Leucemias Crónicas Hilario Infante
Leucemia Linfocítica     Crónica
 Setrata de la proliferación monoclonal de linfocitos bien diferenciados, que casi siempre son células B (hasta 99%).
Epidemiología Afecta, generalmente, a pacientes de  más de 50 años (media de 65 años). Incidencia: 3x 100,000 hab. Los ...
Evaluación inicialRaiBinet
Estadificación(se correlaciona con supervivencia)           Estadios de RaiEstadio                    Criterios  0       L...
Estadios de BinetEstadio                   Criterios  A       3 áreas ganglionares afectadas, sin anemia o          trombo...
Clínica Síntomas:     Asintomático: 25%.     Hemorragia,↓ peso, infecciones, anorexia. Signos:     Linfadenomegalia i...
Laboratorio Frotis:        Linfocitosis monoclonal (muy  intensa). Anemia normocítica, normocrómica. MO: infiltración l...
Laboratorio Linfocitosis periférica monoclonal. Infiltración medular por esos linfocitos.
Mielograma Infiltración   por linfocitos maduros  pequeños. Discordancia entre linfocitosis periférica e  infiltrado med...
Complicaciones Hemólisisautoinmune. Infecciones.     Bacterianas: (del tracto respiratorio, por      hipogammaglobuline...
Diagnóstico diferencial   Leucemia prolinfocítica de forma    subaguda.   Leucemia de células peludas.   Macroglobuline...
Evolución Algunos   permanecen estables por  años, o incluso remiten. Crecimiento lento de ganglios  linfáticos (+/- obs...
Evolución Síndrome  de Richter (compromiso del  estado general, fiebre y aumento del  tamaño de los ganglios) =indicativo...
Estadio                 tempranoEstadio tardío
Tratamiento Observación      en estadio A de Binet. Tto: Rai III ó IV, Binet B o C. La QT no siempre es necesaria, aunq...
Leucemia Mieloide     Crónica
 Proliferación   incontrolada de células  mieloides. Se inicia en células madre hematopoyéticas  pluripotenciales, que d...
Epidemiología 15 % de todas las leucemias En personas de mediana edad: 45 a 55  años, al momento de la presentación. In...
Cromosoma Filadelfia (Ph’)   Cromosoma hibrido que implica la    translocacion entre le brazo largo del    cromosoma 9 y ...
Cromosoma Filadelfia (Ph’) La  translocación da lugar a la fusión de  una parte del gen bcr situado en el  cromosoma 22, ...
El cromosoma Ph y el gen bcr-abl                                        Cromosoma 22                  Cromosoma 9         ...
Cuadro Clínico Síntomas    De tipo crónico e insidioso.    ↓     peso, astenia, gota, fiebre, sudoración, hemorra     g...
Laboratorio Recuento   leucocitario ↑↑(>100 x 109/l), Hb ↓ o normal. Plaquetas en número variable. Uratos y fosfatasa ...
Confirmación diagnóstica Confirma  la LMC:   Presencia de cromosoma Filadelfia.   Actividad reducida de fosfatasa alcal...
Evolución La evolución de la LMC es variable. La supervivencia media es de 3 a 5  años. Se suceden 3 fases:    Crónica...
FASES DE LA ENFERMEDAD   Fase Crónica: < 15% de blastos en SP y MO.   Fase Acelerada :>15 %de blastos en SP y    MO, per...
Aceleración de la LMC a fase          blástica Eventos   clínicos:    Aparición de esplenomegalia (con infartos     espl...
Curso clínico: Fases de la LMC            (era pre-imatinib)                         Fases avanzadasFase crónica          ...
Tratamiento En fase estable : transplante alogénico de  stem cells. Fase terminal: poco sensible al  tratamiento. Previ...
Terapia actual para la LMC   Transplante de células madre (SCT) alogénico.   Infusión de linfocitos de donante (DLI).  ...
Imatinib Inhibidor de la tirosina-quinasa. Induce remisión hematológica completa  en más del 95% (LMC en fase crónica)....
Mecanismo de acción de       Imatinib
Transplante de médula ósea Considerar  TMO en pacientes < 60  años con un donador compatible en  HLA. Más éxito en la fa...
La práctica debería serproducto de la reflexión, no        al contrario.               Hermann Hesse                   Gra...
Leucemias Cronicas, HRZA Valle de la ¨Pascua
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  1. 1. Leucemias Crónicas Hilario Infante
  2. 2. Leucemia Linfocítica Crónica
  3. 3.  Setrata de la proliferación monoclonal de linfocitos bien diferenciados, que casi siempre son células B (hasta 99%).
  4. 4. Epidemiología Afecta, generalmente, a pacientes de más de 50 años (media de 65 años). Incidencia: 3x 100,000 hab. Los varones se afectan en doble proporción que las mujeres. Tipo más común de leucemia: representa el 25-30% de todos los casos.
  5. 5. Evaluación inicialRaiBinet
  6. 6. Estadificación(se correlaciona con supervivencia) Estadios de RaiEstadio Criterios 0 Linfocitosis absoluta > 15x109/l I Estadio 0 + linfadenopatías II Estadio I + hepato o esplenomegalia III Estadio II + anemia (Hb< 11 g/dl) IV Estadio III + plaquetas < 100 x 109/l
  7. 7. Estadios de BinetEstadio Criterios A 3 áreas ganglionares afectadas, sin anemia o trombocitopenia B >3 áreas ganglionares afectadas sin anemia o trombocitopenia C Anemia (Hb<10 g%)
  8. 8. Clínica Síntomas:  Asintomático: 25%.  Hemorragia,↓ peso, infecciones, anorexia. Signos:  Linfadenomegalia indolora, consistencia elástica (80%). Puede producir compresión.  Hepatoesplenomegalia tardía.
  9. 9. Laboratorio Frotis: Linfocitosis monoclonal (muy intensa). Anemia normocítica, normocrómica. MO: infiltración linfocitaria. Hemólisis autoinmune, que contribuye a la anemia. Trombocitopenia por infiltración mieloide (rara vez, por Acs anti- plaquetarios). Proteinograma electroforético: hipogammaglobulinemia. Pancitopenia en fase terminal.
  10. 10. Laboratorio Linfocitosis periférica monoclonal. Infiltración medular por esos linfocitos.
  11. 11. Mielograma Infiltración por linfocitos maduros pequeños. Discordancia entre linfocitosis periférica e infiltrado medular Tiene valor y utilidad pronóstica: patrones de infiltración neoplásica medular (biopsia).
  12. 12. Complicaciones Hemólisisautoinmune. Infecciones.  Bacterianas: (del tracto respiratorio, por hipogammaglobulinemia).  Víricas (por alteración de la inmunidad celular). Aplasia medular. Segunda neoplasia.
  13. 13. Diagnóstico diferencial Leucemia prolinfocítica de forma subaguda. Leucemia de células peludas. Macroglobulinemia de Waldenström. Fase leucémica de linfomas. Leucemia de célula T del adulto.
  14. 14. Evolución Algunos permanecen estables por años, o incluso remiten. Crecimiento lento de ganglios linfáticos (+/- obstrucción linfática). Muerte por complicaciones infecciosas (zoster, neumococo, meningococo, TBC, candidiasis o aspergillosis); o evolucionan a linfoma agresivo (síndrome de Richter).
  15. 15. Evolución Síndrome de Richter (compromiso del estado general, fiebre y aumento del tamaño de los ganglios) =indicativo de estado linfoproliferativo agresivo. Pronóstico:  En función del estadio.  Sobrevida: 7 a 10 años
  16. 16. Estadio tempranoEstadio tardío
  17. 17. Tratamiento Observación en estadio A de Binet. Tto: Rai III ó IV, Binet B o C. La QT no siempre es necesaria, aunque a veces retrasa el fracaso medular.  Alquilantes: Ciclofosfamida, Clorambucilo.  Análogos nucleósidos: Fludarabina, 2-CdA. Esteroides: en hemólisis autoinmune.  En casos resistentes : esplenectomía. Radioterapia: para aliviar linfadenopatias o esplenomegalia. Tratamiento de soporte: transfusiones, antibióticos profilácticos, ocasionalmente inmunoglobulina humana.
  18. 18. Leucemia Mieloide Crónica
  19. 19.  Proliferación incontrolada de células mieloides. Se inicia en células madre hematopoyéticas pluripotenciales, que dan lugar a la proliferación preferente de los progenitores de la serie granulocítica.
  20. 20. Epidemiología 15 % de todas las leucemias En personas de mediana edad: 45 a 55 años, al momento de la presentación. Incidencia aumenta con la edad. Leve predominancia en el sexo masculino (2.2 a 1). Rara en niños y adolescentes. LMC: 5 % de leucemias vistas en niños.
  21. 21. Cromosoma Filadelfia (Ph’) Cromosoma hibrido que implica la translocacion entre le brazo largo del cromosoma 9 y el brazo largo del cromosoma 22 : t(9;22). Esta presente en los granulocitos, eritrocitos y precursores plaquetarios, en > 95% de los pacientes con LMC. Los enfermos carentes de Ph’ tienen pronóstico sombrío (algunos con translocación enmascarada, la modificación del gen bcr-abl es detectable con técnicas de genética molecular).
  22. 22. Cromosoma Filadelfia (Ph’) La translocación da lugar a la fusión de una parte del gen bcr situado en el cromosoma 22, con el gen abl del cromosoma 9. El gen de fusión bcr-abl dirige la síntesis de proteína de 210 Kd que posee actividad de tirosina quinasa.
  23. 23. El cromosoma Ph y el gen bcr-abl Cromosoma 22 Cromosoma 9 9 q+ c-bcr 9 1 2-11 c-abl Ph (or 22q-) 22 2-11 p210Bcr-Abl bcr 2-11 p185Bcr-Abl bcr-abl Exonesabl PROTEÍNA Intrones DE FUSIÓN CON Puntos de ruptura de la CML ACTIVIDAD Puntos de ruptura de la ALL DE TIROSINA QUINASA t(9;22) translocación Estructura del gen bcr-abl
  24. 24. Cuadro Clínico Síntomas  De tipo crónico e insidioso.  ↓ peso, astenia, gota, fiebre, sudoración, hemorra gia o dolor abdominal.  El 10% de casos se diagnostican al azar. Signos  Esplenomegalia palpable.  Hepatomegalia variable.  Anemia, diátesis hemorrágica.
  25. 25. Laboratorio Recuento leucocitario ↑↑(>100 x 109/l), Hb ↓ o normal. Plaquetas en número variable. Uratos y fosfatasa alcalina ↑, vit. B12 ↓. Fosfatasa alcalina leucocitaria ↓ (en la extensión sanguínea teñida).
  26. 26. Confirmación diagnóstica Confirma la LMC:  Presencia de cromosoma Filadelfia.  Actividad reducida de fosfatasa alcalina leucocitaria. Dx Diferencial con:  Leucemias agudas.  Otras enfermedades Mieloproliferativas: mielofibrosis primaria, trombocitosis esencial, policitemia rubra vera.  Leucemia monomielocítica crónica.
  27. 27. Evolución La evolución de la LMC es variable. La supervivencia media es de 3 a 5 años. Se suceden 3 fases:  Crónica: puede durar meses o años, el paciente apenas tiene síntomas.  Fase de aceleración: síntomas más manifiestos, aumento del tamaño del bazo, dificultad en el control de los recuentos.  Fase posterior de transformación blástica: con manifestaciones de leucemia aguda, con ↑ mortalidad.
  28. 28. FASES DE LA ENFERMEDAD Fase Crónica: < 15% de blastos en SP y MO. Fase Acelerada :>15 %de blastos en SP y MO, pero <30% de blastos en ambos (SP y MO), >30% blastos mas Promielocitos en SP y MO. >20 % basófilos en SP. Trombocitopenia (<100.000 /mm3)no relacionado a la terapia. Fase Blástica:> de 30% de blastos en MO o SP, o localización extramedular (cloromas), excepto bazo e hígado.
  29. 29. Aceleración de la LMC a fase blástica Eventos clínicos:  Aparición de esplenomegalia (con infartos esplénicos).  Aumento de la basofilia y la eosinofilia.  Fiebre.  Fibrosis medular.  Resistencia a la hidroxiurea. * Fase de aceleración: ↑ % blastos y promielocitos.
  30. 30. Curso clínico: Fases de la LMC (era pre-imatinib) Fases avanzadasFase crónica Fase acelerada Crisis blástica Duración Duración Sobrevida mediana mediana mediana 3–6 meses 5–6 años 6–9 meses
  31. 31. Tratamiento En fase estable : transplante alogénico de stem cells. Fase terminal: poco sensible al tratamiento. Previamente a la introducción del imatinib en el 2001, los síntomas de LMC, se controlaban con agentes como la hidroxiurea.
  32. 32. Terapia actual para la LMC Transplante de células madre (SCT) alogénico. Infusión de linfocitos de donante (DLI). Tratamientos con IFN- combinado con Ara-C. Quimioterapia con hidroxiurea, busulfán. Imatinib (anteriormente STI571) de Primera linea. Dasatinib ( refractarios o intolerantes a Imatinib).
  33. 33. Imatinib Inhibidor de la tirosina-quinasa. Induce remisión hematológica completa en más del 95% (LMC en fase crónica). Remisión citogenética completa en más del 70%. La inducción de remisiones en pacientes que presentan una crisis blástica es de corta duración, y la gran mayoría de pacientes tratados en fase avanzada desarrollan resistencia al Imatinib.
  34. 34. Mecanismo de acción de Imatinib
  35. 35. Transplante de médula ósea Considerar TMO en pacientes < 60 años con un donador compatible en HLA. Más éxito en la fase crónica. Curación en 60%. Vida normal, dos años post- tratamiento. Enfermedad injerto contra huésped : con riesgo más bajo de recaída. El transplante de células madre alogénico, está asociado a tasas de morbimortalidad muy elevadas.
  36. 36. La práctica debería serproducto de la reflexión, no al contrario. Hermann Hesse Gracias..!!!

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