Sepsis y Shock Séptico, Valle de la Pascua

1. SEPSIS Y
SHOCK SEPTICO
MEDICINA INTERNA II
María Ledezma
Hilario Infante Dr. José Moreno

2. DEFINICIONES
INFECCION + SIRS SEPSIS
SEPSIS + DISFUNCION
DE ORGANOS SEPSIS SEVERA
SEPSIS + HIPOTENSION
SHOCK SEPTICO
REFRACTARIA A
CRISTALOIDES
Surviving Sepsis Campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008 Vol. 36, No. 1.
Severe Sepsis and Septic Shock: Review of the Literature and Emergency Department Management Guidelines. Ann Emerg Med. 2006;48:28-54.

3. DEFINICIONES
-T > 38°C o < 36°C
-Pulso >90 ppm
RESPUESTA - FR > 20 RPM (PaCO2 <32 torr)
INFLAMATORIA >2 - WBC > 12,000/mm3 o < 4,000/mm3, o
SISTEMICA > 10% formas inmaduras.
Injuria pulmonar aguda, coagulopatias,
DISFUNCION DE trombocitopenia, alteracion del sensorio,
ORGANOS falla cardiaca, hipoperfusion con acidosis
lactica.
- TAS <90 mm Hg
HIPOTENSION -TAM < 65 mm Hg
- Disminucion 40 mm Hg de TAS
Que no responde a cristaloides (20 to 40
mL/kg).
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4. FISIOPATOLOGIA
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5. FISIOPATOLOGIA
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6. FISIOPATOLOGIA
O2
APORTE CONSUMO
DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION
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7. DIAGNOSTICO
Sospecha de Infección o documentación de la misma +
MEDIADORES VARIABLES Dfx Órganos
CLINICAMENTE HEMODINAMICAS
INFLAMATORIOS
T>38.3C , <36 WBC >12,000/mm3) TAS <90 mm PaO2/FIO2
FC >90 xmin <4000/mm3) Hg <300)
FR > 20 XMIN Normal con >10% TAM <70 o GU: <0.5
Alteracion del estado formas inmaduras. TA >40 mm mL/kg/h
mental PCR > 2 SD Hg SvO2 > Crea > 0.5 mg/dL
Edema significativo Procalcitonina > 2 SD 70% INR >1.5 or
con BH + (>20 IC >3.5 aPTT >60 s
mL/kg/24 h) L/min/mm2 Ileo
Glu: >120 mg/dL , Plt <100,000/mL)
sin DM Hiperbilirrubine
mia >4 mg/dL
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8. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
O2
APORTE CONSUMO
DO ( CA , GC) VO Y TASA DE
EXTRACCION
Precarga = Vol
Postcarga = TA
Contractilidad
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1.
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9. OPTIMIZACION HEMODINAMICA TEMPRANA
Cristaloides =
PVC 8-12
mmhg .
Intubacion, Vasoactivos =
sedacion = TAM 65
SvO2 > 70 % mmhg.
PRIMERAS 6 HORAS
Transfusion =
Inotropia
HTO > 30 %
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11. ANTIBIOTICOTERAPIA

12. MEDIDAS DE
SOPORTE

13. OTRAS MEDIDAS
CORTICOSTEROIDES
Hidrocortisona en adulto
con shock septico, cuya TA
no responda a liquidos y
terapia vasopresora.
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14. TRANSFUSIONES
GRE PLASMA PLAQUETAS
No para corregir Sepsis severa: PLT: 5000/mm3 ,
Hb < 7.0 g/dL
alteraciones por sin evidencia de sangrado.
Meta: Hb
laboratorio, PLT: 5000–30,000/mm3: Riesgo
7.0 –9.0 g/dL
en la ausencia de significante de sangrado.
sangrado o si PLT: 50,000/mm3 :
planean Procedimeintos invasivos.
procedimientos
invasivos.
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15. MEDIDAS DE SOPORTE
VC: : 6 mL/kg en px
con ALI/ ARDS
(1B).
Presion plateu: debe ser medida en px con
ALI/ ARDS y la meta limite superior : 30 cm
H2O., considerando la compliance toracica.
VMI
Hipercapnia permisiva : Px ALI/ARDS, si se
necesita minimizar la presion plateu y el
volumen corriente .
PEEP: para evitar el colapso al final
de espiracion.
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16. MEDIDAS DE SOPORTE
Posicion prona: Px ARDS que
VMNI
requieren niveles altos FIO2 y
presiones plateau que lo permitan.
Minoria de pacientes
con ALI/ARDS que
VMI cursen con una
Cabecera elevada para limitar el moderada hipoxemia,
riesgo de aspiracion y para evitar el falla respiratoria, que
riesgo de neumonia asociado al responde a bajos niveles
de PEEP, estabilidad
ventilador. hemodinamica y con
Se sugiere que la cabeza este a 30 – reflejo protector de la
45° . via aerea y que
espontaneamente mover
secreciones de la via
aerea.
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17. DESTETE VENTILATORIO
a) Pacientes despiertos
b) Hemodinamicamente estables, sin agentes vasopresores
c) Sin condiciones serias potenciales
d) Requerimientos de bajas presiones en la via aerea y
requerimientos de FIO2 que pueden ser dados por una
canula o mascara facial.
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18. MEDIDAS DE SOPORTE
• No se recomienda la rutina de cateter de arteria pulmonar
en pacientes con ALI/ARDS.
• Para disminuir los dias de ventilacion mecanica y UCI,
se recomienda manejo conservador con fluidos en
paciente con Injuria pulmonar aguda establecida y que no
tienen evidencia de hipoperfusion tisular.
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19. Sedación, Analgesia y
Bloqueo nueromuscular.
• Recomendamos protocolos de sedacion con metas,
cuando se requiere sedacion para pacientes ventilados.
• Bolos intermitentes de sedacion para determinadas metas,
con interrupcion diaria, con despertares y retiro de las
mismas, para pacientes septicos en ventilacion .
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20. Sedacion, Analgesia y
Bloqueo nueromuscular.
• Evitar bloqueadores neuromusculares, por el riesgo de
bloqueo continuo posterior a la supresion.
• Uso por bolos o si se usa en infusion continua,
monitoreando, la profunidad del bloqueo.
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21. Glucosa Aporte de
glucosa en la
Si son admitidos en UCI,
Estabilización dieta y niveles
deben recibir insulina
Inicial monitoizados
endovenosa.
C/1-2 horas
Mantener glicemia : Niveles de
150 mg/dL. Bajos niveles de
glicemia y de
glicemia por
insulina estables,
glucometria:
cada 4 horas.
interpretados con
precaucion.
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22. TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL
La terapia de reemplazo
Facilitan el manejo de renal continua e
balance hidrico en intermitente son
pacientes septico equivalentes en paciente
inestables cn sepsis severa y falla
hemodinamicamente. renal aguda.
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23. BICARBONATO
• No se recomienda el uso de bicarbonato como
estrategia para mejorar el estado hemodinamico
reduciendo vasopresores en pacientes con acidemia
lactica con pH 7.15 .
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24. PROFILAXIS PARA TVP
Sepsis severa: Bajas dosis de HBPM menos que
Profilaxis para heparina no O existan
TVP. fraccionada contraidicaciones.
administrada 2 – 3
veces al dia .
Px con Pacientes con alto riesgo :
contraindicaciones, Sepsis severa, historia de TVP,
deben recibir trauma o Qx ortopedica:
profilaxis mecanica. profilaxis mecanica y
farmacologica.
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25. PROFILAXIS PARA ULCERAS
DE ESTRÉS.
• Bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones,
deben ser dados a paciente con sepsis para prevenir
hemorragias de vias digestivas altas.
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26. NUEVAS
HERRAMIENTAS

27. Crit Care Clin 27 (2011) 253–263

28. Diferencia entre causas de SIRS
infencciosas o no.
PROCALCITONINA
Valor pronostico.
2 hrs , 24 horas.
.
Funciones
Diagnostico de sepsis
quimiotacticas ,
y sepsis severa
modulacion del vol.
Intravascular y del
tono vascular. Refleja la severidad de la respuesta
inflamatoria a la infeccion.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

29. PROCALCITONINA
Sugiere la presencia de
0.25 to 0.5 ng/mL
infeccion bacteriana
que requiere ATB.
DIAGNOSTICO DE
SEPSIS /
SEPSIS SEVERA
Sepsis es poco
0.25 ng/mL
probable.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

30. PROCALCITONINA
• CAUSAS NO INFECCIOSAS DE INUDCCION DE PCT
• Qx mayor y trauma-
• Quemaduras severas
• Shock cardiogenico
• Golpe de calor
• Teraias inmonologica: Globulina antilinfocitica, anti CD3,
factor de necrosis tumoral
• Enfermedades autoinmunes
• Neoplasias.
Biomarkers in the Critically I l l Patient: ProcalcitoninCrit Care Clin 27 (2011) 253–263.

31. N Engl J Med 2009;361:2646-52.

35. PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE
• La administracion, dependiente de dosis, resulta en la
disminucion de dimero d e interleukina 6, con un
aumento de sangrados serios.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

36. PROWESS
El tratamiento con
Fase 3: Prospective Recombinant DrotAA a las 24
Human Activated Protein C
Worldwide Evaluation in Severe horas del diagnostico
Sepsis (PROWESS) study. de sepsis severa,
asocio con una tasa de
mortalidad del 24.7%
a los 28 dias Vs.
30.8% con placebo
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

37. PROTEINA C ACTIVADA
RECOMBINATE
• Se sugiere el uso en pacientes con falla multiple de
organos inducida por sepsis asociada a una medicion
clinica que indique alto riesgo de muerte, particular en
aquellos con APACHE II ≥25 , si no hay
contraindicaciones.
• Para pacientes en 30 dias POP: recomendacion .
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

38. CONSIDERACIONES
• No en pacientes sin falla multiple de organos, con
compromiso de 1 solo o bajo riesgo de muerte.
• No iniciar o reiniciar a menos de 12 horas de algun Qx.
• TP y TPT deben ser normales y las plaquetas minimo en
30.000/m3.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

39. CONSIDERACIONES
• Dosis. 24 μg / kilogram / hora, continuos por 96 horas
• La profilaxis con HBPM, no se debe descontinuar.
• NO hay recomendaciones para el ajuste del tratamiento
en las 96 horas.
Activated Protein C for Sepsis . N Engl J Med 2009;361:2646-52.

40. CONSIDERACIONES
• Monitorizar si hay riesgo de sangrado, si ocurre un
sangrado activo, la terapia debe descontinuarse y no se
debe reiniciar.
Activated Protein C for Sepsis N Engl J Med 2009;361:2646-52.

41. Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12

42. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Estudios experimentales proponen:
- Inductoras de opsonizacion
- Previenen la activacion inespecificas del complemento
- Protegen la liberacion de endotoxinas producida por
antibioticos.
- Neutralizacion de endotoxinas y de antigenos.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

43. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Las inmunoglobulinas polivalentes han sido utilizadas
como terapia adjunta para sepsis y choque septico, pero
su eficacia sigue siendo debatida.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

44. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Recomendacion grado C por American College of
Critical Care Medicine y la Society of Critical Care
Medicine .
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-

45. Inmunoglobulinas Polivalentes
Recombinantes
• Datos de reudccion de mortalidad en adultos 34% .
• Mientras no exista mejor evidencia, estos resultados no
son suficientes para usarlas como terapia adjunta para
sepsis y choque septico.
Use of polyclonal immunoglobulins as adjunctive therapy for sepsis or septic shock . Crit Care Med 2007 Vol. 35, No. 12-
*

46. Muchas Gracias…!!!