Dolor abdominal e intoxicaciones agudas: manejo en urgencias Curso de Introducción Hospitalaria Promoción 2014 - 2015 idcsalud Hospital Universitari Sagrat Cor

1. DOLOR ABDOMINAL
Sol Andrés MFYC, HUSC

2. DOLOR
• Forma de comienzo de comienzo y duración
• Carácter
• Localización e irradiaciones
• Síntomas acompañantes
• Otros: posturas antálgicas, etc
Antecedentes: anamnesis dirigida: FRCV, Ritmo deposicional, litiasis, IQ, viajes, tomas de fármacos(ACO, ATB,
AINES, CORTICOIDES, tóxicos (Alcohol)
¤ Nauseas y vómitos: aspecto.
¤ Diarrea y productos patológicos: CI, EII, SII, GEA à TACTO RECTAL!!
¤ Estreñimiento: ileo paralítico: Auscultar y tacto rectal!!
¤ Fiebre: PUEDE ESTAR AUSENTE EN ANCIANOS EN INMUNODEPRIMIDOS
ABDOMEN AGUDO: DOLOR DE INICIO BRUSCO CON REPERCUSIÓN DEL
ESTADO GENERAL

3. FORMAS CLINICAS
PERITONEAL PURO DOLOR INTENSO Y CONTINUO. CARACTERISTICO DE
PERFORACIÓN VÍSCERA.
ABDOMEN EN TABLA
LAPAROTOMÍA URGENTE
OCLUSIVA PURA DOLOR INTERMITENTE + NAUSEAS+ VÓMITOS+
METEORISMO Y AUSENCIA DE EXPULSIÓN DE GASES
MECÁNICO: PERISTALTISMO Y RHA aumentados
FUNCIONAL: DOLOR CONTINUO Y SILENCIO
AUSCULTAORIO
TIPO MIXTO PERITONEAL Y OCLUSIVO
TIPO VASCULAR INICIO BRUSCO,
DOLOR MUY INTENSO
SUDORACIÓN+FRIALDAD

4. BRUSCA RUPTURA O PERFORACIÓN (ÚLCERA, AA)
RAPIDÁMENTE
PROGRESIVO
(MIN-1/2 HS)
“CÓLICOS” URETERAL BILIAR. SE LOCALIZA BIEN
LENTAMENTE
PROGRESIVO
(HS EN INSTAURARSE)
IMPRECISO, LOCALIZACIÓN DIFUSA
“PROCESOS INFLAMATORIOS AGUDOS” EJ COLECISTITIS
NATURALEZA
CÓLICO à ESPASMOS +CALMA APARENTE. INDICA DISTENSIÓN DE FIBRA
MUSCULAR LISA
CONTINUO, PERSISTENTEà SUGIERE DISTENSION DE VISCERAS, PROCESOS
INFLAMATORIOS O TRASTORNOS ISQUÉMICOS
INSTAURACIÓN DEL DOLOR

5. ACTITUD ANTIÁLGICA
u PACIENTE INMÓVIL à IRRITACIÓN PERITONEAL BRUSCA
à ISQUEMIA INTESTINAL
u PACIENTE AGITADO à COLICO!!! BILIAR O URETERAL
VÓMITOS Y DOLOR
• ANTES DEL DOLORà GEA
• DESPUÉS DEL DOLORà LO MÁS COMÚN EN PROCESO ABDOMINAL
AGUDO (APENDICITIS, COLECISTITIS U OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
• MODIFICA LA INTENSIDAD DEL DOLORà
• SI LO MEJORA EL ORIGEN ES LA DISTENSIÓN DE LA FIBRA MUSCULAR.
• LO EMPEORA SI ES UN PROCESO INFLAMATORIO

6. EXPLORACIÓN ABDOMINAL

7. Causas de Abdomen Quirúrgico

8. DOLOR ABDOMINAL AGUDO QX
pensar si….
¤ DOLOR INCIO SÚBITO, INTOLERABLE, GENERALIZADO, FRACASO
TTO ANLGÉSICO
¤ DOLOR INSIDIOSO QUE AUMENTA PROGRESIVAMENTE HASTA NO
TOLERARSE
¤ MODIFICACIÓN DE DOLOR CONTINUO A CONTINUO
¤ SIGNOS LOCALES O GENERALIZADOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL
¤ DETENCIÓN DE ELIMINACIÓN DE HECES Y GASES DURANTE AL
MENOS 24 HS
¤ SHOCK

9. Causas de abdomen agudo NO
quirúrgico

11. MANEJO INICIAL
• DIETA ABSOLUTA
• SUEROTERAPIA: Valorar necesidadà sospecha de DHT por vómitos,
hipotensión.
• ANALGESIA: elegimos fármaco según el paciente, preguntar
alergias!
Enantyum (dexketopropoxifeno), Nolotil (Metamizol (ojo
hipotensión!!!)
Paracetamol 1gr ev.
Cólico renal: evitar buscapina.
OTRO FÁRMACOS:
• Primperan (metoclopramida) amp. de 10 mg ( Cuidado!)
• Pantoprazol ev (Valorar el uso de bomba si antecedentes o clinica
sugestiva de enfermedad ulcerosa)
TTO ATB: Se inicia sólo después de establecer la indicación quirúrgica

12. Que pedir en urgencias
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ü Analitica: hemograma bioquimica, gasometria venosa y función renal).GOT,
Amilasa, Bilirrubina,
ü LABSTIX ORINA+SEDIMENTO (microhematuria!!): Importante DD de cólico nefrítico
ü ECG siempre en epigastralgia o en cardiópatas isquémicos
ü Rx de abdomen: descarta ileo paralíticoà dilatación todo intestino con presencia
de gas distal
ü ileo mecánicoà dilatación intestinal proximal al lugar
de la obstrucción. No hay gas distal
ü Ecografia si etiología incierta con dx de sospecha que implique riesgo vital que si
se confirma es indicación QX. Ej: colecistitis aguda y sepsis, pancreatitis, sospecha
de ritura visceral
ü TAC urgente pancreatitis aguda con criterios de gravedad para valorar QX
urgente, sospecha disección Ao, traumatismos

13. SINDROMES HEMIABDOMEN SUPERIOR

15. SINDROMES HEMIABDOMEN INFERIOR

16. SINDROMES ABDOMINALES DIFUSOS

17. PARA RECORDAR
¤ SIEMPRE TENER PRESENTE LAS CONSTANTES VITALES. Inestabilidad
hemodinámica?
¤ DESCARTAR ABDOMEN QUIRÚRGICO
¤ EPIGASTRALGIA SIEMPRE HACER: ECG
¤ CÓLICO NEFRITICO: SIEMPRE SEDIMENTO DE ORINA +
ANALITICA. ANALGESIA!! ECO O RX.
¤ VÓMITOS O DIARREAS: NO OLVIDAR SUEROTERAPIA!
¤ MEDICACIONES: OJO PRIMPERAN! NOLOTIL NO SI HIPOTENSIÓN!
¤ NO OLVIDAR TACTO RECTAL!!!! FECALOMA CAUSSA MUY FTE DE
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL BAJA EN ANCIANOS!!, DIARREA CON
PRODUCTOS PATOLÓGICOS, MELENAS, ETC.

18. INTOXICACIONES AGUDAS EN
URGENCIAS
Sol Andrés, MFYC HUSC

19. SINDROMES TÓXICOS

20. INTOXICACIÓN ETILICA
¤ Diagnóstico: CLINICO. EL FETOR ETILICO, EL NISTAGMUS Y LA VASODILATACIÓN CONJUNTIVAL
SON CARACTERISTICOS
¤ 0.5-1 g/L: Desinhibición, agitación, trastornos de la conducta, labilidad emocional,
ataxia, disartria (habla farfullante), sensación de mareo, náuseas y vómitos.
¤ 2 g/L: Malestar general, discurso incoherente, bradipsiquia, incoordinación motora,
somnolencia, estupor, obnubilación. En algunos pacientes puede dominar la agitación
extrema.
¤ 3 g/L: Coma, hipotermia, hipotensión, hipoglucemia
¤ 4 g/L: Coma profundo, disminución de ROT, MIDRIASIS
¤ 5 g/L: Riesgo de parada respiratoria y muerte
¤ SIEMPRE REALIZAR BMTEST. A TODOS LOS PACIENTES !!
¤ En general no ofrece dudas diagnósticos sin embargo a veces hay que hacer
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
ü Estados iniciales de delirium tremens, estados postictales encefalopatía urémica o
hepática o de WK, Meningitis, cetoacidosis dibética o hipoglcemia, intoxicación por
drogas depresoras del SNC

21. ¤ à SI hay DUDAS DX o COMPLICACIONES:
ü Alcoholemia si alteración aguda de estado de conciencia.
ü Detección de drogas en orina si sospecha de
polimedicación
ü Analítica sanguinea si hay signos clínicos de
deshidratación: creatinina, iones, glucemia
ü Rx de tórax, hemograma con fórmula leucocitaria si se
sospecha broncoaspiración.
ü ECG si hay arritmia de pulso ante la posibilidad de que se
haya desarrollado una FA.
ü TAC CRANEAL si hubo TEC.
ü Si se sospecha de hepatitis alcohólica aguda: se
determina también AST, ALT, Bilirrubina total y directa
QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS

22. ¤ INTOXICACIÓN LEVE: Control de las constantes vitales. No se requiere ningún
tratamiento. Colocación (si es posible) del paciente en decúbito lateral izquierdo
(evita la broncoaspiración del vómito).
¤ INTOXICACIÓN GRAVE: El vaciado gástrico no es procedente, porque los enfermos
acostumbran a ser vistos después de completar la fase de absorción gastrointestinal, y
porque suelen haber tenido vómitos espontáneos. El carbón activado es totalmente
ineficaz como adsorbente
¤ DIETA ABSOLUTA Y CONSTANTES VITALES
¤ Suero glucosado al 5%, a pasar a 21 gotas/min
¤ TIAMINA (vit B1) im en dosis de 250 mg c/ 24 hs ( su administración es prioritaria si se
administra glucosa ya que ésta necesita la tiamina para su metabolización y puede
agotar las reservas escasas que esta vitamina tiene en el paciente alcohólico crónico
(evita encefalopatía de WERNICKE).
¤ Si hay AGITACIÓN (motivo más frecuente por el que son remitidos a Urgencias estos
pacientes) à
ü Si predomina la ansiedadà Diazepam IM (1/2 ampololla= 5 mg a 2 ml /min, se puede
dar hasta 20 mg) ó de Midazolam por vía IV o IM
¤ LOS NEUROLÉPTICOS NO SON RECOMENDABLES YA QUE PUEDEN PRODUCIR
HIPOTENSIÓN O CONVULSIONES.
TRATAMIENTO

23. ¤ HIPOGLUCEMIA. TTO: 10 g de glucosa en bolo IV. (Glucosmon)
¤ DESHIDRATACIÓN. TTO: Fluidoterapia según el déficit de agua
libre.
¤ ACIDOSIS METABÓLICA. TTO: HCO3 sódico 1M . Se administra el
50 % en 30 min y se revalora con GAB a los 60 min. Si el PH
continua siendo< 7,20 se realiza nuevo calculo y se repone el 50
%
COMPLICACIONES MÁS FRECUENTES

24. INTOXICACIÓN POR
DROGAS DE DISEÑO
MDA ó droga del amor y MDMA ó éxtasis
MTB: HEPÁTICO. EXCRECIÓN RENAL depende de à PH urinario (10 hs
para orina ácida, SE PRONLOGA x2 ó x3 si Phu > 7,5 )
Dx: CLÍNICO!
¤ MIDRIASIS TAQUICARDIA
¤ HTA HIPERTERMIA
¤ ALTERACIÓN CONCIENCIA

25. QUE PRUEBAS PEDIR EN URGENCIAS
¤ HEMOGRAMA CON FORMULA Y REC LEUCOCITARIO
¤ DETECCIÓN RÁPIDA DE ANFETAMINAS EN ORINA
¤ BIOQUÍMICA SANGUÍNEA con BIOMARCADORES CARDÍACOS, AST, ALT
¤ COAGULACIÓN (POR CID)
¤ ECG Y TEST DE EMBARAZO YA QUE PROVOCA AMENAZA DE ABORTO
¤ RX DE TÓRAX
¤ TAC
¤ TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN

26. INTOXICACIÓN AGUDA GRAVE
¤ DELIRIO
¤ HTA O HIPOTENSIÓN ARTERIAL EVIDENTE
¤ HIPERPIREXIA (> 40 º)
¤ DÉFICIT NX FOCAL, COMA, CRISIS CONVULSIVAS
¤ ARRITMIA CARDÍACA (+GRAVE FV) CON INESTABILIDAD
HEMODINÁMICA
¤ CID
¤ RABDOMIÓLISIS
¤ MIOCARDIOPATÍA AGUDA Y/O ISQUEMIA, INFARTO RENAL

27. TRATAMIENTO
¤ EVACUACIÓN GÁSTRICA:
¤ Si paciente consciente y <2 hs de la ingestiónà CA + SORBITOL. Si paciente
en comaà LAVADO GÁSTRICO CON INTUBACIÓN PREVIA. La
descontaminación digestiva “casi nunca” se emplea (empeoraría agitación
y/o el cuadro psicótico agudo).
¤ EVITAR LA ACIDIFICACIÓN DE LA ORINA!! “Nunca” se utiliza la diuresis ácida
forzada.
¤ Mantener una buena HIDRATACIÓN del paciente.
¤ HIPERTERMIA: LOS ANTIPIRÉTICOS SON INEFICACES!! SE USAN MEDIOS FÍSICOS
O MANTAS HIPOTÉRMICAS
¤ SI HTA (TAD> 120mmHg)à NPS SÓDICO EV (SE REALIZA EN UCI Y SE PROTEGE
DE LA LUZ)
¤ HIPOTENSIÓN ARTERIAL por pérdidasà SUEROTERAPIA. Si es por
miocardiopatíaà DIURÉTICOS+DIGOXINA + IECA Ó PERFUSIÓN EV DE
NORADRENALINA

28. ¤ ARRITMIAS VENTRICULARESà LIDOCAINA
¤ ARRITMIAS SIUPRAVENTRICULARESà DILTIAZEM O VERAPAMILO
¤ SCA: NG SL O EV, ANÁLGÉSICOS NARCÓTICOS Y ANTIAGREGANTES.
nO USAR BETABLOQUEANTES!
¤ OTRAS: CRISIS HTA, IAM, HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA E
INTRACEREBRAL
¤ CONVULSIONES: TTO DE ELECCIÓN: MIDAZOLAM EV. SI NO CEDEà
FENITOINA EN PERFUSÓN EV
¤ AGITACIÓN: MIDAZOLAM EV O IM O LORAZEPAM 1 GR VO O SL
¤ RABDOMIÓLISIS: SG 4000 ML/24 HS. BICARBONATO SÓDICO 1 M PARA
MANTENER Phu > 7,5, Si no existe depleción de volumen se pauta
FuROSEMIDA, INICAIANDO CON 60 MG

29. INTOXICACIÓN POR
COCAÍNA
LA COCAINA Y EL ALCOHOL POTENCIA EL EFECTO DE ÉSTA.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS AGUDAS
¤ Muerte súbita
¤ Complicaciones cardiovasculares: MC CARDIOVASCULAR MÁS COMÚN: DOLOR
TORÁCICO!!, síndrome coronario agudo (angina o infarto) SOSPECHAR A PESAR DE QUE
SEAN JÓVENES!, arritmias ventriculares, HTA, EAP Y rotura de la aorta ascendente.
¤ Complicaciones psiquiátricas: ansiedad, ataques de pánico, agitación,
hiperactividad, paranoia, alucinaciones, delirio, insomnio, MIDRIASIS
¤ Complicaciones neurológicas: infarto isquémico, vasculitis, convulsiones, temblor,
hemorragia cerebral, discinesias y distonias.
¤ Otras: hipertermia severa, isquemia intestinal, NEUMOTORAX o neumamediastino (fumando crack)
y reacciones alérgicas a la cocaína o a sus adulterantes.
EN URGENCIAS SE PIDEN PRUEBAS COMPLEMENTARIAS SIMILARES A
INTOXICACIÓN POR DROGAS DE DISEÑO ( DROGAS SIMPATICOMIMÉTICAS)

30. ü Medidas generales de soporte ABCD y monitorización de constantes y ECG.
ü La sedación con diazepam iv es la “base” del manejo (10 mg lentos,
repetibles hasta 40 mg si no se controlase la situación).
ü Evitar neurolépticos por ef colinérgico impide sudoración.
ü Tratamiento sintomático: hipertermia - convulsiones
ü HTA, rabdomiolisis ,taquicardia supraventricular (diazepam y diltiazem o
verapamilo), las taquiarrirmias ventriculares: lidocaina
ü ANGINA
ü No se aconsejan el propanolol o la lidocaína.
ü La diuresis ácida y la hemodiálisis esta CI
ü En el body-packer sintomático de cocaína: sedación y cirugía urgentE!!
TRATAMIENTO
TODOS LOS PACIENTES SE INGRESAN

31. INTOXICACIÓN POR
BENZODIAZEPINAS
¤ CLINICA
¤ Progresiva disminución del nivel de conciencia que va desde la somnolencia, la obnubilación y el
estupor, hasta el coma.
¤ El coma es en general poco profundo, hipnótico e hiporrefléctico, con tendencia a la MIOSIS y con
anuencia de signos piramidales, o extrapIramidales.
¤ La presión respiratoria, la hipotermia o la hipotensión, son poco frecuentes, pero pueden estar
presentes en pacientes de edad avanzada, portadores de enfermedades crónicas o cuando se
asocia etanol u otros psicofármacos.
¤ COMPLICAÓN + FTE ES LA BRONCOASPIRACIÓN
TRATAMIENTO
¤ Lavado gástrico y carbón activado (dosis única) si el nivel de conciencia del paciente lo permite.
¤ Antídoto: FLUMAZENILO si GCS< 12 (0,25 mg iv, repetible hasta máximo de 3 mg). En recurrencia de
somnolencia perfusión de 0,2-0,5 mg/hora en 6-8 horas. No administrar si presenta convulsiones, es
epiléptico o ha tomado a la vez ADT.
¤ Medidas de soporte y sintomáticas.

32. INTOXICACIÓN POR HEROÍNA
¤ Dx clinico:
à Las pupilas pueden estar dilatadas por hipoxia extrema y/o por la
presencia de otras sustancias tóxicas!!
à Medidas generales : ABCD. Debe monitorizarse al paciente (ECG,
pulsioximetría, frecuencia cardíaca y respiratoria, presión
arterial,temperatura) AS: hematimetría, coagulación, perfil básico de
bioquímica,CK, equilibrio ácido-base y determinación de tóxicos.

33. TRATAMIENTOà ES UNA EMERGENCIA
VITAL
¤ MEDIDAS ESPECÍFICAS
¤ No tiene sentido la reducción de la absorción del tóxico
¤ Administración de antídotoàNALOXONA debe administrarse ante toda sospecha. La
respuesta es habitualmente espectacular, revirtiendo la depresión respiratoria y
recuperando la Conciencia.
¤ Las medidas para eliminar el tóxico tras su absorción tampoco son efectivas, excepto
en los body-packers en que se administra polietilenglicol para aumentar el
peristaltismo y favorecer la evacuación de las bolsas. En algunos casos (intoxicación
aguda por rotura de una bolsa) se requiere cirugía urgente.
Tratamiento de las complicaciones.
¤ El edema agudo de pulmón no cardiogénico -> soporte respiratorio y oxígeno.
¤ Las convulsiones y la agitaciónà benzodiacepinas. La hipotermia mediante el
calentamiento del paciente, la neumonía con antibióticos, la rabdomiolisis con
líquidos abundantes y alcalinización urinaria, etc.

34. ¤ SIEMPRE CONSTANTES VITALES Y NIVEL DE CONCIENCIA
¤ INTOX ENÓLICA: SIEMRPE BMTEST!!! SIEMRPE BUSCAR LESIONES O
TCE.
DAR SUERO GLUCOSADO PERO ANTES TIAMINA EN
ALCOHÓLICOS CRÓNICOS!
¤ COCAINA Y MDMA: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO. NO OLVIDAR
NUNCA HACER ECG SIN IMPORTAR LA EDAD!
¤ EN ESTA HIPERTERMIA NO SIRVEN LOS ANALGÉSICOS! MEDIDAS
FÍSICAS!
¤ INTOX POR HEROÍNA: NALOXONA! BUSCAR SITIOS DE
VENOPUNCIÓN.
¤ INTOX POR BZD: FLUMAZENIL
NO OLVIDAR!

35. GRACIAS POR
LA ATENCIÓN!!
BIENVENIDOS!!!