ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA       CHGUV    Lola Navarro García EGCH
INTRODUCCIÓN• La figura de la Enfermera Gestora de Casos  Hospitalaria (EGCH) se desarrolla para  proveer una asistencia s...
Cambios sociodemográficos    y de morbilidad• El envejecimiento poblacional• La cronificación de enfermedades• Aumento de ...
GESTIÓN DE ENF. CRÓNICAS       GESTIÓN DE CASOS                                                    ALTA COMPLEJIDAD       ...
Perfil de paciente• ≥ 65 años• Crónicos avanzados y Paliativos• Pluripatológicos• Polimedicados• Tecnología• Dependencia• ...
OBJETIVOS• Mejorar la continuidad de cuidados• Mejorar la atención domiciliaria y disminuir          la  saturación de urg...
OBJETIVO ESPECIFICO• El objetivo es lograr el mayor control de los  pacientes en sus domicilios que nos permita  periodos ...
FUNCIONES:• Captación de pacientes de alta  complejidad (población diana)• Gestión del caso, seguimiento y enlace• Facilit...
EGCH: FUNCIONES                   CAPTACIÓN                     ACTIVA          OTROS                VALORACIÓN           ...
FUNCIÓN DE ENLACE                                               En doble sentido:                               COMUNIDAD ...
RESIDENCIA  SOCIAL                           5 AGENTES                                                                    ...
ATENCIÓN EN LA TRANSICIÓNCENTRO DE SALUD                                          HOSPITAL                                ...
MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOSRESIDENCIA  SOCIAL                     COMPLEJOS                                      ...
CASO COMPLEJO  ENFERMO +CUIDADORES+ENTORNO            COMPLEJIDAD• DE MANEJO CLÍNICO• DE MANEJO COMUNITARIO
Definición de caso               complejo•   Enfermo: paciente con patologías crónicas avanzadas y alto riesgo de    hospi...
CUIDADOR COMO RECURSO     COLABORADORConcepto: El cuidador es entendido como un  recurso para el cuidado de la persona enf...
CUIDADOR COMO     PACIENTE SECUNDARIOConcepto: El cuidador mismo es un foco de atención para los  profesionales como clien...
PROCESO DE TRABAJO Captación           Gestión del caso   Seguimiento      Enlace                       Valoración•Búsque...
CAPTACIÓN• Circuito por las Unidades susceptibles de pacientes  complejos. Comprobando estancias prolongadas y  reingresos...
GESTIÓN DEL CASO• VALORACIÓN• PLAN DE INTERVENCIÓN• COLABORACIÓN CON OTROS  PROFESIONALES
Escala complejidad Manejo Clínico                              COMPLEJIDAD DE MANEJO CLÍNICO                              ...
Escala complejidad Manejo                         Comunitario                                                         COMP...
VALORACION- EGCH-CHGUV
VALORACION- EGCH-CHGUV
Persona cuidadora
Cuestionario de Pfeiffer•   ¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)•   ¿Qué día de la semana es hoy?•   ¿Dónde estamos ahora? ...
Índice de Barthel deactividades básicas de la vida            diaria
Índice de Barthel
Interpretación
ESCALA DE NORTON  VALORACIÓN DE RIESGO DE            UPP• Condición física Buena 4- Regular 3 - Pobre 2 -Muy mala 1• Estad...
Resultados de la intervención
SEGUIMIENTO• PRESENCIAL EN EL CENTRO  HOSPITALARIO• STP -SERVICIO TELEFÓNICO PROGRAMADO• ST DEMANDA
Continuidad Cuidados de EnfermeríaC. Salud                      Continuidad electrónica: ABUCASIS           EGCCC. Salud  ...
ENLACEGarantizar la continuidad informativa   y asistencial tras el alta, hacia          cualquier destino:               ...
TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y                     COMUNICACIÓNCENTRO DE SALUD                                           ...
Cómo contactar con la EGCH• Despacho en Admisión Gestión de camas  PU (provisionalmente)• Teléfono: 446727 (mañanas)• Corr...
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Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria

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Autor: Lola Navarro Garcia Enfermera del Hospital General Universitario de Valencia
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  • Coordinación e integración asistencial en cuidados paliativos
  • Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ) de Pfeiffer para la detección de posible deterioro cognitivo en personas de más de 65 años.
  • Coordinación e integración asistencial en cuidados paliativos
  • Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria

    1. 1. ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIA CHGUV Lola Navarro García EGCH
    2. 2. INTRODUCCIÓN• La figura de la Enfermera Gestora de Casos Hospitalaria (EGCH) se desarrolla para proveer una asistencia sanitaria de alta calidad y coste-efectiva en el área hospitalaria, adaptándose a los cambios que está sufriendo la población• La EGCH depende directamente de la Dirección de Enfermería
    3. 3. Cambios sociodemográficos y de morbilidad• El envejecimiento poblacional• La cronificación de enfermedades• Aumento de la personas con discapacidades• Cambios en la estructura familiar
    4. 4. GESTIÓN DE ENF. CRÓNICAS GESTIÓN DE CASOS ALTA COMPLEJIDAD nivel 3 Riesgo ALTO ATPOBLACIÓN DIANA EN CIÓ NP ROGestión de ENFERMEDAD nivel 2 Riesgo MODERADO FE SIO NA L AU TO CU Gestión de nivel 1 Riesgo BAJO ID AUTOCUIDADOS AD OPromoción y sanos nivel 0 Sin Enf. CrónicaPrevención PIRÁMIDE de KAISER PERMANENTE (USA)
    5. 5. Perfil de paciente• ≥ 65 años• Crónicos avanzados y Paliativos• Pluripatológicos• Polimedicados• Tecnología• Dependencia• Fragilidad estructura cuidadores• Problemas sociales asociados• Frecuentes cambios de estado clínico y del entorno• Alto uso inapropiado de urgencias• Multiingresadores hospitalarios
    6. 6. OBJETIVOS• Mejorar la continuidad de cuidados• Mejorar la atención domiciliaria y disminuir la saturación de urgencias e ingresos hospitalarios• Mejorar la asistencia y apoyo al cuidador principal• Potenciar una respuesta única y mas eficiente ante el alta hospitalaria• Fomentar el equilibrio entre las necesidades de los pacientes y las del sistema ( evitando duplicidad)
    7. 7. OBJETIVO ESPECIFICO• El objetivo es lograr el mayor control de los pacientes en sus domicilios que nos permita periodos de estabilidad mas largos.• Reducir el número de descompensaciones y mejorar el control sintomático y la calidad de vida y como consecuencia, disminuir la utilización de recursos al reducir el consumo derivado de los periodos de empeoramiento
    8. 8. FUNCIONES:• Captación de pacientes de alta complejidad (población diana)• Gestión del caso, seguimiento y enlace• Facilitar la coordinación entre profesionales antes del alta hospitalaria• Asegurar la continuidad de la atención en AP• Ayudar al paciente y a la familia a recorrer el sistema de salud con eficiencia
    9. 9. EGCH: FUNCIONES CAPTACIÓN ACTIVA OTROS VALORACIÓN GESTIÓNCOORDINACIÓN FUNCIONES DEL CASO CUIDADORES SEGUIMIENTO ENLACE
    10. 10. FUNCIÓN DE ENLACE En doble sentido: COMUNIDAD >> HOSPITAL o UHDGARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…) Y ASISTENCIAL PARA EL INGRESO C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCH EGCC HOSPITAL o UHD >> COMUNIDAD (C. Salud, HACLE, R. Asistida…) GARANTIZAR LA CONTINUIDAD INFORMATIVA C. INFORMATIVA : utilización de ABUCASIS y TIC (móvil…) Y ASISTENCIAL TRAS EL ALTA hacia cualquier destino C. ASISTENCIAL : coordinada y asegurada por EGCC EGCH
    11. 11. RESIDENCIA SOCIAL 5 AGENTES HOSPITAL C. Salud AGUDOS SES UHD URGENCIAS PAD C. Salud C. Salud HOSPITALIZACIÓN U.B.Rhb U.S.M C. Salud HOSPITAL CRONICOS Residencia SERVICIOS SOCIALES
    12. 12. ATENCIÓN EN LA TRANSICIÓNCENTRO DE SALUD HOSPITAL AGUDOS PAD U.S.M Vacío informativo yHOSPITAL CRÓNICOS asistencialResidencia
    13. 13. MODELO INTEGRADO DE ATENCIÓN A CASOSRESIDENCIA SOCIAL COMPLEJOS 8 AGENTES HOSPITAL C. Salud AGUDOS SES Aumenta la cobertura domiciliaria UHD PAD URGENCIAS C. Salud Aumenta la capacidada dde resolución domiciliaria C u id o r a P a c ie n te Enfermera de Enfermera G C. Salud Gestión Comunitaria de Casos H HOSPITALIZACIÓN U.B.Rhb U.S.M Aumenta la integración C. Salud HOSPITAL CRONICOS Residencia SERVICIOS SOCIALES
    14. 14. CASO COMPLEJO ENFERMO +CUIDADORES+ENTORNO COMPLEJIDAD• DE MANEJO CLÍNICO• DE MANEJO COMUNITARIO
    15. 15. Definición de caso complejo• Enfermo: paciente con patologías crónicas avanzadas y alto riesgo de hospitalización• Cuidadores: (o su ausencia) y sus circunstancias• Entorno: conjunto de factores no biológicos que van a condicionar los resultados de las intervenciones sanitarias y que incluyen, entre otros -Medio ambiente: lugar de residencia, condiciones higiénico- sanitarias de la vivienda, barreras arquitectónicas.. -Culturales: idioma, etnia, religión.. -Estilo de vida: comportamientos relativos a dieta, ejercicio, tabaco, alcohol.. -Socioeconómicos: nivel de instrucción, situación laboral, condiciones económicas.. Todo esto hace que sea una atención personalizada e individualizada
    16. 16. CUIDADOR COMO RECURSO COLABORADORConcepto: El cuidador es entendido como un recurso para el cuidado de la persona enferma y dependienteObjetivo: Mantenimiento del apoyo informal y asegurar que los cuidados se realizan con la mejor calidadTipo de intervención: Dirigidas a:• Informar al cuidador sobre las necesidades del paciente y como atenderlas• Formar al cuidador en habilidades y técnicas para cuidar
    17. 17. CUIDADOR COMO PACIENTE SECUNDARIOConcepto: El cuidador mismo es un foco de atención para los profesionales como cliente-paciente secundario, junto con la persona dependiente, que seguiría siendo el cliente primarioObjetivo: Proporcionar apoyo al cuidador para mejorar su calidad de vida y disminuir el impacto negativo sobre su saludTipo de intervenciones:• Valoración específica• Prevención y promoción de salud del cuidador• Atención a los problemas de salud propios y derivados de cuidar• Apoyo emocional al cuidador• Formación en habilidades de manejo de la sobrecarga y gestión del tiempo
    18. 18. PROCESO DE TRABAJO Captación Gestión del caso Seguimiento Enlace Valoración•Búsqueda activa Plan de oSTP •AP•Derivación Intervención oST demanda •UHD•Identificación Colaboración •HACLE con otros •Residencias profesionales •Otras COORDINACIÓN DEPARTAMENTAL Y APOYO AL CUIDADOR
    19. 19. CAPTACIÓN• Circuito por las Unidades susceptibles de pacientes complejos. Comprobando estancias prolongadas y reingresos• Servicio de Urgencias• Mediante derivación de profesionales del Hospital• SAIP• Atención Primaria• UHD• Trabajadora Social• HACLE• Bases de datos de UDCA
    20. 20. GESTIÓN DEL CASO• VALORACIÓN• PLAN DE INTERVENCIÓN• COLABORACIÓN CON OTROS PROFESIONALES
    21. 21. Escala complejidad Manejo Clínico COMPLEJIDAD DE MANEJO CLÍNICO PuntuaciónPaliativo o S. Mental Situación de final de la vida o Trastorno mental grave 40Pluripatologia ≥ 2 Categorias crónicas (Ministerio Sanidad) o Indice de Charlson ampliado ≥ 5 30Piel Ulceras cutá neas 10 ≥ 2 ingresos hospitalarios urgentes en los últimos 12 meses 10Inestabilidad 1 ingreso hospitalario urgente en los últimos 12 meses 5 ≥ 3 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 10Inestabilidad 1 - 2 atenciones en urgencias hospital en los últimos 12 meses 5 Complejidad de manejo clínico TOTAL 100
    22. 22. Escala complejidad Manejo Comunitario COMPLEJIDAD DE MANEJO COMUNITARIO Puntuaci—n 10 fármacos 10Polimedicaci—n 05 fármacos o < 5 con manejo ineficaz por paciente y cuidador (ambos) 5 Requerida para compensar n 15Tecnolog’a Requerida para compensar 1 función vital: respiración - nutrición - eliminación 10 Requiere o dispone de colchón antiescaras, cama articulada o grúa 10Ayudas Tˇcnicas Requiere o dispone de andador o silla ruedas 5 Barthel Š 15 puntos: dependencia total para las actividades de la vida diaria 10Dependencia Funcional Barthel 20 - 55 puntos 5 Demencia diagnosticada 10Deterioro Cognitivo Pfeiffer d5 errores 5Equilibrio 2 caídas injustificadas en últimos 6 meses o una caída injustificada con fractura e ingreso hospitalario 5 Vive solo sin cuidadores 15Cuidadores Cuidadores presentan dificultad o capacidad limitada de soporte (ojo: si tienen cuidador profesional privado, puntúa cero) 10Entorno Piso alto sin ascensor o Barreras en portal o vivienda, o Vivienda deficiente 10Factores individuales incapacitantes Edad ü 75 años, sin estudios, no idioma o su cultura obstaculiza - impide intervención (etnia, religión…) 5Problemas socio-familiares Conflicto familiar o Bajos recursos económicos o Aislamiento social o Sospecha de Maltrato 10 Complejidad de manejo comunitario TOTAL 100 COMPLEJIDAD TOTAL 200
    23. 23. VALORACION- EGCH-CHGUV
    24. 24. VALORACION- EGCH-CHGUV
    25. 25. Persona cuidadora
    26. 26. Cuestionario de Pfeiffer• ¿Qué fecha es hoy? (día, mes y año)• ¿Qué día de la semana es hoy?• ¿Dónde estamos ahora? (lugar o edificio)• ¿Cuál es su número de teléfono? (o su dirección si no tiene teléfono)• ¿Qué edad tiene?• ¿Cuándo nació? (día, mes y año)• ¿Cómo se llama el Presidente del Gobierno?¿Cómo se llamaba el anterior Presidente del Gobierno?• ¿Cuál es el primer apellido de su madre?• Reste de tres en tres desde veinte. Se adjudica un punto por cada error, considerando erróneo un ítem por un solo fallo en cualquiera de sus partes si las tiene. Por ejemplo, un solo fallo en la secuencia de restas hará errónea la serie y dará por lo tanto un punto más al total. Lo mismo pasa con las fechas: simplemente conque no acierte el mes, el día o el año, se considerará como errónea la fecha, aunque acierte sus otros dos componentes• Se considera patológico un total de 5 o más puntos, permitiéndose un error de más en caso de no haber recibido el paciente estudios primarios, o un error de menos si ha recibido estudios superiores
    27. 27. Índice de Barthel deactividades básicas de la vida diaria
    28. 28. Índice de Barthel
    29. 29. Interpretación
    30. 30. ESCALA DE NORTON VALORACIÓN DE RIESGO DE UPP• Condición física Buena 4- Regular 3 - Pobre 2 -Muy mala 1• Estado mental Orientado 4- Apático 3 – Confuso 2- Inconsciente 1• Actividad Deambula 4 -Deambula con ayuda 3- Cama / silla 2- Encamado 1• Movilidad Total 4 – Disminuida 3- Muy limitada 2- Inmóvil 1• Incontinencia Control 4- Ocasional 3- Urinaria o Fecal 2- Urinaria y Fecal 1• Se consideran pacientes de riesgo a aquellos con una valoración baja (a menor puntuación, mayor riesgo)• 5 a 9: riesgo muy alto• 10 a 12: riesgo alto• 13 a 14: riesgo medio• Más de 14: riesgo mínimo o no riesgo
    31. 31. Resultados de la intervención
    32. 32. SEGUIMIENTO• PRESENCIAL EN EL CENTRO HOSPITALARIO• STP -SERVICIO TELEFÓNICO PROGRAMADO• ST DEMANDA
    33. 33. Continuidad Cuidados de EnfermeríaC. Salud Continuidad electrónica: ABUCASIS EGCCC. Salud ABUCASISC. Salud EGCCC. Salud
    34. 34. ENLACEGarantizar la continuidad informativa y asistencial tras el alta, hacia cualquier destino: • AP • UHD • HACLE • RESIDENCIA • OTRAS
    35. 35. TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓNCENTRO DE SALUD HOSPITAL AGUDOS PAD U.S.M ENFERMERÍA GESTIÓN DE ENFERMERÍA GESTIÓN DE CASOS COMUNITARIA CASOS HOSPITALARIAHOSPITAL CRÓNICOS Residencia
    36. 36. Cómo contactar con la EGCH• Despacho en Admisión Gestión de camas PU (provisionalmente)• Teléfono: 446727 (mañanas)• Correo electrónico : navarro_lol@gva.es
    37. 37. ENFERMERA GESTORA DE CASOS HOSPITALARIAMUCHAS GRACIAS

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