1. FRACTURAS DE PILON
TIBIAL
Pardo Seco, Juan PabloPardo Seco, Juan Pablo
C.O.T.C.O.T.
C.H.U.S.C.H.U.S.

2. Definición
Fracturas de epífisis distal de tibia que incluyeFracturas de epífisis distal de tibia que incluye
trazo articular en área de carga del tobillo.trazo articular en área de carga del tobillo.
 Pilón (pestle, rammer) mortero, prensaPilón (pestle, rammer) mortero, prensa

3. Generalidades
 < 10% fracturas M.I.< 10% fracturas M.I.
 Adultos jóvenes.Adultos jóvenes.
 Otras lesiones 25-50%Otras lesiones 25-50%
 Bilaterales 0-8%Bilaterales 0-8%
 Abiertas 15-25%Abiertas 15-25%
 Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%Sd. compartimentales y les. vasc 0-5%

4. Generalidades (II)
 DIFICIL TRATAMIENTODIFICIL TRATAMIENTO..
 ComplicacionesComplicaciones lesión.lesión.
 Frac. de astrágalo y calcáneo rarasFrac. de astrágalo y calcáneo raras
 Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)Extensión proximal diafisaria (Maale y Seligson)
consolidac. + lentaconsolidac. + lenta ↑↑ sd. compartimentalsd. compartimental

5. Fracturas de tobillo
A. RotacionalesA. Rotacionales
 MaleolaresMaleolares
 Baja energíaBaja energía
 Sin lesión de cartílagoSin lesión de cartílago
 Buen pronósticoBuen pronóstico

6. Fracturas de tobillo (II)
B. Sobrecarga axialB. Sobrecarga axial
 Alta energíaAlta energía  tejidos blandostejidos blandos
 Grave lesión articularGrave lesión articular
 ConminutaConminuta
 CartílagoCartílago
 Peor pronósticoPeor pronóstico

7. Fract. de pilón. Clasif.
 Rüedi y AllgöwerRüedi y Allgöwer
I. NO desplazada, NO conminutaI. NO desplazada, NO conminuta
II.II. Desplazada, NO conminutaDesplazada, NO conminuta
III.III. Desplazada, conminutaDesplazada, conminuta
OvadiaOvadia  IV y V: extensión a metáf. y diáfisisIV y V: extensión a metáf. y diáfisis
Poco específica, resultados solapados.Poco específica, resultados solapados.

8. Frac. de pilón. Clasif. (II)
 AO (Müller)AO (Müller)  4343
A. No articularesA. No articulares
B. Articulares parcialesB. Articulares parciales
C. Articulares totalesC. Articulares totales
1.1. < conminución< conminución
2.2.
3.3. > conminución> conminución
A  no fr. pilón, diafisarias
B1, B2  fr. rotacionales

10. Lesión de tej. blandos
-- Tscherne y GoetzenTscherne y Goetzen
1.1. RozaduraRozadura
2.2. Escoriación profundaEscoriación profunda
3.3. Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd.Arrancamiento subcut., gran daño muscular, sd.
compartimental, ruptura art.compartimental, ruptura art.
¿y el edema?¿y el edema?
Pero... confuso en desusoPero... confuso en desuso
no excluyentesno excluyentes
- Evaluar por separado tej. blandos y fractura- Evaluar por separado tej. blandos y fractura

11. Tratamiento. Objetivos
 EVITAR COMPLICACIONESEVITAR COMPLICACIONES
(proteger tejidos blandos)(proteger tejidos blandos)
 AlineaciónAlineación
 ArticulaciónArticulación  ¿artrosis?¿artrosis?  lesión iniciallesión inicial

12. Tratamiento. Generalidades
 Fx simplesFx simples  sin qx ó reducc. cerradasin qx ó reducc. cerrada
 Fx complejasFx complejas  reducc. abierta.reducc. abierta.
 Fx estallidoFx estallido  artrodesisartrodesis
 TécnicaTécnica
EXPERIENCIA DEL CIRUJANOEXPERIENCIA DEL CIRUJANO
planificación individualplanificación individual
tej. blandos (cobertura inmediata sitej. blandos (cobertura inmediata si
gran pérdida)gran pérdida)

13. Tratamiento. Generalidades
RAFI era “gold standard”RAFI era “gold standard” mejor superf. artic.mejor superf. artic.
Complicaciones (50%)
Dehiscencia
Infección (20%)
Consolidación anormal (18%)
AMPUTACION (6%)
Reduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitadaReduc. cerrada + Fijador externo + Fijac. int. limitada
↑ Artrosis ↓ Complicaciones
90´s

14. RAFI. Evitando complicaciones
 Grandes aplazamientos (f.e.)Grandes aplazamientos (f.e.)  + difícil+ difícil
 Implantes pequeñosImplantes pequeños
 No incisiones anteromedialesNo incisiones anteromediales  + riesgo+ riesgo
 Reducción indirectaReducción indirecta  - manipulación- manipulación
 RESULTADO: 0-5%RESULTADO: 0-5%

15. RAFI. Técnica
1º Peroné1º Peroné
2º Superf. artic. de la Tibia2º Superf. artic. de la Tibia
3º Injerto óseo autólogo3º Injerto óseo autólogo
4º Placa4º Placa
Rüedi y AllgöwerRüedi y Allgöwer

16. Rüedi y Allgöwer
 19691969
 84 fracturas de pilón tibial84 fracturas de pilón tibial
 Muchas fx baja energía (rotacionales)Muchas fx baja energía (rotacionales)  mínimamínima
impactación y conminución artic.impactación y conminución artic.
 74% buenos resultados.74% buenos resultados.

17. RAFI. Técnica (II)
 PeronéPeroné
- Abordaje post-lat.Abordaje post-lat.
- Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)Complemento de f.e. ó RAFI (corrige posición y longitud)
- F.e.F.e.  ¿indicado?¿indicado?  sin fijac. peroneasin fijac. peronea
No muchas diferenciasNo muchas diferencias
> consolidac. angular> consolidac. angular
sin complic. de heridasin complic. de herida
Williams
> puente cutáneo (6-7> puente cutáneo (6-7
cm)cm)
Maléolo posteriorMaléolo posterior

18. RAFI. Técnica (III)
Recuperar longitud
Tornillos interfragTornillos interfrag. Tenazas de reducciónTenazas de reducción
Ventana (línea de fx ant.)Ventana (línea de fx ant.)
VER FOCO ARTIC.
Incisiones percutáneasIncisiones percutáneas
Separador esqueléticoSeparador esquelético
Fijador externoFijador externo
Incisión ppalIncisión ppal.
 Tibia:Tibia:

19. RAFI. Técnica (IV)
 Tibia:Tibia:
• Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg.Parte ant-lat. tubérc. Chaput unido a peroné por ligg.
sindesmóticos ant.sindesmóticos ant.  guía a la que luego unir el restoguía a la que luego unir el resto
de fragg.de fragg.
• Fijación temporal con A.K.Fijación temporal con A.K.
• Astrágalo como moldeAstrágalo como molde
• PlacaPlaca 
1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-1 (trébol, en T) ó 2 (1/3 caña, LC-
DCP 3,5 mm)DCP 3,5 mm)
De pequeños fragmentosDe pequeños fragmentos
Interna o anteriorInterna o anterior

20. RAFI. Técnica (IV)
 Comprobación RxComprobación Rx
 Se cierra cáps. ant.Se cierra cáps. ant.
 No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)No se cierra fascia tibial ant. (sd. compart.)
 Cierre de herida si no hay demasiadaCierre de herida si no hay demasiada
tensióntensión
Congruencia artic.Congruencia artic.
AlineaciónAlineación
LongitudLongitud

21. RAFI. Postoperatorio.
Férula de yeso
Retirar drenajes
Carga parcial
Ortesis PTB
Carga completa
8 días
2-3 sem.
2-3 meses

23. Fijac. ext. extensible
 Rápido y fácilRápido y fácil
 Inocuo, no aumenta les. tej. blandosInocuo, no aumenta les. tej. blandos
 Inmediato tras la lesiónInmediato tras la lesión
 Temporal o definitivoTemporal o definitivo
 Unico o complementoUnico o complemento

24. Fijac. ext. extensible (II)
 Estabiliza longitudEstabiliza longitud  tracción para RAFItracción para RAFI
 Superf. articSuperf. artic  FI percut. o mini-abordajeFI percut. o mini-abordaje
 Rígido o articuladoRígido o articulado 
 HidroxiapatitaHidroxiapatita 
¿mejor resultado?¿mejor resultado?
técnica difíciltécnica difícil
> complicaciones (leves)> complicaciones (leves)
↓↓ infección en diáfisisinfección en diáfisis
↓↓ aflojamiento clavosaflojamiento clavos(Manca)

26. Fijac. ext. tibia-tibia (híbrido)
 Curación fx: 75-81%Curación fx: 75-81%
 Complicaciones 13% (infec. tibial distal)Complicaciones 13% (infec. tibial distal)
 Fx artic. simple o...Fx artic. simple o...
 ... previa reduc. tibial distal en fx complejas... previa reduc. tibial distal en fx complejas
2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?2 cm hueso grandes abordajes ¿indicado?
Segmento distal estableSegmento distal estable

28. Transición a tto definitivo
- Definit. 1- Definit. 1asas
6-8h fx simples con mín. les.6-8h fx simples con mín. les.
- F.e. a RAFI- F.e. a RAFI 7-14 días7-14 días (Sirkin)
25-50 días25-50 días (Patterson)
- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días- F.e. a f.e.+abordaje limit. 6 días
- F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas- F.e. puente a f.e. tibia-tibia 6 semanas (Manca)
- Factores- Factores
edema (pliegues), ampollasedema (pliegues), ampollas
conminuciónconminución
dificultaddificultad  TACTAC
agresividad del abordajeagresividad del abordaje
técnica a aplicartécnica a aplicar

29. Injerto óseo
 Necesario conNecesario con
 Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?Con fijac. ext. tibia-tibia ¿?
 Con fijac. ext. extensibleCon fijac. ext. extensible
F.e.: < disección metaf.F.e.: < disección metaf.  < necesidad (<10%)< necesidad (<10%)
5/32  7 pseudoartrosis
14/49  1 pseudoartrosis
Anglen
Marsh
Placas (↑ disecc.  se pierde vasc.)
Impactación articular
Defecto metafisario

30. Fracturas abiertas
 EmergenciaEmergencia
 Fijación externaFijación externa  estabil. peronéestabil. peroné  long.long.
 Reconstrucc. superf. artic. a través de la herida conReconstrucc. superf. artic. a través de la herida con
tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)tornillos canulados (< riesgo que en disecc.)
 Injerto y fijac. interna en 6 sem.Injerto y fijac. interna en 6 sem.  tej. blandos sintej. blandos sin
riesgoriesgo
desbridamientodesbridamiento
irrigaciónirrigación
estabilizaciónestabilización

31. Evolución
 1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo)1-3 años para mejoría max. y activ. diaria (trabajo)
 2 años2 años
 ““...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto...las fx de pilón tibial tienen un duradero efecto
negativo en la función del tobillo, trabajo, ocio ynegativo en la función del tobillo, trabajo, ocio y
calidad de vida relacionada con la salud...”calidad de vida relacionada con la salud...” MarshMarsh
50% dolor50% dolor
33% artrosis grave33% artrosis grave
3-27% artrodesis3-27% artrodesis
MarshMarsh

32. Complicaciones
 Pseudoartrosis:Pseudoartrosis:
 Infección y dehiscenciaInfección y dehiscencia
Hasta el 67% con placas precozmenteHasta el 67% con placas precozmente
Largos aplazam. (f.e. temporal)Largos aplazam. (f.e. temporal)
Reducc. indirecta o percutáneaReducc. indirecta o percutánea
FI con pequeños implantesFI con pequeños implantes
F.E. definitivoF.E. definitivo
0-10%0-10%
5% global5% global
0-22% en RAFI0-22% en RAFI  > disecc.> disecc.
↓↓ incidenciaincidencia

33. Artrosis
 El “otro” gran factor pxEl “otro” gran factor px
 Gran incidencia en la calidad de vidaGran incidencia en la calidad de vida
 Artrosis en Rx no implica malos resultadosArtrosis en Rx no implica malos resultados
subjetivos (fact. ajenos a la les.)subjetivos (fact. ajenos a la les.)
 Artrodesis según clínica, no según RxArtrodesis según clínica, no según Rx (5% Rüedi(5% Rüedi
y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)y Allgöwer, 13% con f.e. Marsh)
 Severa en 1ºSevera en 1ºss
6 meses6 meses  ¿infección?¿infección?

34. Artrosis (II)
 Les. por sobrecarga axialLes. por sobrecarga axial  les. cartílago,les. cartílago,
irreversibleirreversible, por buena que sea la reducción, por buena que sea la reducción
 ““No hay evidencia de que una mejor reducciónNo hay evidencia de que una mejor reducción
articular lleve a un mejor resultado”articular lleve a un mejor resultado”
 ““La severidad del daño articular es el ppal.La severidad del daño articular es el ppal.
determinante del resultado”determinante del resultado”
Wyrsch / DeCoster / Etter
American Orthopaedic Association (2001)

35. Estudio Wyrsch
 RAFI: 18 casosRAFI: 18 casos
 28 reoper. en 7 casos28 reoper. en 7 casos
 6 colgajo6 colgajo
 5 osteomielitis5 osteomielitis
 3 amputación3 amputación
 1 infecc. de material1 infecc. de material
 F.E.: 20 casosF.E.: 20 casos
 5 reoper. en 4 casos5 reoper. en 4 casos
 1 colgajo1 colgajo
 1 pérdida de reducc.1 pérdida de reducc.
 1 infecc. de material1 infecc. de material
Estudio prospectivo aleatorizado (1996)Estudio prospectivo aleatorizado (1996)
ComplicacionesComplicaciones

36. Estudio Wyrsch (II)
 Tiempo medio de consolidación:Tiempo medio de consolidación:
 RAFI: 14 semanasRAFI: 14 semanas
 F.E.: 15 semanasF.E.: 15 semanas
 Resultado radiográfico:Resultado radiográfico:
 RAFI: 11 artrosis / 0 malalineaciónRAFI: 11 artrosis / 0 malalineación
 F.E.: 15 artrosis / 4 malalineaciónF.E.: 15 artrosis / 4 malalineación
 Subtipos 2 y 3: todos conSubtipos 2 y 3: todos con ↓↓ interlíneainterlínea

37. Estudio Wyrsch (III)
 Resultado clínico: no diferencias significativas.Resultado clínico: no diferencias significativas.
 80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo80% casos alguna pérdida de movilidad de tobillo
 48% en estudio Rüedi y Allgöwer48% en estudio Rüedi y Allgöwer
 80% en estudio Bourne (RAFI)80% en estudio Bourne (RAFI)
 La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10%La pérdida de movilidad (10% de flexión y 10%
extensión) no se considera factor inhabilitanteextensión) no se considera factor inhabilitante

38. Conclusiones
 Lo más importante: evitarLo más importante: evitar complicaciones de tej.complicaciones de tej.
blandos.blandos.
 Debe tratarlas el cirujano másDebe tratarlas el cirujano más
EXPERIMENTADO disponible.EXPERIMENTADO disponible.
 ““...limited internal fixation combined with use of...limited internal fixation combined with use of
an external fixator is equally effective and saferan external fixator is equally effective and safer
method of treatment for most fractures of themethod of treatment for most fractures of the
tibial platfond”tibial platfond” WyrschWyrsch