Se presenta la valoración de enfermería al paciente con trastornos dermatológicos de manera General.

1. UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO
FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERORORES
ZARAGOZA
CARRERA DE ENFERMERIA
MODULO MEDICO QUIRÚRGICA II

2. PIEL
Anatomía y fisiología

3. GENERALIDADES
ᴥ Propiedades moleculares
celulares
ᴥ Protección y estructura
estratificada
ᴥ Penetración de químicos y
agresiones
ᴥ Equilibrio de agua
ᴥ Cicatrización de las heridas

4. ESTRATIFICACIÓN
Dermis
Epidermis
Hipodermis

5. EPIDERMIS

6.  Mucosas – conducto auditivo
 Grosor .1-1mm
 Queratinocitos
 Apéndices de la
piel
ᴥ Pigmentación
ᴥ Folículo
piloso
Renovación
Células epiteliales
Células muertas
 Dura
 Función
especifica

8.  Rebote fibroso

9. DERMIS
Solidez y estructura
Papilar
 Fibroblastos
Reticular
 Colágena
 Haces elásticos

10. HIPODERMIS
Tejido adiposo
Amortiguador
Movilidad y molde
Regulación de Temp.
Capas de la piel
Musculo-hueso

11. PELO
 Proliferación de células
 Anágena
 Telogea
Raíz
Tallo
Protección
Color
Hormonas sexuales
Barba
Cuero cabelludo
Axilas
Muslos
Cejas
Musculo erector

12. UÑAS
Placa trasparente
Queratina
Función sensorial
Función fina

13. GLÁNDULAS
Apocrinas
Ecrinas
G. Sebácea G. Sudoríparas
Pelo
Poros
 Lubricación
 Flexibilidad
 Suavidad
 Palmas y plantas de pies
 Pene
 Comisura labial
 Oído externo
 Lecho ungular
 Sal. ½ plasma
 Temp.
 Activadas e la pubertad
 Axilas
 Región nasal
 Escroto
 Labios mayores

14. FUNCIÓN
Protección
Traumatismo
Perdida de agua
Regeneración

15. SENSACIÓN
Ruffini
KrausseMeissner
Pacini-Vater

16. EQUILIBRIO DE AGUA
Absorber
Retener
Equilibrio electrolitos

17. TERMORREGULACIÓN
Hipotálamo
Grasa parda
Vaso sanguíneo
Glándula sudorípara
 Producción de calor Evaporación  Radiación
 Conducción
 Convección
 37º C
 F
l
u
j
o
S
a
n
g
u
í
n
e
o

18. SÍNTESIS DE VITAMINA

19. VALORACIÓN AL PACIENTE
DERMATOLÓGICO

20. Material
y
equipo
Bata de
exploración
física
Cinta
métrica
Fuente de
iluminación
adecuada
Lupa
Guantes

21. ANAMNESIS

22. ANAMNESIS
Dirigida a la
enfermedad
cutánea motivo de
consulta.
General, que
vendrá
condicionada por
los hallazgos
obtenidos en la
anamnesis inicial
y en la
exploración.
La anamnesis
inicial es
fundamental para
obtener una serie
de datos de gran
importancia.

23. ANAMNESIS
 El motivo de la consulta, o lo que es lo mismo, ¿qué problema dermatológico
tiene el paciente?
 El patrón de evolución temporal, que conoceremos interrogando sobre la fecha
de inicio de la enfermedad y si ha mejorado o empeorado desde entonces.
 El patrón de extensión o patrón de evolución espacial, que averiguaremos
preguntando dónde se inició y si ha cambiado de lugar y cómo lo ha hecho.
 La sintomatología, que conoceremos indagando si la lesión le produce algún
tipo de síntoma, especialmente si es pruriginosa o dolorosa, o si existe otra
sintomatología general acompañante (fiebre, astenia, pérdida de peso, etc.).
 La respuesta al tratamiento, en caso de que haya realizado alguno.

24. EXPLORACIÓN FÍSICA

25. PREPARACIÓN
Compruebe que la temperatura de la habitación es agradable.
Lávese bien las manos.
Póngase guantes limpios si prevé que va a tocar una piel con lesión o durante la
inspección del cuero cabelludo.
El examen de la piel consiste en inspección u palpación.
Descubra solo las zonas que va a examinar directamente, para mantener al máximo la
privacidad, reducir la ansiedad del paciente y mostrar consideración ante posibles factores
culturales

26. EL EXAMEN DERMATOLÓGICO
GENERAL VALORA
Color
Textura
HidrataciónTurgencia
Temperatura

27. EVALUACIÓN COMPLETA
DE LA PIEL

28. El profesional de enfermería
valora el aspecto general de la
piel, e inspecciona la cara y las
superficies cutáneas expuestas,
comprobando el color y la
pigmentación.

29. Los pacientes encamados
requieres una inspección
frecuente y detallada de las
zonas declives del cuerpo, en
especial de los salientes óseos,
para detectar cualquier signo
de solución de continuidad
cutánea

30. TÉCNICAS COMPLETAS Y TÉCNICAS
FOCALIZAS/AVANZADAS EN LA VALORACIÓN DEL
SISTEMA TEGUMENTARIO
Técnicas de valoración
completa
Objetivo Exploración general
o valoración del
profesional
Exploración
focalizada o
avanzada
Inspeccionar la piel de
todas las zonas del cuerpo
Obtener datos sobre
erupciones, lesiones,
heridas.
x
Inspeccionar
detalladamente todo el
cuerpo
Detectar si existe cáncer
o alguna otra patología
x
Inspeccionar las uñas de
los dedos de las manos y
de los pies
Valorar la higiene y la
circulación
X
Inspeccionar el pelo Buscar lesiones o
liendres.
x
Inspeccionar heridas Valorar las heridas y su
cicatrización.
X
Palpar la piel Comprobar la
temperatura, la turgencia
y la vascularización.
X

31. INSPECCIÓN

32. Al realizar una valoración de toda
la piel, se inspeccionarán todas
las partes del cuerpo, empezando
por la coronilla, apartando el pelo
para ver el cuero cabelludo, y
avanzando en dirección caudal
hasta los pies.
La pigmentación es uniforme por todo el
cuerpo. Los pacientes de piel oscura
pueden tener la piel hipo pigmentada en
las palmas de las manos y las plantas
de los pies.

33. MANIFESTACIONES DE TRASTORNOS
SISTÉMICOS EN EL SISTEMA
TEGUMENTARIO
Rubefacción
Palidez
Piel tostada
Cianosis
Acropaquia en los dedos de las manos

34. MANIFESTACIONES DE TRASTORNOS
SISTÉMICOS EN EL SISTEMA
TEGUMENTARIO
• Adelgazamiento de la piel,
del pelo y de las uñas y perdida de pelo.
• Ictericia
• Maculas pigmentadas.

35. MANIFESTACIONES DE TRASTORNOS
SISTÉMICOS EN EL SISTEMA
TEGUMENTARIO
• Pelo grueso y áspero, piel seca y fría.-hipertiroidismo
• Piel suave y fina, pelo sedoso y uñas quebradizas.-hipotiroidismo
• Eritema malar
• Eritema y temperatura elevada en una articulación

36. LESIONES CUTÁNEAS
PRIMARIAS

37. • Macula
• Mancha
• Pápulas
• Placas

38. • Habón
• Nódulo
• Tumor
• Vesícula

39. • Ampolla
• Pústula
• Quiste

40. LESIONES CUTÁNEAS
SECUNDARIAS

41. • Atrofia
• Cicatriz
• Queloides
• Descamación

42. • Liquenificación
• Escoriación
• Erosión
• Fisura
• Úlcera

43. CONFIGURACIONES DE
LAS LESIONES

44. • Anular
• Iriforme
• Lineal
• Polimorfa
• Puntiforme

45. • Serpiginosa
• Numular
• Umbilicada
• Filiforme
• Verruciforme

46. PATRONES DE
DISTRIBUCIÓN DE LAS
LESIONES

47. • Asimetrico
• Confluente
• Difuso
• Único
• Generalizado
• Agrupado

48. • Localizado
• Satélite
• Simétrico
• Zosteriforme

49. INFECCIONES
CUTÁNEAS HABITUALES

50. • Acné quístico
• Celulitis
• Verrugas
• Impétigo

51. • Herpes simple
• Pitiriasis rosada
• Sarampión
• Rubeola

52. • Roséola
• Tiña corporal
• Candidosis
• Tiña versicolor

53. LESIONES CUTÁNEAS
INFLAMATORIAS

54. • Psoriasis
• Eccema
• Urticaria
• Picaduras de insectos

55. • Dermatitis de contacto
• Reacción alérgica farmacológica
• Seborrea

56. Se valorar cualquier infestación
Lesiones cutáneas debidas a infestaciones
• Piojos (pediculosis).
• Sarna
• Garrapatas

57. Se observara la presencia de cualquier crecimiento,
tumor, o lesiones vasculares o de cualquier otro
tipo.
• Lunares o nevos
• Acrocordones
• Lipoma
• Lentigo

58. • Queratosis actínica
• Carcinoma basocelular
• Sarcoma de Kaposi

59. Se inspeccionan todas las heridas o
incisiones.
Lesiones vasculares frecuentes
• Hemangioma
• Hemangioma capilla congénito (nevo flamígero, mancha de
vino tinto).
• Araña vascular o telengiectasia
Flebctasia

60. Se describirán todas las heridas relacionas
con un traumatismo
Heridas y lesiones agudas por traumatismos
• Petequias
• Purpura
• Equimosis
• Hematoma

61. • Laceración
• Abrasiones
• Herida punzante
• Avulsión

62. Identificar el riesgo de alteración dela integridad
cutánea, que es especialmente importante en los
pacientes hospitalizados o inactivos
• Ulceras por presión

63. Se clasificaran las heridas como de espesor
parcial o total.
Ulceras no provocadas por la presión
• Úlcera neuropatía
• Ulcera venosa (vascular)
• Úlcera arterial (vascular)

64. Las quemaduras se clasifican según la profundad
del tejido destruido y el porcentaje de superficie
corporal afectada.

65. UÑAS

66. Se examina cada uña de los dedos de las manos y
los pie, se comprobara el color, el grosos y la
consistencia
Anomalías de las uñas
• Surcos longitudinales
• Onicolisis
• Coiloniquia (uñas en cuchara)
• Uñas punteadas

67. • Leniea de Beau
• Acropaquia
• Uñas amarillas
• Uñas mitad y mitad
• Bandas longitudinales oscuras
• Hemorragias en astilla

68. CABELLO

69. Se inspecciona el pelo, indicando el color, la consistencia, la
distribución, las áreas de alopecia y el estado de los tallos
pilosos.
• Alopecia areata
• Hirsutismo
• Alopecia por tracción
• Tricotilomanía

70. PALPACIÓN

71. Se comprobará la
temperatura de la piel.
se comprobara la
humedad y la textura de
la piel.
Se valorar la turgencia
cutánea, pellizcando con
suavidad un pliegue de
la piel del paciente con
los dedos y tirando de él,
para soltarlo a
continuación.
Se valorar la vascularidad
Se palpara las lesiones
comprobando si hay
hipersensibilidad, así
como su movilidad y
consistencia.
Se palpara cada uña de
los dedos de las manos
y de los pies.
Se separa el pelo

72. DESVIACIÓN DE LA
SALUD
Laboratorios

73. FROTIS DE PIEL
• Detectar las bacterias colonizadas

74. PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA
Pre
Preparación de
material
Explicar el
procedimiento
al paciente
Trans
Aclarar la
herida con Sol.
Fisiológica
Tomar la
muestra
Post
Cubrir la
herida
Colocar en
posición
cómoda al
paciente

75. TOMA DE MUESTRA

76. BIOPSIA DE PIEL
• Es la obtención de tejidos u
otros materiales procedentes
del organismo vivo, para su
examen microscópico con fines
diagnósticos.

77. Corte
tangencial
con tijera
Curetaje

78. Biopsia por
afeitado
Biopsia en
sacabocados

79. Biopsia
excisional
Biopsia
incisional

80. PARTICIPACIÓN DE ENFERMERÍA
Pre
Comprobar
nombre del
paciente
Información y
consentimiento
informado
Preparación del
material
Trans
Colocación del
paciente en la
posición
adecuada
Post
Cubrir la
incisión
Realizar
hemostasia
Registrar
actividad
realizada

81. • Video biopsia de piel

82. RESONANCIA MAGNÉTICA
• Este estudio solo se realiza cuando ya hay presencia de cáncer
de piel

83. FACTORES
CONDICIONANTES

84. EDAD
• Todas las edades.

85. SEXO
• Masculino
• Femenino

86. SISTEMA FAMILIAR
• Estado civil: solteros, casados, divorciados y viudos. Cuando hay
hijos es mas propenso a sufrir algún accidente de quemaduras
• Tipo de familia: Nuclear, monoparental, extensa.

87. ORIENTACIÓN SOCIOCULTURAL
• Nacionalidad
• Raza
• Nivel educativo
• Trabajo: Obreros de fabricas con residuos peligrosos,
• Salvavidas, Chef, Electricistas, Trabajadores de basicos (trabajadores de limpieza)
• Estado socioeconómico

88. SISTEMA DE CUIDADOS DE SALUD
• Cuidados de su piel: Uso de bloqueador solar, cremas para
hidratar, limpieza de su piel.
• Precaución al preparar sus alimentos
• Cambios posturales

89. FACTORES AMBIENTALES
• Fabricas de cualquier cosa cercanas a su domicilio.
• Tanques estacionarios

90. DISPONIBILIDAD Y ADECUACIÓN
DE LOS RECURSOS
• Fundación piel con vida:
-Prevención contra el cancer de piel: uso diario protector solar
con FPS de 30 o mayor. Evite el bronceado, tanto natural
como artificial.

91. • Cuenta con bancos de piel.
• Atención de secuelas, terapias psicológicas, cursos de prevención
de quemaduras,

92. PATRÓN DE VIDA
• Estar expuesto al sol
• Accidentes en el trabajo
• Accidentes en la cocina
• Estar en una solo posición por demasiado tiempo.

94. Datos objetivos Datos subjetivos.
Hipotensión: disminución
de gasto cardiaco.
Hipoxia.
Hiperventilación.
Disnea.
Edema pulmonar.
Ansiedad.
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Deterioro del intercambio de
gases R/C Desequilibrio en la
ventilación-perfusión M/P
Hipoxia.
Patrón respiratorio ineficaz R/C
Hiperventilación M/P Disnea.
Oxigenoterapia.
Intubación y estabilización de
vías aéreas.
Monitorización respiratoria.
Manejo de las vías aéreas.

95. Datos Objetivos Datos subjetivos
Rubor
Calor
Inflamación
Eritema
Hipertermia (UPP)
Necrosis periférica
Hipotermia (quemadura)
Edema.
Hemólisis.
Hipovolemia.
Anemia.
Aumento del sodio en sangre.
Depleción de los factores de
coagulación.
Deshidratación
Supuración purulenta
Humedad
Hematoma
Descamación de la piel
Baja ingesta de líquidos
Esputo carbonáceo.
Ampollas
Isquemia.
Trombosis vascular o arterial.
Falta de higiene.
Sequedad de la piel.
Vasoconstricción vascular.

96. Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Deterioro de la integridad tisular
R/C déficit de volumen de líquidos
M/P lesión tisular tegumentarios
Vigilancia de la piel
Cuidados de líquidos
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Disminución del gasto cardiaco
R/C Alteración de la poscarga MP
Variaciones de la lectura de la
presión arterial.
Cuidados cardiacos.
Monitorización de signos vitales.

97. Datos objetivos Datos subjetivos
Disminución de la hemoglobina.
Descenso de inmunoglobulinas.
Hipermetabolismo.
Hipercatabolismo proteico.
Hipomagnesemia.
Hiperglucemia.
Disfagia.
Consumo excesivo de azúcar y
alimentos restringidos por su
condición.
Dilatación del íleo.
Sonda nasogástrica.
Desnutrición.
Baja ingesta oral.
Hipovitaminosis.
Obesidad.

98. Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Deterioro de la integridad
cutánea R/C Factores
nutricionales (déficit) M/P
alteración de las estructuras de la
piel
Vigilancia de la piel
Movilización
Asesoramiento de la nutrición.
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Desequilibrio nutricional: ingesta
inferior a las necesidades R/C
Factores Biológicos M/P
inflamación o ulceración de la
cavidad bucal, aversión a comer
Alimentación parenteral.
Asesoramiento nutricional.

99. Provisión de cuidados asociados con los
procesos de eliminación y excreción.
Datos objetivos Datos subejtivos
Mioglobinuria: orina de
color óxido.
Disminución del flujo renal.
Oliguria.
Hematuria.
Sonda Foley.
Control estrictos de
líquidos.
Incontinencia urinaria e
intestinal
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Riesgo de perfusión renal ineficaz
R/C Quemaduras.
Incontinencia urinaria funcional
R/C Limitaciones neuromusculares
M/P Percepción de la necesidad
de miccionar.
Cateterismo vesical.
Manejo de la eliminación urinaria.
Cuidados de la incontinencia
urinaria.

100. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO ENTRE
LA ACTIVIDAD Y EL REPOSO.
Datos objetivos Datos subjetivos
Dolor (escala EVA)
Desnutrición.
Estado neurológico.
Uso de medicamentos.
Edad.
Cambios posturales.
Osteofitos
Escoliosis y sifosis
Osificaciones heterotopicas
Artritis séptica
Incontinencia urinaria e
intestinal.
Disminución de la actividad y
movilidad.
Uso de dispositivos para
disminuir presión.

101. Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Dolor agudo. R/C: agentes
lesivos ( físicos) M/P: mascara
facial ( expresión, gemidos,
movimientos escasos)
Manejo del dolor
Manejo de la medicación
Vigilancia de la piel
Administración de medicamentos :
IV
Apoyo emocional
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Deterioro de la movilidad física.
R/C: deterioro
musculoesqueletica.
M/P: Limitación de la amplitud
de movimientos.
Cambio de posición.
Terapia de ejercicios: movilidad
articular.
Terapia de ejercicios: control
muscular
Cambio del paciente encamado.

102. MANTENIMIENTO DEL EQUILIBRIO
ENTRE LA SOLEDAD Y LA
INTERACCIÓN SOCIAL
Datos objetivos Datos subjetivos
Dolor (escala de EVA)
Percepción sensorial. (escala
Braden)
Soledad.
Aislamiento
Sufrimiento familiar
Bajos ingresos económicos
 Falta de trabajo.
Trastornos de la autoimagen.
Depresión.
Enojo.
Hostilidad
Ansiedad
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Deterioro de la interacción social. R/C:
Limitación de la movilidad física.
M/P: Interacción disfuncional con los
demás.
Apoyo emocional
Potenciación de la imagen corporal.
Enseñanza: actividad/ ejercicios
prescritos.

103. PREVENCIÓN DE PELIGRO PARA LA
VIDA, EL FUNCIONAMIENTO HUMANO Y
BIENESTAR HUMANO.
Datos objetivos Datos subjetivos
Infección
Osteomelitis
Celulitis
Bacteremia
Intoxicación por CO2
Insuficiencia renal
Deshidratación
Hemorragia
Fracturas
Shock hipovolémico
Shock séptico
Muerte

104. Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Riesgo de infección R/C: defensas
primarias inadecuadas (rotura de
piel)
Cuidados de la ulcera por presión
Manejo de presiones
Prevención de ulceras por presión
Administración de medicación:
subcutánea (UPP)
Protección contra las infecciones
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Riesgo de shock. R/C:
hipovolemia
Manejo de la hipovolemia.
Manejo de líquidos
Manejo del shock
Monitorización de líquidos
Cuidados de las heridas:
quemaduras.
Prevención de hemorragias.
Terapia intravenosa

105. PROMOCIÓN DEL FUNCIONAMIENTO Y
DESARROLLO HUMANO DENTRO DE
LOS GRUPOS SOCIALES
Datos objetivos Datos subjetivos
Ansiedad
Miedo
Enojo
Depresión
Temor
Diagnóstico NANDA Intervenciones NIC
Ansiedad R/C: cambio en el
estado de salud. M/P: Temor
Disminución de la ansiedad
Enseñanza: proceso de
enfermedad
Enseñanza:
procedimiento/tratamiento

106. GRACIAS