotelina 1 (pre- proET1) así como la síntesis de ET-1, (de manera que se atenúa la proliferación de células musculares lisas reduciendo la aterogénesis y limitando la extensión de la reestenosis posterior a la angioplastia). OTROS EFECTOS DE LAS ESTATINAS Efecto citoprotector a través de la atenuación de la apoptosis de las células endoteliales. A nivel del transporte de membrana, modula la bomba Na/K ATPasa actuando sobre la contractilidad de los miocitos. Disminuyen los niveles de LDL-colesterol a través del bloqueo competitivo de la HMGCoA reductasa a nivel hepático. Disminuyen la proliferación del músculo liso vascular y la neoformación de la íntima arterial posterior a daño tisular. Se habla de la disminución de la presión arterial, no se sabe si está relacionado con efectos sobre la función endotelial o la producción de ON. Gotto y colaboradores(16) explican que la simvastatina disminuye la presión arterial diastólica en pacientes diabéticos; así mismo disminuye el riesgo de desarrollar Diabetes Mellitus (WOSCOPS) e intolerancia a la glucosa. Promueven la expresión de BMP (proteínas morfogénicas de hueso) PROCAM produciendo: La proliferación de osteoblastos, formación de tejido óseo nuevo y disminuyendo la acción de osteoclastos. La regeneración de células renales (posterior a IRA). La regeneración de células neurológicas (estimulando la sinaptogénesis), de manera que se ha demostrado una disminución del riesgo de demencia asociado además con el efecto neuroprotector del ON, y disminución del efecto trombótico y de los efectos inflamatorios (disminución de citoquinas y de la apoptosis del endotelio). En resumen, el beneficio de las estatinas en la prevención de las enfermedades cardiovasculares se debe fundamentalmente a: 1) la reducción del colesterol que puede evitar la progresión de la ateroesclerosis. Varios estudios así lo demuestran(17,18) , incluso en pacientes coronarios normocolesterolémicos, como describen Mac Mahon, et al(19) en el seguimiento de un grupo de pacientes del estudio LIPID. 2) Las estatinas pueden estabilizar la placa ateromatosa. Se ha argumentado que dado que la reducción de la placa es un efecto a largo plazo y la reducción de los eventos coronarios es precoz tras comenzar con estatinas, parte de esa reducción puede ser debida a cambios en la estabilidad y composición de la placa(20) . 3) Las estatinas pueden reducir los ictus secundarios a eventos coronarios. La reducción de ictus puede ser en parte un epifenómeno de la
  19. 19. reducción de infartos y anginas, con una disminución de embolismos secundarios a arritmias, aneurismas, disfunción ventricular, etc. Aunque esto fuera así, es factible que solo explique una pequeña parte de los ictus evitados y, 4) trabajos recientes apoyan que las estatinas tienen un efecto farmacológico independiente de la inhibición de la HMG-Co A reductasa y por tanto de sus efectos sobre el colesterol o la placa. Pueden reducir los niveles de endotelina, evitar la degradación por LDL oxidada de la óxido nítrico sintetasa(21) , con un efecto vasodilatador indirecto, puede inhibir la proliferación celular(22) y otros como inhibir la trombogénesis, agregación plaquetaria o estabilización de la placa ateromatosa(23) . Estas consideraciones, además de que es más práctico, hacen que prefiramos el término "estatinas" al de "inhibidores de la HMG-Co A reductasa". REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Witztum J L. Fármacos usados en el tratamiento de hiperlipoproteinemias. Goodman and Gilman. Las Bases Farmacológicas de la Terapéutica. 9ªed. México: Interamericana McGraw-Hill. p 937-962. 2. Endo A, Kuroda M, Tsurita Y. ML-236A; ML236B and ML236C New inhibitors of cholesterogenesis produced by Penicillium citrinum. J Antibio 1976; 29: 1346- 1348. 3. Bierman E. Aterosclerosis y otras formas de Arterioesclerosis. Harrison. Principios de Medicina Interna. 13ª ed. España: Interamericana McGraw-Hill. 1994; 1274-1286. 4. Rivera M, Contreras F, Vázquez J, Velasco M. Disfunción Endotelial en la Hipertensión Arterial. Revista de la Facultad de Medicina 1999; 22(2): 101-108. 5. Jialal I, SteinD, Balis D, et al. Effect of Hydroxymethyl glutaryl Coenzyme A Reductase Inhibitor Therapy on High Sensitive C-Reactive Protein Levels. Circulation 2001; 103: 1933-1935. 6. Ridker PM, Rifai N, Pfeffer M, et al. Inflammation, pravastatin, and the risk of coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Circulation 1998; 98: 839-844. 7. Ridker PM, Rifai N, Pitman S, et al. Rapid reduction in C Reactive Protein with Cerivastatin Among 785 Patients with Primary Hypercholesterolemia. Circulation 2001; 103: 1191-1193. 8. Laufs U, Liao JK. Post-transcriptional regulation of endothelial nitric oxide synthase mRNA stability by Rho GTPase. J Biol Chem 1998; 273: 24266-24271. 9. Endres M, Laufs U, Huang Z. Stroke protection by 3-hydroxy 3-methylglutaryl (HMG) CoA reductase inhibitors mediated by endothelial nitric oxide synthase (cerebral blood flow/cerebral ischemia). Pioc Natl Acad Sci USA 1998; 95: 8880- 8885. 10. Lefer AM, Campbell B. Simvastatin preserves the ischemic-reperfused myocardium in normocholesterolemic rat hearts. Circulation 1999; 100: 178-184. 11. Sheperd J, Cobbe SM. Prevention of Coronary heart disease with Pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995; 333: 1301-1307. 12. Di Napoli P, Taccardi A, et al. Simvastatin reduces reperfusion injury by modulating nitric oxide synthase expression: an ex vivo study in isolated working rat hearts. Cardiov Research 2001; 51: 283-293.
  20. 20. 13. Spieker LE, Luscher TF, Noll G. Current strategies and Perspectives for Correcting Endothelial Dysfunction in Atherosclerosis. J Cardiov Pharm 2001; 38: S35-S41. 14. Lefer AM, Scalia R, Lefer DJ. Vascular effects of HMG CoA-reductase inhibitors (statins) unrelated to cholesterol lowering: new concepts for cardiovascular disease Card Research 2001; 49: 281-287. 15. Aiwaka M, Rabkin E, Sugiyama S, et al. An HMG-CoA reductase inhibitor, Cerivastatin, suppresses Growth of Macrophages Expressing Matrix Metalloproteinases and Tissue Factor in vivo and in vitro. Circulation 2001; 103: 276-283. 16. Gotto AM Jr. Low high-density lipoprotein cholesterol as a risk factor in coronary heart disease: a working group report. Circulation 2001; 103: 2213-2218. 17. Crouse JR et al. Pravastatin, Lipids, and Atherosclerosis in the Carotid Arteries (PLAC_II). Am J Cardiol 1995; 75: 455-459. 18. Furberg C et al. Effect of Lovastatin on Early Carotid Atherosclerosis and Cardiovascular Events. Circulation 1994; 90: 1679-87. 19. Mac Mahon S, et al. Effects of lowering average or below-average cholesterol levels on the progression of carotid atherosclerosis: results of the LIPID Atherosclerosis Substudy. LIPID Trial Research Group. Circulation 1998; 97(18): 1784-1790. 20. Fabris F, et al. Carotid plaque, aging and risk factors. A study of 457 subjects. Stroke 1994; 25(6): 1133-1140. 21. Salonen R, Nyyssonen K, Porkkala E et al. Kuopio Atherosclerosis Prevention Study (KAPS). Circulation 1995; 92: 1758-1764. 22. Blankenhorn DH et al. Beneficial effects of colestipol-niacin therapy on the common carotid artery. Circulation 1993; 88: 20-28. 23. Hodis HN et al. Reduction in carotid arterial wall thickness using lovastatin and dietary therapy. Ann Intern Med 1996; 124: 549-556.
  21. 21. MOLECULAR PHARMACOLOGY OF CHEMO-RESISTANT LEISHMANIA K Figarella1 , N Uzcátegui1 , N García1, N Silva1 , N Camacho1 and A Ponte-Sucre1 . 1 Departamento de Ciencias Fisiológicas, Cátedra de Fisiología, Escuela de Medicina Luis Razetti - UCV. ABSTRACT Infectious diseases leishmaniosis among them, constitute a leading cause of death world wide, especially in the developing world, where they remain as an important cause of concern and has become a serious problem because of the everyday enhanced risk of co infection with HIV and the increasing frequency of resistance development of the parasites to the drug agents. Emergence of drug resistance is usually associated with changes in the expression of an specific membrane P- glycoprotein, but also includes physiological responses with high complexity. In the present review we summarize results which emphasize that the comprehension of the molecular pharmacology of drug-resistant phenotype must include, as a way for identifying new strategies for the control of the disease, the understanding of the multiple biochemical and functional parasite mechanisms involved. Key Words: Infectious, Leishmaniosis, Resistance. INTRODUCTION Leishmaniosis is a syndrome with a variety of clinical manifestations classically named as visceral, cutaneous and mucocutaneous leishmaniosis and chemotherapy remains as the therapeutic approach normally used for controlling this disease (Barret et al. 1999; Hirst and Stapley, 2000; WHO, 2002). Although an enormous effort has been done in the last 20 years to a) design alternative less toxic therapies, b) describe additional valid drug targets against this disease, c) decrease the conditions which encourage the persistence of Leishmania in the vertebrate host, d) control the enhanced risk of co-infection with HIV and parasites causing visceral leishmaniosis, and e) understand the lack of response of some strains of Leishmania sp. to various drugs (Barral et al. 1991; Barret et al. 1999; WHO, 2002), these issues are still not controlled. Sodium stibogluconate, the most frequently used antileishmanial drug was empirically developed more than 80 years ago, it is extremely toxic, should reach the intramacrophage stage of the parasite, and in order to be effective, should be delivered over 20 or more days, either by i.v. inoculation, for visceral leishmaniosis, or into single lesions for cutaneous manifestations (WHO, 2002). Alternative to this therapy, amphotericin B, allopurinol, pentamidine, paramomycin and more recently, inhibitors of the sterol biosynthesis such as miltefosine (Jha et al. 1999), are employed. Almost all these treatments remain unsatisfactory and the development alternative treatments both for visceral leishmaniosis and the topic treatment of cutaneous leishmaniosis must be addressed. Additionally, the emergence of chemo-resistance, an effect that could be the result of natural resistance against the drug or acquired resistance developed when the parasites are exposed to sub-optimal drug doses (Figure 1) (Cohen, 1992; Sereno and Lemesre, 1997), constitute one of the main problems of chemotherapy. A rational way to address this issue should be based on a better knowledge of the biology of the parasite and its host, the responses developed during the host-parasite interaction and the elucidation of the molecular pharmacology of antileishmanial drug resistance.
  22. 22. LIFE CYCLE AND THE ROLE OF THE PLASMA MEMBRANE The Leishmania life cycle is diheteroxene with two well described developmental forms, the intracellular amastigote, inside the reticuloendothelial cells of the mammalian hosts, and the extracellular promastigote, in the gut of a phlebotomine sandfly (WHO, 2002). As the physical and chemical differences among the hosts where Leishmania survives, impose a continuous stress on the organism seldom observed in nature, the plasma membrane should be fundamental for the successful host cell-parasite interaction. Unfortunately almost all the transport systems described up to now in Leishmania have been characterized in the promastigote stage and the studies have seldom used the intracellular amastigote stage relevant for the human disease. For example, rapid and efficient plasma membrane transport systems activated by the different physical environments where the parasite lives have been demonstrated. That is, a) various membrane ATPases are associated with intracelullar calcium regulation, pH maintenance and osmotic homeostasis (Bakker-Grunwald, 1992; Jiang et al. 1994; Marchesini et al. 2002); b) an amiloride sensitive iso-osmotic Rb+ transport system, that releases 1.3% of the intracellular Rb+ from late-log phase Leishmania (L.) donovani promastigotes is up-regulated in a medium of reduced osmolality (Blum, 1992); c) proliferating L. donovani promastigotes exhibit a Rb+ uptake that is partially inhibited by blockers of ion- translocating ATPases such as N,N‘-dicyclohexylcarbodimide (DCCD) and N-ethyl maleimide (NEM) (Suffia et al. 1997); d) the resulting current obtained by the incorporation of purified membrane vesicles from Leishmania (L.) mexicana into lipid bilayers was found to resemble current steps typical of ion channels (DiFranco et al. 1995), and e) pharmacological data have demonstrated that L. mexicana are sensitive to voltage-dependent K+ channel blockers, TP-binding-cassette (ABC) transporter blockers, Na+ channel and Na+ /H+ antiporter blockers, and chloride channel blockers (Ponte-Sucre et al. 1998). These data indicate that besides the metabolite transporters which have been characterized in Leishmania (Glaser and Mukkada, 1992; TerKuile and Opperdoes, 1993; Blum et al. 1999; Burchmore and Barret, 2001), ion-translocating plasma membrane transporters and various ATPases are present in the surface membrane of the parasite and are responsible for the maintenance of cell homeostasis. More interestingly, as above mentioned, these parasites are adapted to stressful conditions through their life cycle such as extreme temperature and pH (Zilberstein and Shapira, 1995; Ullman, 1995), parameters that in vitro induce the promastigote transformation into the "amastigote like" parasite (Turco and Sacks, 1991). Very few data on how these physiological events are influenced by drug resistance and how drug resistance interferes with the events that trigger and regulate the parasite differentiation through their life cycle have been described (Sereno and Lemesre, 1997). Due to the significance of the in vivo transmission of drug-resistant parasites by Phlebotomine, the answer to this question is extremely relevant.
  23. 23. Natural equilibrium between drug-sensitive and drug-resistant strains can be disrupted by the continuous presence of the drug and its consequences. The emergence of chemo-resistance then could be the result of natural resistance against the drug or acquired resistance developed when the parasites are exposed to sub-optimal drug doses. THE MOLECULAR PHARMACOLOGY OF CHEMO-RESISTANCE The expression of a conserved type of membrane protein called P-glycoprotein (P-gp) (Figure 2A) has been one of the most consistent changes detected in many chemo-resistant cells including tumor cells (Higgins, 1992). It is a member of the ABC -for TP inding assette- transporter family, (Doige and Ames, 1993). P-gp expression seems to increase as a result of chemotherapy but it is also involved in the elimination of compounds from the plasma membrane, steroid hormone secretion, phospholipid distribution and ATP transport (Orlowski and Garrigos, 1999) (Figure 2B) of normal cells, a fact which indicates that they should have additional physiological and pathological meanings relevant on whether and how they can be targeted to improve therapy (Bradshaw and Arceci, 1998). On the other hand, altered membrane partition models for decreased drug accumulation in chemo-resistant cells have become popular (Roepe, 2000). In fact, although the most popular models suggest the use of the energy released through the hydrolysis of ATP for the translocation of drugs out of cells by P-gp, some data suggest that over expression of the P-gp perturbs the electrical membrane potential and/or intracellular pH and indirectly alters translocation and intracellular retention of cationic, weakly basic, hydrophobic drugs (Roepe and Martiney, 1999). Alternatively it has also been proposed that the protein alternates between drug pump and Cl- channel (or channel regulator) conformations, implying that both direct and indirect mechanisms of altered drug translocation may be catalyzed by MDR protein (Roepe and Martiney, 1999).
  24. 24. 2A) ABC transporters extrude drugs from the cell against their concentration gradients through a conserved type of protein called P-glycoprotein. 2B) P-gp is involved in the elimination of compounds from the cell plasma membrane, steroid hormone secretion, phospholipid distribution and ATP transport. THE MOLECULAR PHARMACOLOGY OF LEISHMANIA CHEMO-RESISTANCE Similar to chemo-resistant tumor cells, the increased expression of P-gp like proteins have been frequently associated with decreased cellular accumulation of the used compounds in chemo-resistant Leishmania. In fact, the data suggest that Leishmania ABC-type multidrug transporters can be included in the P-gp (Higgins, 1992) and the multidrug resistance-associated protein (MRP) (Cole et al. 1994) plasma membrane transporter. MRP homologues in Leishmania include ltpgpA, an extrachromosomal circle (H- circle) amplified in a methotrexate resistant L. tarentolae promastigote cell line (Ouellette et al. 1991) as well as a group of genes whose gene products confer low levels of resistance to vinblastine, arsenite and trivalent antimonials in L. tarentolae and L. major (Ellenberger and Beverly, 1989; Ouellette and Borst, 1991; Légaré et al. 1994; Papadopolou et al. 1994). The transfection of ltpgpA into sensitive parasites, triggers the decrease in the accumulation of pentostam (Mukhopadhyay et al. 1996; Haimeur and Ouellette, 1998; Haimeur et al. 1999; 2000). In L. mexicana resistant to general blockers of ABC transporters, the amplification of a fragment which hybridized to ltpgpA and shows size polymorphism was evident in the resistant strain (Ponte-Sucre et al. 1997). This amplification resulted in the enhanced expression of a 185 kDa protein band, recognized by the P-gp antibody (F4) and faintly expressed in the sensitive strain (García et al. 2000).
  25. 25. MDR homologues in Leishmania include mdr1; its expression is frequently increased in cells with the multidrug resistance phenotype (Hendrickson et al. 1993), a result confirmed by transfection experiments in L. enriettii (Chow et al. 1993). In L. tropica resistant to daunomycin, ltmdr1 is over-expressed as an extrachromosomal circular location and is implied in the decreased accumulation of the drug in resistant parasites (Chiquero et al. 1998). In L. amazonensis, lamdr1 conferred a significant level of multi-drug resistance and encodes a protein consisting of two similar halves, each containing six putative transmembrane domains and one ATP-binding domain, 91 and 78% identical respectively to the closely related ldmdr1 in L. donovani and lemdr1 in L. enriettii (Katakura et al. 1999). In L. donovani parasites, selection and isolation of tubericidin-resistant parasites lead to the characterization of a resistant cell line which showed impairment in transport of the drug through nucleoside transporters expressed in the plasma membrane (Hendrickson et al. 1993; Vasudevan et al. 2001). Alternative studies have shown that methrotexate-resistant L. donovani are deficient in the folate- methotrexate transporter (Kaur et al. 1998). In pentamidine-resistant cell lines, this phenotype has been shown to be linked to a decreased accumulation of the compound, accompanied by decreased transport of structurally unrelated molecules such as pyrimidine nucleotide and alterations of the polyamine levels (Basselin et al. 1997). But, are there additional physiological functions involved in the expression of chemo-resistance in Leishmania? Recently described data suggest that alternative genes not related to drug transport, can be also over expressed as a result of chemo-resistance. Of note these physiological responses cannot explain drug resistance by the membrane partition models and suggest novel mechanisms for Leishmania chemo-resistance. For example, resistant L. tarentolae strains that accumulate less arsenite than wild type cells (Dey et al. 1994) do not show difference in the rate of arsenite accumulation in everted plasma membrane-enriched vesicles prepared from wild type and arsenite-resistant cells has been found (Dey et al. 1996). Of note, an increased synthesis of trypanothione, the thiol involved in the arsenical conjugation and extrusion of the drug and of the conjugated transporter substrate has been described (Mukhopadhyay et al. 1996). These data suggest a novel mechanism of drug resistance through a multigene mechanism which involves ltpgpA, an enzyme involved in the rate limiting step of gluthathione biosynthesis (GSH) (Grondin et al. 1997) and a transporter which actively efflux As(III) glutathione (Dey et al. 1996), This mechanism has also been described in vinblastine resistant Leishmania (Wong et al. 1994; Chow et al. 1993; Henderson et al. 1992). L. donovani made resistant to arsenite had similar levels of a tubulin expression as the wild type promastigotes, parasite differentiation into axenic amastigotes changed the levels of tubulin expression and phosphorylation between the two strains (Prasad et al. 2000; Prasad and Dey, 2000). As tubulin plays important roles in proliferation, cell shape and differentiation (Chan et al. 1991these results suggest that the expression of drug resistance could alter either the tubulin proteins themselves or the events leading to cytoeskeletal changes that occur during parasite differentiation (Prasad et al. 2000; Prasad and Dey, 2000).
  26. 26. In L. donovani resistant to amphotericin-B, changes in the membrane transport of the drug and a lower membrane micro-viscosity have been demonstrated (Mbongo et al. 1998). The change in micro-viscosity has been associated with changes in the prevalent lipids present in resistant L. donovani cell plasma membrane, instead of the ergosterol normally found in wild type parasites, saturated fatty acids and an ergosterol precursor cholesta-5,7,24-trien-3 b-ol were found in resistant. Finally, terbinafine-resistant L. major had an increased expression of ergosterol biosynthetic intermediates (Cotrim et al. 1999) and in pentamidine-resistant L. amazonensis alterations in membrane fluidity, lipid content and loss of pentamidine binding sites have been described (Basselin and Robert-Gero, 1998). Infectivity is affected by drug resistance in L. donovani (Chan et al. 1991), Leishmania (V.) guyanensis (Gazola et al. 2001) and L. mexicana (García et al. 2000; Silva and Ponte-Sucre, 2001). This effect correlated with a decreased agglutination pattern for lectins in L. (V.) guyanensis (Gazola et al. 2001) and L. mexicana (Camacho, N. personal communication), a decreased expression of the L. mexicana meta-1 protein (Camacho, N. personal communication), a decreased activity of L. mexicana acid phosphatase (Garcia et al. 2000), alterations in lipophosphoglycan expression in pentamidine resistant parasites (Basselin and Robert-Gero, 1998) and an altered pattern of serine residue phosphorylation (García et al. 2000). Cellular ATP and rate of respiration are fundamental for cell survival. Although in pentamidine and antimycin-A -resistant parasites, a modification of mitochondrial activity (Basselin and Robert-Gero, 1998) and a point mutation in the mitochondrial apocytochrome b (Cyb) gene (Schanufer et al. 2000) have been demonstrated; in arsenite resistant L. mexicana amazonensis, significant changes in the rate of respiration and cellular ATP content between chemo-resistant and wild type cells were not observed (Singh y Lee, 1999), but in L. mexicana resistant to ABC transporter-blockers, the metabolite preferences were found to be altered and the production of glycolytic derived pyruvate precursors for the Krebs cycle and the expression of the glucose transporter were found to be significantly decreased (Uzcategui, N. and Figarella, K., personal communication). CONCLUSION Drug resistance is one of the most serious problems in the control of infectious diseases. For leishmaniosis it is becoming a common problem in many endemic areas. This phenomena emerge from the ability of the parasites to adapt to the anthropogenic pressure. Although over expression of membrane-bound ABC transporters occurr, their function cannot explain many of the relevant features related to the expression of drug resistance. The data presented herein suggest that besides the classical increase in the expression of P-gp, the development of drug resistance affect fundamental parasite’s functions such as infectivity, incorporation of metabolites considered to be fundamental for the parasite survival, xenobiotics conjugation and extrussion, host-parasite interaction, cell shape, differentiation and oxidative phosphorylation, mechanisms that may be central to impair the successful treatment of leishmaniosis. Due to the significance of the in vivo transmission of drug-resistant parasites, attention should then be given to understand the biology of the resistant parasite, including the alternative mechanisms involved in this phenomena, as well as their pharmacological
  27. 27. meaning related to the function of P-gp in the context of drug resistance phenotypes. ACKNOWLEDGEMENTS This work was partially supported by Germany AVH, DAAD and DFG, Humboldt Foundation and Venezuela CDCH-UCV and CONICIT. REFERENCES 1. Bakker-Grunwald T. Ion transport in parasitic protozoa. J. Exp. Biol. 1992; 172: 311-322. 2. Barral A, Pedral-Sampaio D, Grimaldi Jr. G, Momen H, McMahon-Pratt D, Ribeiro de Jesus A, Almeida R, Badaro R, Barral-Neto M, Carvalho EM. Leishmaniasis in Bahia, Brazil: evidence that Leishmania amazonensis produces a wide spectrum of clinical disease. Amer. J. Trop. Med. Hyg. 1991; 44: 536- 546. 3. Barret MP, Mottram JC, Coombs, GH. Recent advances in identifying and validating drug targets in trypanosomes and leishmanias. Trends Microbiol. 1999; 7: 82-88. 4. Basselin M, Lawrence F, Robert-Gero M. Altered transport properties of pentamidine-resistant Leishmania donovani and L. amazonensis. Parasitol. Res. 1997; 83: 413-418. 5. Basselin M, Robert-Gero M. Alterations in membrane fluidity, lipid metabolism, mithocondrial activity and lipophosphoglycan expression in pentamidine-resistant Leishmania. Parasitol. Res. 1998; 60: 78-83. 6. Blum JJ, Cabantchik ZI, Vieira L. Kinetics of release of amino acids by Leishmania major. Mol. Biochem. Parasitol. 1999; 103: 101-104. 7. Blum JL. Effect of osmolality on 86Rb+ uptake and release by Leishmania donovani. J. Cell Physiol. 1992; 152: 111-117. 8. Borst P, Ouellette M. New mechanisms of drug resistance in parasitic protozoa. Ann. Rev. Microbiol. 1995; 49: 427-460. 9. Bradshaw DM, Arceci RJ. Clinical relevance of transmembrane drug efflux as a mechanism of multidrug resistance. J. Clin. Oncol. 1998; 16: 3674-3690. 10. Burchmore RJ, Barrett MP. Life in vacuoles-nutrient acquisition by Leishmania amastigotes. Int. J. Parasitol. 2001; 31: 1311-1320. 11. Cairns BR, Collard MW, Landfear SM. Developmentally regulated gene from Leishmania encodes a putative membrane transport protein. Proc. Natl. Acad. Sci. 1989; 86: 7682-7686. 12. Chan MM, Triemer RE, Fong D. Effect of the anti-microtubule drug oryzalin on growth and differentiation of the parasitic protozoan Leishmania mexicana. Differentiation 1991; 46: 15-21. 13. Chiquero MJ, Perez-Victoria JM, O´Valle F, González-Ros JM, del Moral RG, Ferragut JA, Castanys S, Gamarro F. Altered drug membrane permeability in a multidrug-resistant Leishmania tropica line. Biochem. Pharmacol. 1998; 55: 131- 139. 14. Chow LM, Wong AK, Ullman B, Wirth DF. Cloning and functional analysis of an extrachromosomally amplified multidrug resistance-like gene in Leishmania enriettii. Mol. Biochem. Parasitol. 1993; 60: 195-208. 15. Cohen, ML. Epidemiology of drug resistance: Implications for a post- antimicrobial era. Science 1992; 257: 1050-1082.
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  31. 31. COLANGITIS AUTOINMUNE. REPORTE DE UN CASO V Casado1 , JC González, M Garassini Ch, C Louis2 , ME Ruiz3 y L Caniche1 . 1 Residente del Servicio de Gastroenterología Hospital Universitario de Caracas. 2 Adjunto del Servicio de Gastroenterología Hospital Universitario de Caracas. 3 Adjunto del Servicio de Patología Digestiva. Instituto de Anatomía Patológica UCV. RESUMEN La Colangitis Autoinmune es una enfermedad hepática de causa desconocida, con hallazgos clínicos, de laboratorio y cambios histológicos de colestasis. Algunos la consideran sinónimo de cirrosis biliar primaria con anticuerpos Anti mitocondriales (AMA) negativos. Aún no existe consenso en su definición como entidad individual. Sin embargo han sido publicados numerosos estudios con el objetivo de unificar criterios. Las pruebas de Inmunohistoquímica, la determinación de la expresión de moléculas de histocompatibilidad y recientemente la identificación de anticuerpos contra la enzima anhidrasa carbónica, han facilitado la caracterización de la Colangitis Autoinmune como una enfermedad hepática autoinmune distinguible de las otras y no simplemente un subtipo de Cirrosis biliar primaria con anticuerpos antimitocondriales negativos. Se presenta la clínica, el diagnóstico, hallazgos colangiográficos e histológico y el manejo terapéutico de una paciente de 33 años con diagnóstico histológico de Colangitis Autoinmune. Palabras Clave: Colangitis Autoinmune, Cirrosis biliar primaria, Hepatitis autoinmune. ABSTRACT Autoimmune Cholangitis is a disease of unknown etiology, with clinical, biochemical and histological findings of colestasis.Autoimmune Cholangitis has been considered a Primary Biliary Cirrhosis without Antimitochondrial Antibodies. It is a disease that lacks uniform diagnostic criteria. Advances in biochemistry, inmmunology, and pathology has facilitated to determine the place of autoimmune colangitis in the spectrum of autoimmune liver disease.We report a case of a 33 year-old woman with symptoms, laboratory and histological features of Autoinmune Cholangitis. Key Words: Autoimmune Cholangitis, Primary biliary cirrhosis, Autoimmune hepatitis. INTRODUCCIÓN Dentro del espectro de las enfermedades autoinmunes del hígado la Cirrosis Biliar Primaria (CBP) y la Hepatitis Autoinmune tipo 1 (HAI) son las entidades mejor definidas de acuerdo con criterios clínicos y patológicos. Por esta razón se ha situado en un extremo a la Cirrosis Biliar Primaria y a la Colangitis Esclerosante Primaria (CEP), como síndromes colestasicos por lesión de ductos biliares; En el otro extremo a la Hepatitis autoinmune caracterizada por lesión hepatocelular. Los Síndromes de "Overlap" o superposición constituyen el punto intermedio e incluye pacientes que tienen hallazgos clínicos, serológicos e histológicos tanto de CBP como de HAI(1) . La Colangitis Autoinmune, InmunoColangitis o Colangiopatía Inmune es una entidad recientemente descrita como parte de estas enfermedades y hasta la fecha no existe acuerdo sobre su definición, de hecho es considerada por algunos autores como una variante de la Cirrosis biliar primaria (CBP)(2) , de la Hepatitis autoinmune (HAI), como un híbrido de ambas. Recientemente se maneja
  32. 32. el concepto de que la CAI es enfermedad distinguible de las anteriores, con límites bien establecidos(3) . CASO CLÍNICO Paciente femenino de 35 años de edad, quien consulta por presentar dolor abdominal de inicio insidioso, difuso, tipo cólico, de leve a moderada intensidad, no relacionado con las comidas, además flatulencias y dispepsia de cuatro meses de evolución. Al interrogatorio la paciente niega prurito, ictericia, astenia y cambio del hábito intestinal. Antecedente de Hepatitis Viral en la infancia sin determinación serológica y Eritema nodoso 6 años previos a su evaluación. Examen físico: normal. Laboratorio: Hemoglobina: 11.7 gr/dl, Hcto: 37%. (Anemia normocítica hipocrómica leve). Aminotransferasas: AST: 96 U/L; ALT: 210 U/L (VN: < 40 U/L), alcanzando un máximo de 365 U/L la AST y 525 U/L la ALT. Fosfatasa alcalina: 540 U/L (V.N: ALP: < 128 U/L) valor máximo alcanzado: 1245 U/L; γ glutamiltransferasa (GGT) 473 U/L (V.N: 4-53 U/L), bilirrubina normal. Proteínas totales: 10.4 g/dl (V.N: 6.0– 8.0 g/dl), Albúmina: 2.8 g/dl (V.N: 3.5 - 5.2), Globulinas: 7.6 g/dl (V.N: 2.3 - 3.5 g/dl). Tiempo de Trombina; control: 11.9 / paciente: 12.7 (razón 1.06), Tiempo de Protrombina; control: 29 / paciente: 30. Serología para hepatitis B y C: Negativa. HIV negativo y VDRL no reactivo. Serología para hepatitis A: IgG positiva. Inmunoserológicos: Anticuerpos Anti- Mitocondriales negativo; Anticuerpos Anti- músculo liso Positivo; Anticuerpos Antinucleares positivo, patrón difuso +2 y patrón moteado +2. Inmunoglobulina G total elevada (4040 mg/dl). Ultrasonido abdominal: Hígado de ecopatrón homogéneo, detalle vascular conservado. Hepatomegalia. Vías biliares intrahepáticas izquierdas levemente dilatadas. Resto del estudio normal. Endoscopia Digestiva Superior: Esófago normal sin la presencia de varices, Gastritis antral. Diagnóstico histológico: Gastritis antral crónica moderada. Helicobacter pylori presente. Endoscopia Digestiva Inferior Pancolitis. Biopsia: colitis inespecífica. Colangio - Pancreatografía Retrograda Endoscópica (CPRE): Discreta dilatación de las vías biliares intrahepáticas predominantemente las izquierdas, de bordes irregulares, (Figura 1).
  33. 33. Biopsia hepática por punción: Arquitectura trabecular levemente distorsionada. Los Hepatocitos exhiben balonamiento leve. Espacios porta expandidos con infiltrado inflamatorio de mononucleares y polimorfonucleares. Alteración del epitelio ductular. Lesión de la trabécula limitante (hepatitis de interfase). Sinusoides dilatados y congestivos. Conclusión: Hepatitis crónica con actividad moderada y lesión del epitelio ductular. Dilatación sinusoidal. Probable Colangitis Autoinmune. La coloración con Rodanina no fue concluyente, (Figura 2). A) Distorsión lobulillar. Daño hepatocelular acentuado. (H-E 10x). B) Espacio porta con proliferación y lesión ductular. C) Expansión de espacio porta con inflamación y fibrosis (H-E). D) Fibrosis portal y parenquimatosa marcada. Tricrómico de Masson (10x). E) Daño hepatocelular acentuado. Transformación pseudoacinar del parenquima. F) Detalle de un espacio porta. Fibrosis portal. Basados en los criterios clínicos y bioquímicos de colestasis, en la presencia de autoanticuerpos ANA y Anti Músculo liso positivos así como biopsia hepática con lesión ductular y hepatitis de interfase, establecimos el diagnóstico de Colangitis
  34. 34. Autoinmune y se inició tratamiento con ácido ursodeoxicolico 300mg dos veces al día y Prednisona esquema inicial 50 mg/día con disminución gradual de la dosis hasta al alcanzar dosis de 5 mg/día. La respuesta al tratamiento fue notoria y se obtuvo mejoría desde el punto de vista clínico y de la bioquímica hepática, (Tabla 1). Tabla 1 Parámetro Antes del tratamiento Mayo 2002 Despuésdel tratamiento Octubre 2002 Hemoglobina Hcto Leucocitos Plaquetas Glicemia Creatinina ALP GGT AST ALT BT BD BI Proteínas Totales Albúmina Globulina 11.7 gr/dl 37% 7.800 316.000 82 mg/dl 1.0 mg/dl 362 U/L 473 U/L 96 U/L 210 U/L 1.0 0.45 0.55 8.9 g/dl 3.3 g/dl 5.6 g/dl 10.7 gr/dl 33% 9.400 362.000 51 mg/dl 1.2 mg/dl 42 U/L 22 U/L 14 U/L 11 U/L 0.5 0.2 0.3 7.8 g/dl 3.6 g/dl 4.2 g/dl DISCUSIÓN El diagnóstico de las enfermedades autoinmunes del hígado representa un reto para el gastroenterólogo y el patólogo. Durante las últimas décadas han habido significativos avances en bioquímica, inmunología y patología que han facilitado la distinción entre estas enfermedades. La Cirrosis Biliar Primaria y Hepatitis Autoinmune son las entidades mejor descritas dentro del espectro. Así, muchos autores sitúan en un extremo a los Síndromes Colestasicos que incluyen CBP y Colangitis Esclerosante Primaria y en el otro extremo a la HAI. En el intermedio los Síndromes de "Overlap" o Superposición y Colangitis Autoinmune, (Figura 3). Estas enfermedades comparten mecanismos patogénicos. De allí la complejidad para el diagnóstico y la variabilidad en la respuesta al tratamiento. En la CBP las células blanco del ataque inmunológico son las epiteliales de los conductos biliares. En la Hepatitis Autoinmune los hepatocitos son las células lesionadas por el sistema inmune(4,5) . El objetivo nuestra presentación fue destacar el abordaje diagnóstico de un paciente con sospecha clínica de enfermedad hepática autoinmune colestatica.
  35. 35. Representación del espectro de las enfermedades autoinmunes del hígado, que situa en un extremo la Cirrosis biliar primaria (CBP) y en el otro extremo a la Hepatits Autoinmune (HAI). En el intermedio síndrome de superposición y Colangitis autoinmune. El concepto de Colangitis Autoinmune fue introducido en 1987 por Brunner et al(3) para describir el caso de 3 mujeres con hallazgos histológicos típicos de Cirrosis Biliar Primaria con anticuerpos Anti- mitocondriales negativos. La CPRE era normal y el tratamiento con esteroides y azatrioprina fue exitoso.Posteriormente al mejorar los métodos de determinación de anticuerpos, Ben-Ari et al, describieron 4 pacientes con AMA negativos y hallazgos histológicos de CBP, reafirmando el concepto de "Inmuno Colangitis"(7) . Han sido descritos casos de pacientes con hallazgos histológicos típicos de CBP con AMA negativos. La incidencia de CBP con AMA- negativos en diversas series es de un 5 a 10%(6) . Para este grupo de pacientes se ha utilizado el término "Colangitis Autoinmune o Inmuno Colangitis", para diferenciarlos de aquellos con CBP. Sin embargo para algunos autores los pacientes con CBP AMA positivo y aquellos con AMA negativo, presentan un curso clínico parecido, la historia natural es similar, los hallazgos en la biopsia hepática son indistinguibles y el uso de Acido Ursodeoxicólico induce mejoría clínica y bioquímica, por lo que los pacientes con Colangitis Autoinmune son catalogados como un subgrupo de pacientes con CBP con AMA negativos y hallazgos histológicos no típicos de CBP sino de Hepatitis Autoimune(8) . Los pacientes con Colangitis Autoinmune tienen anticuerpos contra la anhidrasa carbónica positivos. Está enzima presente en las células de los conductos biliares y la producción de anticuerpos en contra de la misma es un marcador específico de enfermedad en la lesión biliar. Esto ha hecho pensar que la Colangitis autoinmune es una entidad distinta de la CBP y no sólo una variante con AMA negativos(5) . Los criterios diagnósticos que han sido utilizados para definir a los pacientes con Colangitis Autoinmune son los siguientes: 1) Inmunológicos: ANA y/o Antimúsculo Liso seropositivos (AML). 2) Hipergammaglobulinemia. 3) Ausencia de Antimitocondriales. 4) Colestasis Clínica, por laboratorio y/o cambios histológicos. 5) Serología para virus de hepatitis B y C negativa. 6) Ausencia de otra posible causa de lesión hepática. 7) Biopsia hepática con marcada infiltración celular de

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