revisión de tema intoxicación por arsenico

1. ARSÉNICO
HAROLD MAURICIO MENDIETA LEIVA
PAULA LORENA TORRENTE BARREIRO

2. GENERALIDADES
Metaloide, elemento natural ampliamente
distribuido en la corteza terrestre.
Arsénico se presenta raramente sólido,
principalmente en forma de sulfuros.
Presenta tres estados alotrópicos, gris o
metálico, amarillo y negro.
La arsenopirita (FeAsS) es la forma más
abundante.

3. Concentraciones Normales
Sericas < 5 µg/L(0.665 µmol/L)
Orina (24 horas) <5 µg/L (< 6.65 µmol/L)
<100 µg/g creatinina
Orgánico Inorgánico Elemental Gaseosa
As5+ Arseniato, As3+ Arsenito
Trisulfuro de diarsenico (oropimente, As2S3)
Tetrasulfuro de tetrarsenico (rejalgar As4Sa)

4. Fuentes de arsénico
Inorgánico Orgánico
Ocupacional Melarsoprol (antiprotozoario)
Aditivos La terapia parasitaria (veterinaria)
Latón / bronce Mariscos (arsenobetaína)
Cerámica / vidrio
Los chips
Tintes o pinturas
Microscopía electrónica
Combustibles fósiles, carbón
Herbicidas
Insecticidas y plaguicidas
Metalurgia
Minería
Rodenticidas
Semiconductores (arseniuro de galio)
Fundición de cobre, plomo, zinc, minerales de sulfuro
Soldadura
Conservantes de la madera
Medicinas/Medicamentos contaminados
Quimioterapia (leucemia promielocítica aguda)
Depilatorio
Hierbas o medicinas alternativas
Remedios homeopáticos
Quelpo
Opio
Agua de pozo contaminada
Alimentos Contaminados

5. Tricloruro
Industria cerámica
de As
Trióxido Purificación de gases
Trivalentes
de As sintéticos
Arsenito
Insecticidas
Cálcico
Compuestos
Inorgánicos Fabricación de vidrio,
Ácido As
tto madera
Pentóxido Herbicida, conservante
Pentavalentes
de As de madera
Arseniato
Insecticida
Cálcico
Compuestos Ác Cacodílico Herbicida y defoliante
Orgánicos Ác. Arsanílico Cebo para saltamontes
Gas Arsina Fundición, refinación y aleación de metales no ferrosos

6. Normas y Reglamentos para el arsénico inorgánico
AGENCIA FOCO NIVEL
ACGIH Aire/lugar de 10 μg/m3
trabajo
NIOSH Aire/lugar de 2 μg/m3
trabajo
OSHA Aire/lugar de 10 μg/m3
trabajo
EPA Agua potable 10 ppb
FDA Comida 0.5–2 ppb
ACGIH = Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales
NIOSH = Instituto Nacional para la Seguridad y Salud Ocupacional
OSHA = Administración de Seguridad y Salud Ocupacional

7. HISTORIA Y EPIDEMIOLOGIA
Hong Kong 1857 Inglaterra 1900 Japón 1998
USA 2003

8. Enfermedad Ambiental
crónica. Aguas
contaminadas con sales de
arsénico (Bangladés).
Reportado: Chile, Taiwán,
Tailandia, India, México y
Argentina.
EPA: MCL (Nivel máximo de
contaminante del agua
potable): 10 ppb o 0,1 mg/dl.
Hidroarsenicismo

9. FARMACOLOGÍA
● Anemia promielocitica aguda: trioxido de arsénico
Dosis: 0,15 a 0,16 mg/kg/día.
● Se une al grupo SH de la membrana mitocondrial:
Lesión de la membrana, alteración de su potencial
de m. Liberación del citocromo c ⇝ Activa caspasas
9,3 y 8 ⇝ Apoptosis
● Regulación negativa de la expresión del gen BCL2
● Tto con dosis bajas (0,1-2.0mmol/l) promueve la
diferenciación celular
● Melarsoprol

10. FARMACOCINETICA - TOXICODINAMIA
ABSORCIÓN:
● TGI (I. delgado y colon, Trioxido de arsenico
biodisponibilidad oral > 90%), S. respiratorio, IV,
dermica (toxicidad crónica).
DISTRIBUCIÓN:
● Órganos con alto contenido de radicales sulfhidrilo
(Hígado, riñón, musculo, piel. Atraviesa placenta).
METABOLISMO
ELIMINACIÓN-EXCRESIÓN:
● Urinaria por filtración glomerular y secreción
tubular. Se elimina 46-68.9% en los primeros 5 días
post ingesta; el 30% se elimina en 1 semana, y el %
restante en mas de 1 mes.
● Fecal: 0,21-6.1%

11. Fases de eliminación de arsenico:
Fase I: 2-3 hs. T1/2= 2 horas. Se elimina el 90%
Fase II: 2 hs a 7 días. T1/2= 30hs. A las 10 hs post infusión
el arsénico se concentra 3:1 en glóbulos rojos.
Fase III: >10 días. T1/2= 300 hs
El rápido clearance de las fases I y II explican lo
inconveniente de buscar Arsénico en sangre luego de pasadas
algunas horas de la ingesta

12. METABOLISMO:
● Hígado, riñones, testículos, y pulmones. Se realiza a través de la
adición de grupos metilo.
Toxicidad:
1. MMAIII
2. Arsenito
3. Arseniato
4. DMAV,MMAV

13. Dosis toxica
As3+ causa 2 – 10 veces más toxicidad aguda que el As 5+.. As3+ 100 – 300 mg
VO → Dosis letal.
● Ingesta repetida de 0.04 mg/kg/día de arsenicales → alt.
GI y hematológicas, neuropatías periféricas; trabajadores
expuestos crónicamente con 0.01 mg/kg/día → arsenismo
crónico (cambios en la piel con pigmentación cutánea en
forma de melanosis en región temporal, párpados y
cuello, coloración bronceada en tórax y abdomen e
hiperqueratosis en palmas de manos y plantas de pies)
Inhalación crónica incrementa el riesgo de cáncer pulmonar.
DL50: trióxido de arsénico= 1,43 mg/kg
MMAV 50 mg/kg, y DMAV500 mg/kg

14. MECANISMO DE ACCION
↓ Acetilcoenzima A
↓ Actividad del ciclo de krebs
Inhibe Piruvato
Interacción ↓ ATP
As3+ deshidrogenasa
con radicales (PDH) Interrupcion de fosforilacon
SH oxidativa ‣ peroxido de
hidrogeno y radicales O2
Cetoglutarato → succinil CoA
Inhibición (glutarato deshidrogenasa)
de
↓ gluconeogénesis. Piruvato a →
Actividad oxaloacetato (Piruvato
Enzimática carboxilasa) reacción requiere
la carboxilación de la biotina
Desacopla Glicolisis (gliceraldehido 3
5+
Compite con Fosforilación
As fosfato fosfato deshidrogensasa)
Oxidativa
Formación de ADP arsenato
↓ ATP

15. MECANISMO DE ACCION

16. MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Cholic
George Cruikshank (1792-1878)

17. INTOXICACIÓN AGUDA
● Las manifestaciones varían dependiendo de la cantidad y la forma ingerida
● La principal vía es por TGI: ingestión accidental, menos común con fines suicidas.
● A partir de dosis de 5 mg se producen síntomas, dosis letal reportada >120 mg (0,6
mg/kg/día
Características clínicas iniciales referidas al tracto
gastrointestinal
Nauseas y vomito: Diarrea: Cólico abdominal:
Persisten a pesar del uso Profusa, acuosa, similar a Intenso, puede simular
de antieméticos. la diarrea por cólera, pero un abdomen agudo.
sanguinolenta debido a
Contribuyen a la pérdida de vasodilatación: ¨Diarrea La mayoría de los
líquido generando coleroide roja¨ pacientes son
deshidratación Factor mayor que diagnosticados como:
contribuye a la Gastroenteritis aguda.
deshidratación.

18. INTOXICACIÓN AGUDA
Neurológico:
● Polineuropatia tóxica aguda: debilidad muscular progresiva rápida ascendente (Dx
diferencial Sd de Guillan-Barret.
● Encefalopatía: psicosis aguda, coma, convulsiones.
Anormalidades hematológicas Afectación multisistémica:
reportadas: ● Insuficiencia renal aguda
● Hemoglobinuria ● Hepatitis tóxica
● Coagulación intravascular ● Insuficiencia respiratoria y edema
diseminada pulmonar
● Depresión de la medula osea: ● Rabdomiolisis: mioglobinuria.
Pancitopenia severa
● Anemia hemolítica: Hemoglobinuria
MANIFESTACIONES POCO COMUNES:
● Parálisis del nervio frénico.
● Paralasis facial periférica
● Pancreatitis, pericarditis, pleuritis.

19. TOXICIDAD SUBAGUDA
Dias a semanas posteriores a la exposición aguda:
Prolongación o aparición de
signos y síntomas adicionales.
SNC: SISTEMA RESPIRATORIO: DERMATOLÓGICAS:
● Alopecia en parches,
● Encefalopatía: Cefalea, ● Tos seca, estertores, lesiones orales
confusión, disminución de la hemoptisis, dolor torácico, herpetiformes, rash macular
memoria, irritabilidad, infiltrado intersticial en pruriginoso difuso,
alteraciones de la parches. descamación no pruriginosa,
personalidad, alucinaciones, LINEAS DE MEES (<5%)
delirio, convulsiones. HEMATOLÓGICO:
● anemia, trombocitopenia,
● Polineuropatía periférica: leucopenia, con
parestesias, disestesias, recuperación gradual a la 3ra
hipoestesia, disminución de semana.
la sensiblidad al tacto y la
temperatura, todo esto en
patron de guantes y botas
MENOS FRECUENTES:
● Nefropatía, anorexia, pérdida de peso, torsades de pointes
persistencia de síntomas del tracto gastrointestinal.

20. TOXICIDAD CRÓNICA
Exposición crónica a niveles bajos, fuentes ocupacionales o ambientales.
PRINCIPALES EFECTOS DOCUMENTADOS
Journal of Environmental Science and Health Part A, 41:2399–2428, 2006

21. TOXICIDAD CRÓNICA
● Hiper/hipopigmentación: Manchas marrones difusas, apariencia de ¨gotas
de lluvia¨
● Lineas de Mees
● Hiperkeratosis solar y palmar
● La exposición se asocia con: Ca de células basales en celulas no
pigmentandas.
● Aumento del riesgo de sufrir de hipertensión arterial
● Aumento del riesgo de diabetes mellitus 2
● injuria miocárdica: isquemia coronaria, arritmias cardiacas,
cardiomiopatía
● enfermedad vascular periférica.
● Asociaciones con malignidad:
● Cancer de: Vejiga, riñon, pulmon, TGI, piel, higado, linfoma
● Posible mecanismo: exceso de radicales libres de oxígeno,
metilación y fragmentación del DNA
Postgrad Med J 2003;79:391–396

22. TOXICIDAD CRÓNICA
● Genitourinario:
● Nefritis, Ca Vejiga, riñon
● Cancer de prostata, Carcinoma de celulas transicionales de
vejiga.
● Respiratorio:
● Enfermedad pulmonar restrictiva y/o obstructiva
● Aumento de la incidencia de bronquitis
● Neurológico:
● Neuropatia periférica parecida al sindrome de Guillan Barret
● Aumento de la incidencia de enfermedad cerebrovascular.
Postgrad Med J 2003;79:391–396

23. EXÁMENES DE LABORATORIO
● Concentración de As en orina:
● Se debe pedir parcial de orina lo más pronto posible antes de empezar terapia de
quelación
● Las concentraciones elevadas deben correlacionarse con el curso clínico de la
enfermedad, concentraciones bajas no excluyen toxicidad
● Debido a que la excreción es intermitente pedir orina en 24 h:
● As >50 µg/L
● As >100 µg/ g de Creatinina Positivo para toxicidad
● As total > 100 µg.
● Si el paciente ha ingerido comida de mar
● Puede aumentar los niveles de As hasta 1700 µg/L debido a la arsenobetaína.
● Espaciado adecuado del As mediante de cromatografía líquida de alto rendimiento
● Asociado a espectrofotometria.
● Si no se pueden realizar limitar una semana el consumo de comida de mar.
● Otros exámenes:
● Cuadro hemático: Anemia N,N; Leucocitosis, eosinofilia, trombocitopenia
● Azoados: elevación de Creatinina sérica
● Bilirrubinas y transaminasas: elevación de ambas
● Uroanalisis: Proteinuria, hematuria piuria
● Rx de abdomen: material radiopaco (poco confiable)
● Electrocardiograma: Taquicardia sinusal, QRS ancho, Qtc prolongado, depresión seg ST

24. EXÁMENES DE LABORATORIO
● Determinación de As en pelo y uñas:
● Sospecha de toxicidad con uroanalisis para As pobre, poco confiable o inespecífico
● 200 mg de pelo del vertex posterior
● El pelo crece 0,1 mm/día, renovación total del pelo 4-6 meses.
● Guarda en papel aluminio para conservarlo del ambiente
● La arsenobetaina no se acumula en cuero cabelludo ni en uñas.

25. MANEJO
● GENERAL:
● Individualizado.
● Monitoreo vital avanzado.
● Balance de líquidos: reposición de líquidos y el manejo hidroelectrolítico para
evitar una severa hipotensión, dando agentes vasopresores si se considera
necesario.
● Mantener electrolitos estables.
● Mantenimiento de la glucosa estable: nutrición parenteral, soluciones
dextrosadas uso de insulina.
● Lavado gástrico si ha sido reciente la ingestión.
● El carbón activado se absorbe mal, sin embargo se puede usar en ingestas
masivas con Rx de abdomen que evidencien material radiopaco.
● Control sintomático de otros síntomas y complicaciones.

26. MANEJO
ESPECÍFICO:
● Tratamiento quelante: La decisión depende de la condición clínica del paciente
así como de los niveles de arsénico urinario, en uñas o cabello.
QUELANTE CARACTERÍSTICAS DOSIS EFECTOS ADVERSOS
Liposoluble, no afecta Hipertensión, fiebre, diaforesis,
DIMERCAPROL motilidad intestinal, 3-5mg/Kg/ c 4-6 nauseas, vomito, salivación, cefalea,
(BAL) favorece deposito horas. dolor por la inyección, quelación de
SNC metales esenciales.
10mg/Kg/dosis Nauseas, vomito, diarrea, meteorismo,
Acido 2,3 Oral, hidrofílico, de
cada 8 horas * 5 elevación de enzimas hepáticas y de la
dimercaptosuccin elección para
días, luego c 12 fosfatasa alcalina, rash, prurito, dolor
ico toxicidad subaguda.
horas. de garganta, trombocitosis, eosinofilia.
5mg/Kg/dosis IM,
Reacciones alérgicas, incremento de la
Analogo hidrosoluble en solución al 5%.
excreción de zinc, nauseas, prurito,
DMPS del BAL, no aprobado dia 1(c 6-8 h); dia
vertigo, debilidad, necrolisis
por la FDA 2( c 8-12 h); día 3+
epidermica tóxica.
(24 horas)
Parar tratamiento quelante si As urinario <50 µg/L.

27. GRACIAS!