Proyecto de título
     Componente de asistencia postural
      para cirugías de alta complejidad




Universidad Andrés B...
“La verdad es que a veces no siempre queremos productos, sino los resultados que éstos generan. No queremos una plancha
si...
agradecimientos




                   Más que agradecer por el final de esta etapa, quisiera dar gracias por el apoyo con...
Índice

Primera Parte

1.    Agradecimientos                3
2.    Índice                         4
3.    Prólogo        ...
prólogo
Sin lugar a dudas el diseño, como concepto ha tomado               diseño, es decir, su creación, de la mano de la...
área de la salud
“En términos de estructura física del cuerpo, las
limitaciones para un trabajo eficiente y por sobretodo
...
Así, teniendo en cuenta estos conceptos, como salud,
                                                                     ...
salud y ergonomía
Ahora bien, lo nombrado anteriormente tiene por fin                                 En ese sentido se pu...
En cuanto a los resultados, arrojaron lo                                 lo cual causa dolor de cuello y dorso (Figura 5)....
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Por tanto, resulta importante ver cómo se puede contribuir                  tienen como centro los hombros, según se aprec...
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La sobrecarga postural derivada del trabajo puede frenar                  Por su parte, el tejido muscular tiene la capaci...
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sanguíneo y, por lo tanto, mayor la probabilidad de fatiga                En tal caso, el dolor no desaparece cuando el op...
asepsia quirúrgica
La historia de la Medicina nos permite comprobar dos              El mundo médico y quirúrgico, vivió, ...
abona una progresión implacable en las trasmisiones                   Microorganismos responsables
intrahospitalarias de n...
período eufórico del que hemos dado noticia, en virtud de            Portadores de gérmenes
"enormes bombardeos de antibió...
Dentro del quirófano el trabajo de la anestesia, maniobras        vecinos de habitación o de cama a veces aquejan
quirúrgi...
campo de innovación
Si bien, en chile, existe un ministerio del trabajo y de               empresarios, trabajadores y los...
sustentabilidad
Como se abordará más adelante el proyecto se piensa
fundamentar económicamente desde las siguientes arista...
usuarios
El determinar una cadena de usuarios dentro del campo
de estudio como la salud ocupacional del médico y los      ...
cadena de usuarios

                                               Fase diseño


Diseñador


 Médico


                   ...
usuario final
En el objeto o sistema a diseñar entonces, se pueden
observar dos tipos de usuarios finales, el primero, el
...
equipo de metaplanificación
Para hablar las áreas de metaplanificación vamos a hacer               por cotizante dentro de...
Con un total de 602.083 millones de pesos.                           Ahora bien, el proyecto además se está generando con
...
Óptica empírica y                        Cirujano
 desarrollo de conceptos
sobre conciencia en salud
                     ...
ópticas profesionales
Definidos ya los integrantes del equipo metaplanificador se         de cuidar y preservar las mejore...
En Chile durante los 90 tuvimos un aumento de gastos por           Desde la óptica del cirujano se tomó el documento
benef...
La posición prolongada con el cirujano de pie aumenta la           Hence, failure to understand the ergonomics of
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conceptos
            Virtudes                                 conceptos
            Generar trabajo dinámico
            ...
investigación
Dentro de la investigación planificada se presentan,
primero, una secuencia del procedimiento quirúrgico en ...
procedimiento quirúrgico

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Componente de asistencia postural para cirugías de alta complejidad

  1. 1. Proyecto de título Componente de asistencia postural para cirugías de alta complejidad Universidad Andrés Bello Facultad de arquitectura y diseño Escuela de diseño Profesor guía – Héctor Novoa Alumno – Gustavo Soto Miño Santiago - Chile 1
  2. 2. “La verdad es que a veces no siempre queremos productos, sino los resultados que éstos generan. No queremos una plancha sino vestidos que no se arruguen. Necesitamos luz, no una ampolleta; y queremos mirar una película, no tener un televisor. Nos vemos obligados a usar productos para lograr estas metas” Clive Grinyer 2
  3. 3. agradecimientos Más que agradecer por el final de esta etapa, quisiera dar gracias por el apoyo constante durante estos años de arduo quehacer académico, a ciertas personas que creyeron en mi perspectiva del diseño y sobre todo en la pasión que siento por esta actividad. Gracias a mi madre, a mi padre, a mis abuelos, amigos, compañeros y profesores con quienes me sentí apoyado y motivado en mis errores y éxitos, en mis locuras y arrebatos. A ellos, Gracias. 3
  4. 4. Índice Primera Parte 1. Agradecimientos 3 2. Índice 4 3. Prólogo 5 4. Área de la salud 6 5. Salud y ergonomía 8 6. Asepsia quirúrgica 19 7. Usuarios 25 8. Metaplanificación 28 9. Investigación 35 10. Tecnología y materiales 40 11. Estado del arte 51 12. Conclusiones 56 Segunda Parte 13. Consideraciones de campo 62 14. Observación 71 15. Objetivos 81 16. Desarrollo formal 84 17. Propuesta final 96 18. Anexos 109 19. Glosario 115 20. Bibliografía 116 4
  5. 5. prólogo Sin lugar a dudas el diseño, como concepto ha tomado diseño, es decir, su creación, de la mano de la observación, fuerza sobretodo desde la revolución industrial en la investigación y su planificación. adelante. Se ha mostrado como un área capaz de mejorar ostensiblemente la calidad de vida del hombre a través de En esta coordenada es donde se produce el proceso de la creación de objetos, interfases y gráficas que tienen por cognición del problema y su desarrollo para por último fin, ayudarle en las diversos actos y tareas que realiza a llegar a una solución, objeto, gráfica, etc. diario. En ese sentido buscar un por que de la existencia del -transformar las materias primas del diseño es llevar la pregunta a los orígenes del hombre, es pensar en como este, en su estado más primitivo, se vio entorno en conceptos y objetos- en la necesidad luego de aceptar y conocer sus capacidades y falencias corporales, de generar con los Convengamos entonces que el diseño aparece casi de materiales de su entorno, herramientas capaces de por forma inherente en el hombre en su afán de poseer una ejemplo, prestarle más fuerza al momento de cazar, o mayor calidad de vida, y la tarea como diseñadores es extender su brazo a través de la lanza. precisamente hacer cumplir los sueños inconcientes y hacerlos realidad en este entorno artificial proyectado por El diseño entonces, desde mi perspectiva no es más que nosotros. la capacidad que posee el hombre de transformar las materias primas de su entorno en conceptos y objetos capaces de ayudarle en las tareas y actos temporales que realiza. Ahora bien, en cierto sentido lo definido hace hincapié en dos coordenadas, la del usuario-hombre y la del objeto- tarea, podríamos definir un tercera que está en medio de las dos y que tiene que ver con el proceso mismo de 5
  6. 6. área de la salud “En términos de estructura física del cuerpo, las limitaciones para un trabajo eficiente y por sobretodo seguro del hombre residen en la capacidad de la persona para utilizar el cuerpo de manera adecuada”. En ese sentido se piensa en la capacidad del diseño de complementar artificialmente el entorno del hombre en las diversas tareas y actos que le son recurrentes. El trabajo como tarea específica del hombre, se quiere abordar desde el área médica. De este modo se pretende adentrar en una arista del área de la salud y los componentes de diseño que participan en ella, en el sentido de observar detenidamente la “salud de la salud”. Concepto creado a partir de la relación existente entre la tarea o trabajo y médico, entendiendo al segundo como una posible fuente de estados de riesgo (1) de salud. Entendiendo salud como el estado de completo bienestar físico, mental y social, y no sólo la ausencia de enfermedad o dolencia. (2) Sin duda aparecen dos asuntos importantes, uno referido a la salud de quién opera, en este caso un personaje de la salud a quien le atinge el concepto de Salud ocupacional, (“Disciplina que tiene por finalidad promover y mantener el Figura 1 y 2: investigación y análisis más alto grado de bienestar físico, mental y social de los postural. trabajadores en todas las profesiones; evitar el desmejoramiento. (1) Probabilidad cuantitativa de que un agente, una actividad o un equipamiento cause un daño. Definición de riego del SESMA. (2) Definición de Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Año 1947. 6
  7. 7. Así, teniendo en cuenta estos conceptos, como salud, salud ocupacional y enfermedad profesional se pretende indagar en la actualidad y realidad del acontecer laboral del cuerpo médico de Chile respecto a áreas como la ergonomía, biomecánica y otros temas entrelazados en su seguridad laboral y exposición por ejemplo a estados de sobrecarga postural y dolencias asociadas. Un punto también relevante es el relativo a las infecciones intrahospitalarias en cirugía. Existen varios tipos de cirugías, dentro de las que podemos ordenar dos grandes grupos, las que son abiertas, es decir que presentan una herida expuesta y en base al trabajo operatorio desde el exterior, invadiendo el Figura 3: Pabellón operatorio. campo se realiza el procedimiento. En segundo lugar podemos nombrar a las cirugías cerradas que de la salud causado por las condiciones de trabajo; comúnmente son laparoscópicas. Este tipo de protegerlos en sus ocupaciones de los riesgos resultantes intervención se realiza a través de la inserción de pinzas y de los agentes nocivos; ubicar y mantener a los elementos de un diámetro pequeño a través de “trócares”, trabajadores de manera adecuada a sus aptitudes interfases plásticas entre el interior y el exterior. Este fisiológicas y sicológicas; y en suma, adaptar el trabajo al último tipo de cirugías se denomina también como poco hombre y cada hombre a su trabajo”)(3), y de quien es invasivas. atendido. Además aparece también el concepto de enfermedad profesional, “La causada de una manera Sin duda, la exposición del cuerpo a los agentes directa por el ejercicio de la profesión o el trabajo que patógenos es mucho más evidente y peligrosa en las realice una persona y que le produzca incapacidad o cirugías que son abiertas, esto debido a la directa relación muerte” (4) que aparece entre la herida y el entorno. (3) Definición de salud ocupacional fuente SESMA (4) Articulo 7 código del trabajo, Chile 7
  8. 8. salud y ergonomía Ahora bien, lo nombrado anteriormente tiene por fin En ese sentido se puede observar que todas las evidenciar estados del médico al momento de operar, especialidades quirúrgicas manifiestan problemas debido donde la salud de este determinará en cierta medida, la al uso constante y forzado de ciertos músculos o debido a calidad del trabajo, en este caso por ejemplo, la de una tensión prolongada en ligamentos y tendones durante cirugía compleja. procedimientos extensos. El estudio se inició con la distribución en forma En este sentido, propongo un ejemplo, a fin de entender indiscriminada de un cuestionario confidencial entre 100 en mayor medida lo expuesto. Un trabajo de investigación cirujanos, ayudantes y residentes involucrados en llamado “Lesiones del cirujano en procedimientos laparoscópicos. Se determinó su sexo, laparoscopia”(5),publicado por Guillermo de Velasco Polo, edad, y horas de trabajo en este campo. Se solicitó Luís Castañeda, David Lasky y Pablo Castañeda, todos además información con respecto a sintomatología médicos cirujanos del Hospital ABC de México. El estudio presentada, asociada a su exposición quirúrgica. se encarga de estudiar el uso generalizado y cada vez más extenso de la cirugía laparoscópica(6), la cual ha puesto en evidencia lesiones específicas relacionadas con el uso de los instrumentos y las técnicas especiales que se han desarrollado para estos procedimientos. Podríamos especular que en cualquier ocupación existe el riesgo de sufrir lesiones relacionadas con el trabajo. En cirugía ha habido informes desde tiempos inmemorables sobre daños corporales que sufren los cirujanos, ya sea durante el mismo acto quirúrgico o por la exposición a Figura 4: En este caso, una diferentes factores en la sala de operaciones.(figura 4) operación de cáncer, se observa la forzada flexión cervical y la elevación del brazo (5) De Velasco PG y cols: Lesiones del cirujano en laparoscopia - An Med Asoc Med Hosp. ABC 1999; 44 (1): 31-35 (6) La cirugía laparoscópica es una técnica quirúrgica mediante la cual se insertan tubos cortos y delgados (trócares) en el abdomen, utilizando pequeñas incisiones (inferiores a un centímetro). A través de estos trócares se insertan instrumentos largos y angostos, que el cirujano utiliza para manipular, cortar y coser tejidos. 8
  9. 9. En cuanto a los resultados, arrojaron lo lo cual causa dolor de cuello y dorso (Figura 5). Si el siguiente: cirujano tiene algún problema degenerativo o traumático Los síntomas registrados con mayor frecuencia presente en la columna, los síntomas empeoran debido al fueron: dolor de espalda (46%), de cuello esfuerzo muscular requerido por el procedimiento (25%), de muñecas (25%), de hombro (19%), quirúrgico. También la posición prolongada con el cirujano de codo (19%) y de manos (16%). El 9% de pie aumenta la tensión de la lordosis lumbar y produce informó sobre falta de fuerza generalizada en dolor en los músculos para-vertebrales lumbares. En dicha las manos y el 6% señaló parestesias en la serie, el 46% informó dolor de espalda y el 25% cara palmar de los dedos medio y anular (territorio del nervio mediano y cubital respectivamente) y en eminencia tenar (rama sensitiva del nervio mediano). Estos síntomas fueron pasajeros en la mayoría de los casos. En el cuadro 1 se resumen todos los datos consignados. Dentro del operar entonces, aparecen una serie de condiciones posturales que confluyen en los resultados del estudio detallados en la página anterior, como por ejemplo la tensión requerida para mantener la cabeza y el dorso del cirujano en ciertas posiciones durante la operación, estas pueden dar origen a contracturas de los músculos para-vertebrales de la columna cervical y dorsales (trapecio, elevador de la escápula), dolor cervical; además se notó una distribución Cuadro 1. Distribución (en porcentaje) de los síntomas referidos según el grupo de edad y sexo de los encuestados, así como por número de cirugías en las que participan mensualmente. 9
  10. 10. de dos coordenadas de estos síntomas, siendo más Pueden provocar fuertes dolores, hasta el punto de frecuentes en los grupos de edad más joven y mayor. Esto dificultar o incluso imposibilitar la realización de tareas posiblemente se deba a que, de acuerdo a la curva de cotidianas como vestirse, cocinar, cuidar de los niños, etc. aprendizaje, los jóvenes cirujanos adoptan posturas poco Jorgensen ya en el año 70 corrobora que existen adecuadas que les causan más molestia; a su vez, en los problemas de espalda si se trabaja con una inclinación cirujanos mayores existen problemas degenerativos de la mayor de treinta grados durante más de un minuto. Para columna que podrían exacerbar los síntomas. Chaffin y Andersson existe un mayor riesgo de padecer Realizando una nueva búsqueda bibliográfica se encontró dolor de cuello y espalda si se trabaja a una altura otro estudio sobre el tema, esta vez, realizado por Juan inadecuada (9). Vilela; Trinidad Díaz y Antonieta Sanfeliz, ambos doctores En 1993, más del 27% de los accidentes de trabajo y del hospital de Cabueñes, Gijón. Paradójicamente, la enfermedades profesionales no fatales que produjeron días enfermería y la práctica de cirujano son las áreas de la de absentismo laboral en los EEUU se debieron a salud que resultan más afectadas por los problemas problemas de espalda. Los expertos en medicina del músculo-esqueléticos (7) y (8), una de aquellas trabajo han llegado a la conclusión de que la mejora de las manifestaciones crónicas son las lesiones por Esfuerzos condiciones de trabajo constituye el medio más eficaz de Repetitivos (L.E.R.), Lesiones por Movimientos Repetitivos reducir el riesgo de sufrir lesiones del sistema músculo- (L.M.R.) o los Trastornos Traumáticos Acumulativos esquelético. (T.T.A.), causados por la realización reiterada de una tarea que produce estrés o fatiga en determinadas partes del cuerpo, causando daños en nervios, músculos, tendones y (5) Figura 5. otros tejidos blandos. Posición forzada y prolongada durante En el concepto L.E.R. se incluyen más de cien tipos la cirugía diferentes de lesiones y enfermedades relacionadas con el laparoscópica,la cual trabajo, algunas de las cuales son tan graves que pueden produce tensión de la requerir una intervención quirúrgica o producir musculatura cervical discapacidad permanente. y dorsal. (7) Chihwei Lu, Yi Ju Cheng, Hsiouchin Liu, Shungmei Pan. "Ergonomíc Job Analysis for Nursing People in Surgery Room". Proceedings of The 5th Annual International Conference on Industrial Engineering- Theory Applications and Practice. December 13-15, 2000, Taiwan 10
  11. 11. Por tanto, resulta importante ver cómo se puede contribuir tienen como centro los hombros, según se aprecia en la a aligerar la carga de trabajo físico del profesional de figura 6, enfermería y medicina del bloque quirúrgico aprovechando Resumiendo, el estudio arrojó los siguientes resultados las aportaciones de una bien planificada economía de (cuadro2) en los cuales se detalla la cantidad de movimientos, con la subsecuente prevención de dolores movimientos, en este caso de la arsenalera y en las de espalda y reducción de costes laborales. En definitiva, siguientes intervenciones: la posibilidad de corregir ciertas situaciones de riesgo: "Es gastrectomía total. Duración de la intervención 135 bueno que las cosas se encuentren donde deben y que se minutos. Empieza la grabación una vez colocado el campo optimicen los movimientos necesarios para llevar a cabo y finaliza haciendo la anastomosis mecánica. una labor“. reseccion de sigma. Duración de la intervención 134 Existen diversos principios de economía de movimientos: minutos. Los movimientos deben ser productivos (uno de los bocio. duración de la intervención 126 minutos. primeros requisitos para lograr movimientos productivos eventración. duración de la intervención 84 minutos. es tener un área de trabajo ordenada); pancreatectomiia. duración de la intervención 135 minutos. Los movimientos deben ser sencillos (deben limitarse a la colecistectomia por endoscopia. duración de la menor región anatómica posible, siendo el menos fatigante intervención 45 minutos. el movimiento de dedos, y el mayor el de los hombros); cirugía por endoscopia (colecistectomia). duración de la Los movimientos deben ser en trayectoria curvilínea; Los intervención 40 minutos. movimientos deben ser simétricos; El trabajo debe estar dentro de los límites de alcance (existe un área de mínima maniobra -la comprendida dentro del radio de los arcos formados con sólo los antebrazos extendidos, usando los codos como pivotes, en el plano horizontal; el área óptima de maniobra -comprendida dentro del margen donde los arcos de ambas manos se sobreponen; y el área de Figura 6: Descripción zonas máxima maniobra -comprendida dentro de los arcos que alcances máximos (8) Knibbe J.J., Knibbe N. E. "Dolor de espalda. Cómo identificar y prevenir el problema en profesionales de Enfermería". Rol de Enfermería, Febrero 1996, 210, 57-64 (9) CEPIS/OPS "La prevención de las lesiones de espalda en el trabajo hospitalario". 11
  12. 12. Movimientos / Cantidad 1 2 3 4 5 6 7 CABEZA inclinaciones hacia delante 15,33% 0,075% 10% 12,59% 6,70% 6,6% 2,91 CABEZA giros izq.-der. 8,33% 7,67% 26,85% 6,46% 10,27% 4,51% 2,70% TRONCO inclinaciones hacia adelante 3,49% 1,71% 4,29% 20,71% 57,48% 4% 1,75% TRONCO inclinaciones laterales/oblicuamente. 15,29% 2,52% 1,05% 0,25% 5,53% 0,55% 2,27% TRONCO Giros laterales fuera área de máx. 56,71% 3,66% 0,28% 0,50% 7,61% 0,7% 25,40% maniobra PIERNAS De pie, estiradas 16,35% 3,44% 88,89% 90,37% 4,16% PIERNAS Apoyado en una 7,76% 0,55% 5,84% 3,04% 8,87% PIERNAS Dar pasos desplaz. 0,15% 0,69% 5,22% 1,55% BRAZOS Uno por encima del nivel hombros 0,14% 0,18% 4,68% 8,53% 2,54% BRAZOS Ambos ldem 0,06% 1,52% Ahora bien, analizando estos dos estudios presentados zona de trabajo fuera del área de máxima maniobra, lo que se pueden sacar un par de conclusiones en dos aristas, da lugar a un excesivo número de inclinaciones hacia una técnica y la otra de observación. La primera nos derecha e izquierda, y giros del tronco. Por tanto, se evoca que como resultado de las observaciones demuestra la importancia de disponer de material realizadas se ha visto que por ejemplo, distorsiones en la adecuado en la zona quirúrgica, y por supuesto, la altura del área de trabajo da lugar a dos tipos distintos de importancia de su correcto uso. Así, de este modo problemas: por exceso, un elevado número de cooperar con la mejora de los tiempos de atención del movimientos de elevación de los brazos sobre el nivel de paciente y la salud física y sicológica del médico y su los hombros, y por defecto, numerosas inclinaciones del entorno. tronco hacia delante. Una segunda fuente de problemas La segunda coordenada nos habla del cómo , a través del ergonómicos surge del hecho de tener parte de la diseño se pueden hacer consideraciones respectivas a la. Cuadro 2. Cantidad de movimientos por zona del cuerpo en porcentaje sobre cinco operaciones observadas 12
  13. 13. presteza de los objetos en determinados órdenes La denominación corriente de tendinitis para estas espaciales dentro de pabellón, o nuevos sistemas de enfermedades es un error dado que la lesión anatómica no soportes corporales para el cirujano y hasta diseño de es un proceso inflamatorio, sino de cambios degenerativos sistemas de atención en determinados tiempos y en la estructura anatómica y porque una gran parte de las duraciones, todo en beneficio de la estructura salud. lesiones no se reduce al tendón. dentro de los cuales Y es que si un médico atiende en óptimas condiciones esto aparece por ejemplo la tendinitis, la que es el compromiso se verá reflejado en la calidad de servicio al paciente, en de la estructura tendinosa de los conglomerados menos horas de trabajo con mayor productividad, en mayor musculares que se asocia a posturas sostenidas y a cantidad de enfermos con oportunidad de intervenirse y repetición de movimientos. una mejor respuesta de la población al sistema de salud. De acuerdo al grupo muscular involucrado, las más Lo cual no es poco si pensamos que con las nuevas frecuentes son: Trastornos de los Extensores de la muñeca disposiciones del estado, como el plan AUGE, es una (extensor largo y corto radial del carpo y extensor cubital sección importante de la población que está migrando al del carpo), dedos (extensor digital, extensor índice, sistema de salud público, exigiendo un mejor y presto extensor meñique, extensor largo y corto del pulgar y acceso a la salud Para entender de mejor manera lo abductor largo del pulgar), Trastornos de los Flexores del expuesto se han de nombrar las patologías más frecuentes antebrazo (Palmar largo, flexor radial del carpo, flexor y que están ligadas al tema de estudio, estaos son los cubital del carpo, flexor digital superficial y profundo y llamados trastornos músculo-esqueléticos flexor largo del pulgar), Epicondilitis lateral (extensor corto de extremidad superior afectan tanto a músculos como a radial del carpo), Epicondilitis medial (tendones flexores del tendones. También se incluyen lesiones de la estructura antebrazo) y Tendinitis de Hombro. articular como sinovial, cartílago y hueso, como aquellas También los Síndromes de Atrapamiento: lesiones de arterias asociadas a la vibración (Síndrome por Compromiso neurológico por compresión, edema local o vibración mano brazo, trombosis de arteria radial) y las sustracción de la irrigación de un nervio, con compromiso compresiones de nervios de la extremidad superior motor y sensitivo. Sus causas están en la repetición, producto de movimientos repetitivos (mediano, cubital y posturas y compresión mecánica. Fenómenos radial). Vasomotores: El Síndrome de vibración mano-brazo es 13
  14. 14. una lesión vascular inducida por vibraciones localizadas, motivaron las licencias vemos un 34.9% de enfermedades que se presenta como un fenómeno vasomotor (palidez, respiratorias, un 23.7% de enfermedades osteo- cianosis y congestión de la mano al exponerse al frío). musculares y un 12% por enfermedades digestivas y de El lumbago, entendido como dolor lumbar, es glándulas anexas. Respecto a la duración de las licencias experimentado alguna vez en la vida por tres de cada vemos un 28.9% por enfermedades osteo-musculares, cuatro personas. Existen factores individuales y de 23.1% por enfermedades respiratorias y un 9.4% por envejecimiento asociados al lumbago y lumbociática. Sin traumas y envenenamientos. embargo, factores laborales como manipulación de carga, posturas anómalas y vibración, son causas comprobadas Así a fin cuentas podemos observar que la atingencia de de lumbago. Por tanto, el lumbago debe ser comprendido un planteamiento en el diseño y preocupación por la como una enfermedad ocupacional y no como un mero ergonomía del médico repercutirán de buena manera en el accidente del trabajo. acontecer de la salud y sus sub-sistemas como el costo Por lo demás, los factores laborales también aceleran el de las licencias médicas por ejemplo. proceso degenerativo de la estructura ósea lumbar. En Chile existen normas de exposición a vibración, pero no posturales ni de carga física. La Comunidad Europea ha adoptado una norma de manipulación de carga física que limita la manipulación manual a 25 kg. (Norma Europea EN 1005). Las fajas lumbares no son de ninguna protección para esta patología. Teniendo en cuenta entonces das dolencias asociadas y en pos de vislumbrar sus efectos, se revisó un estudio llamado “Ausentismo laboral: análisis de las licencias medicas en un servicio medico de empresa”, de los doctores .Pablo Bórquez y Jorge Ruiz (10). En el cual de los diagnósticos que (10) Médico Integral Hospital de Castro. Médico Internista Servicio Médico Empresa Lever Chile y Servicio de Medicina Hospital Naval "ALMTE. NEF" Viña del Mar. 14
  15. 15. La sobrecarga postural derivada del trabajo puede frenar Por su parte, el tejido muscular tiene la capacidad de el rendimiento por las molestias que genera y, a largo generar tensión. La fuerza desarrollada es empleada en plazo, producir enfermedades del sistema músculo- este sistema mecánico para mantener la postura o para esquelético. Por eso es un tema de especial interés en el desplazar los segmentos corporales y las cargas que se análisis ergonómico. presentan en cada tipo de trabajo. La postura se define como la ubicación espacial que adoptan los diferentes segmentos corporales o la posición del cuerpo como conjunto. En este sentido, las posturas que usamos con mayor frecuencia durante nuestra vida son la posición de pie, sentado y acostado. El término sobrecarga postural, se refiere al riesgo para el sistema músculo-esquelético, que genera la posición que mantienen los diferentes segmentos durante el desarrollo de las actividades laborales o en nuestra vida cotidiana. En términos generales, la unidad funcional que permite al ser humano efectuar movimientos o mantener una postura de trabajo, es aquella en que interactúan los sistemas muscular, articular y óseo. En la figura se ilustran estos tres sistemas anatómicos. Respecto de la función de los componentes, el sistema óseo sirve de soporte a los diferentes órganos corporales, específicamente a la musculatura que se inserta mediante tendones en las piezas óseas. Las articulaciones tienen por función mantener unidos los huesos y sirven como punto de apoyo o giro para las estructuras óseas. Figura. Sistemas muscular, articular y óseo del segmento brazo 15
  16. 16. Respecto del trabajo muscular, este puede ser clasificado Otro aspecto que también es importante considerar es la como estático y dinámico. En el trabajo dinámico, las mecánica articular. En general, el rango de movimientos de tareas generan ciclos alternados de contracción y las articulaciones está determinado por la forma de estas y relajación de la musculatura. El ejemplo más frecuente de la elasticidad de los tejidos, particularmente de ligamentos trabajo muscular dinámico, se aprecia al caminar. En cada y tendones. Para ilustrar esta característica, en la figura se paso, las personas contraen y relajan diferentes grupos presentan las articulaciones de hombro y rodilla. En el caso musculares, particularmente, de los segmentos: pies, del hombro, es una semiesfera que articula con una piernas, muslos y caderas. Por otra parte, existen tareas cavidad. Esta forma le otorga una gran movilidad a la en las cuales la musculatura, sin modificar su longitud, articulación. Es así como, el brazo puede ser flectado, genera tensión para mantener en equilibrio las fuerzas extendido, abducido (separado de la línea media del resultantes del peso del cuerpo y de los objetos con los cuerpo), aducido (acercado a la línea media del cuerpo) y que se trabaja. En dicho caso, estamos en presencia de girado a izquierda y derecha. En cambio, la articulación de contracciones musculares de tipo estáticas o de trabajo rodilla, tiene forma de polea y, por lo tanto, sólo es posible muscular estático. Un ejemplo que ilustra esta situación, efectuar movimientos en dos direcciones, específicamente corresponde a tareas en las cuales los trabajadores deben de flexión y extensión. En este sentido, es necesario tener sostener una herramienta, por períodos prolongados de presente que los diferentes segmentos corporales tienen tiempo, manteniendo los brazos sobre la altura de los rangos de movimientos y libertades de movimiento, que si hombros. En estas labores, las contracciones musculares se llevan a condiciones extremas, pueden causar estáticas permiten mantener la posición de los brazos, trastornos al aparato músculo-esquelético. mientras el operario realiza la manipulación de la herramienta. De este modo, si se considera el tipo de trabajo muscular que demandan las tareas, es posible deducir que, uno de los aspectos que se debe considerar en el análisis de sobrecarga postural, es la capacidad y limitantes que el ser humano tiene para efectuar trabajo estático. Figura. Sistemas muscular, articular y óseo del segmento brazo 16
  17. 17. Como se ha señalado uno de los factores importantes de considerar en el tema de sobrecarga postural, es el tipo de trabajo muscular que se requiere para efectuar las tareas. En este sentido, desde el punto de vista de la fisiología del trabajo, una de las diferencias más relevantes entre contracciones musculares dinámicas y estáticas, se genera porque las de tipo estáticas reducen el flujo sanguíneo durante el desarrollo de tensión muscular. Por el contrario, en el trabajo dinámico, la contracción y relajación de la musculatura actúa como una verdadera bomba impulsora, facilitando el flujo. Durante el trabajo estático, la musculatura genera tensión y aumenta su volumen en sentido transversal. Ello produce un aumento de la presión al interior del tejido muscular, lo cual reduce el diámetro de arterias y venas. El resultado es una disminución del flujo sanguíneo, imponiendo una limitación a la entrada de oxígeno y nutrientes a los tejidos y a la salida de desechos metabólicos. Al disminuir el aporte de oxígeno a la musculatura, la energía es producida por el sistema anaeróbico. Este sistema energético se caracteriza por generar ácido láctico, metabolito que al aumentar su concentración a nivel muscular, inhibe la capacidad de desarrollar tensión y genera fatiga muscular localizada. Más aún, en la medida que aumenta la tensión muscular estática, menor es el flujo Figura. Forma de las articulaciones y libertad de movimiento 17
  18. 18. sanguíneo y, por lo tanto, mayor la probabilidad de fatiga En tal caso, el dolor no desaparece cuando el operario local. Esta relación se ilustra en la figura 2.3, donde se cesa la labor, debido a que es causado por procesos puede observar que, al aumentar el porcentaje de fuerza inflamatorios y degenerativos de los tejidos. Respecto de muscular estática, disminuye el tiempo en el cual se lesiones músculo-esqueléticas específicas, diferentes puede mantener dicha tensión. En general, se plantea que estudios asocian el trabajo estático a los siguientes valores de fuerza inferiores a un 15 % de la fuerza estática trastornos: máxima, permiten un suministro adecuado de sangre a la musculatura, (Grandjean, 1982). También se ha 1.- Dolor muscular localizado y temporal establecido que en trabajos mantenidos por períodos 2.- Dolor muscular localizado permanente prolongados de tiempo, donde el factor comodidad es el 3.- Inflamación de cápsula tendinosa relevante, se considera que el porcentaje de fuerza no 4.- Inflamación de la inserción del tendón debería exceder el 8 % de un esfuerzo estático máximo. 5.- Inflamación de las articulaciones Por otra parte, dependiendo de la intensidad y el tiempo 6.- Procesos degenerativos de las articulaciones. de exposición a trabajo estático, las personas pueden experimentar trastornos músculo-esqueléticos reversibles Por lo señalado en los párrafos anteriores, se concluye o crónicos. que, para establecer criterios de evaluación de sobrecarga postural, es necesario identificar aquellas posiciones del cuerpo que imponen una carga estática o que requieren rangos de movimientos peligrosos para el sistema músculo-esquelético, o ambos. Del mismo modo, es Cuando los trastornos son reversibles, el dolor se localiza a necesario asociar estas posiciones de trabajo con el tiempo nivel de músculos y tendones, desapareciendo tan pronto el de exposición durante la jornada. trabajador deja de efectuar la actividad. Por su parte, los trastornos crónicos, se localizan a nivel de la musculatura y de los tendones, pero también afectan las estructuras anatómicas de las articulaciones. Figura. Sistemas muscular, articular y óseo del segmento brazo 18
  19. 19. asepsia quirúrgica La historia de la Medicina nos permite comprobar dos El mundo médico y quirúrgico, vivió, ciertamente, un hechos. Por una parte despliega ante nuestros ojos la período histórico excepcional, y la euforia reinó por todo lo serie de maravillosos descubrimientos que han hecho la alto entre 1.940 y 1.950. Llegó un día, sin embargo, en que vida más llevadera a la humanidad doliente, y, por otra fue necesario despertar a la realidad, al comprobarse con parte, nos deja sorprendidos cuando nos enseña que la estupefacción que aún existía la infección en medio asepsia no fue descubierta hasta al final del siglo XIX. hospitalario y que, a mayor abundamiento, una nueva furia Pasteur hubo de luchar con denuedo para imponer sus se había apoderado del mundo microbiano. Esta nueva criterios, pues sólo hasta 1.874, once años después de fuerza se había alzado con armas in‚ditas, llamadas sus primeras publicaciones sobre la fermentación, pudo actualmente resistencia a los antibióticos, mutaciones aportar la primera definición de la asepsia al afirmar "la microbianas y superinfección. necesidad absoluta para la cirugía de lograr la limpieza microbiana más completa, mediante la esterilización de los Desde 1.950, las investigaciones de equipos de trabajo instrumentos y material de cura para destruir los gérmenes franceses, anglosajones y norteamericanos han alertado a microbianos". De un solo golpe había nacido una ciencia los médicos sobre la aparición de un problema que, a nueva, la bacteriología, y un número cada vez mayor de pesar de onerosos trabajos científicos, no cesa de investigadores descubrió en algunos años los gérmenes agrandar su dimensión. El lugar ocupado por la infección de las enfermedades infecciosas, y el modo de hospitalaria en las preocupaciones médicas ha llevado a la combatirlos. De este modo, en el plazo de 75 años creación de un nuevo término, "hospitalismo", para definir asistimos a la desaparición de la podredumbre de hospital, esta situación. Para Kuntz, el "hospitalismo" puede a la disminución de las infecciones, a la posibilidad de definirse como "los riesgos e inconvenientes que pueden realizar operaciones antes consideradas impracticables, y acontecer al paciente como resultado de una estancia, o todo ello gracias a la protección conferida por tratamiento, en el hospital". Mollaret, por su parte, afirma medicamentos milagrosos: las sulfamidas y los que "el hospitalismo, como dice Fleming, comporta el antibióticos. riesgo más maléfico, porque del modo más solapado 19
  20. 20. abona una progresión implacable en las trasmisiones Microorganismos responsables intrahospitalarias de numerosos gérmenes patógenos, sobre todo en la estela de la máxima contaminación Los gérmenes del "hospitalismo" son: el estafilococo, intrahospitalaria, la del estafilococo". algunos gramnegativos (pseudomona aeruginosa, proteus, enterobacter, etc.) y Candida albicans. El sentido de la comparación nos impone a preguntarnos Fisiopatología microbiana ¿por qué‚ y cómo después de haber sido erradicada la podredumbre y la gangrena de hospital todavía somos Nos enfrentamos a un problema de gran importancia víctimas de organismos que creíamos vencidos para creado por la existencia de "razas microbianas resistentes" siempre? La respuesta no parece sencilla, pero estamos a los antibióticos usuales, la "virulencia adquirida" por en condiciones de afirmar que en los años siguientes al gérmenes anteriormente anodinos, la "infección cruzada" y 1.940 se permitió el desarrollo de una fisiopatología la "superinfección". microbiana, casi desconocida con anterioridad. Resistencia microbiana Si partimos del hecho de que en los centros quirúrgicos de indiscutible nivel internacional se registran en la actualidad Se calcula que el 90% de los estafilococos hospitalarios 4% de infecciones de heridas que "a priori" no parecían son penicilin-resistentes y "además, se han vuelto tener motivo alguno para infectarse y, además, de 35% a refractarios, o testarudos ante la tetraciclina y 40% de complicaciones infecciosas generales, hay motivo eritromicina". Ello hizo decir a Williams en 1.960 que en la fundado para plantearse preguntas sobre la inseguridad de pr áctica pueden aislarse estafilococos de cualquier objeto nuestros medios hospitalarios. Vic-Dupont y Mansallier no de una sala hospitalaria, tomado al azar. albergan dudas sobre el particular y señalan que "los antibióticos pueden ser considerados como la causa La resistencia de los microbios se ha incrementado desde principal del hospitalismo". el advenimiento de los antibióticos, sobre todo en el 20
  21. 21. período eufórico del que hemos dado noticia, en virtud de Portadores de gérmenes "enormes bombardeos de antibióticos que con frecuencia caen a los lados del objetivo y galvanizan las resistencias". La mayoría del tiempo pasan desapercibidos, sembrando Ya en 1.947, Mary Barber señaló la frecuencia creciente en su contorno gérmenes patógenos resistentes que de infecciones estafilocócicas resistentes a la penicilina. constituyen un peligro constante para el enfermo Esta autora había comprobado el incremento de un año al hospitalizado, dado que la transmisión se realiza de modo siguiente, del porcentaje de gérmenes penicilino- subrepticio, bajo el manto de una salud aparente, a veces resistentes. La resistencia frente a otros antibióticos no deslumbradora. Se trata en suma de portadores sanos de había de tardar. Así, Artz lleva razón cuando afirma que gérmenes resistentes. cuanto Más nos esforzamos en descubrir nuevos agentes Personal médico terapéuticos mayor es el aumento de bacterias resistentes. Entre las personas que rodean al paciente los médicos La resistencia a un antibiótico particular, de ordinario es son las más peligrosos. ¿Qué porcentaje de médicos se aplicable a todos los antibióticos de acción similar. atienen de modo absoluto a las reglas de la asepsia y antisepsia junto al lecho del enfermo o en la sala de Agentes de transmisión operaciones? A todos los niveles facultativos, médicos El enfermo externos, médicos residentes, médicos ayudantes, jefes de servicio, numerosas personas rodean en sentido Los gérmenes no virulentos hué‚spedes habituales del estricto al paciente y le comunican en ocasiones una gripe, tracto nasofaríngeo, intestino y otros lugares, cuando una coriza, un forúnculo y otras afecciones contagiantes. resisten la antibioterapia se tornan cada vez más Esto sin contar la transmisión por el sector docente y peligrosos a medida que decae el estado general del universitario que permanecen al lado del enfermo, lo paciente. Buissière y Larribaud afirman, que todo el someten a exploración física y discuten sobre su estado. problema de la enfermedad estafilocócica parece depender del debilitamiento de las defensas orgánicas. 21
  22. 22. Dentro del quirófano el trabajo de la anestesia, maniobras vecinos de habitación o de cama a veces aquejan quirúrgicas, exámenes radiológicos, preoperatorios, infecciones que trasmiten fácilmente por contacto directo o fotografías, televisión, etc., introducen una serie de indirecto. inconvenientes y riesgos, al aportar un personal numeroso a tomar contacto directo o indirecto con el paciente. Agentes inertes Personal sanitario subalterno De todo el contorno del paciente, el aire ambiental Por sus numerosos contactos con pacientes infectados y representa el vehículo conductor más tenaz de la heridas supuradas, los auxiliares sanitarios comportan los infección, y el más eficaz. El papel nocivo del aire riesgos más elevados, por lo que son considerados con ambiental, más o menos polucionado por el número de razón como el principal vector de infecciones cruzadas. personas que lo aspiran y exhalan, que se mueven y Las tomas sistemáticas de material de fosas nasales entre trabajan alrededor del paciente, tiende a ser olvidado en las enfermeras, auxiliares o alumnas, antes de su entrada su nocividad. Nadie ignora que las salas de enfermos con en los turnos hospitalarios, han revelado un 27% de abundante circulación de personas se carga de polvo que positividades al estafilococo patógeno, proporción que a sirve para depositar gérmenes patógenos en las vías los tres meses de permanencia ha ascendido a 75%. respiratorias, sobre la piel, las heridas, etc. Pero el lugar Personal de limpieza donde desarrolla su efecto más nocivo es en la sala de operaciones, donde la concurrencia de médicos, Por su manipulación de los vestidos, ropas de cama y enfermeras y técnicos ofrecen un campo permanente al objetos necesarios al uso doméstico cotidiano, constituyen aire cargado de polvo y microbios. Los movimientos de a menudo "un importante vehículo de transmisión de los todo el personal presente sumados a larga duración de microorganismos". ciertas intervenciones quirúrgicas, al funcionamiento de Medio ambiente del enfermo varios monitores, a la circulación de aire climatizado y otros factores determinan que el quirófano sea un medio Actúa de modo inmediato y constante. Los enfermos de fácil contaminación 22
  23. 23. campo de innovación Si bien, en chile, existe un ministerio del trabajo y de empresarios, trabajadores y los órganos administradores salud, la información respectiva a estudio y cifras de de esta Ley. Había razones para avalar ese punto, ya que ergonomía de la población y sus dolencias asociadas y “a nivel mundial se constaba que los siniestros laborales no más aún del sector de la salud del médico es escasa por son producto del azar y, por el contrario, es difícil encontrar no decir inexistente, igualmente de lo anteriormente otra área de la medicina en que la prevención sea más nombrado se puede deducir que el otorgar medidas y eficaz”.(6) consideraciones de prevención y un correcto diseño de los elementos y objetos presentes dentro del campo operatorio, permitirían al cirujano contar un tiempo valioso para su salud, lo cual se desencadenaría en que esto le va a permitir actuar con mayor eficiencia, para así obtener un mejor resultado en sus intervenciones y por ende con sus pacientes. En esta óptica y respondiendo al concepto anteriormente nombrado de la “salud de la salud”, la innovación aparece con el concepto de “Médico cúrate a ti mismo”. Sin duda, actualmente el estado, como ente regidor y regulador, junto a el poder legislativo, a exigido y propuesto determinadas leyes correspondientes o referidas a la salud laboral, así por ejemplo desde los años setentas ya se incorpora el criterio preventivo, exigiendo y promoviendo acciones tendientes a evitar que ocurran los accidentes del trabajo y las enfermedades profesionales; obligando a participar a todos los sectores involucrados en Figura 7 : Croquis investigación y la materia: análisis postural. (6) /www. autoridadsanitariarm.cl/sitio/pag/saludlaboral/indexjs3saludlaboral.asp. Definición y concepto de la autoridad sanitaria de la región metropolitana., Santiago, Chile. 23
  24. 24. sustentabilidad Como se abordará más adelante el proyecto se piensa fundamentar económicamente desde las siguientes aristas explicadas en el cuadro inferior.10 Inversión en salud por parte de la salud pública y privada Sindicatos encargados de la salud proyecto Repercusión en isapres y ergonomía del cirujano Cirujano y sus dolencias 24
  25. 25. usuarios El determinar una cadena de usuarios dentro del campo de estudio como la salud ocupacional del médico y los Cirujano agentes comprometidos en las tareas de pabellón indica involucrarse con la completitud de los habitantes del país, puesto que la salud como necesidad aparece en todos, en arsenalera este caso, los chilenos. Como anteriormente se nombró, las medidas que se Sistema de salud tomen dentro del campo operatorio repercutirán jerárquicamente en todos los usuarios de la salud partiendo por el cirujano, la arsenalera, el paciente y los agentes encargados de la producción, transporte y difusión del eventual objeto o sistema a diseñar. paciente A modo de clarificar al lector la figura 8 propone una cadena de usuarios beneficiados con el estudio. familia A modo de aclarar un poco más en la figura 9 se presenta Usuarios salud pública un diagrama que propone tres estratos de distribución de y privada los usuarios conexos con el objeto de estudio y diseño. producción distribución Figura 8: Diagrama de consecuencias sociales a través de los usuarios 25
  26. 26. cadena de usuarios Fase diseño Diseñador Médico Fase productiva trabajadores Actividades asociadas Fase distribución Embalaje transporte venta cirujano Figura 9: Diagrama de usuarios 26
  27. 27. usuario final En el objeto o sistema a diseñar entonces, se pueden observar dos tipos de usuarios finales, el primero, el médico cirujano al cual se le generarán las condiciones óptimas de trabajo a fin de evitar y prevenir las enfermedades asociadas a la sobrecarga postural y la fatiga. Y también el paciente el que en cierto modo recibe las prestaciones de un mejor y más presto servicio repercutiendo esto a la vez en el sistema entero de salud. Anteponiendo entonces un posible proyecto, se puede pensar que las consideraciones de diseño pueden provenir desde el vestuario del médico o los soportes asociados a su tarea, como la camilla, la mesa de la arsenalera o el campo operatorio en sí y los distintos puntos de apoyo dinámicos y estáticos que generen un trabajo que no permita el acumulamiento de acido láctico en los músculos y por ende no se produzca fatiga 27
  28. 28. equipo de metaplanificación Para hablar las áreas de metaplanificación vamos a hacer por cotizante dentro del sistema. El cuadro inferior hincapié en las coordenadas que conducirán a su definición podemos ver un segmento de los “resultados financieros por dichas áreas. comparados de las isapre abiertas, enero- diciembre En primer lugar aparece una idea sobre lo descrito en el 2004” donde relatan los siguientes datos: una referido a la tema de estudio referido a el costo monetario que recae cantidad de prestaciones de salud y el costo total de sobre el concepto de licencias médicas, y a la vez estas operación. La primera ascendiendo a 500.721 asociadas a las isapres y los costos prestaciones. 3.- Estructura del costo de operación (en mill. de $) Prestaciones de salud 491.233 68,1% 500.721 66,6% 1,9% Subsidios incapacidad laboral 98.995 13,7% 97.432 13,0% -1,6% Provisión prestaciones ocurridas y no liquidadas 421 0,1% 419 0,1% -0,4% Otros costos 1.900 0,3% 1.859 0,2% -2,2% Cápita 1.425 0,2% 1.652 0,2% Total costo de operación 593.974 82,4% 602.083 80,1% 1,4% 5.- Indicadores promedio mensual (en $) Cotización total por cotizante 50.528 53.713 6,3% Cotización adicional voluntaria por cotizante 13.174 14.678 11,4% Renta imponible promedio por cotizante 530.357 555.580 4,8% Costo operacional por beneficiario 18.875 19.809 4,9% Costo en prestaciones por beneficiario 15.610 16.474 5,5% Costo en subsidios por cotizante 6.935 6.963 0,4% Gasto de adm. y vtas. por beneficiario 3.327 3.450 3,7% (5) Fuente: Superintendencia de Isapres 28
  29. 29. Con un total de 602.083 millones de pesos. Ahora bien, el proyecto además se está generando con bases en la ergonomía del médico, por ende un Si bien las cifras en general nos hablan de un porcentaje especialista en la materia sería idóneo para responder alto de costos, dentro del área que se está abordando son inquietudes de tipo postural, de cargas físicas y por inexistentes o inalcanzables las cifras sobre determinados sobretodo, aclarar prejuicios provenientes de la profesionales y sus dolencias provenientes desde las observación de los casos. isapres. En ese sentido se plantea como modo de sustentación económica del proyecto, la figura de un El en diagrama (fig. 11 ) se demuestra el equipo de consumidor que tiene la ventaja de conocer bien el producto metaplanificación asociado con los conceptos por área. y las soluciones que ese le están vendiendo. El médico o Donde se hacen converger tres áreas con el desarrollo del profesional de la medicina se propone como sustentador concepto. El área económica, técnica y de consumo. económico puesto que es un consumidor profesional en el área y conciente por sobre todo de las dolencias que sufre y sus consecuencias y a su vez, las empresas de salud, llámese hospitales, clínicas u otros servicios asociados a la salud. Los sindicatos entonces, preocupados por el bienestar de los recursos humanos serían de vital importancia para la difusión y promoción del proyecto, y a la vez, la plana directiva y económica de dicha empresa, la cual en un afán de reducir costos, invertiría eventualmente en la salud y productividad de sus empleados. Podríamos aventurar entonces que uno de los integrantes del equipo metaplanificador es un médico cirujano, el cual desde su perspectiva puede otorgar nociones empíricas sobre determinado proyecto. 29
  30. 30. Óptica empírica y Cirujano desarrollo de conceptos sobre conciencia en salud Empresa de salud consumo Técnica y solución de ergónomo técnica concepto respuestas a través de la fisiología y antropometría y Ingeniero industrial otras áreas económica Constante preocupación Sindicato de trabajadores por recursos humanos, gestión de difusión y promoción Colegio médico Figura 10: Diagrama de equipo de metaplanificación asociado con los conceptos por área 30
  31. 31. ópticas profesionales Definidos ya los integrantes del equipo metaplanificador se de cuidar y preservar las mejores condiciones laborales de pueden arrojar un par de preguntas que en primera medida sus protegidos y preservar su bienestar psicológico. pueden otorgar las ópticas requeridas para el desarrollo del concepto. Se define entonces un personaje asociado a cada área de metaplanificación, en este caso los siguientes personajes: Al área económica se le puede pedir que exprese la factibilidad del producto, estudiando e identificando su “Análisis ergonómico en enfermería instrumentista: un oferta y demanda dentro del mercado y guiando el enfoque descriptivo” de Juan a. Vilela; Trinidad Díaz y proyecto a una construcción futura. Antonieta Sanfeliz del Hospital de Cabueñes, Gijón, además del señor José Pablo Arellano, presidente de la El área técnica por su lado responderá preguntas en el fundación Chile. En un paper titulado “Reformas a la salud” sentido de aseverar , valga la redundancia, técnicamente de octubre del 2002, y por último a Alejandro Muci de la lo observado por el diseñador, haciendo consideraciones Fuente, magíster en administración y dirección de recursos desde la antropometría y la fisiología de los movimientos humanos y diplomado en ergonomía. involucrados, acotando los tiempos de trabajo y las reales consecuencias y virtudes que pueda poseer el proyecto. Ahora bien, dentro de las lecturas y entrevistas realizadas, quiero rescatar y a modo de hacer la lectura más dinámica En el sentido del consumo, se pueden hacer al lector, frases o juicios emanadas de dichas fuentes que consideraciones para preguntar al consumidor directo conducen y a la vez aportan al proto-proyecto. sobre sus preferencias y gustos, haciendo hincapié José Pablo Arellano en su escrito sobre la reforma de la siempre en que el médico o la empresa de salud es un salud preveía ya en el año 2002 los costos crecientes y las consumidor profesional por así decirlo, lo que garantiza consecuencias de la reforma hoy ya en funcionamiento, que las opiniones se escapan de un simple capricho para haciendo hincapié en tres datos: En la OECD el gasto aportar verídica y empíricamente al proyecto. Ahora bien, promedio total creció a 4,8% anual entre 1960-98. Pasó de el colegio médico o los sindicatos respectivos para cada 4% del PIB a 8%. Esto en 10 años significa un aumento de empresa, se les asignará el valor y la propiedad de difundir 60%. el proyecto en el sentido 31
  32. 32. En Chile durante los 90 tuvimos un aumento de gastos por Desde la óptica del cirujano se tomó el documento beneficiario de 190% en el sector público y de 52% en el “Lesiones del cirujano en laparoscopia”(5),publicado por privado . Y por último un aumento de costo unitario y Guillermo de Velasco Polo, Luís Castañeda, David Lasky y frecuencia de uso: Las consultas pasaron de 2,8 a 4 por Pablo Castañeda. Estudio al cual ya se había hecho persona al año. Los exámenes de laboratorio pasaron de referencia, pero se hace necesario recalcar puesto que 2,3 a 4,6 por persona al año. Anteponiéndose entonces pone en evidencia el tema desde una óptica técnica y de plantea conocimiento médico. básicamente dos soluciones o políticas la primera, planes “Los cirujanos están expuestos a sufrir lesiones, tanto con nacionales de prevención y fomento e incentivos a instrumental tradicional (agujas, bisturí, etc.), como con el conductas y acciones preventivas en los planes de salud en de alta tecnología (electrocauterio, láser, etc.), además de isapres y fonasa. enfermedades infectocontagiosas como la hepatitis, o el En este sentido, J.P.Arellano vislumbra además aristas que síndrome de inmunodeficiencia adquirida, entre otras. En rozan con lo tecnológico como por ejemplo “fuertes cirugía laparoscópica, las lesiones laborales de los cambios en los próximos años. Conlleva riesgo de cirujanos son similares a las que ocurren en la cirugía aumento de costos ofrece una oportunidad de ayudar a tradicional, pero con mayor frecuencia debido al uso de resolver no sólo problemas médicos sino de gestión y instrumentos endoscópicos y a las posturas que el organización. De una reforma mirando hacia el futuro. cirujano y sus ayudantes tienen que adoptar. La tensión Información a usuarios y prestadores: calidad y conciencia requerida para mantener la cabeza y el dorso del cirujano de costos, información sobre mejores prácticas , sobre en ciertas posiciones durante una operación pueden dar costo efectividad sobre desempeño de prestadores, y origen a contractura de los músculos paravertebrales de la records médicos digitalizados , reducción de papelería y columna cervical y dorsal (trapecio, elevador de la costos administrativos.” Es decir, básicamente vislumbra lo escápula), lo cual causa dolor de cuello y dorso . Si el que está sucediendo ahora, donde debido al nuevo cirujano tiene algún problema degenerativo o traumático sistema, se acrecentó la demanda de operaciones e presente en la columna, los síntomas empeoran debido al intervenciones quirúrgicas por los nuevos tiempos de esfuerzo muscular requerido por el procedimiento espera asignados, haciendo que en este caso la “oferta” quirúrgico. como puede entenderse a los cirujanos se vea afectada. 32
  33. 33. La posición prolongada con el cirujano de pie aumenta la Hence, failure to understand the ergonomics of tensión de la lordosis lumbar y produce dolor en los laparoscopic surgery has a potential to pose health músculos paravertebrales lumbares. Esto puede ser evitado problems for the surgeons. As laparoscopy is associated con la realización de ejercicios ligeros y frecuentes de with significant ergonomic problems, proper training and estiramiento y extensión. Otra medida útil es el ajustar la awareness among altura de la mesa para trabajar en una posición más Laparoscopic surgeons is essential”. Aparece entonces cómoda y natural. La colocación de un pequeño banquillo desde mi punto de vista algo que para subir un pie ligeramente y con periodos de alternancia deja arrojada la problemática de la ergonomía del cirujano, proporciona una fuente de alivio importante para la tensión sobretodo en laparoscopia, que es la dorso-lumbar (En nuestra serie, el 46% informó dolor de educación hacia el cirujano de las implicancias de estos espalda y el 25% dolor cervical; además notamos una nuevos modos de operar. distribución bimodal de estos síntomas, siendo más En este sentido se conversó con el magíster en frecuentes en los grupos de edad más joven y mayor. Esto administración y dirección de recursos humanos y posiblemente se deba a que, de acuerdo a la curva de diplomado en ergonomía, Alejandro Muci, quien se refirió al aprendizaje, los jóvenes cirujanos adoptan posturas poco la problemática como “innovadora y perfectamente adecuadas que les causan más molestia; a su vez, en los realizable” puesto que desde su óptica pudo dar cuenta de cirujanos mayores. los problemas asociados a las posturas del cirujano y Acercándonos a la ergonomía y planteando el tema planteó fuertemente la convicción de que el mejoramiento justamente desde esa óptica, me permito citar textualmente de la ergonomía del cirujano esta asociada a generar a Tamez González, Adrales GL, Gerlach D, Neuhas SJ, y trabajo dinámico en la zona inferior del cuerpo, para que Watson D, todos médico recopilados en un articulo de la así no se acumule ácido láctico en los músculos y a la vez “Indian journal surgery”llamado “Ergonomics and no se genere fatiga. Propuso entonces un sistema de laparoscopy” donde se asevera lo siguiente: “Laparoscopic movimientos involuntarios para las piernas donde este, surgical technique is more taxing on the surgeon. Complex fuese capaz de mover, en el eje z, las extremidades y así manipulative tasks using laparoscopic techniques require no dejar estáticas ciertas zonas del cuerpo. Tomando en substantially higher upper- extremity muscle effort cuenta todo esto, se comienza la etapa de especulación y compared with open surgical techniques. proto proyecto. 33
  34. 34. conceptos Virtudes conceptos Generar trabajo dinámico Provocar esfuerzos dinamismo involuntarios Evitar sobrecarga postural Disminución tiempos operatorios Economía de movimientos Productividad Prevención Educación Contempla a la antropometría Genera nuevos órdenes Propone nuevos Adaptabilidad procedimientos Asepsia 34
  35. 35. investigación Dentro de la investigación planificada se presentan, primero, una secuencia del procedimiento quirúrgico en el cual se quiere intervenir, donde aparecen gráficamente los problemas detallados con anterioridad fundamentados a través de las cifras presentadas. Ahora bien, se definió entonces que el objeto de diseño proyectado corresponderá a un elemento tensil de soporte al cuerpo, por así decirlo, un soporte de asistencia al cirujano para disminuir los riesgos debidos a la sobrecarga postural y las deficiencias ergonómicas aparecidas. Materialmente entonces identificamos los materiales usados para este tipo de trabajo y a la vez, propuestas materiales que en una primera especulación podrían servir debido a sus propiedades mecánicas de resistencia, texturas y posibilidades médicas. Así también se definirán las expectativas de mercado posibles y los modos de lograr llegar a los consumidores . 35
  36. 36. procedimiento quirúrgico paso01 Para evidenciar de mejor manera los tiempos de uso en que se vería el proyecto, se muestra en las siguientes imágenes una secuencia del procedimiento médico en el cual se quiere intervenir. En este caso, una cirugía laparoscópica. 0:00 hrs. Antes de empezar la actividad operatoria existe la necesidad de sanearse para entrar al pabellón estéril, así luego de lavar vigorosamente las manos, es la arsenalera o asistente quien viste al cirujano con la ropa médica desechable en estado aséptico. 36
  37. 37. Luego, al médico se le adosan los otros elementos de seguridad como los guantes con los cuales sus manos se paso03 tornan estériles y por ende los recorridos o superficies que puede tocar se ven reducidas a los campos específicos de operación. 0:05 hrs. 0:40 hrs. La disposición general de los elementos se ve en la figura paso02 superior, donde se observa la posición de los participantes de la operación y los rangos y distancias presentes. 37
  38. 38. Al comienzo de la operación se abre campo a través de los instrumentos de corte y se insertan los trocares guías, para la posterior inserción de las pinzas laparoscópicas en los lugares definidos. paso05 1:30 hrs. paso04 0:45 hrs. paso06 2:15 hrs. Luego se la inserción, comienza la cirugía y a la vez los problemas estudiados, referentes a las sobrecargas posturales y problemas asociados. 38
  39. 39. Dentro del operar entonces aparecen los gestos que se paso08 derivan en los problemas ergonómicos mencionados con anterioridad, como en la imagen inferior, una excesiva elevación del brazo y una constante elevación de la cabeza. Se observa también la ausencia de puntos de apoyo y el estado 3:50 hrs. de constante bipedestación en el cual operan los cirujanos. Y la constante inclinación del tronco. Podemos dar cuenta empíricamente entonces sobre los problemas estudiados y su atingencia. paso07 4:50 hrs. 2:40 hrs. paso09 39
  40. 40. recursos de tecnología disponibles En este punto se abordará la tecnología disponible para Se fabrica con pasta de porosidad controlada y resulta ser llevar a cabo el producto final del proyecto. En ese sentido de 0,1 u. Debe tener no menos de 55% de fibras largas y se pueden pensar desde dos aristas, la primera, en la el resto cortas, de celulosa pura. (BS (British Standards) oportunidad de producción local de dicho diseño tomando 6255:1989). En su elaboración no se agregan en cuenta a las diversas empresas productoras y que blanqueadores ópticos. El gramaje es de 60 a 65 gr/m2, su poseen la tecnología necesaria. La segunda corresponde a pH es neutro y presenta alta resistencia al desgarro. la viabilidad constructiva que tenga el proyecto en un Estos “papeles” no liberan pelusa, pero sí fibras, Está ámbito internacional ya que debido a su bajo costo de compuesto por una unión de resinas y fibra celulosa, por producción y características de tamaño y peso, es posible las fibras extra largas posee gran resistencia, esto pensar una conexión productiva externa al país. conlleva a una estabilidad mecánica muy elevada. Dentro de Chile existen empresas dedicadas a la producción de los materiales requeridos como por ejemplo MADEGOM, empresa encargada de la producción de vestuario médico descartable ( www.madegom.cl ), además trabajan también exportando insumos al extranjero. Unicorn Medical Ltda. es una empresa sobre distribución de insumos médicos ( www.umed.cl ). Con respecto al proceso mismo sobre la confección y diseño de las telas propuestas como posibles materiales. Casi todas responden a la siguiente configuración y formado. 40
  41. 41. análisis materiales Con respecto a los materiales, se proponen materiales asépticos y que cumplen con las normas solicitadas por para el uso de indumentaria de pabellón además de presentar propiedades mecánicas a resistentes a la tracción lo cual serviría para el desarrollo de un soporte de tensión de las extremidades superiores. Entre los cuales se proponen: La segunda llamada “costura reforzada”, es una costura DuPont® ProShield® cosida con un ribete exterior reforzado para incrementar DuPont® Tyvek® la resistencia y la barrera. Se utiliza en los casos de DuPont® Tychem® salpicaduras potenciales de líquidos no peligrosos, o para Sms ® evitar la penetración de partículas a través de la costura. Coteado ® La tercera corresponde a una unión llamada “costura Meltblow ® termosoldada ultrasónica o nsr” la cual es una costura Rocap ® sellada que se forma cuando los materiales son plegados Spunbonded ® sobre sí mismos y soldados con calor. En este caso no hay rellenos, hilos ni orificios de aguja. Todas estas telas son con bases celulósicas pero añadidas con componentes como resinas y otros dando las propiedades físicas y mecánicas necesarias. En las imágenes superiores se pueden ver tres tipos de uniones y formas de trabajar dichas telas. La primera, llamada “Costura cosida (sencilla)”, es costura de tres hilos entrelazados alrededor de los bordes de dos piezas de tela, que dan una unión robusta y resistente a la tensión. www. dupont.com.mx/ropadeproteccion.html 41
  42. 42. Sms ® Producto de alta resistencia mecánica y química. Estabilidad Características principales: dimensional y de color. Resistente a la abrasión. No genera pelusa ni hilachas libres en condiciones normales de uso. - Este tipo de tela garantiza una barrera microbiana en toda Resistente al calor: no comienza a contraerse hasta los su superficie, lo cual la hace impedir el paso de gérmenes 110ºc y funde a los 130ºc. Muy baja flamabilidad. No es patógenos de la sangre. tóxico, ni alérgico y resiste a las agresiones biológicas. Posee propiedades de fabricación hidrofílicas e - Eficiencia de filtración Bacilus Subtilus > 99%. hidrofóbicas, por lo tanto es permeable como impermeable Permeabilidad a la sangre < 2% y de partículas < 7 mm. al agua. El peso de este producto define su utilidad y aplicación, como así también la amplia gama de colores. -Es antiestática, eliminando cualquier tipo de interferencia Este material puede ser laminado o coteado con otros posible con los equipos dentro del quirófano. productos (polietileno, pvc, espuma de poliuretano, etc.) -- Excelente permeabilidad al aire, garantizando el confort del médico y paciente. -- Excelentes propiedades mecánicas – Resistencia tensil, resistencia al desgarre. Sus aplicaciones son gorros de enfermera y cirujano, cubrebotas y batas. www. dupont.com.mx/ropadeproteccion 42
  43. 43. Victrex ® VICTREX PEEK es un polímero que ha reemplazado exitosamente al vidrio, acero inoxidable y otros metales en una gama creciente de aplicaciones médicas. La combinación de propiedades del material permite a crear partes económicas e innovadoras, que proporcionan resistencia sobresaliente al desgaste, calor, agentes eléctricos y productos químicos. Resistencia química Alta resistencia, con vida útil prolongada de la aplicación/parte Inherentemente puro y extremadamente inerte: ideal para ambientes estériles Rendimiento sobresaliente en autoclaves Resistencia al impacto y al desgaste Flexibilidad de procesamiento y diseño Este material semi-cristalino conserva alta resistencia mecánica, excelente resistencia a la fisura por esfuerzos y estabilidad hidrolítica en presencia de agua caliente, vapor, solventes y agentes químicos. Para una mayor comprensión se exponen un par de cuadros más técnicos que contribuyen a entender la elección o estudio de dicho material. 43
  44. 44. Neopreno ® El neopreno es una sustancia química artificial, sucedánea Originalmente, la goma espuma de neopreno se del caucho, que tiene por fórmula C4H5CL, obteniéndose a fabricaba por el método de gasificado de nitrógeno. Este partir del 2-clorobutadieno, el cual, a su vez, se puede se conseguía al presurizar la materia prima en líquido, en obtener del acetileno. Se parece tanto al caucho, que puede una cámara con presiones extremas y elevadas ser vulcanizado, trabajado en las mismas máquinas y temperaturas. Cuando la presión vuelve a la normalidad, el proporcionar artículos que poseen casi todas las nitrógeno crea burbujas en la goma. Es un proceso caro, propiedades del caucho natural, al que supera en resistencia pero produce un neopreno de alta calidad. En la actualidad a los aceites y grasas, y a la luz solar. es el método menos empleado. El método más empleado en la actualidad para la Para la fabricación de los trajes húmedos de buceo se fabricación de la goma espuma de neopreno es el emplea espuma de neopreno con una alta concentración de gasificado químico. Se realiza mezclando los células llenas de gas que le confieren una inherente baja componentes del neopreno con un agente gasificador. conductividad térmica comparándola con otros materiales Durante el proceso de secado en caliente, el agente de sólidos más densos, como es el caso de la propia goma de espumación se vaporiza para formar burbujas de gas que neopreno. La espuma puede ser de célula abierta o cerrada. crean la estructura celular de la espuma. Este método es Una esponja de baño es un ejemplo de espuma de célula altamente contaminante, por lo que en la actualidad la abierta, las paredes celulares tienen agujeros que permiten fabricación de la goma espuma de neopreno se realiza, circular el agua o el aire del exterior hacia su interior, o casi en su gran mayoría, en Taiwán y otros países de su viceversa. La espuma de neopreno del traje húmedo tiene entorno, donde las leyes de protección medioambiental células llenas de nitrógeno u otros gases, estando estas son más permisivas. células totalmente aisladas unas de otras. Existen dos razones para usar espuma de célula cerrada. La primera, es que la espuma de célula abierta se encharcaría de agua, haciendo muy difícil el control de la flotabilidad. La segunda, es que la espuma de célula cerrada ofrece un mayor aislamiento térmico. 44
  45. 45. DuPont® Tyvek® Tyvek es un material de olefina en forma de hilado sin tejer, el cual combina las mejores cualidades del PVC, materiales tejidos y papel. Para producir Tyvek, se unen, sin pegamento ni relleno, en forma de hilado, millones de diminutas fibras de polietileno. Este proceso único, de elaboración de hilados, produce un material de bajo peso que es resistente, tiene excepcional resistencia a la tensión y a la ruptura en cualquier dirección y es igualmente fuerte ya sea seco o mojado. Además Tyvek: Tiene una excelente resistencia a la propagación de las rupturas. Tiene buena resistencia contra la perforación y la abrasión. Permanece flexible a temperaturas de hasta -100 ºF. Sin recubrimiento ofrece una excelente resistencia contra la penetración de partículas secas y líquidos no peligrosos. Los Laminados de Tyvek proporcionan protección contra salpicaduras de químicos peligrosos, pesticidas, ácidos y bases. Documento 610 (página 2/2) Octubre 1994 ©DuPont Company 45
  46. 46. Spunbonded ® Esta tela se produce 100% a base de Polipropileno, en diferentes colores, anchos y espesores (gramajes). El proceso consiste en la extrusión de multifilamentos largos y continuos de polipropileno, los cuales se forman al extruir el polímero en un tornillo sin fin, creando una pasta fundida a través de fricción y temperatura. El polímero fundido, posteriormente se pasa por un cabezal rectangular con miles de orificios mínimos donde se forman los filamentos continuos, los cuales son enfriados bruscamente en una cámara y orientados al azar sobre una cinta transportadora, la cual lleva dicho manto de filamentos a una calandra en donde a través de presión y temperatura se termo sellan los hilos formándose la tela con la estabilidad dimensional requerida. Luego esta tela es cortada y enrollada según el ancho requerido y el metraje deseado. El color de la tela se obtiene al añadir al extrusor un aditivo o masterbatch también a base de polipropileno con el pigmento deseado. El espesor de las telas (todas en general) viene dado por el gramaje, el cual representa la cantidad de gramos que se encuentran en un metro cuadrado de tela. Este tipo de tela, se utiliza principalmente en la confección de gorros de enfermera, mascarillas, cubre botas, batas de paciente, gorros de cirujano, entre otros. Posee excelentes propiedades mecánicas y buena permeabilidad al aire (no es calurosa) 46
  47. 47. DuPont® ProShield® NexGen DuPont® ProShield® • Barrera efectiva contra una gran variedad de aerosoles y líquidos industriales. • Sus usos incluyen la pintura y repintado automotriz, limpieza de residuos e ingeniería de saneamiento. • Tecnología microporosa exclusiva. DuPont® Tychem® • Protección contra salpicaduras ligeras. • Se utilizan ampliamente en las siguientes industrias: petróleo, pulpa y papel, alimentos, procesamiento químico y farmacéutica. • DuPont® Tychem® QC es una tela DuPont® Tyvek® recubierta con polietileno. • DuPont® Tychem® CPF 1 es una película de barrera multicapa, laminada a una tela de polipropileno. • Cómodos, durables y ligeros 47
  48. 48. mercado, usuarios y objetivos Anteriormente se definió en la cadena de usuarios que el existe una constante preocupación por el concepto de objetivo final es el profesional de la salud asociado al procedimiento bien ejecutado. Es decir, existe una masa de campo operatorio y a las faenas de cirugía en pabellón. consumidores que costea desde su propio capital, Desde esa óptica podemos entonces generar un ámbito instrumentos o sistemas que le ayudan directamente en que reúna los espacios y condiciones para generar el cada procedimiento. consumo de dicho nicho, esto, atacando los espacios recurrentes de información, capacitación y reunión de Ahora bien, de la cantidad total de médicos existentes en dichos profesionales con el fin de promover el sentido de chile es de 15.451 (12) de los cuales el 60% lo hace en la salud y el concepto de ergonomía ocupacional a través de capital, donde habita el 40% de la población, a expensas de la venta del concepto de salud a los profesionales expertos otras regiones que sufren una relativa despoblación de en el área. médicos. Si bien Chile tiene una proporción de médicos (1 x Dentro de la estructura de salud, encontramos dos tipos, la 908 habs), algo mejor que el promedio latinoamericano de salud privada, asociada a consultas médicas clínicas 1022 h (Fig. 12), la realidad es que esta proporción es mejor privadas. Y la salud pública, subvencionada por el estado (624) en la capital y peor en el resto del país. De las 12 con recursos públicos. Esto sin embargo no segmenta en regiones, sólo dos superan el promedio latinoamericano, el gran medida la convergencia o situación de los médicos resto es bastante más bajo, llegándose a 2.113 en la VII pertenecientes a uno u otro tipo de salud debido a la región, cifra comparable a las de Bolivia y Guatemala. existencia de instituciones como por ejemplo el colegio médico, el cual reúne desde perspectiva de la ética profesional a todos sus participantes. Un factor que juega a favor del proyecto es la actitud de consumo que poseen los médicos en general donde, a veces sin importar la pertenencia a un determinado tipo de salud (pública o privada), 12: Academia de Medicina, Seminario “Formación de Médicos en la Actualidad en Chile”, Conclusión y Recomendaciones. Dr. Vicente Valdivieso, sin fecha. 48
  49. 49. Ahora bien, es bueno también determinar y hacer Hospitalarios por Servicio Clínico en Cirugía por región y comparación con la situación de Latinoamérica graficado servicio de atención dentro del país. Además un cuadro de la en la figura 13. En las siguientes páginas se expone un superintendencia de isapres por atención quirúrgica. cuadro extraído del minsal que detalla los indicadores Figura 12: gráfico cantidad de habitantes por región y cantidad de médicos. Figura 13: gráfico cantidad de habitantes por país y cantidad de médicos. 49

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