NEFROPATÍA LÚPICA
RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES
HRL
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO
(LES)
Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de
etiología desconocida, que afecta ...
 Enfermedad auto inmune con formación de complejos
inmunes, los cuales se pueden formar en la sangre y
“depositarse”, o s...
LES:
 12-64 / 100 000 en todo el mundo
 Aproximadamente el 80% tienen nefritis durante la enfermedad
 El 20% de los pac...
Rev Colomb Reumatol. 2014;21(2):104-108
NEFRITIS LUPICA
Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES),
constituye uno de los más importantes factores que...
PATOGÉNESIS DE LA
NEFRITIS LÚPICA
LESION RENAL
NEFRITIS LUPICA
ALTERACIONES
INMUNOPATOLOGICAS
Linfocitos B hiperactivos pd.
De Ac. Anti-DNA
I-C CIRCULANTES
...
PATOGÉNESIS DE LA NEFRITIS LÚPICA
Pathogenesis of lupus nephritis .Yong du, chandra mohan. 2011 elsevier inc. Pag; 453
Nat. Rev. Rheumatol.Nat. Rev. Rheumatol. 66, 13–20 (2010)., 13–20 (2010).
“ Varias células endoteliales, podocitos, célula...
MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR.
The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363
A...
The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363
C: Muestra el daño a las células vivas resultantes de la un...
Kidney InternationalKidney International (2012)(2012) 82,82, 125 – 127. doi: 10.1038/ki.2012.159125 – 127. doi: 10.1038/ki...
CLINICA
 Evolución clínica variable.
 No existe correlación exacta entre tipo de NL y Clínica.
1.-Alteraciones urinarias...
P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.565.
CLASIFICACION DE
NEFRITIS LUPICA
Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35
Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 521–530
Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35
INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD EN
BIOPSIAS RENALES EN NEFRITIS LUPICA
PATOLOGIA
INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL EN LA NEFRITIS
LUPICA
PRIMERA BIOPSIA RENAL BIOPSIAS RENALES SUCESIVAS
 Proteinuria confirm...
CLASE I
Biopsia normal por
microscopía de luz
Con depósitos de
complejos inmunes
mesangiales por IF y
ME
Muy raro recib...
GNL de clase I o mínima.
a) La inmunofluorescencia de clase I muestra depósitos de inmunoglobulinas en el
mesangio. Suele ...
CLASE II
Hipercelularidad
mesangial pura de
cualquier grado y/o
expansión
de la matriz mesangial al
MO con depósitos
inmu...
CLASE III
GNL focal (que afecta a menos
del 50% de todos los glomérulos)
GN endocapilar y/o extracapilar
activa o inactiva...
Fig. . Lupus nephritis class III (A). Light micrograph showing a
glomerulus with segmental endocapillary hypercellularity,...
Fig. GNL de clase III. El depósito capilar periférico y
mesangial de inmunoglobulinas parece más prominente que
en la clas...
Clase IV GNL segmentaria difusa (IV-S) o
global (IV-G) (que afecta al 50% o más del total de
glomérulos de forma segmentar...
GNL de clase IV.
a)Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor parte d...
Clase V GNL
membranosa
Numerosos depósitos inmunes
subepiteliales globales o
segmentarios o sus secuelas
morfológicas en l...
Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento difuso de las parede...
Fig. GNL de clase V. a) La microscopia
electrónica muestra que existen numerosos
depósitos subepiteliales dispersos por la...
Clase VI GNL
esclerótica
•Glomérulo esclerosis global en
más del 90% de los glomérulos y
SIN ACTIVIDAD RESIDUAL.
•IF puede...
Clin J Am Soc Nephrol 8: 138–145, January, 2013
AFECTACION MICROANGIOPATICA
TRATAMIENTO
Se establece de acuerdo a criterios clínicos,
laboratoriales, histológicos y factores de pronostico
Figura 3 | Algoritmo de tratamiento para los casos graves (clase III-V) nefritis lúpica. Elección de régimen inmunosupreso...
AZA, Azathioprine;
MMF, mycophenolate mofetil.
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  • Dos fases en la patogénesis de la nefritis lúpica.Los eventos sistémicos que conducen a nefritis lúpica involucran tanto los brazos innata y adaptativa del sistema inmunológico. Células dendríticas hiperactivos o pro-inflamatorias juegan un papel fundamental en la activación de las células T y las células B, posiblemente.Las células T activadas a su vez ayudan a las células B autorreactivas elaboran autoanticuerpos potencialmente patógenos.Materiales nucleosomales derivadas de células apoptóticas / escombros pueden contribuir al círculo vicioso de varias maneras.Varios mediadores, en particular, interferón de tipo I y BAFF, juegan un papel de facilitación en la amplificación de la respuesta autoinmune sistémica.La consecuencia de estos eventos es la generación de un grupo de células efectoras patógenos y moléculas que pueden infligir lesiones en diferentes órganos diana. Dentro de los riñones (y otros órganos diana), autoanticuerpos y complejos inmunes depositados en la matriz glomerular inician la inflamación local y reclutan células mieloides, incluyendo macrófagos y leucocitos, en los riñones.Los complejos inmunes pueden entonces participar FcR y receptores del complemento en la infiltración de leucocitos y células renales residentes, por lo tanto, la activación de estas células efectoras.Las células T patógenas generados a través de eventos sistémicos se infiltran en los riñones.Un gran número de mediadores, principalmente citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión, expresa o inducida por las células T patógenas, la infiltración de células mieloides, así como células renales residentes en connivencia para infligir daño.Varios intermedios moleculares, incluyendo CD40: CD40L y B7: CD28, desempeñan un papel clave en facilitar el contacto entre células tanto sistémica y dentro de los riñones, como diagramado. Las diversas células y moléculas diagramado también constituyen dianas terapéuticas atractivas de la nefritis lúpica.
  • Patogénesis de la nefritis lúpica.Renal deposición de autoanticuerpos, la exposición a mediadores inflamatorios circulantes y la activación de la cascada del complemento iniciar un programa inflamatoria que implica la regulación positiva de moléculas de adhesión en las células endoteliales, la activación de células renales intrínsecas, la inducción de quimiocinas y el reclutamiento de células inflamatorias que liberan citoquinas y otras moléculas .La lesión de podocitos en la proteinuria y la disminución de la producción de la membrana basal glomerular, lo que compromete la vasculatura.Trombosis microvascular y la muerte de las células endoteliales contribuyen a la hipoxia renal que, a su vez, provoca la atrofia tubular.Inflamación progresiva recluta a un conjunto cada vez más diverso de mediadores inflamatorios que amplifican lesión.Activación de células endoteliales y la activación de células dendríticas renal son reversibles en las primeras etapas de la nefritis, pero la activación de vías fibróticas y las células del músculo liso, miofibroblastos y la pérdida progresiva de podocitos finalmente resultan en daño renal irreversible.Estas vías podrían ser todos susceptibles de intervención terapéutica.
  • En el panel B, los subgrupos patógenos de anticuerpos frente a ADN (o aquellos anticuerpos unidos primero con el ADN y luego a nucleosomas) se unen a componentes de la membrana basal glomerular capilar o a los antígenos atrapados en la membrana.Estos antígenos pueden incluir ADN, nucleosomas, sulfato de heparán, y laminina. Complemento se fija y se activa, provocando daños en los tejidos
  • Figura 1 | formación de depósitos Inmune en el lupus eritematoso sistémico.Los anticuerpos (Y - figuras de palo como) se unen a la membrana glomerular basal (GBM) o células glomerulares para iniciar la formación de depósitos inmunes. Krishnan y colaboradores demuestran la unión a componentes de autoanticuerpos GBM, mientras que otros han demostrado la unión a células glomerulares per se.Estas interacciones locales inician compromiso FcR y la activación del complemento que, a su vez, conduce a la inflamación, proteinuria y / o la reducción de la tasa de filtración glomerular. Imnumocomplejos circulantes solubles participan FcR en las células glomerulares (por ejemplo, mesangial, el centro de la figura), lo que lleva a una mayor activación celular, la amplificación de la enfermedad.La especificidad antigénica de autoanticuerpos contra GBM y antígenos de la superficie celular determina la ubicación de depósitos inmunes, y la cantidad y el sitio de depósitos inmunes influir en la expresión fenotípica y la gravedad de la enfermedad.La variabilidad en las especificidades de antígeno e IgG de isotipo de anticuerpos patógenos entre las personas contribuye a las diferencias en la expresión de la enfermedad.
  • Nefritis lupica

    1. 1. NEFROPATÍA LÚPICA RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES HRL
    2. 2. LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO (LES) Enfermedad autoinmune sistémica y órganoespecifica de etiología desconocida, que afecta predominantemente a las mujeres en edad fértil (15 – 40 años). El compromiso renal del LES constituye hasta en un 90 % de los casos.
    3. 3.  Enfermedad auto inmune con formación de complejos inmunes, los cuales se pueden formar en la sangre y “depositarse”, o ser formados “in situ”.  Dependiendo de su antigenicidad, será el grado de la respuesta inflamatoria y activación del complemento.
    4. 4. LES:  12-64 / 100 000 en todo el mundo  Aproximadamente el 80% tienen nefritis durante la enfermedad  El 20% de los pacientes tiene nefritis en su inicio.  Incidencia máxima entre 15- 40 años.  Sexo: Mujer/ hombre: 9/1 P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014.
    5. 5. Rev Colomb Reumatol. 2014;21(2):104-108
    6. 6. NEFRITIS LUPICA Compromiso renal del Lupus Eritematoso Sistémico (LES), constituye uno de los más importantes factores que determinan la evolución y pronostico del paciente (morbimortalidad) y que según el grado de compromiso renal puede llegar a la perdida completa de la función renal en el curso de unas semanas o algunos años.
    7. 7. PATOGÉNESIS DE LA NEFRITIS LÚPICA
    8. 8. LESION RENAL NEFRITIS LUPICA ALTERACIONES INMUNOPATOLOGICAS Linfocitos B hiperactivos pd. De Ac. Anti-DNA I-C CIRCULANTES Linfocitos T colaboradores (Th) con modulación anómala a Linfocitos B [ ] Elevada de Nucleosomas y déficit de Recep. Fc y de C´ Sistema Fagocítico Mononuclear ineficaz para eliminar material nucleico PD. GRANDES CANTIDADES DE : I-C ( ANA) CAPILARES GLOMERULARES ( FILTRO BIOLOGICO) [ Material nuclear ( sangre y tejidos ] UNE ACUMULACION DE I-C [ 1° AREAS MESANGIALES Y SUBENDOT. 2° INTERIOR DE MBG Y AREA SUBEPIT. ] 1.- Ac. Anti DNA 2.- Antinuleosoma 3.- Ac. Contra región C1q similar al colágeno RECLUTAMIENTO DE CELULAS INFLAMATORIAS ACTIVA CASCADA DE COMPLEMENTO Microangiopatia trombotica Anticoagulante lúpico, Ac. antifosfolipídico P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014..
    9. 9. PATOGÉNESIS DE LA NEFRITIS LÚPICA Pathogenesis of lupus nephritis .Yong du, chandra mohan. 2011 elsevier inc. Pag; 453
    10. 10. Nat. Rev. Rheumatol.Nat. Rev. Rheumatol. 66, 13–20 (2010)., 13–20 (2010). “ Varias células endoteliales, podocitos, células intersticiales y células dendríticas (DCs) renales son el foco de nuevos estudios en la nefritis lúpica “
    11. 11. MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR. The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363 A : Atrapamiento de IC circulantes en MBG capilar. Circulan los complejos de ADN y anti-ADN en la sangre quedan atrapados en la MBG, donde se fijan complemento (no mostrados) y dañan al tejido. B: Muestra la unión directa de los subgrupos patógenas de anti- ADN a los componentes de la MBG , los subgrupos patógenos de Ac. frente a ADN (o aquellos anticuerpos unidos primero con el ADN y luego a nucleosomas) se unen a componentes de MBG o a los Ag. atrapados en la membrana. (ADN, nucleosomas, sulfato de heparán, y Laminina )
    12. 12. The New England Journal of Medicine Volume 338 Number 19: 1363 C: Muestra el daño a las células vivas resultantes de la unión de anti-ADN a sus superficies o entrada en las células para unirse a sus núcleos. Los subgrupos patogénicos de los Ac contra ADN se unen a las células epiteliales de los túbulos renales. Si permanecen unidos a las membranas celulares, inducen la muerte celular mediada por el complemento. MECANISMOS DE LOS ANTICUERPOS DE ADN CAUSAN DAÑO TISULAR.
    13. 13. Kidney InternationalKidney International (2012)(2012) 82,82, 125 – 127. doi: 10.1038/ki.2012.159125 – 127. doi: 10.1038/ki.2012.159
    14. 14. CLINICA  Evolución clínica variable.  No existe correlación exacta entre tipo de NL y Clínica. 1.-Alteraciones urinarias asintomáticas ( microhematuria y proteinuria) 2.-Síndrome nefrítico ( sedimento urinario patológico y proteinuria marcada , HTA ) 3.-Insuficiencia renal rápidamente progresiva. 4.-Síndrome nefrótico. 5.-Insuficiencia renal crónica. ( deterioro progresivo de la función renal) 6.-Síndrome antifosfolipídico. ( Ac. que conllevan a Microangiopatia trombotica) P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.564-67
    15. 15. P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.565.
    16. 16. CLASIFICACION DE NEFRITIS LUPICA
    17. 17. Nefrologia 2012;32(Suppl.1)1-35
    18. 18. Kidney International, Vol. 65 (2004), pp. 521–530
    19. 19. Nefrologia 2012;32(Suppl.1):1-35 INDICES DE ACTIVIDAD Y CRONICIDAD EN BIOPSIAS RENALES EN NEFRITIS LUPICA
    20. 20. PATOLOGIA
    21. 21. INDICACIONES DE BIOPSIA RENAL EN LA NEFRITIS LUPICA PRIMERA BIOPSIA RENAL BIOPSIAS RENALES SUCESIVAS  Proteinuria confirmada >0,5 g en orina de 24 h o cociente proteínas/creatinina >0,5 g/g.  Sedimento activo (microhematuria/ leucocituria / cilindruria)  Deterioro inexplicado de función renal  Aumento o reaparición de proteinuria, síndrome nefrótico o sedimento activo, especialmente en clase I, II,V.  Aumento inexplicada de creatinina sérica.  Refractariedad para tratamientos inmunosupresores.  Incertidumbre respecto al grado de actividad/cronicidad de lesiones renales, para decidir tratamiento.  Sospecha de nefropatía no relacionada con lupus. P. Aljina; J. Egido. Hernando Nefrología Clínica . 4ª ed. Madrid : Panamericana; 2014. p.562
    22. 22. CLASE I Biopsia normal por microscopía de luz Con depósitos de complejos inmunes mesangiales por IF y ME Muy raro recibirla
    23. 23. GNL de clase I o mínima. a) La inmunofluorescencia de clase I muestra depósitos de inmunoglobulinas en el mesangio. Suele ser de tipo IgG y puede asociarse a un patrón similar de depósito de C3 ( IF frente a IgG, ⋅400). b) La microscopia electrónica de la clase I presenta asas capilares periféricas abiertas, con conservación de los pedicelos y las células endoteliales. El mesangio contiene un aumento de matriz, con pequeños depósitos mesangiales electróndensos (MET, ⋅4.000).
    24. 24. CLASE II Hipercelularidad mesangial pura de cualquier grado y/o expansión de la matriz mesangial al MO con depósitos inmunes, principalmente mesangial con depósitos subepiteliales y/o subendoteliales nulos o escasos y aislados con IF y/o ME, que no se ven al MO
    25. 25. CLASE III GNL focal (que afecta a menos del 50% de todos los glomérulos) GN endocapilar y/o extracapilar activa o inactiva focal, segmentaria y/o global, típicamente con depósitos inmunes focales subendoteliales, asociada o no a alteraciones mesangiales focales o difusas FIG: Glomerulonefritis lúpica focal y segmentaria o de clase III, caracterizada por afectación focal de los glomérulos en los que existen lesiones segmentarias que se muestran aquí por la presencia de un glomérulo totalmente normal, de aspecto adyacente a un glomérulo con un área segmentaria de adhesión y necrosis (H-E, ×200).
    26. 26. Fig. . Lupus nephritis class III (A). Light micrograph showing a glomerulus with segmental endocapillary hypercellularity, mesangial hypercellularity, capillary wall thickening and early segmental capillary necrosis (methenamine silver).
    27. 27. Fig. GNL de clase III. El depósito capilar periférico y mesangial de inmunoglobulinas parece más prominente que en la clase II (inmunofluorescencia con anticuerpos frente a IgG, ⋅400). INMUNOFLUORESCENCIA
    28. 28. Clase IV GNL segmentaria difusa (IV-S) o global (IV-G) (que afecta al 50% o más del total de glomérulos de forma segmentaria o global) GN endocapilar y/o extracapilar activa o inactiva difusa, segmentaria y/o global, con depósitos inmunes focales subendoteliales, asociada o no a alteraciones mesangiales. Esta clase se divide en segmentaria difusa (IV- S) cuando >50% de los glomérulos afectados muestran lesiones segmentarias y difusa global (IV-G) cuando >50% de los glomérulos afectados presentan lesiones globales CLASE III
    29. 29. GNL de clase IV. a)Glomerulonefritis lúpica de tipo difuso o clase IV con microscopia óptica que afecta a la mayor parte de los glomérulos o a todos. En general se reconoce un marcado aumento de la celularidad mesangial, con acentuación de la lobulación y mesangialización de las asas capilares periféricas (H-E, ×400). b)La tinción con plata metenamina (de Jones) muestra la mesangialización y la existencia de depósitos subendoteliales a lo largo de las asas capilares (×400). d) Las áreas segmentarias de necrosis suelen asociarse a la presencia de semilunas epiteliales (tricrómico de Masson, ×400).
    30. 30. Clase V GNL membranosa Numerosos depósitos inmunes subepiteliales globales o segmentarios o sus secuelas morfológicas en la MO y/o IF y/o ME, asociadas o no a alteraciones mesangiales *Puede asociarse a lesiones III o IV, en cuyo caso deben diagnosticarse ambas.
    31. 31. Fig. a) Lesión de clase V o glomerulonefritis lúpica de tipo membranoso. Se reconoce un engrosamiento difuso de las paredes capilares periféricas asociado a un aumento de la matriz mesangial. A veces se reconoce una acentuación lobular, pero que no se asocia a un aumento de la celularidad (H-E, ×400). b) La tinción de plata metenamina (de Jones) muestra un patrón en espigas y cúpulas a lo largo de las asas capilares periféricas en las zonas en las que los capilares están cortados tangencialmente; la pared capilar presenta aspecto apolillado (Jones, ×400).
    32. 32. Fig. GNL de clase V. a) La microscopia electrónica muestra que existen numerosos depósitos subepiteliales dispersos por las asas capilares periféricas. No se reconocen depósitos subendoteliales, aunque se ven depósitos mesangiales (MET, ⋅4.000). Fig. GNL de clase V. La inmunofluorescencia muestra un depósito granular periférico de Inmunoglobulinas (inmunofluorescencia con anticuerpos IgG, ⋅400).
    33. 33. Clase VI GNL esclerótica •Glomérulo esclerosis global en más del 90% de los glomérulos y SIN ACTIVIDAD RESIDUAL. •IF puede tener depósitos escasos residuales.
    34. 34. Clin J Am Soc Nephrol 8: 138–145, January, 2013
    35. 35. AFECTACION MICROANGIOPATICA
    36. 36. TRATAMIENTO
    37. 37. Se establece de acuerdo a criterios clínicos, laboratoriales, histológicos y factores de pronostico
    38. 38. Figura 3 | Algoritmo de tratamiento para los casos graves (clase III-V) nefritis lúpica. Elección de régimen inmunosupresor es informado por clase histológico de la nefritis lúpica, características histológicas de actividad y cronicidad de la biopsia renal, y parámetros clínicos, tales como proteinuria, la función renal y la participación de otros órganos por el proceso de la enfermedad.En los pacientes con enfermedad agresiva caracterizados por abundantes medias lunas o necrosis fibrinoide de los capilares glomerulares, por ejemplo, el tratamiento de inducción con dosis altas de ciclofosfamida podría ser preferible al micofenolato mofetil. Chan, T. M. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 25 November 2014
    39. 39. AZA, Azathioprine; MMF, mycophenolate mofetil.
    40. 40. GRACIAS

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