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NACIONAL
ESCUELA SUPERIOR
DE MEDICINA
TERAPEUTICA MEDICA
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DERRAME
PLEURAL
TERAPÉUTICA MÉDICA
VALENCIA VIDAL JESUS EDER
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Que es el derrame
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¿Por qué ocurre?
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Mesoteliomas malignos
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TRASUDADOS
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 Insuficiencia cardíaca
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 2. DISMINUCION DE LA
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Presion
Hidrostatica
Capilar
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Presion
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Espacio pleural normal
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FISIOPATOLOGIA
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Fuerzas hidrostática y oncótica
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CUADRO CLINICO
Dolor torácico. La
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CUADRO CLINICO
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HEMITORAX.
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VOCALES
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Matidez. La percusión
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EXAMEN IMAGENOLÓGICO
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Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve
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Tx: diuréticos, digitalicos o
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Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/dia
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TERAPEUTICA
Los derrames pleurales por infección
Tx: antibióticos apropiados.
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Estudio de las características del líquido pleural
Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o
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La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea
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Dispositivo que consiste en
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introduce al espacio pleural
montado sobre una aguja que
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TORACOCENTESIS
Sello de agua.
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Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los
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Aparato Respiratorio Fisiología y
Clínica
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R. Moreno Boltón...
ATELECTASIA
Terapéutica Médica
María Guadalupe Nieves García
TIPOS DE ATELECTASIAS
 OBSTRUCTIVAS
 NO OBSTRUCTIVAS
A. OBSTRUCTIVAS
 Más común
 Obstrucción alvéolo-tráquea
CAUSAS:
 Cuerpo extraño
 Tumor
 Tapón mucoso
Fisiopatología
Colapso Hipoxia alveolar
Vasoconstricción
pulmonar local
Desviación del
flujo sanguíneo
para conservar el
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¿Qué provoca?
Hipoxemia
Retención de secreciones
Producción de tapones mucosos
Hiperinsuflación del tejido pulmonar
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DERRAME PLEURAL Y
ATELECTASIAS POR
COMPRESIÓN
 El parénquima se comprime por una
causa extrínseca  Derrame pleural
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Por mencionarlas...
 A. NO OBSTRUCTIVAS:
◦ Pérdida del contacto entre ambas pleuras
◦ Deficiencia de surfactante (atelect...
CLÍNICA
 Depende de:
◦ Enfermedad de base
◦ Magnitud de la obstrucción
 TOS
 HEMOPTISIS
 DISNEA, CIANOSIS, ESTRIDOR
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DIAGNÓSTICO
 Historia clínica
 Tele de tórax:
◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS
 Desplazamiento de cisuras interlobares
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TRATAMIENTO
 OBJETIVO: Lograr la reexpansión del
pulmón afectado
1.- Tratar la enfermedad de base
2.- Tratamiento no farm...
Tx Farmacológico
Broncodilatadores
 ALBUTEROL (Ventolin)
◦ B-agonista
◦ Nebulizador, Inhalado
◦ Dosis: 2 puffs / 3-4h
◦ E...
Tx Farmacológico
ANTIBIÓTICOS
 Cefuroxime (Zinacef)
◦ Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus
mirabilis, H. influenzae, E. ...
Tx Farmacológico
 Dornase alfa (Pulmozyme)
◦ Desnaturaliza las proteínas del moco
◦ Disminuye viscoelasticidad y tensión
...
Complicaciones
 Bronquiectasias
 Hipoxemia e insuficiencia respiratoria
 Sepsis
 Derrame pleural y empiema
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  1. 1. INSTITÚTO POLITÉCNICO NACIONAL ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA TERAPEUTICA MEDICA DERRAME PLEURAL Y ATELECTASIAS VALENCIA VIDAL JESÚS EDER NIEVES GARCIA MARIA GUADALUPE
  2. 2. DERRAME PLEURAL TERAPÉUTICA MÉDICA VALENCIA VIDAL JESUS EDER
  3. 3. Acumulación anormal de líquido en el espacio pleural Que es el derrame pleural TRASUDADOS EXUDADOS EMPIEMA HEMOTÓRAX DERRAME QUILOSO / QUILIFORME
  4. 4. Exudado. Líquido resultante de mayor permeabilidad capilar Transudado. Líquido que se forma por incremento de ultrafiltración al nivel capilar, por aumento de presión hidrostática o disminución de presión coloido- osmótica intracapilar. TIPO DE DERRAME PLEURAL
  5. 5. ¿Por qué ocurre? 5% de los pacientes con cirrosis y ascitis Derrames pleurales neoplásicos Mesoteliomas malignos Infecciones víricas Etiologias
  6. 6. TRASUDADOS  1. AUMENTO DE LA PRESION CAPILAR  Insuficiencia cardíaca congestiva  2. DISMINUCION DE LA PRESION ONCOTICA  Síndrome nefrótico  3. PASO DE TRANSUDADO O LIQUIDO PERITONEAL  Cirrosis hepática con ascitis*  4. MECANISMOS NO PRECISADOS  Embolia  Mixedema CAUSAS DE DERRAME PLEURAL  EXUDADOS  1. Aumento de la permeabilidad capilar y/o bloqueo linfático  A.- INFECCIONES  Infecciones bacterianas*  Tuberculosis*  B.- NEOPLASIAS  C.- EMBOLIA PULMONAR*  D.- EXTENSION DE ENFERMEDADES  DEL APARATO DIGESTIVO  C.-ENFERMEDADES COLAGENO- VASCULARES  E.- DROGAS  G.- EXUDADOS MISCELANEOS  H.- HEMOTORAX  I.- QUILOTORAX
  7. 7. Presion Hidrostatica Capilar Permeabilidad capilar Presion Pleural
  8. 8. Espacio pleural normal 15 mL de liquido pleural FISIOPATOLOGIA BALANCE entre las: Fuerzas hidrostática y oncótica de vasos de pleuras parietal y visceral, y el drenaje linfático. La alteración pleural es consecuencia del desequilibrio.
  9. 9. CUADRO CLINICO Dolor torácico. La localización del dolor depende de la localización del proceso (lado derecho o izquierdo). dolor "en punta de costado".
  10. 10. CUADRO CLINICO Tos con o sin expectoración. La expectoración depende del agente causal del proceso de condensación
  11. 11. Disnea :depende de la severidad; grado de afectación del parénquima. Puede ser de máximos, moderados o mínimos esfuerzos CUADRO CLINICO
  12. 12. Hemoptisis. CUADRO CLINICO
  13. 13. Examen físico A medida que se acumula líquido en el espacio pleural, la presión negativa intratorácica disminuye y el volumen del pulmón se reduce por efecto de su retracción elástica El líquido se acumula de acuerdo a la fuerza de gravedad, variando su distribución según la posición del cuerpo.
  14. 14. INSPECCION -DILATACION GENERAL DEL HEMITORAX. -AMPLITUD DISMINUIDA.
  15. 15. PALPACION SE COMPRUEBA POCA MOBILIDAD DEL HEMITORAX AFECTADO EDEMA DISMINUCION DE LAS VIBRACIONES VOCALES
  16. 16. PERCUSION Matidez. La percusión sobre el área de proyección del líquido acumulado origina un sonido mate, que en posición vertical alcanza mayor altura en la línea axilar media.
  17. 17. AUSCULTACION Abolición del murmullo pulmonar y de la transmisión de la voz. Se deben a la interposición de líquido entre el pulmón y la pared EGOFONIA PECTORILOQUIA AFONA EXISTE RECHAZAMIENTO DE CORAZON Y TRAQUEA, HAY DESCENSO DEL HIGADO
  18. 18. EXAMEN IMAGENOLÓGICO
  19. 19. EXAMEN IMAGENOLÓGICO La primera manifestación que llama la atención es la ocupación de los ángulos costo-frénicos. Esta se evidencia primero en el ángulo costo-frénico posterior visible en la radiografía lateral (Figura 49-2), y luego se extiende al ángulo lateral en la placa frontal (Figura 49-3). (Figura 49-3) (Figura 49-2)
  20. 20. EXAMEN IMAGENOLÓGICO Derrame intercisural. En la placa frontal la acumulación de líquido se ve como una sombra redondeada, confundible con un tumor. En lateral su situación cisural es clara y los extremos aguzados permiten identificarla como un derrame enquistado en la cisura menor. Derrame pleural loculado. Debido a la formación de adherencias y tabiques pleurales se forma cámaras aisladas que impiden que el líquido se desplace libremente de acuerdo a la ley de gravedad.
  21. 21. EXAMEN IMAGENOLÓGICO Derrame pleural masivo. El líquido asciende hasta el vértice, desplazando el mediastino hacia el lado contrario.
  22. 22. Derrames pleurales  ICC Tx: diuréticos, digitalicos o vasodilatadores Clorohidrotiazida 12.5 50 mg/dia Furosemida 20-240 mg/dia Digitalicos: digoxina IECA TERAPEUTICA
  23. 23. TERAPEUTICA Los derrames pleurales por infección Tx: antibióticos apropiados. CA o infecciones: derrame se trata utilizando una sonda pleural durante varios días para drenar el líquido. Se puede utilizar quimioterapia, radioterapia, la cirugía o la instilación del medicamento en el tórax para prevenir la reacumulación de líquido luego del drenado.
  24. 24. Estudio de las características del líquido pleural Próximo paso es obtener una muestra del líquido por punción pleural o tóracocentesis Cuando el diagnóstico clínico es claro, como suele suceder en la insuficiencia cardíaca, es posible omitir la punción TORACOCENTESIS Punción pleural puede ser diagnóstica o terapéutica. Contraindicación es la existencia de un déficit de coagulación, pero en caso de necesidad puede recurrirse a una aguja fina o a corregir, aunque sea transitoriamente, el trastorno de coagulación (infusión de plasma, plaquetas, etc.). No puncionarse a través de una piel infectada.
  25. 25. TORACOCENTESIS Se realiza, previa una anestesia local cuidadosa, habitualmente en la región dorsal en un espacio intercostal bajo el borde superior de la matidez, deslizándose la aguja sobre el borde superior de la costilla, de manera de evitar los vasos intercostales que corren adosados al borde inferior de la costilla situada por encima.
  26. 26. La tóracocentesis evacuadora o terapéutica busca aliviar la disnea disminuyendo en forma importante el volumen del derrame. TORACOCENTESIS La toracocentesis diagnóstica  obtener líquido  análisis a nivel bioquímico y microbiológico. Sus indicaciones son: En los derrames pleurales paraneumónicos, con el fin de filiar el agente etiológico y distinguir los derrames no complicados de los complicados, ya que ni la clínica ni el estudio radiológico nos lo permiten.
  27. 27. Dispositivo que consiste en un catéter plástico que se introduce al espacio pleural montado sobre una aguja que actúa como mandril, se evita el riesgo de lacerar pulmón al acercarse a la pared. TORACOCENTESIS
  28. 28. TORACOCENTESIS Sello de agua. Durante inspiración el agua del frasco sube el tubo por efecto de la presión negativa intratorácica por lo cual la botella debe estar siempre unos 60 cm por debajo del nivel del tórax.
  29. 29. ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL El aspecto del líquido extraído puede dar alguna orientación diagnóstica inmediata Trasudados y mayoría de exudados son de color cetrino y transparente Aspecto turbio o lechoso sugiere alto contenido de células y detritus (empiema) o de lípidos (quilotórax). Estas condiciones pueden diferenciarse centrifugando el líquido: en el empiema el sobrenadante es claro por sedimentación de las células y partículas sólidas y, en cambio, en el quilotórax permanece lechoso
  30. 30. ASPECTO MACROSCOPICO DEL DERRAME PLEURAL Aspecto sanguinolento debe ser interpretado con cuidado, 2 ml de sangre pueden teñir de rojo un litro de líquido pleural. Debe centrifugarse el líquido pleural (pleurocrito): se acepta que si éste es superior a la mitad del hematocrito sanguíneo, el derrame es un hemotórax
  31. 31. EXAMENES BIOQUÍMICOS Diferencia entre transudado y exudado Transudado, la atención debe dirigirse a otros sistemas del organismo, no siendo necesario un mayor estudio de la pleura. Exudado, la investigación debe continuar hasta identificar la causa de la alteración de la serosa. Proteínas: permeabilidad capilar aumentada Mayor que 0,5 veces la del plasma LDH: acumulación de células inflamatorias o tumorales en la pleura Relación entre LDH del líquido y LDH del plasma superior a 0,6.
  32. 32. EXAMENES BIOQUÍMICOS Colesterol: diferenciador exudados y trasudados sobre 45 mg/dl indica que el líquido es un exudado y bajo este nivel, un transudado Glucosa: glucosa pleural bajo 60 mg/dl o menor que la mitad de la glicemia Metabolización de la glucosa por gérmenes, leucocitos o células tumorales empiemas (80%) neoplasias (30%) tuberculosis (20%). pH: líquido pleural pH sobre 7,50 normalmente mayor bicarbonato en pleura que sangre Trasudados pH sobre 7,40 Exudados lo tienen sobre 7,30 +++ acidez empiemas, pH cercanos a 5,00
  33. 33. EXAMENES BIOQUÍMICOS Adenosindeaminasa (ADA): Se eleva especialmente en los linfocitos T activados en los derrames por TBC, artritis reumatoidea y linfomas Triglicéridos: Dx quilotórax: sobre 110 mg/ml su especificidad es de 99%; bajo 50 mg/ml, es sólo de 5%. Quilomicrones : Su presencia es 100% específica para quilotórax.
  34. 34. http://www.umm.edu/esp_ency/articl e/000086trt.htm Aparato Respiratorio Fisiología y Clínica E. Cruz Mena R. Moreno Boltón CAPITULO 49 DERRAME PLEURAL PP 623-645 BIBLIOGRAFIA
  35. 35. ATELECTASIA Terapéutica Médica María Guadalupe Nieves García
  36. 36. TIPOS DE ATELECTASIAS  OBSTRUCTIVAS  NO OBSTRUCTIVAS
  37. 37. A. OBSTRUCTIVAS  Más común  Obstrucción alvéolo-tráquea CAUSAS:  Cuerpo extraño  Tumor  Tapón mucoso
  38. 38. Fisiopatología Colapso Hipoxia alveolar Vasoconstricción pulmonar local Desviación del flujo sanguíneo para conservar el equilibrio ventilación- perfusión Ventilación colateral: • Poros de Kohn (intra-alveolares) • Canales de Lambert (bronquioalveolares)
  39. 39. ¿Qué provoca? Hipoxemia Retención de secreciones Producción de tapones mucosos Hiperinsuflación del tejido pulmonar adyacente Edema pulmonar (reexpansión)
  40. 40. DERRAME PLEURAL Y ATELECTASIAS POR COMPRESIÓN  El parénquima se comprime por una causa extrínseca  Derrame pleural  Focal  Aparece colapsado, elástico, gris parduzco  Los derrames pleurales laminares comprimen el pulmón desde las partes dorsales y basales.
  41. 41. Por mencionarlas...  A. NO OBSTRUCTIVAS: ◦ Pérdida del contacto entre ambas pleuras ◦ Deficiencia de surfactante (atelectasia adhesiva) ◦ Reemplazo de parénquima pulmonar por infiltración o cicatrización (granulomatosis, neumonía necrotizante)
  42. 42. CLÍNICA  Depende de: ◦ Enfermedad de base ◦ Magnitud de la obstrucción  TOS  HEMOPTISIS  DISNEA, CIANOSIS, ESTRIDOR  DOLOR TORÁCICO Y FIEBRE  DESPLAZAMIENTO MEDIASTÍNICO Y DE LOS RUIDOS CARDIACOS
  43. 43. DIAGNÓSTICO  Historia clínica  Tele de tórax: ◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS DIRECTOS  Desplazamiento de cisuras interlobares  Pérdida de aireación  Broncograma aéreo ◦ SIGNOS RADIOLÓGICOS INDIRECTOS  Desplazamiento hiliar  Elevación diafragmática  Desplazamiento mediastínico  Estrechamiento de los espacios intercostales  Enfisema compensador
  44. 44. TRATAMIENTO  OBJETIVO: Lograr la reexpansión del pulmón afectado 1.- Tratar la enfermedad de base 2.- Tratamiento no farmacológico 3.- Tratamiento farmacológico 4.- Tratamiento quirúrgico
  45. 45. Tx Farmacológico Broncodilatadores  ALBUTEROL (Ventolin) ◦ B-agonista ◦ Nebulizador, Inhalado ◦ Dosis: 2 puffs / 3-4h ◦ EA: arritmias, hipersensibilidad  METAPROTERENOL (Alupent) ◦ Receptores B2  relajación de m. bronquial ◦ 2 puffs / 3-4 h
  46. 46. Tx Farmacológico ANTIBIÓTICOS  Cefuroxime (Zinacef) ◦ Cefalosporina 2da G. (Gram +, Preteus mirabilis, H. influenzae, E. coli, K. pneumoniae, M. catarrhalis. ◦ 2 g IV q6-8 h MUCOLÍTICOS  N-acetilcisteína (Mucomyst) ◦ Pacientes con tapones mucosos, por ejemplo ◦ EA: broncoespasmo
  47. 47. Tx Farmacológico  Dornase alfa (Pulmozyme) ◦ Desnaturaliza las proteínas del moco ◦ Disminuye viscoelasticidad y tensión superficial del esputo purulento ◦ 2.5 mg / d nebulización
  48. 48. Complicaciones  Bronquiectasias  Hipoxemia e insuficiencia respiratoria  Sepsis  Derrame pleural y empiema

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