Manejo terapéutico de las convulsiones pediátricas en el servicio de urgencias.

1. CONVULSIONESCONVULSIONES
EN URGENCIASEN URGENCIAS
DE PEDIATRIADE PEDIATRIA
ANA MARIA LEONES VALVERDEANA MARIA LEONES VALVERDE
GUADIX NOVIEMBRE 2015GUADIX NOVIEMBRE 2015

2. Conceptos clave:Conceptos clave:
- la mayoría de los pacientes llegan a urgencias en fase postcrítica- la mayoría de los pacientes llegan a urgencias en fase postcrítica
- cuanto más tiempo se prolonga, más difícil es de controlar y peor- cuanto más tiempo se prolonga, más difícil es de controlar y peor
pronóstico (status: duración de más de 30 minutos o se repite sinpronóstico (status: duración de más de 30 minutos o se repite sin
haber llegado a recuperar consciencia)haber llegado a recuperar consciencia)
- el éxito del tratamiento depende de seguir los protocolos de forma- el éxito del tratamiento depende de seguir los protocolos de forma
sistemática. El error más habitual es no oxigenar de formasistemática. El error más habitual es no oxigenar de forma
adecuada y administrar dosis bajas de antiepilépticosadecuada y administrar dosis bajas de antiepilépticos
- el médico se situará en el cabecero de la camilla controlando vía- el médico se situará en el cabecero de la camilla controlando vía
aérea (apertura, aspirar secreciones, cánula Guedel y O2 al 100%aérea (apertura, aspirar secreciones, cánula Guedel y O2 al 100%
con mascarilla con reservorio o ventilación con bolsa)con mascarilla con reservorio o ventilación con bolsa)
- se canalizará vía periférica y se preparará diacepam y midazolam- se canalizará vía periférica y se preparará diacepam y midazolam
- simultáneamente monitorizar: ECG, TA, FR, Tª y SatO2- simultáneamente monitorizar: ECG, TA, FR, Tª y SatO2
- si la convulsión se prolonga más de 5 minutos, canalizar 2ª vía- si la convulsión se prolonga más de 5 minutos, canalizar 2ª vía

3. I.I. ACTUACION ENACTUACION EN
URGENCIAS SIURGENCIAS SI
CONVULSION ACTIVACONVULSION ACTIVA

4. 0-5 MINUTOS (URGENCIAS)
Vía aérea+Guedel+secreciones+O2 100% BENZODIACEPINAS (*2)
Vía venosa periférica. Analítica (*1) +
Monitorización: ECG, TA, Tª, Sat O2 TTO ETIOLOGICO (*3)
5-10 MINUTOS (URGENCIAS)
Comprobar vía aérea + O2 100% REPETIR BENZODIACEPINAS IV
Valorar ventilar y/o intubar HASTA 2 DOSIS SEPARADAS
2 accesos venosos EN INERVALOS DE 5 MINUTOS
Si no vía: acceso intraóseo
10-15 MINUTOS (TRASLADO CENTRO REFERENCIA CON UCIP)
Secuencia rápida de intubación:
- Preoxigenación 100% INICIAR VPA / KEPPRA (*4)
- Atropina 0,2 cc/Kg dilución (1 amp+9 cc SSF)
- Midazolam 0,3 mg/kg (bolo lento) TRASLADO PACIENTE
- Rocuronio 1 mg/kg

5. 1*1* ANALITICA URGENTEANALITICA URGENTE
 INDICACIONES:INDICACIONES: todas las convulsiones, salvos las febriles típicastodas las convulsiones, salvos las febriles típicas
no complicadasno complicadas
 SI TTO PREVIOSI TTO PREVIO: niveles de fármaco antiepiléptico: niveles de fármaco antiepiléptico
SI FIEBRE O SOSPECHA INFECCSI FIEBRE O SOSPECHA INFECC: HG, BQ (gluc,procalcit) y HC: HG, BQ (gluc,procalcit) y HC
NEONATOS Y LACT <12 MESES SI SOSPECHA METABOLICANEONATOS Y LACT <12 MESES SI SOSPECHA METABOLICA::
- glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH,- glucemia, urea, creatinina, calcio, magnesio, sodio, potasio, pH,
gasometría, ác. Láctico, amonio, función hepáticagasometría, ác. Láctico, amonio, función hepática
- si contexto previo de deterioro neurológico progresivo: congelar- si contexto previo de deterioro neurológico progresivo: congelar
muestra de suero para estudio de acidurias orgánicas ymuestra de suero para estudio de acidurias orgánicas y
enfermedades lisosomales. Tomar igualmente muestra de LCR yenfermedades lisosomales. Tomar igualmente muestra de LCR y
orina para congelarorina para congelar

6. 2* BENZODIACEPINAS2* BENZODIACEPINAS
 MIDAZOLAM (15 mg/3 ml)MIDAZOLAM (15 mg/3 ml)
 intranasal >2 años/bucal< <2 años: 0,5 mg/kg sin diluir (0,1cc/kg)intranasal >2 años/bucal< <2 años: 0,5 mg/kg sin diluir (0,1cc/kg)
 Intravenoso/intraóseo: 0,2-0,3 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)Intravenoso/intraóseo: 0,2-0,3 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)
 Dilución (1mg/1 ml): 2 ml de la ampolla + 8 ml de SSFDilución (1mg/1 ml): 2 ml de la ampolla + 8 ml de SSF
 Inicio acción 5-15 minutos, duración 1-5 horasInicio acción 5-15 minutos, duración 1-5 horas
 Ef. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensiónEf. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensión
 DIAZEPAM (valiumº 10 mg/2 ml; stesolid rectal 5 y 10 mg)DIAZEPAM (valiumº 10 mg/2 ml; stesolid rectal 5 y 10 mg)
 Rectal: 5 mg < 20 Kg; 10 mg >20 KgRectal: 5 mg < 20 Kg; 10 mg >20 Kg
 Iv /intraóseo: 0,2 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)Iv /intraóseo: 0,2 mg/kg diluido en 1 minuto (máx 10 mg)
 Dilución (1mg/1ml): ampolla + 8 ml de SSFDilución (1mg/1ml): ampolla + 8 ml de SSF
 Inicio acción 1-3 minutos, duración 10-20 minutosInicio acción 1-3 minutos, duración 10-20 minutos
 Ef. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensión, tromboflebitis,Ef. Secundarios: depresión respiratoria, hipotensión, tromboflebitis,
hipersecrecion bronquialhipersecrecion bronquial

7. 3º TRATAMIENTO ETIOLOGICO3º TRATAMIENTO ETIOLOGICO
 SI HIPOGLUCEMIASI HIPOGLUCEMIA
 1ª elección: SG 25% 2 ml/ Kg peso (diluir al medio glucosmon 50%)1ª elección: SG 25% 2 ml/ Kg peso (diluir al medio glucosmon 50%)
 2ª elección: SG 10% 10 ml/ Kg peso2ª elección: SG 10% 10 ml/ Kg peso
 SI HIPONATREMIA:SI HIPONATREMIA:
 S.Salino 3% 5 ml/ Kg peso a pasar en 30 minutos ( ritmo 1 ml/ minuto)S.Salino 3% 5 ml/ Kg peso a pasar en 30 minutos ( ritmo 1 ml/ minuto)
(dilucion 3%: 1 ml NaCl 20% + 9 ml SSF) ( 1 ml = 0,5 mEq Na)(dilucion 3%: 1 ml NaCl 20% + 9 ml SSF) ( 1 ml = 0,5 mEq Na)
 SI HIPOMAGNESEMIA:SI HIPOMAGNESEMIA:
 Sulfato Mg 15% 20-50 mg/ Kg pesoSulfato Mg 15% 20-50 mg/ Kg peso
vial 10 ml = 1,5 gr (0,15-0,35 ml/Kg peso a pasar en 1 hora)vial 10 ml = 1,5 gr (0,15-0,35 ml/Kg peso a pasar en 1 hora)
 SI HIPOCALCEMIA:SI HIPOCALCEMIA:
 Gluconato Ca 10%: 0,3 ml/ Kg a pasar en 5 minutosGluconato Ca 10%: 0,3 ml/ Kg a pasar en 5 minutos
 SI DEFICIT PIRIDOXINA:SI DEFICIT PIRIDOXINA:
 En < 18 meses ensayar 1 dosis de 150 mg/ Kg iv (50 mg en RN)En < 18 meses ensayar 1 dosis de 150 mg/ Kg iv (50 mg en RN)
(benadon ampolla 2 ml = 300 mg)(benadon ampolla 2 ml = 300 mg)

8. 4º FARMACOS ANTIEPILEPTICOS4º FARMACOS ANTIEPILEPTICOS
 VALPROICOVALPROICO (DEPAKINEº ampolla 4 ml = 400 mg)(DEPAKINEº ampolla 4 ml = 400 mg)
 Dosis choque:Dosis choque: 20-40 mg/ Kg intravenoso en 5 minutos20-40 mg/ Kg intravenoso en 5 minutos
 Mantenimiento:Mantenimiento: 1-5 mg /kg /hora en perfusión contínua1-5 mg /kg /hora en perfusión contínua
 Preparación:Preparación: 0,6 ml /kg + 24 ml SSF ( 1 ml/hora = 1 mg/kg/hora)0,6 ml /kg + 24 ml SSF ( 1 ml/hora = 1 mg/kg/hora)
 Contraindicaciones:Contraindicaciones: Insuf. Hepática, metabolopatías, trambocitopenia, sangradoInsuf. Hepática, metabolopatías, trambocitopenia, sangrado
 Niveles terapéuticos:Niveles terapéuticos: 50-100 mcg/mL (mg/L)50-100 mcg/mL (mg/L)
 LEVETIRACETAMLEVETIRACETAM (KEPPRAº ampolla 5 ml = 500 mg)(KEPPRAº ampolla 5 ml = 500 mg)
 Dosis inicialDosis inicial 20-30 mg /Kg intravenoso (maximo 3gr)20-30 mg /Kg intravenoso (maximo 3gr)
 Repetir misma dosis a lasRepetir misma dosis a las 12 horas12 horas
 Preparación:Preparación: 1 amp en 100 ml SSF (1 ml= 5 mg; 4-6 ml /kg bolo en 10 mins)1 amp en 100 ml SSF (1 ml= 5 mg; 4-6 ml /kg bolo en 10 mins)
 Contraindicaciones:Contraindicaciones: ajustar dosis en caso de insuf. Renalajustar dosis en caso de insuf. Renal
 Niveles terapéuticos:Niveles terapéuticos: no precisano precisa

9. II. ACTUACION ENII. ACTUACION EN
URGENCIAS TRAS CESE DEURGENCIAS TRAS CESE DE
CONVULSION O SI HABIACONVULSION O SI HABIA
CEDIDO ENTES DE LLEGAR ACEDIDO ENTES DE LLEGAR A
URGENCIASURGENCIAS

10. - ¿Qué hacía antes?
¿ CRISIS CONVULSIVA? - ¿pérdida conciencia? ¿duración?
- tipo y secuencia de movimientos
- desviación de la mirada, ruidos, cianosis,
esfínter…
- ¿fiebre? ¿traumatismo? ¿ingesta tóxicos?
- primera crisis o no, tto previo
NATURALEZA CRISIS - enfermedad neurológica, DPM
- patología pre/perinatal: prematuridad, sufr. fetal…
- focalidad neurológica
EXPLORACION FISICA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

11. PRUEBAS COMPLEMENTARIASPRUEBAS COMPLEMENTARIAS
 TAC / RMNTAC / RMN (más sensibilidad)(más sensibilidad)
 Signos HICSignos HIC
 Focalidad neurológicaFocalidad neurológica
 Crisis parcialesCrisis parciales
 Focalidad en el EEGFocalidad en el EEG
 Traumatismo previoTraumatismo previo
 Dificultad en controlar las crisisDificultad en controlar las crisis
 EEG:EEG:
 Convulsiones dificiles de controlarConvulsiones dificiles de controlar
 Recuperación lenta del sensorioRecuperación lenta del sensorio
 Indicado de forma diferida en caso de:Indicado de forma diferida en caso de:
 Primera convulsión afebrilPrimera convulsión afebril
 Convulsión febril atípicaConvulsión febril atípica
 Epilepsia previa con cambio de patrón o frecuencia de las crisisEpilepsia previa con cambio de patrón o frecuencia de las crisis