1. REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA
19 Mayo de 2014
Omar Padilla Campo
R3

3. OBJETIVOS
• REVISAR LAS GUIAS ACTUALES PARA DX DE TEP
BASADAS EN LA PROBABILIDAD CLINICA PRE-TEST
• RECOMENDACIONES ACTUALES PARA GRUPOS
ESPECIALES
• GUIAS AMERICAN THORACIC SOCIETY/ SOCIETY
OF THORACIC RADIOLOGY SOBRE T.E.P EN
EMBARAZO
• FINALMENTE, HALLAZGOS DE IMAGEN: AGUDO Y
CRÓNICO

4. QUE ES EL T.E VENOSO?
• FORMACIÓN ANÓMALA TROMBO
2 MANIFESTACIONES
PREV: 0,4%
MORT: 30% --> Dx --> 2-10%
1. Tvp
2. TEP

5. TEP, FACTORES DE RIESGO
• EDAD
• T.E VENOSO PREVIO
• Ca
• Qx RECIENTE
• REPOSO PROLONGADO
• PARESIA
• TROMBOFILIAS
** 20 % NO F.R  TEP NO PROVOCADO

6. COMO DEBE SER EL MANEJO INICIAL
DEL PACIENTE CON SOSPECHA DE
TEP??
Lo 1º : Probabilidad Clínica Pretest de TEP
Como? Reglas de prediccion de probabilidad validadas:
WELLS GENEVE SCORES
BAJA INTERMEDIA ALTA

7. This topic last updated: Apr 18, 2014

8. SCORE DE GINEBRA

9. CUAL ES EL ROL DEL DÍMERO D??
• Fibrinógeno+Trombina  Fibrina  Dímero D
• TE venoso  DIMERO D
• > 500 ng/mL (ELISA)
• Fortaleza: Alta S y Alto VPN
• Baja E (55%) Bajo VPP

11. Aplicación REAL:
• AMBULATORIO, Prob. BAJA – MODERADA:
SS. DIMERO D
NEGATIVO: Excluye TEP con seguridad: NO Imag.
POSITIVO: SS pruebas Imag.

12. PACIENTE PROB. ALTA: Directamente Imagen.
DIMERO D NO TIENE UTILIDAD
Porque?
DIMERO D NEGATIVO No excluye TEP con
seguridad

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14. PAPEL DEL ULTRASONIDO ????
• 90% de TEP originan en TVP
• Veremos Eco + para TVP en 15% sospechas de TEP
30% TEP comprobado
INDICACIÓN: + alergia contraste
Radiación contraindicada
Si US +  establece Dx y tto
Si US - :  imagen torácica

15. PAPEL DE LA TC-VENOGRAFÍA
• PIOPED II (824 ptes) Angio TC pulm:
– 83% S
– 96% E
• Angio TC + Fase venosa Pelvis – muslos
– 90% S
– 96% E
Pero… se encontro equivalencia Dx entre U.S y
Venografia-TC al igual que Angio TC + fase venosa y
Angio TC + Wells

16. Conclusiones del estudio PIOPED II
• Angio TC AP + TC-V : S 90%
• Angio TC AP + Wells : S 90%
• TC-V y US: tienen la misma precisión Dx
 Angio TC + wells. Y US, si es necesario.

17. CUAL ES EL PAPEL ACTUAL DEL Angio
TC MD EN EL DX DE TEP?
• Es el estudio de elección
A quienes?  ptes ALTA probabilidad
 ptes BAJA-MEDIA y DD+

18. Era moderna: >16 detectores
• Permite: nivel Subsegmentario, reconstruccion
multiplanar isovolumétrica, ver mejor vasos
oblicuos.
• Adquisición rápido: Artefacto x
respiración
• Dx Alternativo en 75% de los AngioTC (-)TEP

19. TABLA RESUMEN VENTAJAS TCMD

20. AL P.TE CON ANGIO-TC NEGATIVO, PUEDE
DARSELE EL CON SEGURIDAD? ALTA
• PROBABILIDAD PRE TEST + DD + ANGIO-TC
Alto VPP y VPN

21. CONCLUSIÓN: Juicio clínico, probabilidad pre-test, Dímero D, Angio-
TC proporcionan una estrategia Segura y Efectiva

22. CÓMO LUCE EL TEP AGUDO EN ANGIO-TCAP: signos
directos e indirectos
55 a. disnea aguda, dolor torácico, baja Sat02
AP derecha con
defecto de
repleción completo A. Interlobar izquierda:
defectos de repleción
eccéntricos no
obstructivos, forman
angulos Agudos con la
paréd

23. TEP AGUDO
64 a. Disnea, caida en SatO2.
Defecto de llenado por
émbolo no oclusivo
central en arterias
pulmonares lobares
inferiores derecha e
izquierda,
completamente
rodeadas por un anillo
de contraste. (Signo del
anillo)

24. Errores Dx
Artefacto de movimiento confirmado en la ventana pulmonar.

25. Errores Dx
Artefacto de endurecimiento causado por contraste hiperdenso en
la cava. Simula defecto en la pulmonar derecha.
Apariencia radiada y no anatómica.

26. Errores Dx
Bronquio ocupado por moco. Ayuda a difereciarlo la presencia de
arterias adyacentes

27. CÓMO LUCE EL PARÉNQUIMA EN TEP AGUDO??
Hemorragia pulmonar por TEP. Consolidacion triangular subpleural con vidrio
deslustrado central, en lobulo superior derecho. El vertice romo es caracteristico
de infarto o hemorragia por TEP

28. Infarto pulmonar. Opacidad subpleural triangular en segmento
lateral del lóbulo medio derecho.

29. TIENEN LOS HALLAZGOS DE TC ALGÚN
VALOR PRONÓSTICO?
• Dilatación de VD
• Septo IV abombado
• Dilatacion de cavas y ácigos
• Reflujo de contraste a cava inferior
• Coágulo en tránsito

30. • Coágulo en tránsito en un corte coronal, que muestra un defecto de
repleción que va desde Aurícula derecha hasta Aurícula izquierda a
través de un foramen oval patente.
• Reflujo de contraste a la cava inferior y suprahepáticas.

31. • Falla cardiaca derecha  colapso circulatorio
• La estratificacion de riesgo basada en Angio-
TC es escencial
– Dilatación de VD
– Abombamiento del septo IV hacia la izquierda
• Ratio VD/VI >1

32. • Reportar la presencia de trombo en tránsito
en corazón derecho
• Evaluar el septo interatrial (foramen) por
riesgo de embolismo sistémico
• En estudio están scores de carga embólica.

33. 65 a. Infart ACM derecha. Dolor precordial y desaturación.
a. Defecto de replecion interatrial: embolo en tránsito
asociado a foramen oval patente. Multiples defectos de replecion en
pumonares segmentarias. Dilatación de cámaras derechas. Aplanamiento
del septo IV
b. Embolo en mesénterica superior en contexto de embolismo sistémico.

34. CUAL ES LA UTILIDAD ACTUAL DE LA
GAMAGRAFÍA?
• EMBARAZO Y NIÑOS
• SOLO PERFUSIÓN ES SUFICIENTE
• RESULTADOS INDETERMINADOS SON
MAYORES EN RX ANORMALES QUE EN
NORMALES
• DEBE ASOCIARSE CON RX NORMAL PARA QUE
SEA CONFIABLE DESCARTANDO TEP

35. PAPEL DE LA RM??
• PROBABILIDAD MODERADA- ALTA: vpp 91-99%
• PROBABILIDAD BAJA: vpp 60-80%
• Inconvenientes por mala técnica, tiempo
prolongado, costo, marcapasos..
• Indicación: RM+C si todo lo demas está
contraindicado y se está en centros con
experiencia.

36. CUALES SON LAS RECOMENDACIONES
ACTUALES DE ABORDAJE DX?
• Pobabilidad BAJA- MODERADA
Dímero D (-)
– No estudios adicionales
Dímero D (+)
– Angio-TC
• (-) excluye TEP
• (+) confirma TEP
– Tto depende si es ppal- lobar o segmentaria en adelante
– Segment – subsegment: US +- TC fase venosa

37. • Probabilidad ALTA:
Dímero D (-) NO excluye TEP (15%)
Plan: AngioTC
(+) confirma TEP
(-) Repetir si mala técnica, US serial, RMV, Gamma
 Cuidado con la discordancia clínica- AngioTC

38. HAY RECOMENDACIONES PARA
GRUPOS ESPECIALES??

39. ALERGICOS AL IODO
Wells – DD
Si no excluye TEP: US
US (-) : AngioTC premedicado con esteroides
Arlergia severa: Gammag
Si Gammag no diagnóstica: US seriado ó
Angio TC 0.3-0.4 cc/kg ó AngioRM si hay
experiencia

40. PACIENTE CON FALLA RENAL
Wells – DD
Si no excluye TEP: US
US (-) y falla renal leve: hidratacion y AngioTC
falla renal importante: gamagrafía V/Q o US
serial

41. MUJERES EN EDAD REPRODUCTIVA
• 10-70 mGy Dosis absorbida por la mama.
• Si DD +: US  gammag
• Dependiendo del escenario clínico: angioTC y
US seriado serían razonables.

42. PACIENTE INESTABLE
• Ecocardiografía + US MMII
+ : sugieren el TEP
- : AngioTC
Si no es posible: algunos recomiendan
cateterismo y angiografias Dx –terapéutica.
Pero otros no por elevada mortalidad.

43. HAY GUIAS OFICIALES PARA LA EVALUACIÓN DE
LA SOSPECHA DE TEP EN EMBARAZO?
• NO hay scores validados
• Dímero D: no aplica durante la gestación
• Iodo y gadolineo pueden pasar la barrera
• RECOMNEDACIONES ATS/STR
 Iniciar con US
SI (-) Rx, para seleccionar las normales q iran a gammagrafía.
 Si Rx es anormal, o gammag no concluye: AngioTC
 SI AngioTC +: anticoagular. SI - : descarta TEP
 Protocolo AngioTC debe ser adaptado a la fisiología del embarazo.

44. QUE SE SABE DEL EMBOLISMO PULMONAR
SUBSEGMENTARIO AISLADO?
• Defecto de llenado unico o multiple a nivel
subsegmentario
• Se cree q resuelven espontáneamente
• Aumento debido a TAC 64+ detectores
• Debe buscarse TVP
• Tto: controversial.

45. POR ÚLTIMO, CÓMO SE VE EL TEP
CRÓNICO?

46. OCLUSIÓN TOTAL.
65 A. HTP tromboembólica crónica. Historia de TEP, peristente disnea.
Coronal muestra completa oclusion y estrechamiento del tronco basal de lóbulo inferior izquierdo

47. REPLECIÓN PARCIAL – EMBOLO ORGANIZADO
36 A. Defecto de repleción parcial paralelo a la luz arterial, simulando engrosamiento de la pared a
causa de un émbolo organizado en la pulmonar derecha.
Tambien el defecto de llenado en la interlobar izquierdo con un embolo formando angulos obtusos

48. BANDAS INTRAVASCULARES
Estructuras lineales ancladas a la pared del vaso de las arteria
interlobares

49. REDES INTRAVASCULARES
Opacidades lineales intraluminales ramificadas en troncos basales
izquierdo y derecho

50. DILATACION POSTESTENOTICA Y ANEURISMAS
Dilatación fusiforme distal a una banda en el segmento proximal de la apicoposterior
en lobulo superior izquierdo
Tambien se ven colaterales bronquiales

51. CACIFICACIONES
Defecto de repleción exéntrico calcificado en l ainterlobar derecha: trombo
organizado.
Tambien una banda endoluminal y dilatación postestenótica de la arteria

52. GRACIAS POR SU ATENCIÓN