1. INSTRUMEN
SERTIFIKASI GURU DALAM JABATAN
Penilaian Program Pelaksanaan Bimbingan dan Konseling
oleh Penilai (Asesor)
IDENTITAS PESERTA
1. Nama (lengkap dengan gelar akademik) :
2. NUPTK :
3. Nomor Peserta :
4. NIP/NIK :
5. Pangkat/Golongan :
6. Jenis Kelamin : L/P *)
7. Tempat, tgl lahir :
8. Pendidikan Terakhir :
9. Akta Mengajar : Memiliki/Tidak Memiliki*)
10. Sekolah Tempat Tugas
1) Nama :
2) Alamat Sekolah :
3) Kecamatan :
4) Kabupaten/Kota :
5) Provinsi :
6) No. Telp. Sekolah :
7) Alamat e-mail :
8) Nomor Statistik Sekolah :
11. Mata Pelajaran /Guru Kelas /Guru :
Bimbingan dan Konseling
12. Rasio Guru Bimbingan dan Konseling
dengan Siswa. : …….Siswa
13.Beban layanan Bimbingan dan Konseling per
Minggu :
a. Klasikal : …….. Jam
b. Layanan Bimbingan dan Konseling lainnya : ……… Jam
*)
Coret yang tidak perlu
LEMBAR PENILAIAN
Intrumen Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
1

2. Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR
1. Kejelasan Perumusan Tujuan Pelajanan Bimbingan dan Konseling
( tidak menimbulkan penafsiran ganda dan mengarah kemandirian 1 2 3 4 5
konseli)
2. Pemilihan dan Pengorganisasian Materi Pelayanan Bimbingan dan
1 2 3 45
Konseling ( sesuai dengan tujuan dan karakteristik konseli)
3. Pemilihan instrumen dan media pelayanan Bimbingan dan
1 2 3 45
Konseling( sesuai dengan tujuan, materi, dan karakteristik konseli)
4. Pemilihan strategi Pelayanan Bimbingan dan Konseling ( ketepatan
scenario pelayanan bimbingan dan konseling : langkah-langkahnya 1 2 3 4 5
fleksibel)
5. Waktu dan biaya( ketepatan dan kecukupan waktu dan
1 2 3 4 5
biaya )
6. Rencana evaluasi dan tindak lanjut(tindak lanjutnya
sejalan dengan hasil evaluasi dan mampu mencapai 1 2 3 4 5
tujuan )
7. Program semesteran Bimbingan dan Konseling (sistematik dan
1 2 3 4 5
lengkap)
8. Program tahunan Bimbingan dan Konseling (sistematik dan
1 2 3 4 5
lengkap)
Total Skor ………
Petunjuk Skoring setiap perencanaan PPBK :
1. Skor mentah sama dengan tentukan skor setiap butir (Sm)
2. Skor tertimbang sama dengan skor butir kalikan dengan bobot skor (St)
3. Skor akhir sama dengan jumlah skor tertimbang dibagi 40 sama dengan (Sa)
4.
........................, ............2008
Penilai,
(....................................)
NIP/NIK
LEMBAR PENILAIAN
Intrumen Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
2

3. Petunjuk
Berilah skor pada butir-butir pelaksanaan pembelajaran dengan cara melingkari
angka pada kolom skor (1, 2, 3, 4, 5) sesuai dengan kriteria sebagai berikut.
1 = sangat tidak baik
2 = tidak baik
3 = kurang baik
4 = baik
5 = sangat baik
NO INDIKATOR/ASPEK YANG DIAMATI SKOR
1. Agenda kerja guru Bimbingan dan Konseling( lengkap, relevan) 1 2 3 4 5
2. Daftar konseli(siswa) (jumlah,peta
1 2 3 45
pemasalahan,waktu,pelayanan,jenis pelayanan)
3. Data kebutuhan dan permasalahan Konseling 1 2 3 4 5
a. Hasil amatan langsung guru BP 1 2 3 4 5
b. Hasil penggunaan instrument (tes dan non tes) 1 2 3 4 5
4. Laporan bulanan ( sistematis, lengkap) 1 2 3 4 5
5. Laporan semesteran/tahunan ( sistematis,lengkap) 1 2 3 4 5
6. Aktivitas pelayanan Bimbingan dan Konseling
a. Pemahaman
1) catatan anekdot (ada, lengkap, bermakna)
2) Kunjungan rumah(prosedural, lengkap, bermakna)
3) Konperensi kasus(prosedural, lengkap, bermakna)
4) Sosiometri ( ada sosiogram, analisis, dan tindak lanjut)
b. Pelayanan langsung
1) Konseling langsung
2) Konseling kelompok
3) Konsultasi 1 2 3 4 5
4) Bimbingan kelompok “ :………..( isi sesuai berkas)
5) Bimbingan kelompok “ :………..( isi sesuai berkas)
6) Bimbingan kelompok “ :………..( isi sesuai berkas)
7) Bimbingan kelompok “ :………..( isi sesuai berkas)
8) Refleksi
c. Pelayanan tidak langsung (pilih tiga dari pelayanan sebagai
berikut:Papan bimbingan, kotak masalah,bibliokonseling,
audio visual, audio, media cetak :liflet, buku saku)
1)………………………………,(lengkap dan bermakna)
2) ………………………………,(lengkap dan bermakna)
3) ………………………………,(lengkap dan bermakna)
7. Laporan hasil evaluasi program bimbingan dan konseling serta
tindak lanjunya
a. Evaluasi proses dan produk ( lengkap, kesesuaian antar
komponen dalam program)
b. Analisis dan pengambilan keputusan(tepat dan akurat)
c. Tindak lanjut (jelas, realistis, tepat)
Total Skor 120
Intrumen Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
3

4. *)Kegiatanbimbingankelompok/klasika
l yang diisikan untuk dinilai dalam
bidang pelayanan yang berbeda
Dengan ini saya menyatakan bahwa
penilaian yang saya lakukan sesuai
dengan kondisi peserta yang
sebenarnya, dan apabila dikenudian
hari ternyata pernyataan saya tidak
benar, saya bersedia
mempertanggungjawabkannya
Penilai, ........................, ............2008
Penilai,
(....................................) (....................................)
NIP/NIK NIP/NIK
Intrumen Penilaian Pelaksanaan Pembelajaran
4