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Derrame pleural 
Correlación Medico Quirúrgica 
Hugo Covelli Figueroa 
Medico interno
Revisión: 
 Dra Judith Josefa Ramírez Rodríguez 
 Cirugía general 
Coordinación servicio de cirugía general 
Armado Moreno 
Residente 4to año cirugía general 
Universidad libre de colombia 
Francisco Marquez 
Residente 4to año cirugía general 
Universidad libre de Colombia 
Servicio de medicina interna 
Dr Jose Julian Buelvas Díaz 
Medicina interna
Derrame pleural 
DEFINICION 
 Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se 
alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y 
sale del espacio pleural. (1) 
 EPIDEMIOLOGIA: 
E.E.U.U 
• La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. 
• Casos anuales: 1.000.000 
España 
• Estudio porcel: 
• 59% hombre – 41% mujeres 
• Cancer 27% - ICC: 21% - 19% Neumonia 
• Tuberculosis 9% (2) 
Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25 (1) 
Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis
ETIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL 
Estudio porcel 
(1994 – 2013) 
Etiologia del derrame pleural 
Causas N (%) Edad mediana 
Cancer 840 (27) 70 (59-79) 
Insuficiencia cardiaca 649 (21) 80 (74-85) 
Neumonia 
582 (19) 
57 (42-73) 
DPPNC 
202 
DPPC 
216 
EMPIEMA 
164 
Tuberculosis 
Demostrada 
probable 
275 (9) 
96 
179 
32 (25-44) 
Poscirugia abdominal 110 (4) 69 (53-77) 
Enfermedades del 
pericardio 
109 (4) 68 
Hidrotorax hepático 97(3) 68 
Idiopatico 94 (3) 67 
Traumatismo 77 (2.5) 71 (42-79) 
T.B.P 48 (1,6) 70 
Poscirugia cardiaca 32 (1) 68 
Conectivopatias 27 (0.9) 50 
Miscelaneas 146 
TOTAL 3077 69 (52-79) 
Colombia ? 
recomendación 
“Hay que escribir” 
Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: 
analisis de mas de 3000 toracocentesis/ Tabla 1 ( etiología del derrame pleural)
FISIOLOGIA PLEURAL
FISIOANATOMIA PLEURAL 
PLEURAS 
1. VICERAL 
2. PARIETAL: 
2.1 PLEURA COSTAL 
2.2 PLEURA MEDIASTININCA 
2.3 PLEURA DIAFRAGMATICA 
2.4 PLEURA CERVICAL 
CARDIOVASCULAR 
S. ARTERIAL 
S. LINFATICO 
INERVACION
EQUILIBRIO DE PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL 
PULMON 
VICERAL 
A. DERECHA A. IZQUIERDA 
P pl: 
-3 a -5 
pl: 5 
MF: + 12 MF: - 8 
2 
4 
2 
1 
1 
8 
1 
5 
1 
2 
9 
6 
3 
VERTICE 30 CM 
1 BASE 
PARED TORACICA 
PLEURAL 
R: B/V 
(-7 VERTICE) 
-5 
-2 
-1 
-0.25 
P cap: 8 
cap: 28 
R. LF P 
P cap: 32 
cap: 28 
COMPOSICION NORMAL DEL 
LIQUIDO PLEURAL 
VOLUMEN 0.1 – 0.2 ml/Kg 
CELULAS mm³ 1000 - 5000 
CELULAS MESOTELIALES 3 – 70 % 
MONOCITOS 30 – 75 % 
LINFOCITOS 2 – 30 % 
GRANULOCITOS 10 % 
PROTEINAS 1 – 2 g/dl 
ALBUMINA 50 – 70 % 
GLUCOSA Plasma 
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 4ªed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 2007 1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W 
LDH < 50 % plasma
FISIOPATOLOGIA
FISIOPATOLOGIA 
Aumento de las 
presiones 
hidrostáticas: 
Aumento de 
permeabilidad 
en la 
microcirculación 
Descenso de la 
presión oncótica 
en la 
microcirculación 
Aumento de la 
presión negativa 
del espacio 
pleural 
Deterioro del 
drenaje linfático 
Movimiento de 
fluido desde el 
VICERAL 
A. DERECHA A. IZQUIERDA 
1 
8 
1 
5 
1 
2 
9 
6 
(-7 VERTICE) 
-2 
-1 
R: B/V 
peritoneo 3 
2 
1 
2 
4 
VERTICE 30 CM 
1 BASE 
PLEURAL 
-5 
-0.25 
R. LF P 
PULMON 
PARED TORACICA 
P pl: 
-3 a -5 
pl: 5 
P cap: 32 
cap: 28 
P cap: 8 
cap: 28
PARANEUMONICO 
TUBERCULOSO 
PARANEOPLASICO 
DERRAME PLEURAL 
CARDIOGENICO 
HEPATICO 
POSQUIRURGICO
DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO 
Derrame asociado a infección pulmonar generalmente ( neumonía, absceso, bronquioectasia 
Sobreinfectadas) 
NEUMONIAS 
derrame pleural sin afeccion pleural DPPNC - EMPIEMA 
40% 
20% 
40% 
20-60% 
40% 
TIPOS 
DPPNNC 
DPPNC 
EMPIEMA 
LOCULADO / SIMPE 
MICROBIOLOGIA 
EMPIEMA 60% NO CONCLUYENTES 
DPPN: 
NAC G (+) 
STC PNEUMONIAE – MILLERI 
STF AUREUS 
ANAEROBIOS 
NEUMONIA 
ASPIRATIVA 
G (-) ENTEROBACTERIAS, ECOLI, 
H INFLUENZA 
NEUMONIA 
ASOCIADA A 
CUIDADOS 
DE LA SALUD 
STF AUREUS (60%) 
METILINORESISTENTES 
G (-) AEROBICOS: 
E COLI- PSEUDOMONA SP 
FUNGICAS CANDIDA 
12 Horas
DIAGNOSTICO 
CLINICO 
SINTOMAS 
* Disnea progresiva. 
* Dolor torácico pleurítico. 
* Tos Seca. 
•Disfagia y Dolor en Hipocondrio 
Derecho. 
SIGNOS 
* Disminución de la movilidad, 
vibraciones vocales, murmullo vesicular, 
trasmisión de la voz en el hemitórax 
afectado. 
* Abombamiento del hemitórax. 
* Matidez a la percusión. 
* Desviación de los ruidos cardiacos al 
hemitórax contralateral. 
¿Direccionamiento 
De estudios 
imagenologicos?
SIGNOS RADIOLOGICOS 
1. Borramiento del ángulo 
costofrénico. 
2. ↑ densidad u homogización 
sobreimpuesta pulmonar. 
3. ↓ claridad del contorno de 
la silueta 
hemidiafragmática. 
4. ↓ visibilidad de la 
vasculatura lobar inferior. 
5. Acentuación de la cisura 
menor. 
6. Objetiva derrames >75 ml. 
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 
2002;2717-58.
SIGNOS RADIOLOGICOS 
Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 
2002;2717-58.
TAC 
•Determinación de consolidación pulmonares 
•Diferenciación de abscesos periféricos y DPPN complicado ( pleura escindida) 
•Determinación de trayectos fistulosos broncopleurales o pleuroparietales ( E. 
necessitatis) 
ECO 
•Identificación de pequeños derrames 
•Estudio de patrones septales (DPPN NC Y C) 
•Hiperecogenidad asociada a empiema 
•Direccionamiento de la toracocentesis 
TORACOCENTESIS 
• Derrame pleural de origen 
desconocido 
• DPPN
TORACENTESIS INDICACIONES 
TODO DERRAME PLEURAL DE CAUSA DESCONOCIDA 
DESPUÉS DE 48-72 HS DE TRATAMIENTO Y PERSISTE 
COMO PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO 
IC DERRAME UNILATERAL 
REMOVER HASTA 1.500 ML 
SITIO DE REALIZACIÓN
Pacientes 
anticoagulados, 
coagulopatia, 
trobocitopenia 
No corregir TP TPT 
menor de 1.5 
veces 
Aporte de 
plaquetas 
trobocitopenia 
significativa 
Derrame 
pequeños y 
loculados 
Descompensación 
hemodinámica 
Pacientes en ARM 
PEEP ecografía 
pleural 
Infección celulitis 
herpes zoster 
CONTRAINDICACIONESS
TORACOCENTESIS 
N Engl J Med 2006;355:e16.
TORACOCENTESIS 
ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL 
Muestras 
Laboratorio bioquímica 
Bioquímica: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa. 
pH. 
ADA, IFNγ, ANA, FR, otros. 
Células: recuento y formula leucocitaria, hematocrito. 
Microbiología 
Gram. 
Cultivo aerobios y anaerobios, Cultivo Hongos. 
baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosis. 
Anatomía patológica 
LP para citología y otros estudios citológicos. 
Tejido para histología. 
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO 
PRIMERA IMPRESION 
ASPECTO DX PRESUNTIVO 
Negro Esporas aspergillus Níger 
Café Sanguinolento crónico absceso 
hepático, ruptura absceso 
Coloración alimentación Sonda enteral en espacio pleural 
Verde Fistula bilio pleural 
Amarillo Trasudado exudado paucicelular 
Rojo sanguinolento HTO < 5% Maligno, trauma, asbestosis, embolia 
Rojo Hemotórax HTO LP/S > 0.5 
Blanco Quilotorax 
Amarillo verde Pleuritis reumatoidea 
Revista Colombiana de Neumología 20, No. 3, 09 2008
CRITERIOS DE LIGHT 
EXUDADO 
 Indice. P Pleur / P sérica > 0.5 
 Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6 
 LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200) 
 Otros criterios de exudado. 
 Colest en LP >60mg/dl. 
 Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural. 
 Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6. 
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. Light. Eur Respir J 1997;10:476.
CRITERIOS DE LIGHT 
Prueba Diagnóstica Sensibilidad 
Para Exudado 
Especificidad 
para Exudado 
Relación Proteínas del Líq. Pleural / Séricas > 
0.5* 
98% 83% 
Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 
0.5* 
86% 84% 
DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico 
Normal* 
90% 82% 
Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89% 
Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81% 
Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / 
dl 
87% 92% 
Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86. Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
CLASIFICACION DE LOS DERRAMES 
PARANEUMONICOS DE LIGHT 
Clase I: Derrame no significativo: 
< 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis) 
Clase II: Derrame paraneumónico típico: 
- > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito 
-Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-) 
-Tx solo con antibiótico. 
Clase III: Derrame pleural complicado limitrofe: 
-pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal. 
-Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-). 
-Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada. 
Clase IV: Derrame pleural complicado simple: 
-pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+) 
-Líquido turbio no loculado. 
-Tx Sonda Endopleural + Antibióticos. 
Clase V: Derrame pleural complicado complejo: 
-pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo 
(+) 
-Multiloculado. 
-Tx con Sonda endopleural + fibrinolíticos. 
Clase VI: Empiema simple: 
-Pus franca. 
-Pus libre o 1 loculo. 
-Tx con Sonda endopleural + decorticación. 
Clase VII: Empiema complejo: 
-Pus franca. 
-Múltiples lóculos. 
-Tx Sonda Endopleural + fibrinolíticos o toracoscopía o 
decorticación. 
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 
2001;21-41.
TORACOCENTESIS 
PARAMETROS BIOQUIMICOS 
• Trasudado: 7.45 – 7.55 
• Exudado: 7.30 – 7.45 
• pH< 7.30: DPPN complicado, neoplasico, tuberculoso, 
urinotorax, rotura esofágica, artritis reumatoide, LES 
pH 
• Diferencia entre derrame pleural trasudado y exudado 
• Junto con triglicéridos diferencia quilotorax y 
seudoquilotorax 
COLESTEROL 
• Supera el valor normal del suero en derrame pleural por 
pancreatitis, neoplasico o rotura esofágica, rotura de 
embarazo ectópico, TB, hidronefrosis,DPPN, cirrosis AMILASA 
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
TORACOCENTESIS / PARAMETROS 
BIOQUIMICOS 
IFNγ 
>200 pg/ml 
FR 
>1/320 
AN 
A 
>1/160 
ADA 
>45 U/L 
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
ADENOSINA DE AMINASA (ADA) 
 Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las purinas 
que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y células 
linfoideas que en el resto de los tejidos. 
 En exudados con predominio de linfocitos esta elevada . 
 En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener tejidos. 
Liquido pleural 45 U.L. 
Liquido Ascitico 40 U L. 
Liquido Pericardico 20 U.L. 
Liquido Cefaloraquideo 06 U.L. 
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
TORACOCENTESIS / CULTIVO Y ANALISIS 
CITOLOGICO 
•Para bacterias en medio aerobio y 
anaerobio. 
•Para hongos. CULTIVO 
•Rentabilidad para el diagnóstico de 
malignidad. 
•Sensibilidad oscila entre el 40 y el 87%. 
•Inmunohistoquimica, panel de 4 AC, 
diferencia células epiteliales y 
mesoteliales. 
ANALISIS 
CITOLOGICO 
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
BIOPSIA PLEURAL 
•Agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope. 
•Obtener 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio 
anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis. 
• TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias (sensibilidad 45-60%). 
BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL 
•Se visualiza la cavidad pleural. 
• Se pueden obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma dirigida. 
•El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%. 
•En contacto con asbesto (mesotelioma) 
TORACOSCOPIA 
•Indicada en casos muy concretos 
•Tras el fracaso previo de los otros métodos diagnósticos. 
TORACOTOMIA 
•Está indicada si hay síntomas pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos 
torácicos asimétricos) o lesiones en el parénquima pulmonar como nódulos 
o atelectasias. 
FIBROBRONCOSCOPIA 
Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
ECOGRAFIA PLEURAL 
Indicaciones de ultrasonido transtorácico en derrames pleurales 
1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos 
pleurales. 
2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos 
subfrénicos. 
3. Cuantificación indirecta del liquido pleural. 
4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural 
y colocación 
de tubo endopleural. 
5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural. 
6. Corroborar la movilidad diafragmática. 
7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis) 
8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos 
homogéneos, septados complejos y no septados complejos de 
transudados por ser anecoicos. 
Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
ECOGRAFIA PLEURAL
Derrame pleural ( Correlación Medico Quirúrgica )
Derrame pleural ( Correlación Medico Quirúrgica )
TRATAMIENTO 
1. Médicos: 
Antibióticos ( empírica con cubrimiento anaeróbicos ) 
Toracentesis diaria. 
Sonda Endopleural. 
Inserción de catéter percutaneo guido por imagen 
Intilación de fibrinoliticos intrapleurales. 
Drenaje por succión. 
Toracoscopía médica. 
2. Quirúrgicos: 
Toracoscopía videoasistida. 
Toracotomía estándar con decorticación y lavado. 
Toracotomía abierta (drenaje abierto). 
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25. 
Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
Manejo medico 
Fibrinoliticos 
• Estreptocinasa 250.000 U/l Destilado en 100 
cc ssn cada 24H/7D O < 100 CC DIA 
• Urocinasa 100.000 U/l en 100 CC ssn Cada 
12-24H/6D O <100 CC DIA 
• Alteplasa 10 mg en 200 cc ssn cada 24 H/6D 
O <100 CC 
Cuando iniciar ? 
Contraindicaciones
TRATAMIENTO QUIRURGICO 
Toracocentesis ? 
No te preguntes cuando 
se debe si no cuando no 
Deberíamos puncionar 
Recomendaciones: 
Puncionar Todo derrame 
De origen infeccioso/Desconocido
TRATAMIENTO 
Loculaciones. 
Indicaciones 
de Sonda 
Endopleural 
Derrames 
grandes ( ½ del 
hemitórax) 
Pus franca o 
líquido muy 
turbio. 
pH del líquido 
pleural < 7.2 
Tinción de Gram 
(+) en líquido 
pleural. 
Drenaje fallido 
Colocacion 
inadecuada 
del drenaje 
Persistencia 
de cuadro 
séptico a 
pesar de ATB 
y drenaje 
instaurado 
Presencia de 
multiples 
lculaciones 
Presencia de 
fistula 
broncopleural 
Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25. 
Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. 
Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
Dresbridamiento 
pleural oportuno 
TORACOSCOPIA 
Reexpancion 
pulmonar efectiva 
Evacuacion del pus 
Colocacion 
adecuada de drenaje
FLUJOGRAMA 
ANAMNESIS EXPLORACION FISICA 
SOSPECHA DE DERRAME 
PARANEUMONICO 
ANALITICA – RX TORAX 
ECOGRAFIA TORACICA 
DERRAME PLEURAL 
LOCULADO 
DERRAME PLEURAL 
NO LOCULADO 
DRENAJE- FIBRINOLITICO 
+/- TORACOSCOPIA 
+/- DECORTICACION 
DRENAJE- FIBRINOLITICO TORACOCENTESIS 
EVACUATORIA 
TORACOCENTESIS 
PUS 
TINCION DE GRAM + 
CULTIVO 
LIQUIDO SEROSO 
PH, TINCION DE GRAM. CULTIVO, 
BIOQUIMICA,
DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO 
Su comportamiento fisiopatológico es consecuente a la respuesta inmunológica 
compatimentalizada drente a escasos componentes antigenicos del M tuberculoso que 
alcansa la pleura desd focos subpleurales 
IFN-γ 
IL 1-6-8- 
FCEVASC 
ULAR 
CLL 
mesotelialr 
es LF TH1 
CD4 
METODOS DIAGNOSTICOS EN LA TUBERCULOSIS PLEURAL 
TES DIAGNOSTICO COMENTARIO GRADO 
DE EVIDENCIA 
PRUEBA + TUBERCULINA POSITIVO EN EL 75% POR VIH C 
ESPUTO INDUCIDO RENDIMIENTO VARIABLE F 
LIQUIDO PLEURAL ZN <5% - 52% SUPERIOR EN VIH A 
TEJIDO O BIOPSIA PLEURAL ZN 35-50% A 
AMPLIFICACION DE ACIDOS 
NUCLEICOS 
S: 67% E: 97% BAJA SENSIBILIDAD ALTO 
COSTO 
C 
ADA TOTAL S: 88% E: 97% B 
ADA 2/ ( ADA1/ADAT) S: 1000% E: 97 % F 
INF GAMMA S: 100% E: 99 % B 
CULTIVO EN LIQUIDO RESULTADOS 2 SEMANAS RESULTADOS 
POSITIVOS 20% VS 80% BIOPSIA 
C
TRATAMIENTO 
TRATAMIENTO: no difiere del aplicado en la tuberculosis pulmonar: 
 2 meses de isonizida- rifampicina. Etambutol.- írazinamida 
 Posterior 4 meses isoniazida- rifampicina 
• Disminucion de 
periodo sintomático, 
pero sin mejoría de 
factor pronostico a 
medio- largo plazo 
DRENAJE PLEURAL 
• En TBC LOCULADA 
facilita drenaje 
pleural y cuadro 
sintomático 
• 20% desarrollan 
engrosamiento 
pleural 
T FIBRINOLITICA 
• 2 POSTERIOR A 
MANEJO 
ANTIFIMICO: 
• Mejora y reduce 
cuadro sintomático 
sin modificación 
pronostica 
CORTICOTERAPIA
DERRAME PLEURAL MALIGNO 
15-35% DP 
Supervivencia 
entre 4 a 6 
meses 
FR: Mets pulmonar 
y mama, linfomas, 
tumores de ovario 
EPIDEMIOLOGIA 
Fisiopatología su implicaciones en el aumento de la permeabilidad 
Vascular asociado a la obstrucción del drenaje linfático a nivel 
Pleural y mediastinico 
Aportes Imagenologicos 
Masas ocupantes del hemitorax 
Derrames bilaterales asociativos a Cs obstruccion A mama - ovario 
DP unilaterales sospecha de obstrucción bronquial proximal 
Rx torac / TAC: determinantes en la identificación de nodulaciones pleurales, 
engrosamientos difusos de la pleura parietal > 1 cm 
Ecogradia toraccisa : E: 95% determinación de engrosamiento marcado de pleura 
parietol y viceral con nódulos de la superficie afragmaticad
TRATAMIENTO 
SISTEMICA 
MANEJO 
TIRACEBTESUS 
EVACUADORA 
PLEURODESIS 
CATETER 
PLEURORECTOMIA 
INTRAPLEURAL 
PERMANENTE
Agradecimientos 
Puesto que sin ellos viviría en otro hospital

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Derrame pleural ( Correlación Medico Quirúrgica )

  • 1. Derrame pleural Correlación Medico Quirúrgica Hugo Covelli Figueroa Medico interno
  • 2. Revisión:  Dra Judith Josefa Ramírez Rodríguez  Cirugía general Coordinación servicio de cirugía general Armado Moreno Residente 4to año cirugía general Universidad libre de colombia Francisco Marquez Residente 4to año cirugía general Universidad libre de Colombia Servicio de medicina interna Dr Jose Julian Buelvas Díaz Medicina interna
  • 3. Derrame pleural DEFINICION  Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostáticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural. (1)  EPIDEMIOLOGIA: E.E.U.U • La prevalencia del DP es ligeramente superior a 400/100.000 habitantes. • Casos anuales: 1.000.000 España • Estudio porcel: • 59% hombre – 41% mujeres • Cancer 27% - ICC: 21% - 19% Neumonia • Tuberculosis 9% (2) Light RW. Pleural diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25 (1) Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis
  • 4. ETIOLOGIA DEL DERRAME PLEURAL Estudio porcel (1994 – 2013) Etiologia del derrame pleural Causas N (%) Edad mediana Cancer 840 (27) 70 (59-79) Insuficiencia cardiaca 649 (21) 80 (74-85) Neumonia 582 (19) 57 (42-73) DPPNC 202 DPPC 216 EMPIEMA 164 Tuberculosis Demostrada probable 275 (9) 96 179 32 (25-44) Poscirugia abdominal 110 (4) 69 (53-77) Enfermedades del pericardio 109 (4) 68 Hidrotorax hepático 97(3) 68 Idiopatico 94 (3) 67 Traumatismo 77 (2.5) 71 (42-79) T.B.P 48 (1,6) 70 Poscirugia cardiaca 32 (1) 68 Conectivopatias 27 (0.9) 50 Miscelaneas 146 TOTAL 3077 69 (52-79) Colombia ? recomendación “Hay que escribir” Archivos de bronconeumologia 2014 vol 50/etiologia del derrame pleural: analisis de mas de 3000 toracocentesis/ Tabla 1 ( etiología del derrame pleural)
  • 6. FISIOANATOMIA PLEURAL PLEURAS 1. VICERAL 2. PARIETAL: 2.1 PLEURA COSTAL 2.2 PLEURA MEDIASTININCA 2.3 PLEURA DIAFRAGMATICA 2.4 PLEURA CERVICAL CARDIOVASCULAR S. ARTERIAL S. LINFATICO INERVACION
  • 7. EQUILIBRIO DE PRESIONES EN EL ESPACIO PLEURAL PULMON VICERAL A. DERECHA A. IZQUIERDA P pl: -3 a -5 pl: 5 MF: + 12 MF: - 8 2 4 2 1 1 8 1 5 1 2 9 6 3 VERTICE 30 CM 1 BASE PARED TORACICA PLEURAL R: B/V (-7 VERTICE) -5 -2 -1 -0.25 P cap: 8 cap: 28 R. LF P P cap: 32 cap: 28 COMPOSICION NORMAL DEL LIQUIDO PLEURAL VOLUMEN 0.1 – 0.2 ml/Kg CELULAS mm³ 1000 - 5000 CELULAS MESOTELIALES 3 – 70 % MONOCITOS 30 – 75 % LINFOCITOS 2 – 30 % GRANULOCITOS 10 % PROTEINAS 1 – 2 g/dl ALBUMINA 50 – 70 % GLUCOSA Plasma Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 4ªed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 2007 1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W LDH < 50 % plasma
  • 9. FISIOPATOLOGIA Aumento de las presiones hidrostáticas: Aumento de permeabilidad en la microcirculación Descenso de la presión oncótica en la microcirculación Aumento de la presión negativa del espacio pleural Deterioro del drenaje linfático Movimiento de fluido desde el VICERAL A. DERECHA A. IZQUIERDA 1 8 1 5 1 2 9 6 (-7 VERTICE) -2 -1 R: B/V peritoneo 3 2 1 2 4 VERTICE 30 CM 1 BASE PLEURAL -5 -0.25 R. LF P PULMON PARED TORACICA P pl: -3 a -5 pl: 5 P cap: 32 cap: 28 P cap: 8 cap: 28
  • 10. PARANEUMONICO TUBERCULOSO PARANEOPLASICO DERRAME PLEURAL CARDIOGENICO HEPATICO POSQUIRURGICO
  • 11. DERRAME PLEURAL PARANEUMONICO Derrame asociado a infección pulmonar generalmente ( neumonía, absceso, bronquioectasia Sobreinfectadas) NEUMONIAS derrame pleural sin afeccion pleural DPPNC - EMPIEMA 40% 20% 40% 20-60% 40% TIPOS DPPNNC DPPNC EMPIEMA LOCULADO / SIMPE MICROBIOLOGIA EMPIEMA 60% NO CONCLUYENTES DPPN: NAC G (+) STC PNEUMONIAE – MILLERI STF AUREUS ANAEROBIOS NEUMONIA ASPIRATIVA G (-) ENTEROBACTERIAS, ECOLI, H INFLUENZA NEUMONIA ASOCIADA A CUIDADOS DE LA SALUD STF AUREUS (60%) METILINORESISTENTES G (-) AEROBICOS: E COLI- PSEUDOMONA SP FUNGICAS CANDIDA 12 Horas
  • 12. DIAGNOSTICO CLINICO SINTOMAS * Disnea progresiva. * Dolor torácico pleurítico. * Tos Seca. •Disfagia y Dolor en Hipocondrio Derecho. SIGNOS * Disminución de la movilidad, vibraciones vocales, murmullo vesicular, trasmisión de la voz en el hemitórax afectado. * Abombamiento del hemitórax. * Matidez a la percusión. * Desviación de los ruidos cardiacos al hemitórax contralateral. ¿Direccionamiento De estudios imagenologicos?
  • 13. SIGNOS RADIOLOGICOS 1. Borramiento del ángulo costofrénico. 2. ↑ densidad u homogización sobreimpuesta pulmonar. 3. ↓ claridad del contorno de la silueta hemidiafragmática. 4. ↓ visibilidad de la vasculatura lobar inferior. 5. Acentuación de la cisura menor. 6. Objetiva derrames >75 ml. Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 2002;2717-58.
  • 14. SIGNOS RADIOLOGICOS Fraser RS, Müller NL, Colman N, Paré PD. Fraser–Paré Diagnóstico de las Enfermedades del Tórax. 4th ed. Buenos Aires: 2002;2717-58.
  • 15. TAC •Determinación de consolidación pulmonares •Diferenciación de abscesos periféricos y DPPN complicado ( pleura escindida) •Determinación de trayectos fistulosos broncopleurales o pleuroparietales ( E. necessitatis) ECO •Identificación de pequeños derrames •Estudio de patrones septales (DPPN NC Y C) •Hiperecogenidad asociada a empiema •Direccionamiento de la toracocentesis TORACOCENTESIS • Derrame pleural de origen desconocido • DPPN
  • 16. TORACENTESIS INDICACIONES TODO DERRAME PLEURAL DE CAUSA DESCONOCIDA DESPUÉS DE 48-72 HS DE TRATAMIENTO Y PERSISTE COMO PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO IC DERRAME UNILATERAL REMOVER HASTA 1.500 ML SITIO DE REALIZACIÓN
  • 17. Pacientes anticoagulados, coagulopatia, trobocitopenia No corregir TP TPT menor de 1.5 veces Aporte de plaquetas trobocitopenia significativa Derrame pequeños y loculados Descompensación hemodinámica Pacientes en ARM PEEP ecografía pleural Infección celulitis herpes zoster CONTRAINDICACIONESS
  • 18. TORACOCENTESIS N Engl J Med 2006;355:e16.
  • 19. TORACOCENTESIS ESTUDIO DEL LIQUIDO PLEURAL Muestras Laboratorio bioquímica Bioquímica: proteínas, glucosa, LDH, colesterol, triglicéridos, amilasa. pH. ADA, IFNγ, ANA, FR, otros. Células: recuento y formula leucocitaria, hematocrito. Microbiología Gram. Cultivo aerobios y anaerobios, Cultivo Hongos. baciloscopia y cultivo Mycobacterium tuberculosis. Anatomía patológica LP para citología y otros estudios citológicos. Tejido para histología. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
  • 20. CARACTERISTICAS DEL LIQUIDO PRIMERA IMPRESION ASPECTO DX PRESUNTIVO Negro Esporas aspergillus Níger Café Sanguinolento crónico absceso hepático, ruptura absceso Coloración alimentación Sonda enteral en espacio pleural Verde Fistula bilio pleural Amarillo Trasudado exudado paucicelular Rojo sanguinolento HTO < 5% Maligno, trauma, asbestosis, embolia Rojo Hemotórax HTO LP/S > 0.5 Blanco Quilotorax Amarillo verde Pleuritis reumatoidea Revista Colombiana de Neumología 20, No. 3, 09 2008
  • 21. CRITERIOS DE LIGHT EXUDADO  Indice. P Pleur / P sérica > 0.5  Indice. LDH pleur / LDH Sérica > 0.6  LDH líq Pleural > 2/3 del LSN sérico. (200)  Otros criterios de exudado.  Colest en LP >60mg/dl.  Gradiente albúm < 1.2gr/dl serica/pleural.  Bilirrub LP / Bilirrub Sérica > 0.6. Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41. Light. Eur Respir J 1997;10:476.
  • 22. CRITERIOS DE LIGHT Prueba Diagnóstica Sensibilidad Para Exudado Especificidad para Exudado Relación Proteínas del Líq. Pleural / Séricas > 0.5* 98% 83% Relación DHL del Líq. Pleural / DHL Serica > 0.5* 86% 84% DHL Pleural > 2/3 del Límite Sup. Sérico Normal* 90% 82% Colesterol del Líquido Pleural > 60 mg / dl 54% 89% Relación del Colesterol Pleural / Sérico > 0.3 89% 81% Albumina Sérica – Albumina Pleural < 1.2 g / dl 87% 92% Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;42-86. Light RW. N Engl J Med 2002;346(25):1971-77.
  • 23. CLASIFICACION DE LOS DERRAMES PARANEUMONICOS DE LIGHT Clase I: Derrame no significativo: < 10 mm en la Rx de tórax en decubito (no toracocentesis) Clase II: Derrame paraneumónico típico: - > 10 mm en la Rx de Tórax en decubito -Glucosa > 40 mg / dl, pH >7.2, Tinción Gram y Cultivo (-) -Tx solo con antibiótico. Clase III: Derrame pleural complicado limitrofe: -pH 7.0-7.2, DHL >2/3 veces el límite superior normal. -Glucosa > 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (-). -Tx con Antibioticos y toracocentesis seriada. Clase IV: Derrame pleural complicado simple: -pH < 7.2, Glucosa < 40 mg / dl y Tinción de Gram y Cultivos (+) -Líquido turbio no loculado. -Tx Sonda Endopleural + Antibióticos. Clase V: Derrame pleural complicado complejo: -pH < 7.0 ó Glucosa < 40 mg / dl, Tinción Gram y Cultivo (+) -Multiloculado. -Tx con Sonda endopleural + fibrinolíticos. Clase VI: Empiema simple: -Pus franca. -Pus libre o 1 loculo. -Tx con Sonda endopleural + decorticación. Clase VII: Empiema complejo: -Pus franca. -Múltiples lóculos. -Tx Sonda Endopleural + fibrinolíticos o toracoscopía o decorticación. Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
  • 24. TORACOCENTESIS PARAMETROS BIOQUIMICOS • Trasudado: 7.45 – 7.55 • Exudado: 7.30 – 7.45 • pH< 7.30: DPPN complicado, neoplasico, tuberculoso, urinotorax, rotura esofágica, artritis reumatoide, LES pH • Diferencia entre derrame pleural trasudado y exudado • Junto con triglicéridos diferencia quilotorax y seudoquilotorax COLESTEROL • Supera el valor normal del suero en derrame pleural por pancreatitis, neoplasico o rotura esofágica, rotura de embarazo ectópico, TB, hidronefrosis,DPPN, cirrosis AMILASA Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
  • 25. TORACOCENTESIS / PARAMETROS BIOQUIMICOS IFNγ >200 pg/ml FR >1/320 AN A >1/160 ADA >45 U/L Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
  • 26. ADENOSINA DE AMINASA (ADA)  Medicion de una enzima ADA. Producto del catabolismo de las purinas que se encuentra en proporcion 10 veces mayor en tejido y células linfoideas que en el resto de los tejidos.  En exudados con predominio de linfocitos esta elevada .  En meningitis es de gran valor ya que no esposible obtener tejidos. Liquido pleural 45 U.L. Liquido Ascitico 40 U L. Liquido Pericardico 20 U.L. Liquido Cefaloraquideo 06 U.L. Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
  • 27. TORACOCENTESIS / CULTIVO Y ANALISIS CITOLOGICO •Para bacterias en medio aerobio y anaerobio. •Para hongos. CULTIVO •Rentabilidad para el diagnóstico de malignidad. •Sensibilidad oscila entre el 40 y el 87%. •Inmunohistoquimica, panel de 4 AC, diferencia células epiteliales y mesoteliales. ANALISIS CITOLOGICO Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
  • 28. BIOPSIA PLEURAL •Agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope. •Obtener 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis. • TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias (sensibilidad 45-60%). BIOPSIA PLEURAL TRANSPARIETAL •Se visualiza la cavidad pleural. • Se pueden obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma dirigida. •El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%. •En contacto con asbesto (mesotelioma) TORACOSCOPIA •Indicada en casos muy concretos •Tras el fracaso previo de los otros métodos diagnósticos. TORACOTOMIA •Está indicada si hay síntomas pulmonares (hemoptisis, estridor o ruidos torácicos asimétricos) o lesiones en el parénquima pulmonar como nódulos o atelectasias. FIBROBRONCOSCOPIA Arch Bronconeumol. 2006;42(7):349-72
  • 29. ECOGRAFIA PLEURAL Indicaciones de ultrasonido transtorácico en derrames pleurales 1. Distinción entre líquido pleural de engrosamiento pleural o nódulos pleurales. 2. Distinción entre derrame pleural de paresia diafragmática y abscesos subfrénicos. 3. Cuantificación indirecta del liquido pleural. 4. Identificación del sitio adecuado para toracocentésis, biopsia pleural y colocación de tubo endopleural. 5. Identificación de loculaciones o natas de fibrina en el liquido pleural. 6. Corroborar la movilidad diafragmática. 7. Determinar la presencia de sínfisis pleural (pleurodesis) 8. Distinguir la naturaleza del derrame por reportes ecogénicos homogéneos, septados complejos y no septados complejos de transudados por ser anecoicos. Light RW. Pleural Diseases 4ª. Ed. Philadelphia, Lippicott Willians & Willkins 2001;21-41.
  • 33. TRATAMIENTO 1. Médicos: Antibióticos ( empírica con cubrimiento anaeróbicos ) Toracentesis diaria. Sonda Endopleural. Inserción de catéter percutaneo guido por imagen Intilación de fibrinoliticos intrapleurales. Drenaje por succión. Toracoscopía médica. 2. Quirúrgicos: Toracoscopía videoasistida. Toracotomía estándar con decorticación y lavado. Toracotomía abierta (drenaje abierto). Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25. Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
  • 34. Manejo medico Fibrinoliticos • Estreptocinasa 250.000 U/l Destilado en 100 cc ssn cada 24H/7D O < 100 CC DIA • Urocinasa 100.000 U/l en 100 CC ssn Cada 12-24H/6D O <100 CC DIA • Alteplasa 10 mg en 200 cc ssn cada 24 H/6D O <100 CC Cuando iniciar ? Contraindicaciones
  • 35. TRATAMIENTO QUIRURGICO Toracocentesis ? No te preguntes cuando se debe si no cuando no Deberíamos puncionar Recomendaciones: Puncionar Todo derrame De origen infeccioso/Desconocido
  • 36. TRATAMIENTO Loculaciones. Indicaciones de Sonda Endopleural Derrames grandes ( ½ del hemitórax) Pus franca o líquido muy turbio. pH del líquido pleural < 7.2 Tinción de Gram (+) en líquido pleural. Drenaje fallido Colocacion inadecuada del drenaje Persistencia de cuadro séptico a pesar de ATB y drenaje instaurado Presencia de multiples lculaciones Presencia de fistula broncopleural Fishman AP, Kinasewitz GT, Et al. Fishman´s Pulmonary Diseases and Disorders. 3rd ed. Philadelphia: Mc-Graw Hill. 1998;1389-1409. Light RW. Pleural Diseases. 4th ed. Philadelphia: Lippincott W & W, 2001;1-25. Bouros G, Hamm H. Eur Respir Mon 2002;22:204–218. Colice GL, Et al.Chest 2000;18:1158–1171.
  • 37. Dresbridamiento pleural oportuno TORACOSCOPIA Reexpancion pulmonar efectiva Evacuacion del pus Colocacion adecuada de drenaje
  • 38. FLUJOGRAMA ANAMNESIS EXPLORACION FISICA SOSPECHA DE DERRAME PARANEUMONICO ANALITICA – RX TORAX ECOGRAFIA TORACICA DERRAME PLEURAL LOCULADO DERRAME PLEURAL NO LOCULADO DRENAJE- FIBRINOLITICO +/- TORACOSCOPIA +/- DECORTICACION DRENAJE- FIBRINOLITICO TORACOCENTESIS EVACUATORIA TORACOCENTESIS PUS TINCION DE GRAM + CULTIVO LIQUIDO SEROSO PH, TINCION DE GRAM. CULTIVO, BIOQUIMICA,
  • 39. DERRAME PLEURAL TUBERCULOSO Su comportamiento fisiopatológico es consecuente a la respuesta inmunológica compatimentalizada drente a escasos componentes antigenicos del M tuberculoso que alcansa la pleura desd focos subpleurales IFN-γ IL 1-6-8- FCEVASC ULAR CLL mesotelialr es LF TH1 CD4 METODOS DIAGNOSTICOS EN LA TUBERCULOSIS PLEURAL TES DIAGNOSTICO COMENTARIO GRADO DE EVIDENCIA PRUEBA + TUBERCULINA POSITIVO EN EL 75% POR VIH C ESPUTO INDUCIDO RENDIMIENTO VARIABLE F LIQUIDO PLEURAL ZN <5% - 52% SUPERIOR EN VIH A TEJIDO O BIOPSIA PLEURAL ZN 35-50% A AMPLIFICACION DE ACIDOS NUCLEICOS S: 67% E: 97% BAJA SENSIBILIDAD ALTO COSTO C ADA TOTAL S: 88% E: 97% B ADA 2/ ( ADA1/ADAT) S: 1000% E: 97 % F INF GAMMA S: 100% E: 99 % B CULTIVO EN LIQUIDO RESULTADOS 2 SEMANAS RESULTADOS POSITIVOS 20% VS 80% BIOPSIA C
  • 40. TRATAMIENTO TRATAMIENTO: no difiere del aplicado en la tuberculosis pulmonar:  2 meses de isonizida- rifampicina. Etambutol.- írazinamida  Posterior 4 meses isoniazida- rifampicina • Disminucion de periodo sintomático, pero sin mejoría de factor pronostico a medio- largo plazo DRENAJE PLEURAL • En TBC LOCULADA facilita drenaje pleural y cuadro sintomático • 20% desarrollan engrosamiento pleural T FIBRINOLITICA • 2 POSTERIOR A MANEJO ANTIFIMICO: • Mejora y reduce cuadro sintomático sin modificación pronostica CORTICOTERAPIA
  • 41. DERRAME PLEURAL MALIGNO 15-35% DP Supervivencia entre 4 a 6 meses FR: Mets pulmonar y mama, linfomas, tumores de ovario EPIDEMIOLOGIA Fisiopatología su implicaciones en el aumento de la permeabilidad Vascular asociado a la obstrucción del drenaje linfático a nivel Pleural y mediastinico Aportes Imagenologicos Masas ocupantes del hemitorax Derrames bilaterales asociativos a Cs obstruccion A mama - ovario DP unilaterales sospecha de obstrucción bronquial proximal Rx torac / TAC: determinantes en la identificación de nodulaciones pleurales, engrosamientos difusos de la pleura parietal > 1 cm Ecogradia toraccisa : E: 95% determinación de engrosamiento marcado de pleura parietol y viceral con nódulos de la superficie afragmaticad
  • 42. TRATAMIENTO SISTEMICA MANEJO TIRACEBTESUS EVACUADORA PLEURODESIS CATETER PLEURORECTOMIA INTRAPLEURAL PERMANENTE
  • 43. Agradecimientos Puesto que sin ellos viviría en otro hospital

Notas del editor

  1. Es el acumulo anormal de líquido en la cavidad pleural, que se produce cuando se alteran las fuerzas homeostaticas que controlan el flujo vascular y linfático que entra y sale del espacio pleural, pudiendo ser: - Seroso. - Sangre. - Linfa. - Pus. Causas: Bloqueo del drenaje linfático desde la cavidad pleural ICC dando lugar aumento de las presiones capilares periféricas y pulmonares ( fisiopatología exudativa) marcada reducción de la presión osmótica coloidal del plastma ( trasudado) Cambios inflamatorios de las superficies pleurales ( aumento de la permeabilidad capilar) exudativo ESTUDIO PORCEL:
  2. LEY DE ULTRAFILTRACION DE STARLING Expresa el movimiento del fluido de pleura parietal a visceral presión positiva en la pleura parietal y negativa en la visceral.
  3. El derrame pleural es una manifestación frecuente tanto de los procesos pleurales primarios como de los secundarios. Se observan acumulaciones de liquido en la pleura en seis contextos. A- Aumento de las presiones hidrostáticas: Este mecanismo tiene especial importancia cuando se elevan las presiones capilares de la circulación pulmonar; tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y otras causas menos frecuentes como pericarditis constrictivas, taponamiento pericárdico o sobrecarga de volumen. Dan lugar a un trasudado. B- Aumento de permeabilidad en la microcirculación: Este mecanismo se produce, sobretodo, cuando la pleura está implicada en el proceso patológico; da lugar a exudados. El aumento de la permeabilidad podría iniciarse a través de la formación de anafilatoxinas producidas a partir de inmunocomplejos que son fagocitados por polimorfonucleares y macrófagos en el espacio pleural. Son ejemplos: Las pleuresías inflamatorias, infecciosas, neoplásicas e inmunológicas: el derrame paraneumónico, tuberculoso, el secundario a tromboembolismo pulmonar (TEP), colagenosis, síndrome de Dressler, etc. C- Descenso de la presión oncótica en la microcirculación: Es poco habitual debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática, que puede reabsorber hasta 30 veces el volumen de líquido pleural formado diariamente; es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios al síndrome nefrótico, desnutrición o hepatopatías crónicas. D- Aumento de la presión negativa del espacio pleural: Ocurre de forma exclusiva cuando hay una atelectasia pulmonar masiva. Es dudoso que, por si sólo, dé lugar a un gran derrame sin que exista causa sobreañadida. E- Deterioro del drenaje linfático: Es uno de los principales mecanismos responsables de la persistencia del derrame pleural. El bloqueo linfático puede producirse en la misma zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido. Es el principal mecanismo de producción de derrame pleural de origen tumoral; también se produce en el bloqueo o rotura del conducto torácico que provocará un quilotórax. Otras causas son la sarcoidosis, el derrame posirradiación y el síndrome de las uñas amarillas. F- Movimiento de fluido desde el peritoneo: Este se produce a través de los linfáticos diafragmáticos y de defectos diafragmáticos de pequeño tamaño. Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos. Otros mecanismos en la producción del líquido pleural, serían: traumatismos torácicos (hemotórax, etc), iatrogenia (perforación en endoscopia digestiva tras esclerosis de varices, secundaria a fármacos).
  4. La radiografía de tórax suele objetivar el DP superior a 75 ml. Los DP pueden ser de distribución libre o loculados, de localización típica o atípica (subpulmonar, cisural o mediastínico) y de cantidad variable. En caso de duda por DP de poca cantidad, conviene confirmar la existencia de LP libre mediante una radiografía simple en decúbito lateral afectado o una ecografía torácica. La presencia de anomalías en el parénquima pulmonar ayuda a definir la sospecha diagnóstica.
  5. Del LP obtenido se analiza el color, la apariencia (pus en el empiema, lechoso en el derrame lipídico o hemático en el hemotórax) y el olor (pútrido en las infecciones por microorganismos anaerobios, o amoniacal en el urinotórax). Un aspecto hemático es más probable en DP neoplásicos, por TEP o postraumático. En esta tabla se muestra las determinaciones que habitualmente se solicitan en LP.
  6. los criterios bioquímicos han mostrado una alta especificidad y sensibilidad para diferenciar trasudados de exudados, superior a la impresión clínica. Los parámetros bioquímicos utilizados para lograr esta discriminación son diversos, y los criterios de Light y Lee son los de uso más extendido y mayor exactitud. Con estos criterios, se considera exudado si cumple alguno de ellos:
  7. Con una sensibilidad para exudados cercana al 100%, el principal inconveniente de los criterios propuestos por Light y Lee es su menor especificidad, que hace que del 15 al 30% de los trasudados sean considerados como exudados.
  8. Parámetros bioquímicos. En el LP es útil la determinación de proteínas, lacticodeshidrogenasa (LDH) o albúmina para la diferenciación entre trasudado y exudado, como se comenta con posterioridad. La glucosa en LP se relaciona con los valores sanguíneos. El pH, que se debe medir con un analizador de gases, suele oscilar entre 7,45 y 7,55 para los trasudados y entre 7,30 y 7,45 para los exudados. En DP pequeños puede descender falsamente con la utilización de anestesia local. El descenso conjunto del pH (menor de 7,30) y la glucosa (menor de 60 mg/dl) se puede producir en el DPPN complicado, neoplásico, tuberculoso, urinotórax, por rotura esofágica, por artritis reumatoide, y más raramente en el lupus eritematoso sistémico (LES). El colesterol, además de tener utilidad en la diferenciación entre DP trasudado y exudado, ayuda junto con los triglicéridos en la diferenciación del quilotórax (QT) y seudoquilotórax (seudo-QT). La amilasa pleural puede superar el límite superior de la normalidad en suero principalmente en DP por pancreatitis, neoplásico o en la rotura esofágica, y más raramente en el DP por rotura de embarazo ectópico, TB, hidronefrosis, DPPN, cirrosis hepática o insuficiencia cardíaca.
  9. Se pueden determinar otros parámetros bioquímicos opcionales como la adenosina desaminasa (ADA), el interferón γ (IFN-γ), los anticuerpos antinucleares (ANA), el factor reumatoide (FR), o marcadores tumorales, cuyo valor diagnóstico será analizado en las enfermedades para las que pueden tener aplicación clínica.
  10. Cultivos. Los cultivos para bacterias en medio aerobio y anaerobio, así como para hongos, se deben solicitar en caso de sospecha de estas infecciones en LP. Análisis citológico. El examen citológico del LP es una de las determinaciones que ofrece mayor rentabilidad para el diagnóstico de malignidad. Su sensibilidad oscila entre el 40 y el 87%, y depende principalmente del entrenamiento del citólogo, de la extensión pleural de la neoplasia y de la estirpe tumoral (mayor en adenocarcinoma). El análisis de muestras citológicas secuenciales incrementa la rentabilidad hasta en más del 30% en algunos estudios. La inmunocitoquímica utiliza diversos anticuerpos para la diferenciación de las células epiteliales o mesoteliales. Dado que ninguno de ellos es totalmente específico, se ha recomendado la utilización de un panel con al menos cuatro de ellos.
  11. La obtención de muestras de tejido pleural con finalidad diagnóstica está indicada en los pacientes con DP exudado de etiología desconocida. Se pueden obtener por diferentes vías, que se exponen de menor a mayor complejidad. Biopsia pleural transparietal o con aguja. Es el método más sencillo para obtener la biopsia pleural (BP). Las agujas más utilizadas son la de Abrams y la de Cope. Se deben obtener al menos 4 fragmentos de pleura parietal para el estudio anatomopatológico, y uno para cultivo de Mycobacterium tuberculosis, en un acto que requiere tan sólo anestesia local y frecuentemente permite un tratamiento estrictamente ambulatorio. Puede establecer el diagnóstico de TB pleural (sensibilidad mayor del 85%), neoplasias (sensibilidad 45-60%, y se complementa con la citología pleural), o en la amiloidosis pleural. Está contraindicada en casos de plaquetopenia inferior a 50.000/µl, infección cutánea de la zona de incisión, insuficiencia respiratoria (por el peligro de neumotórax) y DP muy pequeño, por el riesgo que supone lesionar una víscera abdominal. Las complicaciones en manos expertas son escasas, principalmente el neumotórax, que en la mayoría de series se produce en menos del 10% del total, la infección de la cavidad pleural, el hemotórax y la laceración de hígado o bazo. Toracoscopia. Mediante la introducción de un toracoscopio, se visualiza la cavidad pleural y se pueden obtener muestras de pleura parietal y visceral de forma dirigida. Es posible su realización con anestesia local y sedación. El rendimiento diagnóstico para neoplasia supera el 90%, y es especialmente recomendable si hay antecedentes de contacto con asbesto, por el posible diagnóstico de mesotelioma. Si se observan lesiones de aspecto claramente neoplásico, se puede proceder a una pleurodesis en el mismo acto. Toracotomía. Sólo está indicada en casos muy concretos y tras el fracaso previo de los otros métodos diagnósticos.