O documento discute a tuberculose em crianças e adolescentes, incluindo sua epidemiologia, diagnóstico e formas clínicas. Apresenta dados sobre incidência e distribuição demográfica da doença em diferentes faixas etárias, com maior risco entre crianças menores de 5 anos e aqueles infectados pelo HIV. Também descreve os principais sinais e sintomas da tuberculose pediátrica, bem como os desafios no diagnóstico dessa população.

1. Henrique Mascioli Fiorillo
Médico residente em Pediatria e Puericultura – Hospital das
Clínicas de Ribeirão Preto – FMRP USP

2. Etiologia
 Mycobacterium tuberculosisMycobacterium tuberculosis (bacilo de(bacilo de
Koch)Koch)
BAARBAAR
AeróbioAeróbio
Sensível ao calor, luz solar e UVSensível ao calor, luz solar e UV
Multiplicação lentaMultiplicação lenta
Reservatório natural: homem (doente ouReservatório natural: homem (doente ou
não)não)

3. Epidemiologia
 Re-emergência na década de 80:
pandemia do HIV
 Emergência global de saúde pública
pela OMS em 1993
 8,8 mi de novos casos/ano

4.  Infantil
Crianças e adolescentes até 15 anos
Dados escassos
Países em desenvolvimento: mais da metade
dos acometidos
Casos subestimados nessa faixa etária
(similaridade na apresentação clinica com
outras infecções oportunistas + maior
dificuldade em se confirmar o diagnóstico
através de culturas)
Crianças infectadas pelo HIV estão em risco
elevado de desenvolver a forma progressiva da
doença

5.  Centers for Disease Control and
Prevention (CDC):
crianças acometidas com idade inferior a 5
anos:
○ 50% hispânicas
○ 27% afroamericanas
○ 11% asiáticas
○ 9% brancas

6. Brasil
Ano
Diagn
óstico
Em
branc
o/IG
N
<1
Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79
80 e
+ Total
Em
Branc
o 0 0 0 0 0 2 5 4 1 2 1 0 15
<1975 3 372 0 3 0 4 36 47 4 6 4 3 482
1975 0 15 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 17
1976 0 9 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 11
1977 0 7 0 0 0 1 0 0 0 1 0 0 9
1978 0 12 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 13
1979 0 8 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 11
1980 0 15 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 18

7. 1981 0 15 0 0 0 0 6 0 1 0 0 0 22
1982 0 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 20
1983 0 14 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 15
1984 0 10 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 12
1985 0 8 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 12
1986 0 13 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 15
1987 1 12 0 0 1 0 2 0 0 0 0 0 16
1988 0 8 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 10
1989 1 15 0 0 0 1 0 1 1 0 0 0 19
1990 0 6 0 0 0 3 5 0 1 0 0 0 15

8. Ano
Diagn
óstico
Em
branc
o/IGN
<1
Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79
80 e
+ Total
1991 0 10 0 0 0 0 6 3 0 0 0 0 19
1992 0 8 0 0 0 1 3 1 0 0 1 0 14
1993 1 7 0 1 0 2 5 0 0 0 0 0 16
1994 0 3 0 0 1 0 4 0 0 0 0 0 8
1995 1 1 1 0 1 7 33 20 3 0 3 0 70
1996 0 1 0 0 2 5 26 22 1 0 3 1 61
1997 2 3 1 1 2 18 62 25 2 2 7 1 126
1998 0 2 1 2 3 7 75 40 6 4 4 1 145
1999 1 5 1 5 8 14 158 79 8 10 12 4 305

9. Ano
Diagn
óstico
Em
branc
o/IGN
<1
Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total
2000 11 10 43 45 55 167 1486 980 116 73 101 23 3110
2001 154 332 1156 884 1304 5866 3941527399 3576 2667 3325 1197 87275
2002 170 446 1060 991 1359 5833 4180329440 3786 2983 3615 1378 92864
2003 148 510 1006 866 1372 5762 4229329950 3882 2966 3659 1341 93755
2004 95 435 944 858 1276 5680 4206629924 3799 2949 3605 1353 92984
2005 79 407 860 887 1270 5541 4127329793 3757 2925 3600 1343 91735
2006 43 420 826 717 1126 4673 3804828684 3463 2842 3450 1406 85698
2007 145 413 773 728 1244 4875 3916228609 3616 2730 3439 1342 87076
2008 104 390 687 650 1295 4697 3901728278 3510 2601 3336 1275 85840
2009 112 445 750 649 1296 4837 4053629155 3662 2841 3330 1288 88901
2010 149 439 584 518 1047 4229 3588326256 3302 2457 3199 1210 79273
2011 120 380 623 604 1287 4957 4020129333 3929 2764 3592 1456 89246
2012 138 380 574 550 1072 4758 3821228259 3950 2611 3283 1338 85125
Total 1478 5606 9891 8960 1502161940
47983
5
34630
6 44378334344156915960
10643
78

10. São Paulo
Ano
Diagn
óstico
Em
branc
o/IGN
<1
Ano 01-04 05-09 10-14 15-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79
80 e
+ Total
1986 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
1993 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 2
1995 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 1
1996 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 3
1997 0 0 0 1 0 0 5 2 0 0 0 0 8
1998 0 0 0 1 1 0 20 9 0 1 0 0 32
1999 0 0 0 1 3 2 33 14 2 3 0 0 58
2000 8 2 17 12 19 47 502 333 37 12 40 8 1037

11. Ano
Diagn
óstico
Em
branc
o/IGN
<1
Ano 01/abr 05/set out/1415-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total
2001 112 17 248 155 269 1080 9037 6254 671 491 595 208 19137
2002 106 10 191 191 204 1061 8864 6507 634 489 563 218 19038
2003 94 11 170 148 222 1015 8517 6303 658 477 569 193 18377
2004 59 11 149 133 205 1015 8047 6173 655 452 523 160 17582
2005 47 13 168 139 219 950 7578 5918 640 458 525 172 16827
2006 8 51 192 116 146 584 7496 5963 625 468 512 207 16368
2007 132 0 134 113 203 888 8411 5959 643 455 503 205 17646
2008 87 0 132 118 242 948 8605 5810 642 427 515 189 17715
2009 87 0 124 99 199 923 9040 5851 683 435 516 194 18151
2010 127 1 127 105 220 872 8628 5803 639 461 536 176 17695
2011 81 0 159 135 253 1025 9629 6210 699 457 596 209 19453
2012 109 0 161 144 197 1028 9222 6064 732 430 535 207 18829
Total 1057 118 1972 1611 2602 11438
10363
7 73176 7960 5516 6528 2346
21796
1

12. Ribeirão Preto
Ano
Diagn
óstico
Em
branc
o/IGN 01-04 05-09 10-1415-19 20-39 40-59 60-64 65-69 70-79 80 e + Total
2000 0 0 0 0 0 11 5 0 0 0 0 16
2001 1 0 4 2 2 108 88 13 5 4 1 228
2002 0 5 2 0 6 97 82 6 10 4 0 212
2003 0 3 3 2 10 76 63 13 2 7 4 183
2004 0 3 2 2 6 86 59 11 1 5 3 178
2005 0 3 2 1 10 83 64 11 4 7 5 190
2006 1 7 3 3 5 87 77 4 4 9 8 208
2007 4 4 0 1 9 99 103 10 7 4 2 243
2008 1 2 3 1 16 104 85 7 8 6 6 239
2009 2 7 4 2 12 117 97 13 8 6 5 273
2010 2 4 3 3 9 117 103 9 4 9 6 269
2011 1 3 4 0 8 136 103 17 11 16 6 305
2012 1 2 3 0 2 115 75 14 7 10 3 232
Total 13 43 33 17 95 1236 1004 128 71 87 49 2776

13. Diagnóstico
 Bases epidemiológicas, clínicas e
radiológicas associadas a interpretação
do teste tuberculínico
 Teste tuberculínico e radiografia de
tórax: indicados em toda suspeita

14. Bases epidemiológicas
 Contato com portadores (multi ou
palcibacilíferos)
Crianças menores: maioria
intradomiciliares
Crianças maiores: extra-domiciliares
Paucibacilífero: transmissão em 30 -
40% dos casos
Probabilidade, duração e proximidade da
exposição

15.  Transmissão associada a:
Pobreza
Moradia
Ambientes urbanos
Multidões (menores: creches; adolescentes:
mobilidade)

16. Bases clínicas
 Mais de 50% não apresentam clínica
(mesmo com radiografia alterada)
 Conjunto de sinais e sintomas:
 Febre (moderada, persistente por 15 dias ou
mais, vespertina)
 Irritabilidade
 Tosse
 Anorexia/hiporexia
 Perda de peso
 Sudorese noturna

17.  Maior risco de progressão da doença
em relação aos adultos
43% dos lactentes
15 – 24% pop pediátrica
5 – 10% pop adulta
 Fatores de progressão
Idade
Status nutricional, imune e vacinal

18.  Imaturidade imunológica
Capacidade bactericida diminuída
Recrutamento monocitário diminuído
Atraso em iniciar uma resposta imunológica
(células dendríticas e células T naive menos
efetivas)
PPD negativo em até 40% de crianças com
Tb extra-pulmonar

19.  Formas
Pulmonar
Extra-pulmonar (linfática, SNC)

21.  SNC
3 – 6 meses após infecção primária
Mortalidade ou sequela neurológica em
quase 50% dos casos
 Linfático
Complicações pelo aumento de linfonodos +
vias aéreas pequenas em menores de 5
anos

22. Bases Laboratoriais
 Exame de escarro
Adolescentes
10 – 15% positivos
 Lavado gástrico
Menores de 5 anos
 Cultura
Negativa em até 70%

23. Bases Radiológicas
 Opacidades parenquimatosas:
Unifocais e predominantemente no pulmão
direito, acometendo os lobos superiores na
infância e os lobos médio e inferior em adultos.
Podem estar associadas à calcificação de
linfonodos hilares.
 Linfonodomegalia:
Maioria das crianças. Habitualmente é
unilateral, podendo ser bilateral em até 30% dos
casos. Regiões mais comprometidas são a
região hilar e a paratraqueal direita.
Frequentemente está associada com
opacidades parenquimatosas e atelectasia
segmentar ou lobar.

24.  Atelectasia:
Decorre da compressão extrínseca das vias aéreas
por linfonodomegalias
Principal manifestação em crianças abaixo de 2
anos.
Segmentos mais comprometidos são o anterior dos
lobos superiores e o medial do lobo médio.
 Padrão miliar:
Pequenas opacidades nodulares medindo 1-3 mm
de diâmetro e distribuídas de forma simétrica
Pode haver associação com opacidades
parenquimatosas em 40% dos casos em criança

25.  Derrame pleural:
Manifestação tardia
Ocorre em 25% dos casos
Raro na infância

26.  Raio-X

27.  Raio-X

28.  Raio-X

29.  Derrame pleural
Critério de Light:
○ Transudatos
Proteína pleural / Proteína sérica <0,5;
DHL pleural / DHL sérica <0,6;
Teor de DHL < que 2/3 do valor limite superior da
concentração sérica normal)
○ Exsudatos
Proteína pleural / Proteína sérica >0,5;
DHL pleural / DHL sérica >0,6;
Teor de DHL > que 2/3 do valor limite superior da
concentração sérica normal;
Gradiente de albumina sérica - albumina do derrame é <
que 1,2 g/dL).

30.  Leucócitos:
Geralmente > 1000/ml nos exsudatos, e <
1000/ml nos transudatos.
O predomínio de neutrófilos ocorre nos
processos inflamatórios agudos das pleuras
(pneumonia, pancreatite, empiema,
abscesso sub-frênico, fase precoce da
tuberculose)

31.  Linfocitose é comum na tuberculose
(geralmente acima de 90%), embora na
fase inicial (< que 2 semanas) possa
haver predominância de neutrófilos.

32.  Mesoteliocitos são raros nos derrames
por tuberculose (< que 5%), e
frequentes nos derrames por
neoplasias, porém podem ser
frequentes nos transudatos.

33.  Adenosinodesaminase (ADA)
enzima relacionada com o metabolismo e a
proliferação dos linfócitos
alta sensibilidade e especificidade
Aumentada em 95% dos derrames pleurais por
tuberculose
Aumentada também no empiema e muito
elevada nos linfomas
ADA > que 60U/l praticamente confirma o
diagnóstico de tuberculose e < 40U/l
praticamente exclui o diagnóstico

34.  Tb Pleural
Cultura + exame histopatológico do
fragmento pleural (diagnóstico em até 90%
dos casos)
Parâmetros que autorizam o início do
tratamento:
○ exsudato com mais de 75% de linfócitos
○ ADA > 40 U/L
○ ausência de células neoplásicas

36.  Escore brasileiro
Sensibilidade = 58%
Especificidade = 98%

38.  Programa Nacional de Controle da
Tuberculose. 2010.
 Interpretação:
Maior ou igual a 40 pts - Diagnóstico muito
provável;
30 a 35 pts – Diagnóstico possível;
Igual ou inferior a 35 pts - Diagnóstico
pouco provável.
Esta interpretação não se aplica a
revacinados com BCG.

39. Tratamento
 Curar
 Reduzir transmissibilidade
 Evitar resistência às drogas

40. R = Rifampicina; H = Isoniazida; Z = Pirazinamida; E = Etambutol

41.  Para crianças (< 10 anos):
Continua o tratamento atual com três
medicamentos: R (10 mg/kg), H (10 mg/kg)
e Z (35 mg/kg)
Uma das justificativas para a não utilização
do E em crianças é a dificuldade de
identificar precocemente a neurite ótica
(reação adversa) nessa faixa etária
Novas formulações em comprimidos
dispersíveis estão sendo elaboradas

43.  Forma meningoencefálica:
Recomendado o uso concomitante de
corticosteroide v.o. (prednisona na dose de
1-2 mg/kg/dia por 4 semanas) ou i.v. nos
casos graves (dexametasona na dose de
0,3-0,4 mg/kg/dia por 4-8 semanas) com
redução gradual da dosagem nas 4
semanas subsequentes