tratamiento paciente en estado de coma

1. Examen del paciente en
estado de coma

2.  ¿Cual es la escala que se usa en un paciente en estado de coma
secundario a traumatismo craneoencefálico?
 Escala de Glasgow
 ¿tipos de respiración que se pueden identificar en el paciente?
 Respiración de Cheyne-Stokes, Hiperventilación central neurogénica,
Respiración apnéusica, Respiración en racimos o "tipo cluster“, Respiración
atáxica
 ¿Qué usamos para poder realizar las pruebas vestibulares?
 Agua fría o caliente

3. Se debe hacer:
 Un examen general minucioso
 Un adecuado interrogatorio a los familiares
Se debe determinar:
 Los antecedentes de hipertensión arterial (HA)
 Convulsiones
 Enfermedades previas
 Traumatismo
 Historia de medicaciones prescritas previamente
 Antecedentes psiquiátricos.

4.  La piel pálida y sudorosa debe considerar un estado de choque que muy
posiblemente podría ser hipoglucémico
 El aliento puede detectarse como alcohólico, urémico, cetoacidótico, y
demás.
 Comunmente, cuadros de HTA acompañan hemorragias cerebrales.
 Cuadros de hipotensión arterial en un paciente en estado de coma pueden
indicar infarto de miocardio, choque hemorrágico, sepsis o sobredosis de un
medicamento hipnótico.
 Al tomar la temperatura, se recomienda que sea la rectal; cuadros de
hipotermia pueden relacionarse con la enfermedad de Wernicke, sobredosis
de barbituricos o hipotiroidismo.
 La fiebre debe considerarse como un cuadro de meningitis o absceso cerebral

5. Respiración
 La respiracion es uno de los parametros mas variables y que mas
informacion da en el paciente en estado de coma. La intubacion se hace
cuando el ritmo respiratorio es irregular o cuando hay cambios en la
oxigenacion.
 El patron respiratorio cambia con los cambios de conciencia.

6. Respiración de Cheyne-Stokes
 Esta alterna periodos de hiperventilación y apnea.
 Los periodos de hiperventilación pueden ir desde 30 hasta 40 respiraciones
por minuto, con un patrón en "crescendo" y "decrescendo“
 La hipoventilación puede ir desde 14 hasta 20 respiraciones por minuto.
 Esta respiración puede aparecer en problemas metabólicos, infartos
cerebrales bilaterales, encefalopatía hipertensiva o en insuficiencia
cardiaca congestiva. También se observa en pacientes con bajo gasto
cardiaco.

7. Hiperventilación central neurogénica
 Ésta es una respiración rápida, de hasta 40 a 70 por minuto.
 Se produce, en general por compromiso bilateral del tegmento en el
puente, en lesiones mesencefálicas o bihemisféricas.
 La hernia transtentorial es causa muy frecuente de hiperventilación
central. En este tipo de respiración se observa alcalosis respiratoria con
aumento del pH, disminución del CO2 y aumento de la PO2.

8. Respiración apnéusica
 La respiración apnéusica se caracteriza por periodos de apnea durante la
inspiración que pueden durar entre 2 y 3 seg, seguidos por una espiración
que también puede tener un periodo corto de apnea.
 Esta respiración generalmente se aprecia en lesiones pónticas,
principalmente en la porción lateral del tegmento, en su porción más baja.
 Se observa en un infarto de la arteria basilar; también puede ser causada
por cuadros de hipoglucemia, anoxia o meningitis graves.

9. Respiración en racimos o "tipo cluster"
 Esta respiración está caracterizada por periodos cortos de respiración
normal, seguida de periodos cortos de apnea de duración variable.
 Se produce por lesiones pontobulbares.
 Otras causas son las hemorragias cerebelosas con compresión a nivel del
tallo o las encefalopatías anóxicas.

10. Respiración atáxica
 Es una respiración con una inspiración o espiración que muestra un
fenómeno de rueda dentada.
 Es irregular con inspiraciones y aspiraciones no coordinadas.
 La lesión en el tallo que produce esta respiración se localiza en la sustancia
reticular de la porción dorsomedial del bulbo.
 También puede observarse en hemorragias cerebelosas o del puente.

11. Hipo, bostezo y vómito
 Los tres procesos se integran en la porción baja del tallo encefálico.
 El bostezo se relaciona con estados de somnolencia.
 Según algunos especialistas, el bostezo se puede observar en lesiones
estructurales del lóbulo temporal y del tercer ventrículo.
 El bostezo, en general, puede presentarse en lesiones de la fosa posterior.
 Cuando el paciente bosteza tiende a estirarse y puede encontrarse
somnoliento. Es raro ver pacientes en estado de coma que bostecen y se
estiren.

12.  El hipo parece ser un reflejo gastrointestinal, que afecta la musculatura
respiratoria.
 El reflujo y la patología gastrointestinal son muchas veces la causa del hipo.
 Las causas neurológicas de este son por lo general lesiones expansivas o
infecciosas que afectan el bulbo.
 El vómito también es un reflejo gastrointestinal que se integra en el bulbo, al
nivel de la porción lateral de la sustancia reticular, en el tracto solitario.
 Lesiones que afectan los núcleos vestibulares en el bulbo pueden producir
vómito.
 Los ependimomas y los meduloblastomas que se localizan en el piso del cuarto
ventrículo lo producen con mucha frecuencia

13. Respuesta a estimulos

14.  El estímulo verbal puede hacerse pidiéndole al paciente que abra los ojos o que apriete
la mano. Este estímulo puede efectuarse en diferentes tonalidades hasta lograr una
respuesta.
 Si mediante estímulos verbales solos no se obtiene respuesta, éstos se pueden combinar
con movimiento, como sacudiendo al paciente.
 Si no es posible lograr una respuesta mediante los estímulos anteriores, deben practicarse
estímulos dolorosos para lograr algún movimiento.
 La descerebración puede ser bilateral o de un solo lado, y está caracterizada por
hiperextensión de las extremidades afectadas, con pronación de la extremidad superior.
 La descerebración bilateral ocurre en lesiones bilaterales en el mesencéfalo o en el
puente, en lesiones hemisféricas profundas, en estadios tardíos de una degeneración
rostrocaudal y en algunas encefalopatías metabólicas como la anoxia, coma hepático,
intoxicación con drogas o hipoglucemia. Estas posturas de descerebración pueden
ocurrir en pacientes conscientes, con una lesión del tallo.

15. Signos neurooftalmologicos
en el paciente en estado de
coma

16. Parpadeo
 El parpadeo está muy relacionado con el estado de alerta del paciente. Si
un paciente en coma presenta parpadeo, se puede decir que hay alguna
forma de actividad reticular.
 El parpadeo también indica que parte del tegmento del tallo encefálico
está intacto y que el nervio facial está conservado de manera parcial.
 El estímulo lumínico puede desencadenar parpadeo que indica una
conservación de la vía óptica y de los nervios faciales.

17. Respuesta a la amenaza
 La presencia de esta respuesta normal, indica que una gran parte del
sistema nervioso central está funcionando.
 La exploración de esta respuesta debe efectuarse de manera que al
aproximar la mano a los ojos del paciente no se cree una corriente de aire
que estimule la córnea.
 La respuesta también será de parpadeo.

18. Fondo de ojo
 La evaluación del fondo de ojo en el paciente en estado de coma es muy
importante y debe practicarse de manera rutinaria.
 Con este examen se buscan signos de HIC, como papiledema o
hemorragias subhialoideas que pueden indicar HSA, hemorragia
parenquimatosa o traumatismo craneoencefálico grave. El papiledema es
difícil de observar en pacientes que presentan estado de coma en forma
aguda.
 El síndrome agudo de aumento de la presión intracraneal o la trombosis
venosa pueden disminuir el pulso venoso y borrar los bordes de la papila.

19. Examen pupilar
 Una pupila oval es generalmente transitoria e indicativa de aumento de la presión
intracraneal por una masa ipsolateral al cambio pupilar. Generalmente evoluciona a una
pupila dilatada poco reactiva a la luz, para continuar siendo dilatada y no reactiva a
ésta. La forma se explica, por cambios en el tono parasimpático. Las pupilas pueden ser
puntiformes por lesiones a nivel del puente, medianas por lesión a nivel del tegmento del
mesencéfalo o dilatadas por compromiso del III par craneal.
 En un coma metabólico, las pupilas son por lo general pequeñas pero reactivas a la luz.
 Las pupilas dilatadas fijas bilaterales indican sobreactividad simpática y pueden
observarse en intoxicación con atropina, escopolamina, o alcohol metílico.
 Las pupilas dilatadas en forma mediana o completa pueden observarse en intoxicación
con glutetimida o sobredosis de tricíclicos.
 En casos de estado de coma desencadenado por anfetaminas, cocaína o LSD, las
pupilas están dilatadas pero reaccionan a la luz.

20.  MOVIMIENTOS OCULARES: no valorables en pacientes alerta.
Reflejo oculocefálico
•Desviación conjugada de la mirada hacia al lado
contrario de donde se gire la cabeza del paciente
•Implica normalidad del tronco y sistema oculomotor
Reflejo oculovestibular
•Se produce desviacion conjugada y lenta de la
mirada hacia el oido estimulado, seguida de
respuesta correctora rapida en sentido contrario.
•Negativo: lesión cortical o troncoencefálica

21. Movimientos oculares anormales
en el paciente en estado de coma
 El movimiento de los ojos en pingpong, consiste en el movimiento horizontal de
los ojos hacia la derecha e izquierda cada determinado número de segundos,
este movimiento es indicativo de una lesión bihemisférica o del vermis.
 El nistagmo de convergencia consiste en abducción bilateral de los ojos con
un rápido regreso de los ojos hacia el centro. Se observa en lesiones del
mesencéfalo.
 En el nistagmo retráctil se observa retracción de la órbita. Es característico de
lesiones mesencefálicas.
 El "bobbing" ocular se caracteriza por un movimiento de los ojos, rápido hacia
abajo y lento hacia arriba, es patognomónico de lesión del puente.
 El dipping ocular está caracterizado por un movimiento lento de los ojos hacia
abajo y rápido hacia arriba. Es característico de una lesión bihemisférica.

22. Pruebas vestibulares
 Las pruebas vestibulares o calóricas pueden efectuarse con agua fría o
caliente. En pacientes en estado de coma son útiles para evaluar el
estado del tallo encefálico.
 En principio para efectuarlas, se irriga el conducto auditivo con 20 a 100
mL de agua a 10 °C, más fría que la temperatura del cuerpo, se eleva la
cabecera de la cama 30 grados; por lo común se produce una desviación
tónica de la mirada hacia el lado donde se está irrigando el oído, seguida
de un nistagmo hacia el lado contralateral.
 Si se irriga el oído con agua caliente a temperatura mayor de 44 °C, los
ojos se desvían tónicamente hacia el lado opuesto donde se irriga el oído;
a continuación se presenta una fase de nistagmo hacia el mismo lado
donde se irriga el oído. Esta fase rápida depende de la integridad del tallo.

23. Manejo del paciente en estado de
coma

24. TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y
ESPECÍFICO
COMA DE ETIOLOGÍA DESCONOCIDA: “COCTEL” TERAPEÚTICO
NALOXONA
Disminución del estado de conciencia con miosis y depresión respiratoria o
evidencia del consumo de opiáceos
TIAMINA
Depresión del estado de conciencia y evidencia de desnutrición, etilismo o
enfermedad crónica debilitante
FLUMAZENIL
Depresión del estado de conciencia y sospecha de intoxicación
benzodiacepinica en ausencia de: a) necesidad de tx anticomicial;
b)Necesidad de tx benzodiacepinas
c) Toxicidad por tricíclicos d) TCE grave
GLUCOSA HIPERTÓNICA
Disminución del estado de alerta con hipoglucemia confirmada mediante tira
reactiva
FISOSTIGMINA
Intoxicación grave por antidepresivos tricíclicos

25. Escala de Glasgow
 En un paciente en estado de coma secundario a
traumatismo craneoencefálico se utiliza con mucha
frecuencia la escala de evaluación denominada
escala de Glasgow, con la cual se debe estar
familiarizado.
 En esta escala se evalúan la apertura ocular, las
respuestas motora y la verbal.
 El máximo puntaje es 15; puntajes menores de 8 se
observan en pacientes en estado de coma, y pueden
indicar un traumatismo grave; puntajes mayores de 12
indican traumatismo leve