O estudo avaliou os efeitos do tratamento do DMG leve em complicações maternas e perinatais. Embora o tratamento não tenha reduzido significativamente a mortalidade perinatal ou complicações neonatais, ele reduziu o risco de crescimento fetal excessivo, distócia de ombro, cesarianas e pré-eclâmpsia.

1. The New England Journal of Medicine
Volume 361(14):1339-1348
01 de outubro de 2009

2.  Diabetes melitus gestacional (DMG) é definido como intolerância à
glicose que ocorre pela primeira vez ou que é identificado pela
primeira vez durante a gravidez, mas que desaparece após o parto.
 A frequência da doença é crescente nos Estados Unidos e ocorre
em 1-14% de todas as gestações de acordo com as características
da população estudada.
 O'Sullivan e Mahan há mais de 40 anos desenvolveram critérios
para o teste de tolerância à glicose para diagnóstico da DMG.
 Os critérios diagnósticos foram desenvolvidos com base no
desenvolvimento subsequente de diabetes no adulto, e não
baseado em qualquer associação entre intolerância à glicose
descoberta durante a gestação (DMG) e resultados adversos da
gestação.

3.  A DMG aumenta o risco de desenvolvimento de DM2, porém a sua
importância clínica no que diz respeito aos vários resultados adversos
da gravidez tem sido incerto.
 DMG com níveis muito elevados de glicemia em jejum, sem tratamento,
parece ter um risco aumentado de macrossomia fetal e complicações
perinatais, mas a associação de formas mais leves de diabetes
gestacional, com tais resultados tem sido pouco clara.
 O HAPO ( Hiperglicemia e Resultados Adversos na Gravidez)
evidenciou forte associação permanente entre as concentrações de
glicose materna e aumento do peso ao nascer , dos níveis séricos de
peptídeo C no sangue do cordão umbilical, e de outros marcadores de
complicações perinatais, mesmo em concentrações de glicose abaixo
das que são geralmente de diagnóstico de DMG.
Introdução

4.  Várias organizações profissionais recomendam o rastreamento
para DMG para a maioria das mulheres grávidas apesar de poucas
provas de que a identificação e o tratamento da DMG leve,
evidenciem vantagens.
 O estudo ACHOIS (Estudo Australiano da Intolerância ao
Carboidrato na Mulher Grávida) concluiu que o tratamento reduz
complicações perinatais graves e pode também melhorar a
qualidade de vida.
 As diretrizes 2008 da Força Tarefa de Prevenção dos Estado
Unidos concluiu que a evidencia atual é insuficiente para avaliar o
custo benefício em relação ao rastreio e tratamento da DMG.

5.  O presente estudo randomizado foi realizado para determinar se o
tratamento de mulheres com DMG leve, reduz as complicações
perinatais e obstétricas.

7.  Critérios de inclusão:
◦ Mulheres com IG entre 24 semanas e 30 semanas e 6 dias
gestação;
◦ Mulheres com concentração de glicose no sangue entre 135 e
200 mg/dl, uma hora depois de um 50 g teste de sobrecarga de
glicose.

8.  Critérios de exclusão:
◦ Diabetes pré-existente,
◦ Um resultado anormal em um teste de despistagem de glicose
antes de 24 semanas de gestação,
◦ Diabetes gestacional prévio ,
◦ História de natimorto,
◦ Gestação multifetal,
◦ Asma ou hipertensão arterial crônica;
◦ Se eles estavam tomando corticosteróides,
◦ Se houve uma anomalia fetal conhecido,
◦ (ou se iminente ou parto prematuro foi provavelmente por causa
da mãe doença ou condição fetal.) ?????

9.  Diabetes mellitus gestacional leve foi definido como glicemia de
jejum menor de 95 mg / dL (5,3 mmol / l) e duas ou três medições
cronometradas de glicose que excediam os limites estabelecidos:
◦ 1ª hora: 180 mg /dl (10.0 mmol per liter);
◦ 2ª hora : 155 mg/dl (8.6 mmol per liter);
◦ 3ª hora :140mg/dl (7.8 mmol per liter)
 Mulheres que preenchiam estes critérios foram distribuídas
aleatoriamente pelo centro de coordenação.

10.  Grupo Tratamento:
◦ Orientação nutricional e dietoterapia, juntamente com a insulina,
se necessário;
 Grupo Controle:
◦ Assistência pré-natal usual;
◦ Além disso, um coorte de mulheres que tiveram um resultado
positivo no teste de carga de 50 g de glicose, mais um resultado
normal em um teste oral de tolerância à glicose posterior , que
foram combinados com um coorte de estudo de acordo à raça e
IMC, que foram divididos em menos de 27 ou 27 ou mais, e
foram registrados pelos dados do centro de coordenação no
grupo que recebeu assistência pré-natal usual .

11.  As mulheres com um nível de glicemia de jejum de 95 mg / dL ou
mais no diagnóstico do TOTG foram excluídos do estudo;
 A ultra-sonografia foi realizada em todas as participantes antes do
TOTG para confirmar a idade gestacional.
 A insulina foi prescrito se: a maioria dos valores de glicemia em
jejum ou pós-prandial, e valores elevados entre as visitas de
estudo:
◦ Glicemia de jejum ≥ 95 mg / dL
◦ Ou 2 horas pós-prandial ≥ 120 mg/dl.

12.  Se, durante uma visita pré-natal, havia uma suspeita clínica de
hiperglicemia em um paciente que estava no grupo de controle, o
nível de glicose no sangue era medido, a critério do prestador.
 Se o nível aleatório de glicose no sangue é
de 160 mg / dL ou mais, ou um nível de glicemia de jejum de 95
mg/dl ou mais foi detectado, o cuidador do paciente deve iniciar o
tratamento e notificar o investigador principal local e o pessoal do
estudo.

13.  Nonstress testes, testes de perfil biofísico, e ultra-sonografia para
avaliar o crescimento fetal não foram realizados rotineiramente no
grupo de tratamento, mas foram reservados como padrão para
indicações obstétricas;
 No entanto, todas as mulheres que estavam matriculados no
estudo foram instruídos sobre o cotidiano da avaliação da atividade
fetal;
 Se a entrega não foi o resultado do trabalho de parto espontâneo,
a lógica para a época e o método de entrega foi
documentado. ?????????

14. Variáveis para Resultado Primário:
- Mortalidade perinatal ( natimorto ou morte neonatal)
- Complicações associadas a hiperglicemia materna:
- hipoglicemia
- hiperbilirrubinemia
- hiperinsulinemia neonatal
- Trauma ao nascimento
- paralisia do plexo braquial
- fratura de clavícula, úmero ou ossos do
crânio.

15. Peptídeo C – sangue do cordão
- hiperinsulinemia ( PCR > que o percentil 95 ou >1,77 ng/ml
Glicose sérica neonatal
- sangue periférico 2 hrs após nascimento e antes da
alimentação
- hipoglicemia: < 35 mg/dl
Bilirrubina
- após 16 -36 hrs após nascimento
* Qualquer valor acima do percentil 95 é considerado elevado.

16. * Variáveis para Resultado Secundário:
- peso ao nascer > 4000g
- Grande para Idade Gestacional ( acima do percentil 90 )
- Pequeno para Idade Gestacional ( abaixo do percentil 10)
- Internação em UTI neonatal
- Síndrome do Desconforto Respiratório

17. * Variáveis Maternas para Resultados Secundários:
- Ganho de peso durante gestação
- Hipertensão Gestacional ( HG)
- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)
- Parto Cesário
- Indução do Parto
- Distocia de ombro

18. * Variáveis Maternas para Resultados Secundários:
- Ganho de peso durante gestação
- Hipertensão Gestacional ( HG)
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 100 em pelo menos 2
ocasiões com intervalo de 4 hrs entre elas ou em 1 ocasião
após uso de medicação antihipertensivas
- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)
- Parto Cesário
- Indução do Parto
- Distocia de ombro

19. - Variáveis Maternas para Resultados Secundários:
- Ganho de peso durante gestação
- Hipertensão Gestacional ( HG)
- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)
Proteinúria de 24hrs: ≥ 300 mg ou 2+ ou mais em fita
reagente em amostra isolada de urina
Elevação da PA com elevação da AST ≥ 70 U/L ou
trombocitopenia ( < 100.000 )
- Parto Cesário
- Indução do Parto
- Distocia de ombro

20. * Variáveis Maternas para Resultados Secundários:
- Ganho de peso durante gestação
- Hipertensão Gestacional ( HG)
- Pre-eclampsia ( HG + proteinúria)
- Parto Cesário
- Indução do Parto
- Distocia de ombro
Diagnóstico clinico e com descrição de manobras
* Todos os dados sobre anteparto, intraparto e pós-parto foram
revisadas nos protuários.

21. •Estudo da população
- 19665 mulheres com alteração no resultado de tolerância a glicose
- 10989 preencheram os critérios de inclusão
- 7381 participaram do teste de tolerância a glicose em 3 horas
- 1889 foram incluídas
485 com DMG leve para o tratamento do estudo e 473 para
o pré-natal
- Não houve diferenças nas variáveis demográficas ou nos
resultados entre os testes de tolerância a glicose entre os grupos.

22.  Perinatal e Neonatal
- não houve diferenças significativas na frequência do resultado
perinatal primário (32,4% no estudo e 37% no controle)

23. N Engl J Med 2009;361:1339-48

24. N Engl J Med 2009;361:1339-48

25.  Maternos
- 7 consultas pre- natal no grupo tratamento em relação a 5 no
controle
- Indução do trabalho de parto foi semelhante entre os grupos
- 37 mulheres no grupo tratamento precisaram de insulina e 2 no
controle

26. N Engl J Med 2009;361:1339-48

27.  Não Reduziu a frequência dos principais eventos
 Reduziu:
◦ Mortalidade Fetal
◦ Cesariana
◦ Pré-eclâmpsia
 Utilizados 100g p/ TOTG x 75g ACHOIS

28.  Menores taxas de depressão pós parto (ACHOIS)
 Avaliar: (HAPO)
◦ N° Neonato ou Natimorto
◦ Hipoglicemia Neonatal
◦ Hiperbilirrubinemia
◦ Trauma ao nascimento
 ACHOIS
 Tratamento não Reduz:
◦ Taxas de hipoglicemia neonatal
◦ Icterícia

29.  Mais estudos são necessários
◦ para avaliar se o tratamento do DMG reduz o risco de
complicações.
 O Fato do DMG está presente
◦ Aumento da taxa de cesarianas

30.  Resultados Estudo HAPO
◦ Glicemia de Jejum > 100mg/dl
 Macrossomia
 Distócia do ombro
 Lesão do plexo braquial
 Estudo ACHOIS
◦ Redução na taxa de distócia
◦ Grav. que receberam tratamento (1% x 3%NT)

31.  Mostrou redução significativa na taxa de cesariana no grupo com
tratamento intensivo em comparação com a taxa entre as mulheres
no grupo controle.
 Houve resultados similares quanto a taxa de indução do parto nos
dois grupos.
 Não se sabe quanto a redução no tamanho fetal e na freqüência
de RN GIG influenciou na redução da taxa de cesarianas.

32.  O estudo HAPO mostrou uma associação linear entre os resultados
dos TOTG e taxas de pre-eclampsia.
 O estudo encontrou uma significativa redução das taxas de pré-
eclâmpsia entre as mulheres que receberam tratamento para a
DMG leve. Resultados melhores que no estudo ACHOIS
(provavelmente explicada pelo uso de critérios diagnosticos mais
rigoroso no presente estudo).
 Não foi divulgado os resultados dos TOTG para nenhum dos dois
grupos, a fim de minimizar a probabilidade de auto-tratamento
(limitação em estudos anteriores).

33.  Evidenciou diminuição das complicações perinatal “grave" no grupo
em estudo. Melhores resultados que no estudo ACHOIS (+ casos
de distocia de ombro).
 A frequencia do desfecho primário não foram significativamente
diminuídas.
 Os resultados mostram que as mulheres, com DMG e glicemia de
jejum normal, tratadas reduziram o risco de crescimento fetal
excessivo, distócias de ombro, cesarianas e de doença
hipertensiva específica da gravidez (pré-eclâmpsia).

34.  Embora o tratamento do DMG leve não reduziu significativamente a
frequência de natimorto ou óbito fetal e de diversas complicações
neonatal, ele fez reduzir o risco de crescimento excessivo fetal,
distócia de ombro, cesarianas e transtornos hipertensivos.