Pratique Médicale 5ème année FMS Dr. Methammem

1. Intoxications par les esters
organophosphorés
Pr Hafedh Thabet
Service des urgences- centre anti poison-
Centre d’assistance médicale urgente- Tunis
Congrès Fédération Maghrébine de médecine d’urgence
Hammamet, Samedi 27 Mars 2010

2. Cas clinique
• Un Etudiant âgé de 22 ans est admis au service des
urgences pour coma convulsif avec encombrement
bronchique.
• Il a été retrouvé inconscient dans sa chambre au foyer
universitaire avec présence d’une bouteille vide
(Fattak, Dichlorvos) de 100 ml
• Le patient est comateux, avec un score de Glasgow à 7,
Il est polypnéïque (fréquence respiratoire à 32 /min et
saturation à 85% en air ambiant), avec une PA= 95/60
mmHg , fréquence cardiaque à 55/min). Les pupilles
sont en myosis serré. Il existe une plaie latérale au
niveau de la langue

3. • L’auscultation pulmonaire retrouve des râles ronflants
diffus et des crépitants aux deux bases.
• Des traces de vomissements, une hyper- sialorrhée et
une diarrhée étaient présentes.
• L’examen abdominal: sensibilité épigastrique
• Les gaz du sang artériel (AA) montrent : pH à 7,28,
HCO3
- 18 mmol/l, PaCO2 à 25 mmHg et PaO2 à 61
mmHg, L’ionogramme sanguin retrouve une natrémie à
144 mmol/l, une kaliémie à 2,1 mmol/l, une chlorémie
à 92 mmol/L mmol/l, une créatinémie à 134 µmol/,une
urémie à 9,8 mmol/l et une lipasémie ↑ (4 X normale)
• NFS, bilan d’hémostase et bilan hépatique normaux

4. Q1
Quel diagnostic évoquez vous?
A/ Intoxication volontaire par un insecticide
organophosphoré
B/ intoxication volontaire par un carbamate
inhibiteur des cholinestérase
C/ Intoxication volontaire par un raticide du type
chloralose
D/ Intoxication volontaire par un pyréthrinoide

5. R1
Quel diagnostic évoquez vous?
A/ Intoxication volontaire par un insecticide
organophosphoré
B/ intoxication volontaire par un carbamate
inhibiteur des cholinestérase
C/ Intoxication volontaire par un raticide du type
chloralose
D/ Intoxication volontaire par un pyréthrinoide

6. Classification des pesticides
- INSECTICIDES:
(maximum d’efficacité)
- HERBICIDES
- RODENTICIDES
- Organochlorés: 1937-1970
dichlorodyphényléthane (DDT)
hexa- chloro benzène (HCB)
-Organophosphorés: 1944
Parathion, Diazinon, Dichlorvos (1950)
-Carbamates: 1930-1955
-Pyrethrinoïdes: 1980
-α Chloralose 1918
-Anticoagulants
-Phosphure d’aluminium
- 2,4- D: 1942
- Paraquat

7. Q2
Le diagnostic clinique repose sur l’existence
A/ d’un syndrome muscarinique
B/ d’un syndrome nicotinique
C/ d’un syndrome anticholinergique
D/ d’un syndrome encéphalique
E/ d’un syndrome sérotoninergique

8. R2
Le diagnostic clinique repose sur l’existence
A/ d’un syndrome muscarinique
B/ d’un syndrome nicotinique
C/ d’un syndrome anticholinergique
D/ d’un syndrome encéphalique
E/ d’un syndrome sérotoninergique

9. a- Rôle physiologique de l’acétylcholinestérase (AChE)
b-
(1) Interaction de l’EOP avec un groupe hydroxyl sérine avec formation d’un complexe
intermédiaire
(2) Phosphorylation de l’enzyme
(3) Réactivation spontanée très lente pour la majorité des EOP
(4) Phénomène de vieillissement ou « aging » , l’enzyme n’est plus réactivable

10. Toxicité des EOP
Jonction
neuro- musculaire
Neurones
post ganglionnaires
parasympathiques
Neurones pré- ganglionnaires
sympathiques &
parasympathiques
Inhibition des cholinestérases
Accumulation d ’acétylcholine: médiateur chimique
responsable du transfert de l ’influx nerveux

11. TOXICITÉ AIGUË
• Syndrome muscarinique:
• Signes oculaires: myosis, hypersécrétion lacrymale,
photophobie.
• Signes respiratoires: bronchospasme, hypersécrétion
bronchique (OAP), salivaire, nasale.
• Signes digestifs: nausées, vomissements, épigastralgies,
spasmes, diarrhée.
• Signes cardiovasculaires: bradycardie, hypotension artérielle
par vasoplégie.
• Syndrome nicotinique
• Fasciculations musculaires, crampes, asthénie, paralysie des
muscles striés, arrêt respiratoire.
• hypertension artérielle, tachycardie.
• Syndrome encéphalique
• Troubles du comportement, ataxie, crises convulsives, coma
encéphalopathie.

12. Q3
Examens complémentaires à visée toxicologique
A/ Toujours nécessaire avant de démarrer le
traitement
B/ Il faut pratiquer une recherche de toxiques dans
les urines
C/ Il faut demander un dosage de l’activité
cholinestérasique sérique
D/ Il faut demander un dosage de l’activité
cholinestérasique sérique et globulaire
E/ Certains sont des indicateurs de gravité

13. R3
Examens complémentaires à visée toxicologique
A/ Toujours nécessaire avant de démarrer le
traitement
B/ Il faut pratiquer une recherche de toxiques dans
les urines
C/ Il faut demander un dosage de l’activité
cholinestérasique sérique
D/ Il faut demander un dosage de l’activité
cholinestérasique sérique et globulaire
E/ Certains sont des indicateurs de gravité

14. CONFIRMATION DIAGNOSTIQUE
DOSAGE DE L’ACTIVITE CHOLINESTERASIQUE
- Plasmatique (pseudocholinestérase): butyrylcholinestérase
Technique rapide
Indicateur d’exposition à un EOP
Sensible mais non spécifique
- Globulaire: plus spécifique
30-50%: Asymptomatique
<10- 20%: modérée
<10%: sévère
Hedhili A. Biochimica Clinica 1991; 15: 805-8
Worek F. Toxicology 2005; 214: 182-89

15. H Thabet et al Réanimation 2009; 18:633-639

16. Q4
Quelle est votre CAT immédiate?
A/ Oxygénothérapie
B/ Oxygénothérapie suivi d’une intubation avec
ventilation mécanique
C/ Pratique d’un lavage gastrique
D/ Administration de charbon activé
E/ Administration parentérale d’un traitement
antidotique

17. R4
Quelle est votre CAT immédiate?
A/ Oxygénothérapie seule
B/ Oxygénothérapie suivi d’une intubation avec
ventilation mécanique
C/ Pratique d’un lavage gastrique
D/ Administration de charbon activé
E/ Administration parentérale d’un traitement
antidotique

18. Détresse respiratoire/ intoxication par les OP
• 1- hypersécrétion bronchique (encombrement)
OAP lesionnel/ ARDS
• 2- Bronchoconstriction dyspnée
asthmatiforme.
• 3- Inhibition des centres respiratoires avec
hypoventilation alvéolaire
• 4- Paralysie des muscles respiratoires

19. • 90/376 (24%) ont été intubés
- 58% dans les 2heures suivant l’admission
Indication: altération de l’état de conscience
et/ou syndrome cholinergique
- 32% intubation après 24 heures alors qu’il était
conscient avec disparition du syndrome
cholinergique
• 2 mécanismes de l’insuffisance respiratoire
- Une IRA précoce mixte centrale et périphérique
- Une IRA plus tardive périphérique

20. Traitement symptomatique
- Oxygénothérapie +++
- Intubation ventilation mécanique si
besoin (administration préalable d’atropine++)
- Restauration des pertes hydriques:
Remplissage
- Drogues vasoactives: si état de choc

21. Place de la décontamination
digestive

22. LAVAGE GASTRIQUE
• Précocement (après stabilisation) en
raison de l'absorption rapide des OP
• Aucun intérêt à répéter le lavage gastrique
•Majorité des études sont originaires d’Asie
avec problèmes méthodologiques ++
Li Y et al. BMC Emerg Med 2006
Li Y et al. Clin Tox 2009; 47: 179 -92

23. CHARBON ACTIVE ?

24. Lancet 2008; 371: 579–87

25. Résultats

26. Charbon activé
L'administration orale de charbon
activé n’est pas recommandée vu
l’absence d’intérêt prouvé.

27. Q5
• Quelle (s) autre(s) thérapeutique (s) spécifique
faut' il instaurer?
A/ Administration d’atropine seule
B/ Administration d’oximes (régénérateurs des
cholinestérases) seule
C/ Administration d’atropine et de régénérateurs de
cholinestérases
D/ Alcalinisation
E/ Administration d’une benzodiazépine

28. R5
• Quelle (s) autre(s) thérapeutique (s) spécifique
faut' il instaurer?
A/ Administration d’atropine seule
B/ Administration d’oximes (régénérateurs des
cholinestérases) seules
C/ Administration d’atropine et de régénérateurs de
cholinestérases
D/ Alcalinisation
E/ Administration d’une benzodiazépine

29. ATROPINE
 Agent antimuscarinique de choix
 Agit en compétition avec l’Ach au niveau des récepteurs
muscariniques et des récepteurs cholinergiques
centraux
 Pas d’effet sur les AChE de la jonction neuromusculaire
(symptômes nicotiniques) → Oximes

30. Posologie de l’atropine
• Adulte:
 1-2 mg IV (0.05 mg/kg) IV à administer lentement sur 3 min à
répéter toutes les 5 à 10 minutes en fonction de la réponse
clinique ( fréquence cardiaque> 80/min, disparition du myosis,
diminution des sécrétions bronchiques et des troubles digestifs)
• Enfant :
- 0,015 à 0.05 mg /kg IV, toutes les 5 à 10 min, jusqu’à ensuite:
toutes les 1 à 4 heures, en fonction de la réapparition des
symptomes muscariniques
 Accès intraveineux impossible: voie IM, sous cutanée, intraosseuse
(enfant ++), ou endotrachéale
IPCS1989
M Jokanovic, Toxicology letters 2009; 190: 107-115

31. EFFETS SECONDAIRES
• Agitation, délire
• Globe vésical
• Mydriase, flou visuel
• Tachycardie: (n’est pas une contre-indication absolue)
diminuer les doses ou arrêter momentanément
puis renouveler à des doses moindres

32. Régénérateurs des cholinestérases ou
Oximes

34. PRALIDOXIME
• Permet de régénerer les cholinestérases particulièrement au
niveau des récepteurs nicotiniques
• Concentration efficace = 13,8 mg/L ( 80µmol/L)
• Dose Adulte: 1 à2 gr bolus sur 30 min puis infusion 0,5gr/h
• Dose Enfant : 25 mg/kg sur 30min puis infusion continue 10-
20 mg/Kg/h pour une durée de 18 heures minimum
• Meilleur réponse sur les Diethyl OP ( Chlorpyrifos,
Parathion) que pour les Diméthyl OP (Dimethoate, Dichlorvos)
• Efficacité des oximes persiste quand instaurées dans les
120 heures suivant l’intoxication par un Diéthyl OP et 12H
pour les Diméthyl OP
IPCS 1989
M Jokanovic, Toxicology letters 2009; 190: 107-115

35. Obidoxime
• Permet de régénerer les cholinestérases au
niveau des récepteurs nicotiniques
• Concentration efficace = 3,6mg/L (10µmol/L)
• Dose Adulte:
250mg ,bolus sur 30min puis 750mg/24h
M Jokanovic, Toxicology letters 2009; 190: 107-115

36. Controverse sue l’utilisation des
oximes

38. Pralidoxime
Pralidoxime
Pour:
200 patients
bolus: 2 g puis
Continue vs Discontinue
(n=100) (n=100)
1 g/h 1 g/4h
Pawar KS. Lancet 2006; 368: 2136- 41

39. Pralidoxime
Editorial:
- Etude non randomisée
- Produits exactes non identifiés
- Evaluation basée sur le dosage des cholinestérases plasmatiques non
globulaires
- Exclusion des intoxications sévères
- Nature différente de l’OP dans les deux groupes
(plus de chlorpyrifos dans le groupe étudié)
P Eyer, N Buckley. Lancet 2006; 368: 2111

40. 2009;6:1-12

41. • Critères d’inclusions:
– Tous les patients adultes admis pour intoxication aiguë volontaire OP et qui ont
reçu de l’atropine en accord avec le protocole
• Les critères d’exclusion:
– âge <14 ans, grossesse connue, prescription de pralidoxime dans les hôpitaux
transférants, participation précédente a l'étude.
• But:
– 1/ déterminer si la Pralidoxime réduit toutes les causes de mortalité confondues
lors d’une hospitalisation pour intoxication volontaire aux organophosphores
– 2/déterminer l’impact du pralidoxime sur:
• le recours a la ventilation mécanique
• le délai nécessaire pour la ventilation
• La durée de la ventilation
• Le temps avant décès

42. Dessin Etude
2g Pralidoxime en dose de
charge sur 20min
puis une perfusion de
0,5 g/h max 7j
Sérum physiologique
Sous groupes:
1 PEC <4h
2 4h<PEC<12h
3 PEC>12h

44. Commentaires
• Attention aux recommandations de L’OMS
• Peut être intoxications moins graves il faux utiliser
moins d’antidote
• Biais de l’étude:
- Double aveugle a été rompu car devant les
données de l'activité globulaire après
thérapeutique on pouvait distinguer le groupe
contrôle du témoin.
- Le groupe Pralidoxime est beaucoup plus grave
que le groupe contrôle.

45. Autres thérapeutiques

46. Benzodiazépines
• Effet anticonvulsivant
• Réduisent l’agitation, les fasciculations et
l’anxiété
• Le diazépam augmente l’efficacité de
l’atropine
• IL diminue la concentration synapatique
d’acétylcholine→ atténue le syndrome
cholinergique

47. Benzodiazépines ( Posologie)
• A considérer dans les intoxications sévères
• E n cas de convulsions: 10-20mg IVL à répéter
éventuellement
• En absence de convulsions:
• L’OMS recommande chez l’adulte
d’administrer 5-10mg IVL sur 3min à répéter
au bout de 10 à 15 min ( maximum 30mg)
Chez l’enfant: 0,2 à0,3mg/Kg IV lente sur 3min
maximum 5mg (<5 ans); 10mg (>5 ans)
IPCS 1989

48. Alcalinisation?

50. Quel effet de l’alcalinisation?
• La présence d’une acidose est un facteur de
mauvais pronostic dans les intoxications par les
EOP
• L’alcalinisation permet:
d’augmenter la clairance des OP
amélioration du fonctionnement
neuromusculaire
Volémie et perfusion tissulaire
• Objectifs pH entre 7,46-7,55
• Faible évidence en matière d’efficacité
Garcia Reppetto R et al Vet Hum Toxicol 1996;4:202-4
Balali-Mood M et al Clin Toxicol 2005;43:571-4
Roberts D, Buckley NA, Cochrane data base Syst Rev 2005;1:CD004897

51. Q6
Le patient présente une hypersensibilité
abdominale et une hyperlipasémie. Vous
évoquez le diagnostic de pancréatite aiguë.
Quels autres investigations envisagez vous?
A/ Echographie abdominale
B/ TDM abdominal
C/ Contrôle des enzymes pancréatiques

52. R6
Le patient présente une hypersensibilité
abdominale et une hyperlipasémie. Vous
évoquez le diagnostic de pancréatite aiguë.
Quels autres investigations envisagez vous?
A/ Echographie abdominale
B/ TDM abdominal
C/ Contrôle des enzymes pancréatiques

53. La pancréatite aiguë
• La pancréatite aiguë: complication rare des
intoxications par les EOP *
• Due à une hyperactivité parasympathique
• Le retard ou la non administration d’atropine et /ou
de Pralidoxime aus doses recommandées seraient à
l’origine de cette complication **
*Ann Surg 1979,2: 199-04. ** Ann Surg 1982,4: 424-34
Augmentation de la sécrétion exocrine:
effet direct sur les acini et les cellules canalaires

57. Pronostic
• Nature de L’EOP et quantité ingérée
• Gravité du tableau clinique initial (GCS≤13*)
Scores de gravité
• Délai de prise en charge
Thérapeutiques symptomatiques +++
Précocité de l’administration de l’atropine et
des oximes
*Davies JO; Eddleston M QJM 2008;101 (5):371-9

58. Eddleston M et al. Lancet 2005; 366:1452-59

60. Conclusion (1)
• Intoxications par EOP posent un problème de
santé publique dans les pays en voie de
développement
• Toxicité variable selon la nature de L’EOP
• L’amélioration du pronostic passe par une
meilleur prise en charge ( pré hospitalière, SAU,
réanimation)
• Une protocolisation est utile tenant compte de la
présentation clinique du patient et la nature de
L’EOP

61. Conclusion (2)
• Les thérapeutiques symptomatiques, l’atropine et
les oximes représentent la pierre angulaire du
traitement
• De nouvelles thérapeutiques (antidotes…) sont
en cours d’évaluation surtout dans la région
asiatique
• Prévention garde toute sa place ( interdire la
vente et la commercialisation d’EOP dangereux et
limiter d’une façon générale l’usage de ces
produits