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GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA
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debido a un daño estructural de los capilares glomerula...
Puede acompañarse de:
Hipercoagulabilidad
Hematuria
Hipertensión arterial
Retención de nitrogenados
SINDROME NEFROTICO EN NIÑOS
 Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o índice
proteinuria/creatininuria (pru/cru) en m...
CLASIFICACIÓN
Según la histología:
 Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de
algunas células glomerula...
Depósitos inmunes en las glomerulonefritis primarias y secundarias
Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2795
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GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS
GN. NIÑOS (%) ADULTOS (%)
Cambios Mínimos 83 11 – 28
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GLOMERULOPATIAS
Activación “in situ” de anticuerpos
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FISIOPATOLOGIA
Permeabilidad glomerular aumentada
Hipovolemia
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MECANISMOS DE FORMACION
TEORÍA CLÁSICA
TEORÍA
HIPERVOLEMIA
SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES
EN LA COMPOSICION DEL PLASMA
PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA
Disminución Albúmina Edemas, hi...
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Disminución de proteínas
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SINDROME
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ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
 Se conoce también como “nefrosis lipoidea” o “síndrome nefrótico
idiopático”.
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ETIOPATOGENIA
 Ausencia de depósitos inmunes glomerulares.
 Base inmunitaria:
 Asociaciones con Infecciones respiratori...
DISFUNCIÓN INMUNITARIA
Daño de células epiteliales viscerales
PROTEINURIA
Pérdida de polianiones glomerulares.
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Características histológicas de ECM
 GLOMERULOS
 Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad mesang...
Figura 1. Glomérulo normal. Observe la celularidad del
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En este glomérulo podemos ver proliferación celular en diferentes áreas mesangiales. Consideramos proliferación
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Figura. Los lóbulos aparecen resaltados en rojo; en
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Inmunoflorescencia
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 La minoría tiene tinción débil para Ig M +/- C3.
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Izquierda: caso de ECM teñida para IgG. Se aprecia oca o ninguna IgG en la ECM en forma
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Microscopia electrónica
 Borramiento de las prolongaciones de los podocitos.
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La ECM que se caracteriza por borramiento de la célula
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ALGORITMODE
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Y SEGMENTARIA
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Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un patrón
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 El término esclerosis significa cicatrización y se
caracteriza por acumulación de colágeno glomerular
(tipo IV).
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CLASIFICACION
Medicine 2003; 8(111):5935-5946
American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2
(February), 2004: pp 368-382
DAÑO EPITELIAL
CITOCINAS CIRCULANTES
“ FACTOR DE PERMEABILIDAD”
POST TRANSPLANTE (24h):PROTEINUIRIA
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American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2 (February), 2004: pp 368-382
VARIANTE CRITERIO DE INCLUSION
CRITERIO DE
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 Un muestreo adecuado de los glomérulos es crucial
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pueden pasarse por...
Características histológicas de GSFS
 GLOMERULOS
 Esclerosis de algunos glomérulos(focal) y solo una porción del penacho...
Figura. Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los
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Figura. Los segmentos hialinos son negativos
con la plata-metenamina y resaltan en medio
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Variante de lesión en la punta de
la GSFS
GSFS: Variante celular
GSFS: Variante perihiliar
Glomerulopatía con colapso
Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de
las paredes...
Síndrome nefrótico congénito de
tipo finés
Inmunoflorescencia
 Ig M y C3 a menudo positivas
en áreas escleróticas o de
aumento de matriz mesangial
ALGORITMODE
TRATAMIENTODEGEFS
ENADULTO
Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idiopática en adultos
Glomeruloesclerosis focal y
segmentaria idiopática en adultos
GRACIAS
NEFROTICO: E. CAMBIOS MINIMOS  GS FOCAL Y SEGMENTARIA
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NEFROTICO: E. CAMBIOS MINIMOS GS FOCAL Y SEGMENTARIA

  1. 1. SINDROME NEFROTICO: GLOMERULONEFRITIS DE CAMBIOS MINIMOS GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA RESIDENTE NEFROLOGIA: HEMER H. CALDERON ALVITES HRL
  2. 2. SINDROME NEFROTICO Aumento de la permeabilidad capilar glomerular, debido a un daño estructural de los capilares glomerulares por pérdida de sus cargas negativas, se traduce en: 1. Proteinuria > 3,5 g/24 hora/l, 73 m2 (persistente) 2. Hipoalbuminemia (< 3,5 g/dl) 3. Edemas. 4. Hiperlipidemia y lipiduria.
  3. 3. Puede acompañarse de: Hipercoagulabilidad Hematuria Hipertensión arterial Retención de nitrogenados
  4. 4. SINDROME NEFROTICO EN NIÑOS  Proteinuria ≥ a 50 mg/kg/d o 40 mg/m²/hora o índice proteinuria/creatininuria (pru/cru) en muestra aislada ≥ a 2 (expresado en mg/mg)  Hipoalbuminemia, definida como albúmina ≤ a 2,5 g/dl,  Edema  Hipercolesterolemia.
  5. 5. CLASIFICACIÓN Según la histología:  Glomerulonefritis proliferativas: con aumento del número de algunas células glomerulares. – Glomerulonefritis mesangial: por IgA, por IgM. – Glomerulonefritis membranoproliferativa (mesangiocapilar) – Glomerulonefritis posestreptocócica o endocapilar difusa. – Glomerulonefritis extracapilar.  Glomerulonefritis no proliferativas: sin aumento del número de células de los glomérulos. – Glomerulonefritis de cambios mínimos. – Glomerulosclerosis segmentaria y focal. – Glomerulonefritis membranosa o extramembranosa.
  6. 6. Depósitos inmunes en las glomerulonefritis primarias y secundarias
  7. 7. Nefrologia.2010.pub1.ed80.chapter2795
  8. 8. SINDROME NEFROTICO GLOMERULONEFRITIS PRIMARIAS GN. NIÑOS (%) ADULTOS (%) Cambios Mínimos 83 11 – 28 Focal Segmentaria 7 – 10 5 – 35 Membranosa 1 – 5 30 – 35 Mesangiocapilar 5 12 Otras primarias 1 - 3 20
  9. 9. MECANISMOS INMUNOLOGICOS DE LAS GLOMERULOPATIAS Activación “in situ” de anticuerpos frente a antígenos glomerulares (Enfermedad anti-MBG) Depósito de complejos antígeno- anticuerpo originados en la circulación (Enfermedad por C.I. Circulante) Activación primaria de los linfocitos T (Lesiones mínimas) Liberación de mediadores de la inflamación Lesión glomerular Activación de la coagulación Activación del complemento
  10. 10. SINDROME NEFROTICO FISIOPATOLOGIA Permeabilidad glomerular aumentada Hipovolemia IRA Malnutrición Normovolemia/hipervolemia PROTEINURIA Albuminuria Hipoalbuminemia Presión oncótica Volumen vascular Retención renal de Na Edema Ig Infecciones Hipercoagulabilidad (tromboembolia) Inhibidores coagulación (Antitrombina III) Síntesis hepática Procoagulantes (fibrinógeno) Catabolismo protéico Síntesis hepática Síntesis hepática LDL Hiperlipemia
  11. 11. SINDROME NEFROTICO – EDEMA MECANISMOS DE FORMACION TEORÍA CLÁSICA TEORÍA HIPERVOLEMIA
  12. 12. SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES EN LA COMPOSICION DEL PLASMA PROTEÍNA CONSECUENCIA CLÍNICA Disminución Albúmina Edemas, hiperlipidemia Disminución Ig G Inmunodeficiencia, tendencia a infecciones Disminución complemento Déficit opsonización bacteriana Alt. Prot. S. Hemostático Trombosis arteriales y venosas Disminución Eritropoyetina Anemia
  13. 13. SINDROME NEFROTICO ALTERACIONES EN LA COMPOSICION DEL PLASMA PROTEÍNA Disminución de proteínas de Transporte CONSECUENCIA CLÍNICA Transferrina Anemia Microcítica, hipocrómica Zinc Disgeusia, impotencia, trastornos de la inmunidad celular VDBP (Proteína ligadora de Vit D) Hipocalcemia, Hiperparatiroidismo secundario.
  14. 14. SINDROME NEFROTICO
  15. 15. SINDROME NEFROTICO
  16. 16. ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS  Se conoce también como “nefrosis lipoidea” o “síndrome nefrótico idiopático”.  Causa + fcte en niños ( 2 a 6 años)  ECM = los glomérulos parecen tener una estructura normal  Borramiento difuso de las prolongaciones de Podocitos.  No se encuentran lesiones vasculares ni tubulointersticiales .
  17. 17. ETIOPATOGENIA  Ausencia de depósitos inmunes glomerulares.  Base inmunitaria:  Asociaciones con Infecciones respiratorias y vacunas.  Respuesta a Corticoides y tto Inmunosupresores.  Asociados a estados de atopia  HLA (> prevalencia)  Incidencia > en linfoma de Hodgkin (defecto de la inmunidad celular T )
  18. 18. DISFUNCIÓN INMUNITARIA Daño de células epiteliales viscerales PROTEINURIA Pérdida de polianiones glomerulares. Factor circulante de permeabilidad : IL-13 Posibilidades : Vía real que las proteínas atraviesan las células epiteliales de la pared capilar = ENIGMA 1.- Transcelular a través de las células epiteliales 2.- Espacios residuales entre los Podocitos persistentes 3.- Espacios anormales de las prolongaciones de los podocitos 4.- Por huecos en los cuales las células epiteliales se han desprendido de la membrana basal 5.- Mutaciones en varias proteínas de los podocitos, como la nefrina y la podocina Descubrimiento
  19. 19. Características histológicas de ECM  GLOMERULOS  Aspecto normal: MBG es normal ; ligero incremento de celularidad mesangial.  Podocitos tumefactos, prominentes con citoplasma basófilo.  Pérdida de carga negativa.  Glomérulos escleróticos en adultos : 10% (40ª); 30% (80ª)  TUBULOS  Goticulas por reabsorción de proteínas ( Goticulas hialinas)  Goticulas de lípidos ( Nefrosis lipoidea)  Escasa o ninguna atrofia  INTERSTICIO  Ausente , células espumosas infrecuentes.
  20. 20. Figura 1. Glomérulo normal. Observe la celularidad del penacho. Las flechas señalan núcleos de células epiteliales patrietales recubriendo la cápsula de Bowman. (H&E, X300). Figura. Biopsia renal de una niña de 10 años con síndrome nefrótico; la inmunofluorescencia fue negativa y el estudio ultraestructural reveló borramiento (simplificación) de los procesos podocitarios, sin depósitos electrón-densos. Observe la notoria hipercelularidad mesangial, más acentuada en los dos lóbulos señalados con flechas. Fue diagnosticado como CGM con hipercelularidad mesangial. (H&E, X400). HIPERCELULARIDAD MESANGIAL: 3-4 núcleos mesangiales o mas en una zona mesangial de un corte de 3micras Leve: 4-5 Moderado: 6-7 Intensa: >8
  21. 21. En este glomérulo podemos ver proliferación celular en diferentes áreas mesangiales. Consideramos proliferación cuando hay más de 3 núcleos de células por área mesangial. En este caso leve. (H&E, X400).
  22. 22. Figura. Los lóbulos aparecen resaltados en rojo; en glomérulos normales es dificil determinar con prescisión su límite. Dentro de cada lóbulo hay varias áreas mesangiales (algunas de ellas señaladas con flechas verdes) en las que no debe de haber, si el corte es delgado, más de 2 ó 3 núcleos de células. Tricrómico de Masson, X300). Figura Otro caso de enfermedad glomerular de cambios mínimos en el que vemos la estructura del penacho conservada, no hay hipercelularidad (Tricrómico de Masson, X400).
  23. 23. Inmunoflorescencia  Sin depósitos de inmunoglobulinas o complemento  La minoría tiene tinción débil para Ig M +/- C3.  Tinción para albumina de las Goticulas de reabsorción. NO se observó ningún depósito de C4d en el paciente con enfermedad de cambios mínimos (F y H).
  24. 24. Izquierda: caso de ECM teñida para IgG. Se aprecia oca o ninguna IgG en la ECM en forma de inmunocomplejos, si bien puede encontrarse IgG y otras proteínas plasmáticas en los podocitos como Goticulas de reabsorción, que pueden confundirse con depósitos. Derecha: En ECM puede haber tinción mesangial mínima para IgM en una minoría de los casos. ( flechas) I D
  25. 25. Microscopia electrónica  Borramiento de las prolongaciones de los podocitos.  Difuso e intenso > 75% de la superficie capilar  La extensión del Borramiento se correlaciona con la proteinuria  Perdida de diafragmas de hendidura de filtración.  Los podocitos pueden estar tumefactos.
  26. 26. La ECM que se caracteriza por borramiento de la célula epitelial ( podocitos ) procesos de pie y la pérdida de la barrera de carga normal tales que la albúmina se filtra selectivamente y proteinuria se produce. Por microscopía de luz , el glomérulo es normal con MCD . En esta micrografía de electrones , el bucle capilar en la mitad inferior contiene dos electrones densa de RBC . Endotelio fenestrado está presente , y la membrana basal es normal. Sin embargo , los procesos de podocito suprayacentes se borran ( dando la apariencia de fusión) y corren juntos.
  27. 27. ALGORITMODE TRATAMIENTODENCM ENADULTO
  28. 28. RESPUESTA AL TRATAMIENTO DE NCM EN ADULTOS
  29. 29. GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIA  Descrito por primera vez por Rich en 1957, se distingue clínicamente de enfermedad de cambios mínimos por hematuria , hipertensión y compromiso renal .  Causa del 20%-35% del total de SN en adultos y menos del 10% en niños  Mas frecuente sexo masculino  Incidencia mayor en afroamericanos  Mayor riesgo de IRC, poca respuesta a Corticoides. Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-‐706.
  30. 30. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS), un patrón histológico de la lesión glomerular, define una serie de síndromes clínico‐patológicas que puede ser primaria (idiopática) o secundaria a diversas etiologías. Global : Lesión que compromete > 50% del glomérulo. Segmentaria: Lesión que compromete < 50% del glomérulo. Difusa: Lesión que compromete más de la mitad de los glomérulos. Focal: Una lesión que compromete menos de la mitad de los glomérulos. Massry and Glassock’s Textbook of Nephrology 4th ed. 2001. Focal and segmental glomerulosclerosis Ch. 39 Stephen Korbet p 699-‐706.
  31. 31.  El término esclerosis significa cicatrización y se caracteriza por acumulación de colágeno glomerular (tipo IV).  Sin embargo, en la GEFyS algunas de las lesiones glomerulares segmentarias no son necesariamente esclerosis, sino depósitos de material hialino: Hialinosis.
  32. 32. CLASIFICACION Medicine 2003; 8(111):5935-5946
  33. 33. American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2 (February), 2004: pp 368-382
  34. 34. DAÑO EPITELIAL CITOCINAS CIRCULANTES “ FACTOR DE PERMEABILIDAD” POST TRANSPLANTE (24h):PROTEINUIRIA DEFECTOS GENETICOS CONTRA EL DIAFRAGMA DE FILTRACION DIAFRAGMA DE HENDIDURA DEL PODOCITO ( Diafragma de Filtración ) Gen NPHS1 (NEFRINA) Gen NPHS2 (PODOCINA) DISRUPCION DE D.F PERDIDA DE PROCESOS PODOCITARIOS PROTEINURIA ( SINDROME NEFROTICO) CD2AP ( PROTEINA ASOCIADA A CD2 ) Interactúan [ Liga citoesqueleto de actina de cel. T a zonas de contactos ] [ Expresados en superficie celular e intracelular ] MUTACIONES [ SN. CONGENITO TIPO FINLANDES] MUTACIONES [ RESISTENCIA A CTs.] FACT. HEMOD.: HIPERFILTRACION , HIPERTROFIA GLOMERULAR ( DIABETES)
  35. 35. American Journal of Kidney Diseases, Vol 43, No 2 (February), 2004: pp 368-382 VARIANTE CRITERIO DE INCLUSION CRITERIO DE EXCLUSION GSFS (NOS) • Al menos 1 glomérulo con aumento segmentaria en matriz borrando la luz capilar • Puede haber pared capilar glomerular segmentaria Excluir variante perihiliar, celular, tip y colapsante VARIANTE PERIHILAR • Al menos 1 glomérulo con hialinosis perihiliar, con o sin esclerosis • > 50% de glomérulos con lesiones segmentarias debe tener esclerosis y / o Hialinosis perihiliar Excluir variante celular, tip y colapsante VARIANTE CELULAR • Al menos 1 glomérulo con hipercelularidad segmentaria endocapilar, con o sin células espumosas y cariorrexis Excluir variante tip y colapsante VARIANTE TIP • Al menos 1 lesión segmentaria que implica el dominio de punta (exterior 25% del penacho junto al origen del túbulo proximal) • El polo tubular debe ser identificado en la lesión • La lesión debe tener ya sea una adhesión o confluencia de podocitos con células parietales o tubulares en el lumen tubular o cuello • La lesión punta puede ser celular o esclerosante Excluir variante colapsante y cualquier esclerosis perihiliar VARIANTE COLAPSANTE • Al menos 1 glomérulo con colapso segmentaria o global • Hipertrofia e hiperplasia de podocitos suprayacente Ninguna
  36. 36.  Un muestreo adecuado de los glomérulos es crucial para establecer el dx de GSFS , ya que las lesiones pueden pasarse por alto con muestras pequeñas: UNA BIOPSIA CON SOLO 10 GLOMERULOS TIENE UNA PROBABILIDAD DEL 35% DE PASAR POR ALTO LA LESION FOCAL PRESENTE EN SOLO EL 10% DE LOS GLOMÉRULOS. LA PROBABILIDAD DISIMINUYE AL 12% SI HAY 20 GLOMERULOS EN LA MUESTRA
  37. 37. Características histológicas de GSFS  GLOMERULOS  Esclerosis de algunos glomérulos(focal) y solo una porción del penacho glomerular( segmentaria)  Diagnostico incluso cuando hay 1 glomérulo afectado  Sinequias del penacho glomerular en el espacio de Bowman  Hialinosis , Aumento de matriz con obliteración de luz capilar  Distribucion zonal ( inicia en unión corticomedular)  Hipertrofia glomerular  TUBULOS  Goticulas por reabsorción de proteínas ( PAS +)  Atrofia tubular es focal al inicio  Cmbios tubulointersticiales muy marcados en variantes COLAPSANTE y VIH  INTERSTICIO  Fibrosis intersticial focal,  Vasos: Hialinosis arteriolar y fibrosis arterial de la intima.
  38. 38. Figura. Los segmentos hialinos son eosinofílicos, con aspecto homogéneo (flechas); se ven diferentes a los segmentos de esclerosis, pero, podrían corresponder a lesions en diferente estadio de evolución. (H&E, X400).
  39. 39. Figura. Los segmentos hialinos son negativos con la plata-metenamina y resaltan en medio del penacho. Los otros segmentos muestran paredes capilares y mesangio conservados. (Plata-metenamina, X400). Figura Hialinosis segmentaria con vacuolas lipídicas y color rojizo con el tricrómico (flecha). El penacho adyacente presenta solidificación, con disminución o pérdida de luces capilares. (Tricrómico de Masson, X400).
  40. 40. Variante de lesión en la punta de la GSFS
  41. 41. GSFS: Variante celular
  42. 42. GSFS: Variante perihiliar
  43. 43. Glomerulopatía con colapso
  44. 44. Observe todo el penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y "arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia de podocitos que acompaña este tipo de lesions colapsantes. Este caso corresponde al de un paciente de 37 años con síndrome nefrótico, HIV negativo y sin otros factores asociados: GEFyS colapsante primaria (idiopática). (Plata-metenamina, X400).
  45. 45. Síndrome nefrótico congénito de tipo finés
  46. 46. Inmunoflorescencia  Ig M y C3 a menudo positivas en áreas escleróticas o de aumento de matriz mesangial
  47. 47. ALGORITMODE TRATAMIENTODEGEFS ENADULTO
  48. 48. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática en adultos
  49. 49. Glomeruloesclerosis focal y segmentaria idiopática en adultos
  50. 50. GRACIAS

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