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Insuficiencia cardiaca
- 1. Dr. Sergio Martínez Valencia Urgencias Medico Quirúrgicas Medicina de Reanimación Hospital General Balbuena.
- 2. • Describir los componentes de los cuales depende la circulación • Comprender como cada uno de los elementos que intervienen en la circulación pueden inducir insuficiencia cardiaca • Definir a la insuficiencia cardiaca • Conocer epidemiología, fisiopatología • Mencionar signos, síntomas y clasificaciones Objetivos
- 3. • Dar a conocer: • Métodos diagnósticos • Abordaje inicial • Tratamientos • Algoritmos de manejo • Conclusiones Objetivos
- 4. • Identificar el problema cardiaco subyacente • Crucial para elegir el tratamiento “La patología precisa determina el tratamiento” El objetivo
- 5. Caso clínico • Femenino de 78 años • APP: EPOC • MC: disnea dif respiratoria y disminución del estado de despierto • EF: TA: 70/40 mmHg, FC 128x´FR 30x´Temp:35.7 C sat: 78% • Soplo sistólico foco mitral irradia LAA izq • Estertores crepitantes bilaterales subescapulares • Diaforesis y palidez • Pulsos distales no son palpables
- 6. • Presión arterial y sus determinantes • Gasto cardiaco • Bomba • Volumen circulante La circulación
- 7. • Gasto cardiaco: • Cantidad de sangre que se expulsa el corazón por unidad de tiempo • 6 litros ±2 L x minuto • GC: Volumen Latido x Frecuencia cardiaca • Índice cardiaco: • CG/SCT (m2) Definiendo…
- 8. • Presión arterial y sus determinantes • Volumen latido • (precarga x contractilidad) / poscarga La circulación
- 9. • Presión arterial y sus determinantes • Resistencias vasculares • Fuerza que se opone a movilizar el flujo • Longitud y diámetro, viscosidad • Determinado por… • Tono de las arteriolas precapilares La circulación
- 10. • Precarga • Poscarga • Frecuencia cardiaca • Contractilidad GC determinado por…
- 11. • Definición: • Longitud de la fibra miocárdica antes de la contracción • Volumen al final de la diástole ¿Qué es la precarga?
- 12. • Ley de Starling • Máxima longitud de la fibra miocárdica a final de la diástole • Determina la contracción • Diámetro diastólico final • Volumen diastólico • Presión de llenado ventricular Precarga
- 13. • Retorno venoso • Volemia • VD: PVC • VI: PCP} • Tono venoso (vasos de capacitancia) • Distensibilidad y/o rigidez ventricular ¿De que depende la precarga?
- 15. Poscarga • Tensión o fuerza por unidad de área muscular desarrollada en las paredes ventriculares durante la fase de expulsión • Depende de… • Intrínsecos: • Ley de Laplace (tamaño del ventrículo) • Extrínsecos: • Impedancia aórtica • RVS
- 16. Ley de Laplace • El estrés de la pared es inversamente proporcional al espesor y directamente proporcional al radio y a la presión intraventricular: • > radio y presión IV > estrés • > espesor < estrés
- 17. Frecuencia cardiaca • Bradicardia • Aumenta el llenado diastólico > VL • Taquicardia • Disminuye el llenado diastólico < VL
- 18. • Factor funcional intrínseco del músculo cardiaco • Habilidad inherente del corazón para contraerse, independiente de la precarga o poscarga • Depende de la disposición de Ca intracelular 1. Longitud de la fibra 2. Estado inotrópico Contractilidad
- 19. • Insuficiencia cardiaca crónica: • Paciente con signos y síntomas, estable al menos durante el último mes • Insuficiencia cardiaca crónica descompensada • IC crónica que se deteriora • Insuficiencia cardiaca aguda • “de novo” Terminología
- 20. • Insuficiencia cardiaca congestiva • termino empleado en EU • Describe a la IC aguda o crónica con evidencia de retención hidrosalina • Responde al uso de diuréticos Terminología
- 22. • Una anormalidad de la estructura o función cardiaca conduce a la insuficiencia del corazón para suministrar oxígeno a un ritmo acorde con los requisitos de los tejidos metabolizantes, a pesar de las presiones normales de llenado (o sólo a expensas del aumento de las presiones de llenado) Definición
- 23. • Síndrome clínico en el cual los pacientes presentan síntomas típicos (por ejemplo, dificultad para respirar, hinchazón de los tobillos, y la fatiga) y signos (por ejemplo, elevación de la presión venosa yugular, crepitantes pulmonares, y latido de la punta desplazado) que resulta de una anormalidad de la estructura o función cardiaca Definición
- 24. • Inicio rápido o gradual de signos y síntomas de disfunción ventricular que necesita hospitalización o valoración por el servicio de urgencias, los cuales producen HAP grave debido a la elevación de la presión de llenado del VI con o sin gasto cardiaco bajo y que requiere terapia urgente Definición
- 25. • El síndrome de insuficiencia cardiaca puede presentarse en pacientes con fracción de expulsión normal o disminuida, es decir insuficiencia cardiaca diastólica y sistólica respectivamente Definición
- 26. • Principales causas de morbi-mortalidad, ingresos y reingresos hospitalarios • Prevalencia e incidencia aumenta con la edad • Relacionada: • Enfermedad coronaria • HAS • FA • DM Epidemiología
- 27. Fisiopatología INDEX EVENT: cualquier daños al músculo cardiaco, pérdida de la función de los miocitos, alteraciones para generar la fuerza de contracción
- 28. Lo normal…
- 29. Lo anormal…
- 30. • Insuficiencia cardiaca • Criterios de framingham • Edema agudo pulmonar • Killip-Kimball • Choque cardiogénico • Forrester Signos y síntomas
- 31. • Insuficiencia cardiaca • Mayores • Disnea paroxística nocturna • Ingurgitación yugular • Estertores • Cardiomegalia • Edema agudo pulmonar • Galope con tercer ruido • Reflujo hepato-yugular • Pérdida de peso (> 4.5 Kg) con tratamiento Criterios de Framingham
- 32. • Insuficiencia cardiaca • Menores • Edema • Tos nocturna • Disnea de esfuerzo • Hepatomegalia • Derrame pleural • Disminución de la capacidad vital • Taquicardia Criterios de Framingham
- 33. • Difícil de identificar en: • Obesos • Ancianos • Neumopatía crónica Signos y síntomas
- 36. Diagnóstico de falla cardiaca
- 37. Insuficiencia cardiaca aguda y crónica descompensada Síndrome de falla cardiaca
- 38. • Término empleado para describir la inicio rápido o, cambios en, síntomas y signos de falla cardiaca • Condición que pone en riesgo la vida • Requiere atención inmediata Iniciar manejo inmediatamente Monitorización Definición
- 39. Precipitantes y causas de ICA
- 40. Precipitantes y causas de ICA
- 41. • Días o semanas • Horas o minutos • Disnea • Edema • Edema agudo pulmonar • Choque cardiogénico Evolución
- 42. • Clase I: • No hay insuficiencia cardiaca • Clase II: • Estertores mitad inferior, HAP o 3er ruido • Clase III: • EAP franco • Clase IV: • Choque cardiogénico Killip-Kimball
- 43. Algoritmo para el diagnóstico de Insuficiencia cardiaca M: 2.2% M: 10.1% M: 22.4% M: 55.5%
- 44. • BNP: 840 pg/mL • Umbrales diferentes • Paciente con falla cardiaca aguda: • Pro-BNP> 300 pg/mL • BNP > 100 pg/mL • Paciente con falla cardiaca crónica descompensada: > 300 pg/mL Marcadores bioquímicos
- 45. • Cr: 2.75 mg/dL • TNI: > 0.04 ng/mL Marcadores bioquímicos
- 50. • Cateterización de la arteria pulmonar • Pacientes con IC A refractaria al tratamiento farmacológico • Hipotensión persistente • Presión de llenado ventricular incierta Catete a la arteria pulmonar
- 51. • Manejo dela hipoxemia (Sat < 90%) • Sat > 95 a 98% • VMNI • CPAP • VMI Oxigeno y AMV
- 52. • Diuréticos • Manejo de la disnea • Edema pulmonar • Acción inmediata venodilatadora • Remoción de líquidos • Bolo vs infusión (incierto) Tratamiento farmacológico
- 53. • Diuréticos • Dosis baja • La dosis preexistente • Dosis altas • 2.5 veces la dosis preexistente • Gran mejoría pero empeoramiento de la función renal Tratamiento farmacológico
- 54. • Diuréticos • Asa • Tiazidas (bendroflumetazida) Tratamiento farmacológico
- 55. • Opiáceos • Morfina • EAP • Reduce la ansiedad • Reduce la precarga • venodilatadores Tratamiento farmacológico
- 56. • Opiáceos • Reduce la descarga simpática • Induce nausea • Uso concomitante de antieméticos • Depresor respiratorio • Incrementa la necesidad de VMI Tratamiento farmacológico
- 57. • Vasodilatadores • Reduce la precarga, poscarga e incrementa el volumen de eyección • Indicado en ICA con hipertensión • Contraindicado en ICA con TAS < 110mmHg • Precaución: estenosis mitral y/o aórtica Tratamiento farmacológico
- 58. • Nesiritide • Vasodilatador • Reduce la presión capilar pulmonar • Reduce la disnea Tratamiento farmacológico
- 59. • Inotrópicos • Dobutamina • Se reserva para pacientes GC francamente disminuido • Perfusión de órganos comprometida • Induce taquicardia = isquemia/arritmias • Levosimendan • Milrinone Tratamiento farmacológico
- 60. • Vasopresores • Norpeinefrina • Incrementa la poscarga • Riesgo de isquemia/arritmias • Usar en pacientes con hipoperfusión persistente a pesar de presiones de llenado normales Tratamiento farmacológico
- 61. • Vasopresores • Dopamina • Dosis > 5 mcg/kg/min Tratamiento farmacológico
- 62. • Tromboprofilaxis • Heparinas u otro anticoagulante Tratamiento farmacológico
- 63. • IECA / ARA-II • Iniciar inmediatamente • Vigilar TA y función renal • Beta-bloqueador • Iniciar inmediatamente • Vigilar TA y frecuencia cardiaca Después de la estabilización
- 64. • Antagonistas de la aldosterona • Iniciar inmediatamente • Vigilar función renal y niveles de K • Digoxina • Para el control de la FV en la FA Después de la estabilización
- 65. • Restricción de ingesta de sodio: 2 gr/día • Restricción de líquidos: > 1.5 a 2 L/día • VMNI • No usar en hipotensión, vómito, neumotórax, deterioro neurológico Terapia no farmacológica
- 66. • VMI • Fracaso respiratorio • Hipoxemia, hipercapnia, acidosis respiratoria • Fatiga respiratoria • Alteraciones del estado de alerta • Incapacidad de mantener la VA permeable • Otras Terapia no farmacológica
- 67. • Soporte circulatorio • BCPIA • Ruptura del septum interventricular • Insuficiencia mitral aguda • Miocarditis severa • IAM • ICP/ Cirugía de revascularización “No existe evidencia acerca del uso de BCPIA en otras causas de choque cardiogénico” Terapia no farmacológica
- 68. • Dispositivos de asistencia ventricular • Terapéutica a largo plazo • Ultrafiltración • Remoción de líquidos en pacientes resistentes a diuréticos Terapia no farmacológica
- 69. • ¿Es ICA de primera presentación o crónica agudizada? • ¿Es disfunción diastólica o sistólica? • Diastólica: • Retraso en la relajación del VI • Aumento de la presión de llenado del VI • Sobrecarga de volumen Estrategia terapéutica
- 70. “Algunos pacientes son manejados mejor en una unidad de cuidados intensivos coronarios” “Aunque las metas inmediatas del tratamiento es mejorar los síntomas y estabilizar la condición hemodinámica del paciente” Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 71. • ¿Se trata de insuficiencia cardiaca aguda o es una causa alternativa la causante de los síntomas y sígnos? • EPOC exacerbada • Anemia • LRA • Embolismo pulmonar Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 72. • Tratar la condición que pone en riesgo la vida de manera inmediata / estabilizar al paciente • El tratamiento se administra paralelo al diagnóstico • Medidas = evaluación dx • Arritmias, EAP, SCA Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 73. • Establecer el diagnóstico • HC • EF • Biomarcadores • RX Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 74. • Determinar un perfil clínico e iniciar el tratamiento • FC • TA • IY • Estertores • ECG Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 75. • Determinar el manejo de la causa precipitantes • Isquemia • HAS • Disfx de válvulas • ERC agudizada • DM2 • Infecciones Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 76. • Alivio de los síntomas • Diuréticos • Morfina Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 77. • Proteger/preservar el miocardio y función renal • Evitar hipotensión • Evitar incremento de la FC • Uso de inotrópicos Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 78. Abordaje inicial en el servicio de urgencias
- 79. Paciente con sospecha de falla cardiaca (FC) Choque cardiogénico o sintomático Realizar HC y EF Hipoperfusión (piel, neurológico) Anticipa falla respiratoria inminente? Concomitante con paraclínicos Paraclínicos Opciones • VMNI • IOT • Si existe CH, NTG SL o Nitroprusiato • Ingreso a UCI • BNP • ECG • Rx • O2 sat • Enzimas Cardiacas • ES • BH Algoritmo de la FC hipotensiva Algoritmo de la FC hipertensiva Algoritmo de la FC normotensiva Manejo temprano basado en la hemodinamia Asociada con función ventricular preservada Asociada con función ventricular disminuida ¿Parece FC?Considere otros Dx y Tx
- 80. GC bajo o choque cardiogénico Hipoperfusión Alteración del estado mental Extremidades frias TAS < 90 mmHg Considere liquidos I.V. Inotrópicos I.V. (milrinona, dobutamina, dopamina) -considere monitoreo hemodinámico invasivo Ingreso UCI Evalúe la respuesta al tratamiento FC hipotensiva Congestión pulmonar Oliguria Vasodilatador I.V. (NTG, NTP, NES) Diurético I.V. Buena respuesta al inotrópico y vasodilatador Adecuada respuesta Considere ingreso a piso con telemetría
- 81. Sin factores de alto riesgo - Buena respuesta - GU adecuado - TAS > 90 mmHg - TAS < 210 mmHg - Troponinas negativas TAS > 140 mmHg Incluido EAP NTG tópica o sublingual Iniciar diurético I.V. Revalorar signos vitales TA > 160/100mmHg Vasodilatador I.V. Estima la severidad Ingreso a observación u hospitalario con telemetrÍa Ingreso UCI Considere egreso Considere tx adicional Con factores de alto riesgo - Pobre respuesta - GU inadecuado - TAS < 90 mmHg - TAS > 210 mmHg - Troponina elevada - FC, polipnea - Elevación Cr y BUN - Hipoxia persistente aun con VMNI Si continua mejorando buen soporte familiar y fácil seguimiento Si no mejora Si empeora Si hay buena respuesta FC hipertensiva
- 82. Factores de alto riesgo - Mala respuesta/GU bajo - Función renal pobre - Resistente a diuréticos - TAS elevada - Trroponina elevada TAS 90 a 140 mmHg Pacientes con EAP Estimar la severidad (fig 1) además de: • Historia de multiples admisiones • BUN > 43, Cr > 2.75, TAS < 115 • Retención hídrica • ECG: HV, isquemia o infarto • Hiponatremia • FEVI baja Inicie tratamiento y protocolo Adicionar vasodilatador (NTG, NTP, NES) Ingreso a observación u hospitalización con telemetría Siga el algoritmo de la FC hipotensiva Considere egreso Ingreso UCI Considere tx adicional Sin factores de alto riesgo - Buena respuesta - GU normal - Función renal normal - TAS normal - Troponinas negativas TAS baja (<90 mmHg) Si mejora y hay seguimiento Buena respuesta Empeora Si no mejora Empeora Diuréticos I.V.
- 83. • SCA e ICA • Maneje el SCA • ICP o revascularización • Detecte el choque cardiogénico • BCPIA si el tratamiento farmacológico no es eficaz Situaciones especiales
- 84. • SCA e ICA • Si persiste inestable… • Sospecha complicaciones mecánicas • Ruptura del musculo papilar Situaciones especiales
- 85. • Falla ventricular derecha aislada • SCA • TEP • HAP • Use con precaución: • Vasodilatadores / diuréticos Situaciones especiales
- 86. • ICA con síndrome cardiorenal • Tipo 1 • ICA con lesión renal aguda secundaria • Tipo 3 (síndrome renocardiaco) • LRA >> sobrecarga de líquidos >> ICA Situaciones especiales
- 87. • ICA periopreativa • Antes y después de la cirugía cardiaca • ICA por cardiomiopatía periparto • Alta sospecha clínica • Estenosis aortica • Vasodilatadores, IECA/ARA-II, ICC >> Qx. Situaciones especiales
- 88. • Insuficiencia aórtica • Qx. • Insuficiencia mitral • Qx. Situaciones especiales
- 89. • No solo existe la IC congestiva • El tratamiento inicial no siempre es: • Diuréticos • Vasodilatadores • Determine un perfil clínico rápidamente Conclusiones
- 90. • Interprete adecuadamente los signos y síntomas • Analice y detecte en que elemento de la circulación esta el problema • Tratelo… Conclusiones
- 91. Caso clínico • Femenino de 78 años • APP: EPOC • MC: disnea dif respiratoria y disminución del estado de despierto • EF: TA: 70/40 mmHg, FC 128x´FR 30x´Temp:35.7 C sat: 78% • Soplo sistólico foco mitral irradia LAA izq • Estertores crepitantes bilaterales subescapulares • Diaforesis y palidez • Pulsos distales no son palpables